1、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)學(xué)習(xí)資料第一章（緒論）（D/B）一、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)：通過立法，強(qiáng)制性地由國家、單位和個(gè)人繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi), 建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金，當(dāng)個(gè)人因疾病需要獲得必需的醫(yī)療服務(wù)時(shí)，由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn) 機(jī)構(gòu)按規(guī)定提供醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)囊环N社會(huì)保險(xiǎn)制度。它同社會(huì)生育保險(xiǎn)、社會(huì)養(yǎng) 老保險(xiǎn)、社會(huì)工傷保險(xiǎn)、社會(huì)失業(yè)保險(xiǎn)共同構(gòu)成社會(huì)保險(xiǎn)。而社會(huì)保險(xiǎn)又與社會(huì) 救濟(jì)、社會(huì)福利、社會(huì)優(yōu)撫共同構(gòu)成社會(huì)保障體系。二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的性質(zhì)1、福利性2、強(qiáng)制性3、經(jīng)濟(jì)性4、公益性三、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的特征1 、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)對象的普遍性；2 、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)涉及面的廣泛性和復(fù)雜性；3 、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)賠付的短期性與經(jīng)常性；4 、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償

2、形式的特殊性；5 、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)測算的復(fù)雜性。四、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的基本原則1、社會(huì)化原2、全員參保原則3 、保障基本醫(yī)療需求原則4 、公平與效率相結(jié)合原則5 、財(cái)政專戶管理、?？顚Ｓ迷瓌t6 、費(fèi)用三方分擔(dān)原則7 、以收定支，收支平衡，略有結(jié)余原則8 、合理償付醫(yī)療費(fèi)用原則9 、誰參保，誰受益原則10 、屬地化管理原則五、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的作用（一）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的基本功能1 、穩(wěn)定社會(huì)生活2、再分配功能3、擴(kuò)大有效需求4、保障社會(huì)生產(chǎn)）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的特殊功能、保障居民健康2 、規(guī)范衛(wèi)生服務(wù)供方和需方的行為3 、促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)社會(huì)化1、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資來源不包括：（）A國家 B、企業(yè) C、個(gè)人 D

3、、社會(huì)2、（）是保險(xiǎn)的基本職能。A.經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償B.分散風(fēng)險(xiǎn)C.融通資金D.防災(zāi)防損第二章 醫(yī)療保險(xiǎn)模式（A/A/D）一、醫(yī)療保險(xiǎn)模式可分：國家醫(yī)療保險(xiǎn)模式（亦稱政府醫(yī)療保險(xiǎn)）概念：醫(yī)療保險(xiǎn)基金由國家財(cái)政支出，納入國家預(yù)算，通過中央或地方政府實(shí)行 國民收入再分配，有計(jì)劃地?fù)芙o有關(guān)部門或直接撥給醫(yī)療服務(wù)提供方，醫(yī)療保險(xiǎn) 享受對象看病時(shí)，基本上不需要支付費(fèi)用。代表國家：英國優(yōu)點(diǎn)：1）以政府稅收籌資，資金來源穩(wěn)定，社會(huì)共濟(jì)能力強(qiáng)；2）衛(wèi)生機(jī)構(gòu)公有制為主，政府可直接參與管理或調(diào)控；3）公共衛(wèi)生和預(yù)防服務(wù)由政府負(fù)責(zé)，住院費(fèi)用由政府撥付。醫(yī)院醫(yī)生為國家公職 人員，領(lǐng)取工資；4）醫(yī)療保險(xiǎn)基本覆蓋全民，免費(fèi)低費(fèi)服

4、務(wù)，公平性高；5）衛(wèi)生資源配置、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格等主要通過政府計(jì)劃來進(jìn)行調(diào)節(jié)，政府對醫(yī)療費(fèi) 用的控制能力較強(qiáng)。主要局限：1）由于公有制和計(jì)劃調(diào)節(jié)造成效率低下，計(jì)劃難以準(zhǔn)確、及時(shí)反映居民需求的變 化；2）醫(yī)院、醫(yī)生服務(wù)積極性不高，供需之間矛盾較突出；3）籌資渠道單一，財(cái)政負(fù)擔(dān)較重。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式概念：通過國家立法形式強(qiáng)制實(shí)施的一種醫(yī)療保險(xiǎn)制度，其醫(yī)療保險(xiǎn)基金主要是 由雇主和雇員繳納，政府酌情補(bǔ)貼，參保者及其家屬因患病、受傷或生育而需要 醫(yī)治時(shí)，由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)和物資幫助。此模式在管理體制上屬 于計(jì)劃與市場相結(jié)合的體制。代表性國家：德國。主要優(yōu)點(diǎn)：1）政府不參與法定醫(yī)療保險(xiǎn)的具體操作，

