1、受理編號：受理日期：年月日5輻射安全許可證申請表申請文號：/填寫單位全稱（同單位法人證書）該同名公章申請表還應(yīng)蓋騎縫章中后斗儀（蓋章）申請日期國家環(huán)境保護(hù)總局制填表說明一、申請表封面右上角框內(nèi)內(nèi)容由環(huán)境保護(hù)主管部門填寫。二、申請單位應(yīng)如實(shí)填寫，內(nèi)容準(zhǔn)確完整，涂改無效。所附材料均使用A4規(guī)格紙打?。ㄋ误w小4號）或復(fù)印，并加蓋申請單位騎縫章。三、申請活動的種類和范圍（一）申請活動種類分為生產(chǎn)、銷售、使用。（二）申請活動范圍分為i類放射源、n類放射源、田類放射源、iv類放射源、v類放射源、I類射線裝置、n類射線裝置、m類射線裝置。3） ）申請活動種類和范圍填寫申請?jiān)S可種類和申請?jiān)S可范圍的組合，如生產(chǎn)

2、I類放射源和n類放射源，使用I類射線裝置。（四）特別的，生產(chǎn)、銷售、使用非密封放射性物質(zhì)的，申請活動種類和范圍填寫甲級非密封放射性物質(zhì)工作場所、乙級非密封放射性物質(zhì)工作場所或丙級非密封放射性物質(zhì)工作場所。建造I類射線裝置的，填寫銷售（含建造）I類射線裝置。4） “日等效最大操作量”、“最大等效年用量”、“工作場所等級”按照電離輻射防護(hù)與輻射源安全基本標(biāo)準(zhǔn)（GB18871-2002）確定。五、輻射安全許可內(nèi)容申請應(yīng)按環(huán)境影響評價(jià)文件中的放射性同位素與射線裝置生產(chǎn)、銷售、使用設(shè)計(jì)規(guī)模和內(nèi)容進(jìn)行填寫。輻射工作單位基本情況根據(jù)所提供資料,在方框內(nèi)打勾。申請單位名稱填寫單位全稱（同單位法人證書）申請單位

3、地址填寫單位法人證書上地址郵編XXX工作場所名稱放射源源庫地址源庫地址負(fù)責(zé)人XXX名稱野外探傷現(xiàn)場地址委托方指定地點(diǎn)負(fù)責(zé)人XXX名稱X射線探傷室地址具體地點(diǎn)負(fù)責(zé)人XXX""""法弋表人XXX身份證號碼同身份證原件輻射安全與環(huán)境保護(hù)管理機(jī)構(gòu)XXX（同第7頁）負(fù)責(zé)人XXX聯(lián)系人XXX聯(lián)系電話XXX申請活動的種類和范圍（三）申請活動種類和范圍I類放射源和口類放射源，使用填寫申請?jiān)S可種類和申一I類射線裝置。謂許可范圍的組合，如生;質(zhì)的，申請活動種類和范圍發(fā)射性物質(zhì)工作場所或丙級非密（四）特別的，生產(chǎn)、銷售、使用非密封放射性物,填寫甲級非密封放射性物質(zhì)工作場所、乙

4、級非密封7封放射性物質(zhì)工作場所。建造I類射線裝置的，填寫銷售（含建造）I類射線裝置。工作場所三個(gè)以上，可再插入行。所附材料：（請?jiān)谒峁┎牧锨暗目趦?nèi)打）1.2.3.4.企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照或事業(yè)單位法人證正本復(fù)印件及法定代表人身份證復(fù)印件;經(jīng)審批的環(huán)境影響評價(jià)文件；已有或擬有放射源和射線裝置明細(xì)表；滿足放射性同位素與射線裝置安全許可管理辦法第十三條至第十六條相應(yīng)規(guī)定的證明材料；口5.環(huán)境保護(hù)主管部門要求提供的其他資料:所附申報(bào)材料應(yīng)按以上順序排列，使用明顯的標(biāo)志區(qū)分，并裝訂成冊。法定代表人聲明：本申請表所提供的全部資料均為真實(shí)信息。本人已熟悉放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)條例（國務(wù)院令第449號

5、）的要求，愿依法對本申請表的申請事項(xiàng)的安全和防護(hù)工作負(fù)責(zé)，并依法對其造成的放射性危害承擔(dān)責(zé)任。法定代表人簽字日期:法定代表人親筆簽名,蓋章無效。根據(jù)環(huán)評文件及審批意見內(nèi)容填寫。放射源分類辦法見：環(huán)?？偩止?005年第62號。填寫裝置全稱。如:xx型丫探傷機(jī)。本表行數(shù)不足可再播入一頁。輻射安全許可內(nèi)容申請（一）放射源包含于第3頁工作場所名稱中。7（本表按規(guī)劃設(shè)計(jì)規(guī)模量填寫）規(guī)劃裝置名稱規(guī)劃生產(chǎn)、銷售、使用的放射性核素名稱血劃生產(chǎn)、銷售、使用的放射性核素類別規(guī)劃設(shè)計(jì)的放射性總活度（貝可）活動種類工作場所名稱XX型丫探傷機(jī)Ir-192n類_127.4X10使用野外探傷現(xiàn)場源庫（存放）XX型丫探傷機(jī)

