1、編輯課件編輯課件2 神經(jīng)系統(tǒng)疾病 研究范圍：神經(jīng)系統(tǒng)疾病及骨骼肌疾病 診斷的特點：定位診斷定位診斷加定性診斷定性診斷 定位診斷：體征是重點體征是重點+結(jié)合神經(jīng)解剖知識 定性診斷：病史+輔助檢查等編輯課件3檢查順序 病房：臥位-坐位-立位 門診：坐位-立位-臥位 右邊 上下；左右。檢查內(nèi)容 一般檢查， 意識及精神狀態(tài)、腦膜刺激征、 腦神經(jīng)、 運動系統(tǒng)、腱反射、 感覺系統(tǒng)、 自主神經(jīng)系統(tǒng)編輯課件4二、一般檢查 生命體征 精神狀態(tài)、意識水平 頭頸部 四肢和脊柱 （視、觸、叩、聽）（視、觸、叩、聽）編輯課件5意識及精神狀態(tài)編輯課件62、檢查有無智能衰退、檢查有無智能衰退: 通過記憶力（及時、近期、中期

2、、遠期記憶）通過記憶力（及時、近期、中期、遠期記憶） 定向力（時間及空間定向）定向力（時間及空間定向） 理解力理解力 計算力計算力 判斷力判斷力 及普通常識等檢查進行綜合分以判斷是否有智及普通常識等檢查進行綜合分以判斷是否有智能障礙。能障礙。編輯課件7二、意識水平及精神狀態(tài)一、意識水平下降的意識障礙一、意識水平下降的意識障礙 嗜睡嗜睡 昏睡昏睡 昏迷昏迷 (淺、中、深淺、中、深)二、伴有意識內(nèi)容改變的意識障礙二、伴有意識內(nèi)容改變的意識障礙 模糊狀態(tài)模糊狀態(tài) 譫妄狀態(tài)譫妄狀態(tài)三、特殊類型的意識障礙三、特殊類型的意識障礙（稱醒狀昏迷或睜眼昏迷）（稱醒狀昏迷或睜眼昏迷） 去皮層綜合癥去皮層綜合癥 植

3、物狀態(tài)植物狀態(tài)編輯課件8昏迷（coma）的程度 無意識無意識自發(fā)動作自發(fā)動作 躲避反應(yīng)躲避反應(yīng) 各種生理反射各種生理反射（角膜、對光、 咳嗽、 吞咽、腱反射） 病理反射病理反射 生命體征生命體征（呼吸，脈搏，血壓） 淺昏迷淺昏迷 有有 疼痛刺激時疼痛刺激時出現(xiàn)出現(xiàn) 存在存在 可有可有 平穩(wěn)平穩(wěn) 中度昏迷中度昏迷 明顯減少明顯減少 強烈痛刺激強烈痛刺激時出現(xiàn)時出現(xiàn) 減弱減弱 可有可有 平穩(wěn)平穩(wěn)或或略有改變略有改變深昏迷深昏迷 消失消失 外界任何刺外界任何刺激均無激均無反應(yīng)反應(yīng) 消失消失 可有可有或消失或消失 有改變有改變 編輯課件9Glasgow昏迷量表 睜眼（4-1）自動4、呼喚、疼痛、不睜眼

4、1 言語（5-1）正常5、不當、錯亂、不辨、不語1 運動（6-1） 完成指令6、痛定位、痛躲避、 痛屈曲 、 痛過伸、無反應(yīng)1 大于8分輕型預后較好 ； 5-7分中型； 5分以下重型編輯課件10昏迷患者的檢查 昏迷程度 眼部體征 瞳孔、眼位、角膜反射 生理反射 運動功能 肢體癱瘓（墜落、外旋、痛刺激、肌張力） 呼吸形式 重視生命體征 編輯課件11二、一般檢查 腦膜刺激征腦膜刺激征 是一種防御反射,為腦脊膜和神經(jīng)根受到刺激性損害時,相應(yīng)肌群發(fā)生的反射性痙攣所致。 主要見于腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)壓增高和腦膜轉(zhuǎn)移瘤等。 頸抗（屈頸試驗）頸抗（屈頸試驗） 布魯津斯基布魯津斯基(Brudzinsk