5、國家也沒有統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)， 可減輕各級政府行政負(fù)擔(dān)；2）政府擔(dān)當(dāng)中介及仲裁角色，能較好地處理各方利益沖突；3）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度統(tǒng)一、運(yùn)行集中；4）保險(xiǎn)效率高、管理成本低。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式突出問題：1）對預(yù)防服務(wù)重視不夠；2）醫(yī)療費(fèi)用增長過快。市場型醫(yī)療保險(xiǎn)模式概念：又稱商業(yè)型醫(yī)療保險(xiǎn)模式，是把醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)作一種特殊商品，主要通過市 場機(jī)制來籌集費(fèi)用和提供服務(wù)。此模式下，醫(yī)療保險(xiǎn)的資金主要來源于參保者個(gè) 人及其雇主所交納的保險(xiǎn)費(fèi)，醫(yī)療服務(wù)的供給、醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格等是通過市場競 爭和和市場調(diào)節(jié)來決定的，政府干預(yù)較少。代表國家：美國。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的優(yōu)點(diǎn)：1）管理多部門、多層次，各級政府和民間

6、機(jī)構(gòu)分別管理，相互協(xié)作，形成遍布全 美國醫(yī)療保險(xiǎn)組織機(jī)構(gòu)體系；2）國家預(yù)算支出保兩頭、舍中間，即重點(diǎn)保障老人和兒童，勞動(dòng)人口由雇主與個(gè) 人負(fù)擔(dān)；3）體現(xiàn)效率原則，多貢獻(xiàn)多受益，不搞平均；4）醫(yī)療保險(xiǎn)制度多元化。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的主要問題：1）費(fèi)用負(fù)擔(dān)過重，欺騙與作弊行為難禁（答題方向：商業(yè)保險(xiǎn)以營利為目的，對 投保人進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)選擇）；2）醫(yī)療保險(xiǎn)難以保證社會(huì)公平。儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)模式概念：是強(qiáng)制儲(chǔ)蓄保險(xiǎn)的一種形式。它是一種通過立法強(qiáng)制勞方或勞資雙方繳費(fèi), 以雇員的名義建立保健儲(chǔ)蓄帳戶，用于支付個(gè)人及家庭成員的醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)療保 險(xiǎn)制度。代表國家：新加坡。儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)模式主要特點(diǎn)：資金縱向積累，籌資機(jī)制

7、呈“ T”型結(jié)構(gòu)，個(gè)人縱向積累與橫向的社會(huì)共濟(jì)統(tǒng)籌相 結(jié)合，利于抑制對醫(yī)療服務(wù)的過度利用和超前消費(fèi)。儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)模式主要問題：過分強(qiáng)調(diào)效率，忽視了公平性，對于收入低或無收入的人群，因其個(gè)人帳戶資金 儲(chǔ)蓄不足，患病時(shí)就可能沒錢治病。二、以上幾種主要國家醫(yī)療保險(xiǎn)模式的比較1、通過強(qiáng)制性社會(huì)保險(xiǎn)原則，由國家、單位和個(gè)人共同繳納保險(xiǎn)費(fèi)，把具有不同 醫(yī)療需求群體的資金集中起來，進(jìn)行再分配，當(dāng)個(gè)人因疾病接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)，由 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用補(bǔ)償?shù)囊环N社會(huì)保險(xiǎn)制度稱之為（）A社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)R商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)G補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)DX個(gè)人自我保險(xiǎn)2 .新加坡的醫(yī)療保險(xiǎn)模式是（）A.儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)B.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)

8、C.國家醫(yī)療保險(xiǎn)D.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)3 .以下哪一個(gè)國家是實(shí)施商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的典型代表（）A.日本B.德國C.英國D.美國第三章 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)（D/C）一、醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)：在醫(yī)療需求與供給以及醫(yī)療費(fèi)用的籌集管理和支配過程中， 各種要素相互作用、相互依存而形成的一個(gè)有機(jī)整體，它維持著醫(yī)療保險(xiǎn)活動(dòng)的 進(jìn)行和開展。二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)四方三角關(guān)系：分配確定服務(wù)項(xiàng)目醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu) 醫(yī)療服務(wù)提供者支付費(fèi)用、監(jiān)督三、醫(yī)療保險(xiǎn)需求（一）醫(yī)療保險(xiǎn)需求的概念和條件1、醫(yī)療保險(xiǎn)需求：在一定時(shí)期內(nèi)，一定價(jià)格水平上消費(fèi)者愿意并且能夠購買的 醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)量，即醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)所提供的一定價(jià)格條件下的經(jīng)濟(jì)保障需要量， 用貨幣計(jì)量單位表