6、Se-75n類131.85X10使用野外探傷現(xiàn)場源庫（存放）“工作場所等級”按照電離輻射防護(hù)與輻射源安全基本標(biāo)準(zhǔn)（GB18871-2002）確定。一個(gè)工作地點(diǎn)只有一個(gè)等級同一工作地點(diǎn)的等級以日等效操作量計(jì)算，包括所有核素。（依據(jù)環(huán)境影響評價(jià)文件確定）“日等效最大操作量”按照電離輻射防護(hù)與輻射源安全基本標(biāo)準(zhǔn)（GB18871-2002）確a£o«r-上7AA-AT7”GB18871-2002附錄C規(guī)定：等級日等效最大操作量甲級>4X109乙級2X1074X109丙級豁免活度值以上2X107輻射安全闿可內(nèi)容申請（二）非密邦放射性物質(zhì)“最大等效年用量”參考GB4792-84確

7、定。（本表按規(guī)劃設(shè)IE日【士工作場所名稱工d等忸所1級規(guī)劃設(shè)計(jì)的放射性核素名稱日規(guī)劃設(shè)計(jì)的卜效最大操作量1（貝明規(guī)劃設(shè)J的最大等效力用量（貝小活動種類核醫(yī)學(xué)科乙級99mTc1.85X108/一一101.85X10使用12511.85X1051.85X107使用13、7.4X107_97.4X10使用2.59X108_102.59X10-日等效最大操作里之和。包含于第3頁工作場所名稱中。# 規(guī)劃裝置名稱規(guī)劃生產(chǎn)、銷售、使用的射線裝置類別規(guī)劃生產(chǎn)、銷售、使用的射線裝置數(shù)量活動種類工作場所名稱300EGS2X射線探傷機(jī)n類5使用X射線探傷室250EGS3X射線探傷機(jī)n類1使用野外探傷現(xiàn)場必須配置一名

8、以上本科以上學(xué)歷專職管理人員的單位:1、生產(chǎn)放射性同位素單位2、銷售放射性同位素單位3、生產(chǎn)、銷售射線裝置單位4、使用I類、口類、W類放射源，I類、口類射線裝置的單輻射安全與環(huán)境保護(hù)管理機(jī)構(gòu)及專/兼職管理人員表機(jī)構(gòu)名稱同第3頁中的名稱電話XXX管理人員姓名性別職務(wù)或職稱工作部門專/兼職負(fù)責(zé)人XXX男主任安保部兼職負(fù)責(zé)人XXX女主任EHS、兼職負(fù)責(zé)人成員XXX男專職安全員安保部專職成員XXX男聯(lián)絡(luò)員生產(chǎn)部兼職成員XXX男工程師生產(chǎn)部兼職成員成員成員成員成員成員成員成員成員成員成員成員成員監(jiān)測設(shè)備、報(bào)警儀器和輻射防護(hù)用品登記表儀器名稱型號購置日期儀器狀態(tài)備注表面污染儀FD-30131998-4-1

9、5良好1臺X、丫劑量率儀FJ27022005-8-19良好2臺個(gè)人劑量報(bào)警儀FY-n2006-7-20良好8臺輻射防護(hù)用品（含個(gè)人劑量監(jiān)測）鉛防護(hù)衣3套鉛磚50塊禁戒線500米警示燈5盞有機(jī)玻璃屏5個(gè)個(gè)人劑量報(bào)警儀8個(gè)熱釋光個(gè)人劑量計(jì)（TLD）8個(gè)姓名性別年齡工作崗位畢業(yè)學(xué)校學(xué)歷及專業(yè)輻射安全與防護(hù)培訓(xùn)時(shí)間備注XXX男35無損探傷東海大學(xué)本科/機(jī)械2006-7-13)1AXXW001XXX女52安全員上海大學(xué)本科/環(huán)境工程2006-7-13)1AXXW002XXX男38無損探傷XX中學(xué)高中2006-7-13)1AXXW003XXX男27無損探傷XX中學(xué)高中2006-7-13)1AXXW004X

10、XX口25無損探傷XX中學(xué)高中2006-7-13)1AXXW005XXX男26無損探傷XX中學(xué)高中2006-7-13)1AXXW006XXX三39無損探傷XX中學(xué)初中2006-7-13)1AXXW007XXX男46無損探傷XX中學(xué)初中2006-7-13)1AXXW008輻射工作人員登記表填寫輻射崗位 培訓(xùn)證編號。本頁填寫從事輻射工作的人員（有技術(shù)/操作/管理/資格證的人員）# -下一級環(huán)境保護(hù)行政主管部門意見:（公章）負(fù)責(zé)人：年月日經(jīng)辦人：年月日負(fù)責(zé)審批許可證的環(huán)境保護(hù)行政主管部門意見:（公章）負(fù)責(zé)人：年月日經(jīng)辦人：年月日需要附帶的材料1、輻射安全許可證申請表（四川環(huán)保網(wǎng)可下載）；2、企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照正、副本或事業(yè)單位法人證書正、副本及法定代表人身份證原件及其復(fù)印件，審驗(yàn)后留存復(fù)印件；3、經(jīng)審批的環(huán)境影響評價(jià)文件；4、已有或擬有放射源和射線裝置明細(xì)表；5、滿足放射性同位素與射線裝置安全許可管理辦法第十三條至第十六條相應(yīng)規(guī)定的證明材料:1）輻射工作的人員通過輻射安全和防護(hù)專業(yè)知識及相關(guān)法律法規(guī)的培訓(xùn)和考核的合格證；2）輻射相關(guān)管理制度，包括：輻射工作設(shè)備操作規(guī)程；輻射設(shè)備維護(hù)、維修制度；輻射防護(hù)和安全保衛(wèi)制度；執(zhí)行“放射源轉(zhuǎn)移、轉(zhuǎn)讓、收貯”等備案制度；人員培訓(xùn)制度；人員健康及個(gè)人劑量管理制度；輻射人員崗位職責(zé)；輻射工作場所監(jiān)測制度