5、i)征征 克匿格克匿格(Kerning)征征編輯課件12言語障礙（一） 構(gòu)音障礙 定義：和發(fā)音相關(guān)的中樞神經(jīng)、周圍神經(jīng)或肌肉病變導致的一類言語障礙的總稱 不同部位損害導致的構(gòu)音障礙： 上運動神經(jīng)元損害、基底節(jié)病變、小腦病變、下運動神經(jīng)元損害、肌肉病變編輯課件13言語障礙（二） 失語 定義：意識清楚、精神正常，發(fā)音構(gòu)音器官正常的情況下，由于優(yōu)勢側(cè)大腦半球語言中樞病變導致語言的聽說讀寫功能障礙 失語癥的分類及定位 檢查方法：聽、說、讀、寫編輯課件14三、腦神經(jīng) （） 嗅神經(jīng) 檢查方法：用揮發(fā)性但無刺激性氣味的液體或牙膏、香皂等兩側(cè)分別檢查。 損害：嗅覺喪失、嗅覺減退、幻嗅。 鼻腔-顱底-額葉底部-

6、中樞（顳葉溝回 海馬回 杏仁核）編輯課件15三、腦神經(jīng)（） 視神經(jīng) 檢查內(nèi)容：視力 ，視野 ，眼底 光感光感突、急、緩慢？單眼、雙眼？編輯課件16三、腦神經(jīng)（） 視神經(jīng) 損害：視力下降（甚至完全失明）、視野缺損、眼底改變 高血壓高血壓糖尿病糖尿病編輯課件17視野缺損與定位 視覺傳導徑路及各部位損害表現(xiàn)：具有定位意義。編輯課件18三、腦神經(jīng)（、） 動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、外展神經(jīng) 共同管理眼球運動，同時檢查 檢查內(nèi)容：眼裂、眼瞼 瞳孔眼球位置眼球活動情況、對光反射、調(diào)節(jié)反射 編輯課件19霍那綜合征（Horner)Horner sign 的臨床表現(xiàn)：患側(cè)瞳孔縮小患側(cè)瞳孔縮?。和组_大肌眼球內(nèi)限眼裂變小

7、眼球內(nèi)限眼裂變小 瞼板肌麻痹 眼眶肌麻痹患側(cè)面部無汗患側(cè)面部無汗 汗腺編輯課件20三、腦神經(jīng)（、）瞳孔大小改變 ： 正常3.04.0mm。 5mm稱散(擴)大，0.5mm 先分清是大的有問題還是小的有問題。大的有問題，常見于一側(cè)動眼神經(jīng)麻痹、腦疝形成。小的有問題，見于Horner征。 編輯課件21三、腦神經(jīng)（、） 動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、外展神經(jīng) 損害：復視 瞳孔改變眼肌麻痹復視編輯課件22三、腦神經(jīng)（、）損害：眼肌麻痹：核上性（側(cè)方凝視麻痹、垂直凝視麻痹）、核間性、核性（腦干病變眼球運動神經(jīng)核）、周圍性（動眼神經(jīng)麻痹、 滑車神經(jīng)麻痹 、外展神經(jīng)麻痹）編輯課件23三、腦神經(jīng)（） 三叉神經(jīng)檢查內(nèi)容：

8、感覺（皮膚覺、粘膜覺）周圍性與核性感覺障礙的分布（痛溫-脊束核，觸-感覺主核）運動 （咀嚼肌、鼓膜張肌）反射（角膜反射、下頜反射） 損害： 編輯課件24三、腦神經(jīng)（） 三叉神經(jīng) 檢查內(nèi)容：感覺 運動 反射損害： 咀嚼無力，張口偏斜（第3支） 眼支眼支腦橋（感覺主核）腦橋（感覺主核） 面神經(jīng)核面神經(jīng)核 面神經(jīng)面神經(jīng) 眼輪匝肌眼輪匝肌 編輯課件25三、腦神經(jīng)（） 面神經(jīng) 檢查內(nèi)容： 感覺：舌前 2 /3 味覺（孤束核）, 腺體（上泌延核） 運動：面部表情肌的運動 損害：味覺障礙、 唾液腺分泌障礙、 面部表情肌癱瘓 不同部位面神經(jīng)損害表現(xiàn)：中樞性面癱 周圍性面癱編輯課件26 中央前回下部中央前回下部