9、示即為醫(yī)療保險(xiǎn)金額。2、醫(yī)療保險(xiǎn)需求形成的條件（1）醫(yī)療保險(xiǎn)消費(fèi)意愿。（2）貨幣支付能力。（3）需求者投保的標(biāo)的物符合醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)技術(shù)要求。（二）醫(yī)療保險(xiǎn)需求的影響因素1 、疾病發(fā)生的概率及損失程度2 、醫(yī)療保險(xiǎn)的價(jià)格3 、消費(fèi)者的收入4 、承保的范圍5 、醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)方式：扣除保險(xiǎn)、共付保險(xiǎn)、限額保險(xiǎn)、混合保險(xiǎn)四種。6 、醫(yī)療服務(wù)的供給7 、醫(yī)療保健制度8 、保險(xiǎn)意識(shí)9 、其它因素（健康、年齡、耳R業(yè)、文化等）四、醫(yī)療保險(xiǎn)供給（一）醫(yī)療保險(xiǎn)供給的概念和形式1 、醫(yī)療保險(xiǎn)供給：在一定時(shí)期內(nèi)，一定價(jià)格水平上醫(yī)療機(jī)構(gòu)愿意且有能力提供的醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的數(shù)量。其內(nèi)容用醫(yī)療保險(xiǎn)的“承保能力”表示，

10、包括能提 供的總醫(yī)療保險(xiǎn)金額數(shù)量、能提供的特定險(xiǎn)種各自的可保險(xiǎn)金額數(shù)量、對人們疾 患或可保風(fēng)險(xiǎn)的保險(xiǎn)總金額。2 、醫(yī)療保險(xiǎn)供給的表現(xiàn)形式(1)可見形式：直接醫(yī)療服務(wù)。(2)不可見形式：醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對所有參保人提供的心理安全保障。(二)醫(yī)療保險(xiǎn)供給的影響因素1 、醫(yī)療保險(xiǎn)價(jià)格2 、承保能力3 、醫(yī)療保險(xiǎn)成本4 、繳費(fèi)能力5 、醫(yī)療服務(wù)因素6 、政府行為因素五、醫(yī)療保險(xiǎn)供給與需求的平衡(一)醫(yī)療保險(xiǎn)供需平衡的概念醫(yī)療保險(xiǎn)供需平衡：一定價(jià)格水平上，醫(yī)療保險(xiǎn)供給量與醫(yī)療保險(xiǎn)需求量相等或基本相等。影響此平衡的因素多種，包括所有影響需求與供給的各種因素(二)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)供求均衡的措施(1)醫(yī)療保險(xiǎn)供求調(diào)查

11、(2)醫(yī)療保險(xiǎn)供求預(yù)測(3)醫(yī)療保險(xiǎn)決策六、醫(yī)療保險(xiǎn)市場存在的問題1、逆向選擇：不參保、選擇性參保、投機(jī)性參保；2、“道德?lián)p害”下的醫(yī)療保險(xiǎn)需求；3、風(fēng)險(xiǎn)選擇：保險(xiǎn)公司為獲取更大利潤而選擇高收入、低風(fēng)險(xiǎn)健康人群參保；4、三角交換關(guān)系：第三方保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)付費(fèi)，削弱了消費(fèi)者和供給者的經(jīng)濟(jì)限制， 導(dǎo)致資源的使用缺乏節(jié)制。1、以下哪個(gè)主體在醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)中處于管理者地位()A醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)R醫(yī)療服務(wù)的提供者G醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人DX政府2、人們事前的機(jī)會(huì)主義傾向往往導(dǎo)致()A道德風(fēng)險(xiǎn)R敗德行為G逆向選擇DX以上都不是第四章為非重點(diǎn)內(nèi)容，此處不再贅述。第五章社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集(A/C)一、基金籌集原則1、法制化

