1、附表3貧困腦癱兒童康復(fù)訓(xùn)練登記表兒童姓名性別民族出生年月兒童身份證號(hào)戶口非農(nóng)業(yè)農(nóng)業(yè)家庭住址聯(lián)系郵政電話編碼監(jiān)護(hù)人姓名與兒童的關(guān)系家庭經(jīng)濟(jì)狀況家庭人均收入彳氐于當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民最低生活保障線庭家庭經(jīng)濟(jì)困難致殘?jiān)蛳忍炜诩膊≡绠a(chǎn)口產(chǎn)傷窒息口意外傷害口中毒其他腦癱類(lèi)型痙攣型口手足徐動(dòng)型口共濟(jì)失調(diào)口弛緩型口混合型是否伴有其他殘疾視力智力口聽(tīng)力口言語(yǔ)精神殘疾程度口一級(jí)口二級(jí)口三級(jí)口四級(jí)康復(fù)、現(xiàn)況學(xué)校幼兒園口康復(fù)機(jī)構(gòu)口家庭享受醫(yī)療保險(xiǎn)情況享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療口享受新型農(nóng)村合作醫(yī)療口享受醫(yī)療救助口享受其他保險(xiǎn)口無(wú)醫(yī)療保險(xiǎn)康復(fù)訓(xùn)練起止時(shí)間（一年）年月日開(kāi)始，至年月日相4矯形器是口無(wú)（其他輔助器具）康復(fù)機(jī)構(gòu)名稱康復(fù)

2、效果評(píng)估康復(fù)訓(xùn)練效果：顯效有效口無(wú)效參加社會(huì)融入活動(dòng)每年不少于4次：口是口否家長(zhǎng)培訓(xùn)：口是口否豕長(zhǎng)對(duì)兒童康復(fù)的滿思度：口渦思基本涵思/、渦思家長(zhǎng)對(duì)培訓(xùn)工作的滿意度：口滿意基本滿意口不滿意是否進(jìn)入幼兒園、小學(xué)就讀：口是口否機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簽字：年月日家長(zhǎng)簽字：年月日填表人：審核人：填表日期：填表說(shuō)明：此表由定點(diǎn)康復(fù)機(jī)構(gòu)填寫(xiě)，報(bào)?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）殘聯(lián)備案審核，?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）殘聯(lián)根據(jù)項(xiàng)目實(shí)施方案要求，錄入項(xiàng)目數(shù)據(jù)庫(kù)，匯總上報(bào)中國(guó)殘聯(lián)社會(huì)服務(wù)指導(dǎo)中心審核后報(bào)中國(guó)殘聯(lián)信息中心，每年登記一次。附表4貧困腦癱兒童康復(fù)救助項(xiàng)目匯總表填表單位（公章）：填表人:審核人:填表日期:定點(diǎn)康復(fù)機(jī)構(gòu)/地區(qū)腦癱兒童系統(tǒng)康

3、復(fù)訓(xùn)練總?cè)藬?shù)（人）矯形器裝配總?cè)藬?shù)（人）矯形器裝配率康復(fù)訓(xùn)練功效人數(shù)（人）康復(fù)訓(xùn)練后效率%家長(zhǎng)對(duì)兒童康復(fù)滿意的人數(shù)（人）家長(zhǎng)對(duì)兒童康復(fù)的滿意率%家長(zhǎng)培訓(xùn)總?cè)藬?shù)（人）家長(zhǎng)培訓(xùn)率%家長(zhǎng)對(duì)培訓(xùn)工作滿意的人數(shù)（人）家長(zhǎng)對(duì)培訓(xùn)工作的滿意率%兒童參加社會(huì)融入活動(dòng)總?cè)藬?shù)（人）康復(fù)后兒童入學(xué)、入園人數(shù)（人）填表說(shuō)明：此表由定點(diǎn)康復(fù)機(jī)構(gòu)填寫(xiě)，把?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）殘聯(lián)備案審核后，報(bào)中國(guó)殘聯(lián)社會(huì)服務(wù)指導(dǎo)中心審核后報(bào)中國(guó)殘聯(lián)信息中心,每年匯總一次。-44-附表5救助卡封面:46殘疾兒童康復(fù)救助“七彩夢(mèng)行動(dòng)計(jì)劃”（貧困腦癱兒童項(xiàng)目）救助卡中國(guó)殘疾人聯(lián)合會(huì)制封二:救助卡使用說(shuō)明1、本救助卡系城鄉(xiāng)貧困家庭腦兒童接受“七彩夢(mèng)行動(dòng)計(jì)劃”貧困腦癱兒童康復(fù)救助項(xiàng)目救助的證明材料。2、“七彩夢(mèng)行動(dòng)計(jì)劃”貧困腦癱兒童康復(fù)救助項(xiàng)目的主要內(nèi)容為：2011年至2015年,資助30000名7歲以下貧困腦癱兒童進(jìn)行系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練，培訓(xùn)兒童家長(zhǎng)。3、救助卡持卡人為得到“七彩夢(mèng)行動(dòng)計(jì)劃”貧困貧困腦癱兒童康復(fù)救助項(xiàng)目救助，接受康復(fù)訓(xùn)練和家長(zhǎng)培訓(xùn)的腦癱兒童。4、本救助卡由所屬區(qū)縣殘聯(lián)核發(fā)。第一頁(yè)康復(fù)救助登記省市縣編號(hào):兒童姓名性別民族出生日期身份證號(hào)監(jiān)護(hù)人姓名電話家庭地址及郵編提供康復(fù)訓(xùn)練的康復(fù)機(jī)構(gòu)名稱康復(fù)機(jī)構(gòu)訓(xùn)練起止時(shí)間年月日至年月日主要的康復(fù)內(nèi)容康復(fù)訓(xùn)練口家長(zhǎng)