9、皮質(zhì)腦干束皮質(zhì)腦干束面神經(jīng)核面神經(jīng)核周圍神經(jīng)周圍神經(jīng)編輯課件27面神經(jīng)各段損害的癥狀 面神經(jīng)核面神經(jīng)核 膝狀神經(jīng)節(jié)膝狀神經(jīng)節(jié) 鐙骨肌支以上鐙骨肌支以上 鼓索支以上鼓索支以上 莖乳孔以下莖乳孔以下錐體束征錐體束征 其他顱神經(jīng)征其他顱神經(jīng)征 周圍性面癱周圍性面癱 舌前舌前2/32/3味覺障礙味覺障礙 唾液分泌障礙唾液分泌障礙 聽覺過敏聽覺過敏 淚液分泌障礙淚液分泌障礙 hunthunt綜合征綜合征 編輯課件28三、腦神經(jīng)（） 前庭蝸神經(jīng) 檢查內(nèi)容：聽力平衡Rinne 陽性；感音（氣骨），陰性；傳導（骨氣）Weber 感音（健側(cè)），傳導（患側(cè)）損害：聽力障礙（內(nèi)耳、蝸神經(jīng)病變感音性耳聾，外耳、中耳病

10、變傳導性耳聾）、耳鳴；眩暈、眼震（水平眼震、垂直眼震）、平衡障礙（步態(tài)不穩(wěn)、站立行走時偏患側(cè)、指鼻試驗不準）編輯課件29三、腦神經(jīng)（、） 舌咽神經(jīng) 感覺：皮膚覺、味覺、粘膜覺 運動：軟腭、咽喉肌肉；腮腺（副交感） 迷走神經(jīng) 感覺：皮膚覺、內(nèi)臟感覺 運動：咽喉肌、內(nèi)臟運動、內(nèi)臟腺體 檢查內(nèi)容： 發(fā)音、構(gòu)音障礙、聲嘶、舌咽困難、飲水返嗆、雙腭提升、懸雍垂有否偏歪、 咽反射、舌后 1 /3 味覺、脈搏呼吸、心跳情況 反射 咽反射、眼心反射、頸動脈竇反射編輯課件30真性球麻痹與假性球麻痹鑒別鑒別點 真性球麻痹 假性球麻痹神經(jīng)元損害 下運動神經(jīng)元 上運動神經(jīng)元病變部位 疑核、舌下神經(jīng)核 雙側(cè)皮質(zhì)或皮質(zhì)延

11、髓束 舌咽、迷走、舌下 神經(jīng)，多為一側(cè)損害病史 多為首次發(fā)病 2次或多次發(fā)病強苦強笑 舌肌纖顫或萎縮 ，舌肌攣縮欠靈吸允、掌頜反射 下頜反射 無變化 亢進錐體束征 多無 多有排尿障礙 無 多有腦電圖 無異常 可由彌漫性異常 編輯課件31三、腦神經(jīng)（） 副神經(jīng) 檢查內(nèi)容：頭位置、胸鎖乳突肌斜方肌 (喉返神經(jīng)聲帶運動) 肌力、轉(zhuǎn)頸、聳肩運動 損害：轉(zhuǎn)頸、聳肩無力 副神經(jīng)損害多見于 肌萎縮側(cè)索硬化編輯課件32三、腦神經(jīng)（） 舌下神經(jīng) 檢查內(nèi)容：能否伸舌、伸舌有無偏斜、有否舌肌萎縮、肌束顫動 損害：舌肌萎縮無力， 伸舌偏斜 核上癱 核下癱編輯課件33四、運動系統(tǒng) 運動：隨意運動、不隨意運動、共濟運動