12、原則；2、多方負(fù)擔(dān)原則；3、”以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則；4、基本保障的原則；5、統(tǒng)一費(fèi)率的原則；6、相對穩(wěn)定原則；7、現(xiàn)收現(xiàn)付制原則。二、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集渠道1、雇主出資2、個(gè)人出資3、國家補(bǔ)貼4、基金利息收入5、調(diào)劑收入6、轉(zhuǎn)移收入7、其他收入三、保險(xiǎn)基金的籌集模式1、現(xiàn)收現(xiàn)付制(一種由用人單位和職工個(gè)人按一定繳費(fèi)率當(dāng)年繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)金，剛好能夠滿足或略大于當(dāng)年的醫(yī)療費(fèi)用支出)2、部分積累制(一種介于現(xiàn)收現(xiàn)付與完全積累模式之間混合籌資方式)。3、完全積累制(一種以遠(yuǎn)期縱向收支平衡原則為指導(dǎo)的基金籌集方式)。目前的國情來看，我國現(xiàn)階段主要采用現(xiàn)收現(xiàn)付制，這種籌資模式的特點(diǎn)是：(1

13、) “以支定收”，每年籌集的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)與當(dāng)年的醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出基本平衡, 并略有結(jié)余；(2)費(fèi)率調(diào)整靈活，易于操作；(3)醫(yī)療費(fèi)用代際轉(zhuǎn)移，體現(xiàn)了人與人之間的橫向調(diào)劑(4)調(diào)整和縮小了社會(huì)成員之間的收入差距，消除了國民收入初次分配的懸殊， 實(shí)現(xiàn)了國民收入二次分配的公平性。（1）下列選項(xiàng)中，采用近期橫向收付平衡籌資原則的是（）A.現(xiàn)收現(xiàn)付模式B.完全積累模式C.部分積累模式D.預(yù)收預(yù)付模式（2）下列選項(xiàng)中，可以作為社會(huì)保險(xiǎn)基金來源的是 （）A.行政罰款B.銀行貸款C.企業(yè)投資D.社會(huì)捐贈(zèng)第六章社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付（C/C）一、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付的途徑和方法1）需方的支付途徑和方式：起付線：是指被

14、保險(xiǎn)人在就醫(yī)時(shí)先自付一筆規(guī)定的費(fèi)用，其余費(fèi)用全部或部分 由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付。由被保險(xiǎn)人自付的醫(yī)療費(fèi)用水平，被稱為起付線或起保線。優(yōu)點(diǎn)：管理成本較少；增強(qiáng)被保險(xiǎn)人費(fèi)用意識(shí)；有利于保大病。關(guān)鍵即難點(diǎn)：起付線的確定過低：費(fèi)用約束力量弱過高：抑制需求，小病變大病存在的問題：超過起付線后，過量服務(wù)利用（道德?lián)p害）的問題。共付保險(xiǎn)（co-insurance）,又稱按比例自付，是指保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和被保險(xiǎn)人按一定 比例共同支付醫(yī)療費(fèi)用，這一定比例又稱共付率，如共付率80%,即個(gè)人支付80%, 保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付20%。優(yōu)點(diǎn)：操作簡單、易于管理；控制費(fèi)用；降低供方醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。關(guān)鍵即難點(diǎn)：共付率的確定；過高：抑制需求過低：不利

15、于費(fèi)用控制存在的問題：對不同人群制定相同的共付率，不符合垂直公平原則。解決：分級共付。不同人群制定不同共付率限額保險(xiǎn)-封頂線保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為被保險(xiǎn)人醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償設(shè)立一個(gè)最高限額（封頂線），保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)只支付 限額內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，超出限額的醫(yī)療費(fèi)用由被保險(xiǎn)人自己負(fù)擔(dān)。與扣除保險(xiǎn)相反的費(fèi)用分擔(dān)方式優(yōu)點(diǎn)：社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低時(shí)，保證基本醫(yī)療服務(wù)；供、需雙方行為都可受到控制；防止小病不治釀成大病。存在問題：從保險(xiǎn)本質(zhì)來看，大病、重病的發(fā)生概率小，但經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)高，是所有醫(yī)療服務(wù)中最符合保險(xiǎn)原理、最需要保險(xiǎn)的部分，在保險(xiǎn)方式單一的情況下，難以對大病、重病醫(yī)療提供有效保障?；旌媳ｋU(xiǎn)混合保險(xiǎn)就是將上述扣除保險(xiǎn)、共付保險(xiǎn)和限

16、額保險(xiǎn)的內(nèi)容結(jié)合起來應(yīng)用的費(fèi)用分析方式。2）供方的費(fèi)用支付方式（一）按服務(wù)項(xiàng)目支付（二）按人頭付費(fèi)制（三）總額預(yù)算制（四）按病種付費(fèi)制（DRGS（五）按定額付費(fèi)¥¥¥案例一位北京退休職工，60歲，個(gè)人帳戶1200元，患高血壓、冠心病，一年內(nèi)共 發(fā)生如下幾筆醫(yī)療費(fèi)用：1、門診：一年支出2200元起付線1300元以下，個(gè)人賬戶支付；起付線1300元以上的900元，到大額互助報(bào)銷：不滿70周歲按70熾付，自付 30%則報(bào)銷630元，個(gè)人自負(fù)270元，北京市補(bǔ)充醫(yī)療再報(bào)銷50%即135元，共 765 元。單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷：1000至1300元部分報(bào)銷90%=27（M,

17、自負(fù)一半135元 再報(bào)銷50勵(lì) 67.50元，共337.50元。社保門診和單位補(bǔ)充保險(xiǎn)兩項(xiàng)合計(jì)報(bào)銷1102.5元。個(gè)人負(fù)擔(dān)1097.5元。加上個(gè)人賬戶的1200元，基本保證職工就醫(yī)需要。計(jì)算步驟：第一步：社保基本醫(yī)療部分（2200-1300） X 70%=630北京市統(tǒng)一補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)部分2200-1300=900-630=270 X 50%=135合計(jì)765元。（醫(yī)保存折）第二步：本單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)部分（1300-1000） X90%=270t£135X50%=67.50元合計(jì)337.50元。（工資卡）兩項(xiàng)合計(jì)報(bào)銷1102.50元住院：在三級醫(yī)院，住院處收押金（個(gè)人自付9%,住院支出

18、醫(yī)療費(fèi)2萬元醫(yī)院結(jié)算：分段支付執(zhí)行起付線1300元到3萬元標(biāo)準(zhǔn)，1300元以下自付，個(gè)人自付一：18700X 9%= 1683 元；個(gè)人自付一部分再由北京市補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)一半，即個(gè)人自付1683X 50%=841.5個(gè)人自付總計(jì)：841.5+1300=2141.5元，單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷自負(fù)的部分為：2141.50 X90%=1927.35元。實(shí)際個(gè)人負(fù)擔(dān)為：214.15 元二、供方的費(fèi)用支付醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付是指醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為付款人，在被保險(xiǎn)人獲得醫(yī)療服務(wù)后，向醫(yī)療服務(wù)的提供方（即醫(yī)院）支付醫(yī)療費(fèi)用的行為。（1）醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付方式中，相當(dāng)于為供方設(shè)立了一個(gè)封頂線的是（）A

19、.按項(xiàng)目付費(fèi)方式B.按服務(wù)單元付費(fèi)方式C.按人頭付費(fèi)方式D.總額預(yù)算付費(fèi)方式（2）我國現(xiàn)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度規(guī)定，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用由（）A.統(tǒng)籌基金支付B. 財(cái)政補(bǔ)貼支付C.個(gè)人賬戶或個(gè)人支付D. 企業(yè)補(bǔ)貼支付第七章社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理（B）一、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理原則：1、集中管理，控制風(fēng)險(xiǎn)2、部門協(xié)調(diào)，各行其責(zé)3、?？顚Ｓ茫瑢?shí)現(xiàn)收支兩條線4、量入為出，收支平衡5、效率原則二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的主要內(nèi)容1、基金征繳和稽核2、醫(yī)療費(fèi)用的審核和支付3、財(cái)務(wù)管理4、風(fēng)險(xiǎn)管理5、監(jiān)督管理（1）從法律和規(guī)則的角度來看，社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)管是指 （）A.基金檢查B.基金管理C.基金審計(jì)D

20、.基金核算第八章社會(huì)醫(yī)療管理的醫(yī)療服務(wù)管理（A）一、“兩個(gè)定點(diǎn)”管理：是指對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的管理。二、“三個(gè)目錄”管理：是指對基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍、基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、 基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施進(jìn)行管理。三、什么是基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄？答：基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄是指保證職工臨床治療必需的，納入基本醫(yī)療保險(xiǎn) 給付范圍的藥品目錄。它是由甲類目錄和乙類目錄組成?！凹最惸夸洝钡乃幤肥侵溉珖窘y(tǒng)一的，能保證臨床治療基本需要的藥 物。這類藥物被納入基本醫(yī)療基金給付范圍，并按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的給付標(biāo)準(zhǔn)支付 費(fèi)用。“乙類目錄”的藥物是指基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金部分支付費(fèi)用的藥物。這類藥 物先由患者自付一定比例的費(fèi)用

21、后，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定支付費(fèi)用。（1）基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”中沒有以下哪一項(xiàng) （）。A.醫(yī)用材料目錄 B.診療項(xiàng)目C.藥品目錄D.醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)第九章社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)一、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)信息含義：（health insurance management information）是反映社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)活動(dòng)過程的發(fā)生、發(fā)展、結(jié)果及其影響因素的定性和定量化數(shù)據(jù)、情報(bào)等。特征：綜合性、流動(dòng)性、隨機(jī)性二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)（HIMS）概念：是一個(gè)以提高醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理效率及科學(xué)決策為目的，由人、計(jì)算機(jī) 技術(shù)及數(shù)據(jù)信息等要素組成，以醫(yī)療保險(xiǎn)信息的收集、傳遞、貯存、加工維護(hù)為 主體的有機(jī)整體。

22、醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)的特征：1 .系統(tǒng)的目的是提高醫(yī)療保險(xiǎn)組織機(jī)構(gòu)決策、執(zhí)行、管理和控制的能力及水平；2 .系統(tǒng)由人、計(jì)算機(jī)技術(shù)、數(shù)據(jù)信息等要素構(gòu)成；3 .數(shù)據(jù)及信息是系統(tǒng)加工（處理）對象；4 .系統(tǒng)的任務(wù)是收集、傳遞、貯存、加工和維護(hù)信息；5 .系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)由各要素間的關(guān)系決定。醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)建設(shè)的原則：（一）整體規(guī)劃的原則（二）科學(xué)決策的原則（三）以人為本的原則第十章社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行分析制度一、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行分析（ shcial medical insurance operation analysis概念：是運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、保險(xiǎn)學(xué)、醫(yī)學(xué)等學(xué)科的方法。對社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn) 制度運(yùn)行的投入

23、、過程和結(jié)果進(jìn)行科學(xué)分析研究，尋找社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)生發(fā)展 規(guī)律，提高社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度效應(yīng)的過程。特點(diǎn)：1）綜合性強(qiáng)2）數(shù)據(jù)量大3）指標(biāo)繁多4）技術(shù)性強(qiáng)二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行分析指標(biāo)體系：參保、基金籌集、基金收支、受益面、醫(yī) 療費(fèi)用、醫(yī)療待遇、醫(yī)療服務(wù)。第十一章社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理一、風(fēng)險(xiǎn)：指不確定性對既定目標(biāo)造成的影響，習(xí)慣上被描述為潛在事件所致后 果與其出現(xiàn)幾率的組合，此影響可以是與預(yù)期目標(biāo)的正向或負(fù)向偏差。二、風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)：指對比風(fēng)險(xiǎn)分析結(jié)果和風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)則，決定風(fēng)險(xiǎn)及其程度是否被接受 的過程。三、風(fēng)險(xiǎn)評估：指由風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)分析和風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)組成的整個(gè)過程。四、風(fēng)險(xiǎn)管理：第十二章社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的評價(jià)一、社

24、會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)評價(jià)（social medical insurance evaluation ）概念：是指根據(jù)國家社會(huì)保障發(fā)展的總目標(biāo)，對其所分屬的子項(xiàng)目一一社會(huì)醫(yī) 療保險(xiǎn)展開并實(shí)施的全過程進(jìn)行綜合分析與評價(jià)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、修正缺憾、完善社 會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，以促進(jìn)我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的健康發(fā)展?；驹瓌t：全面性可操作性原則客觀性原則動(dòng)態(tài)性原則目的：為完善政策提供依據(jù)為保健人們健康需求達(dá)到最大的滿足和提高第十三章社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的法制管理一、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)法制管理的必要性1、保證公民基本的人權(quán)保障2、保證社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金有長期、穩(wěn)定的來源3、轉(zhuǎn)變觀念，合理利用衛(wèi)生資源4、保障廣大勞動(dòng)者基本醫(yī)療需求5、協(xié)調(diào)好各方利益關(guān)系，保證醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)正常運(yùn)轉(zhuǎn)二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)法律體系1、全國人大2、國務(wù)