12、運動系統(tǒng)：上運動神經(jīng)元（錐體系統(tǒng)） 下運動神經(jīng)元 錐體外系統(tǒng) 小腦系統(tǒng) 編輯課件34檢查內(nèi)容 肌營養(yǎng)：萎縮、假性肥大 肌力 肌力分級：0 5級6級肌力記錄法 輕癱試驗 肌張力：肌肉緊張度 增高：折刀樣、鉛管樣、齒輪樣 降低： 共濟運動：指鼻、誤指、輪替、跟膝脛、反跳 不自主運動 姿勢步態(tài)編輯課件35編輯課件36上運動神經(jīng)元的定位診斷 皮質(zhì) 內(nèi)囊（internal capsule） 腦干：weber綜合征 Millard-Gubler Foville綜合征 脊髓：半切性損害、 橫貫性損害編輯課件37脊髓前角脊髓前角C：節(jié)段型馳緩性癱瘓，伴肌束顫動：節(jié)段型馳緩性癱瘓，伴肌束顫動 ，肌纖維性顫，肌纖

13、維性顫動動 運動神經(jīng)元病、小兒麻痹癥。運動神經(jīng)元病、小兒麻痹癥。前根：節(jié)段型，與前角類似，前根：節(jié)段型，與前角類似，腫瘤、腫瘤、 椎間盤突出。椎間盤突出。 神經(jīng)叢：一個肢體多數(shù)周圍神經(jīng)癱瘓伴感覺障礙。臂叢神經(jīng)炎。神經(jīng)叢：一個肢體多數(shù)周圍神經(jīng)癱瘓伴感覺障礙。臂叢神經(jīng)炎。周圍神經(jīng)：該神經(jīng)支配肌肉癱瘓，伴周圍型感覺障礙。周圍神經(jīng)：該神經(jīng)支配肌肉癱瘓，伴周圍型感覺障礙。下運動神經(jīng)元損害的定位 各方面的運動沖動-脊髓前角細胞、腦神經(jīng)運動核及其發(fā)出的神經(jīng)軸突-前根、周圍神經(jīng)傳至運動終板-肌肉收縮 C1-4; C5-T2; T3-T12; L1-S2; S3-S5, CO編輯課件38上、下運動神經(jīng)元癱瘓的鑒

14、別診斷體征 上運動神經(jīng)元癱瘓 下運動神經(jīng)元癱瘓癱瘓的分布 整個肢體為主，（單癱、單癱、 肌群為主肌群為主 偏癱、截癱偏癱、截癱 ）肌張力 增高，呈痙攣性癱瘓 降低，呈弛緩性癱瘓腱反射 增強 減弱或消失， 病理反射 有 無肌萎縮 無或輕度廢用性萎縮 明顯 肌束顫動 無 可有神經(jīng)傳導 正常 異常失神經(jīng)電位 無 有編輯課件39 錐體外系 錐體束以外所有的運動神經(jīng)核和運動神經(jīng)傳導束，稱錐體外系統(tǒng) 廣義包括：紋狀體系統(tǒng)及前庭小腦系統(tǒng) 紋狀體系統(tǒng)包括：紋狀體、紅核、黑質(zhì)、丘腦底核基底節(jié)功能：調(diào)節(jié)肌張力，協(xié)調(diào)肌肉運動 肌張力變化；不自主運動編輯課件40小腦損傷的臨床表現(xiàn) 急性較慢性明顯 1.共濟失調(diào) 2.肌

15、張力減退: 腱反射降低,鐘擺樣運動 3.其他癥狀: 姿勢和步態(tài)異常 中線損害-軀干及兩下肢共濟失調(diào)、醉漢步態(tài)、無眼震半球損害-位置覺差、跟膝徑不準、辯距不良、精細動作不能編輯課件41檢查內(nèi)容 不自主運動： 震顫 ( 靜止性、意向性 )、肌束顫動、抽動、舞蹈樣運動、手足徐動、扭轉(zhuǎn)痙攣等。 共濟運動： 指鼻試驗、誤指試驗、輪替試驗、跟膝脛試驗、昂伯(Romberg)征 步態(tài)： 幾種特殊步態(tài)（痙攣性截癱步態(tài)、痙攣性偏癱步態(tài)、共濟失調(diào)性步態(tài)、慌張步態(tài)、搖擺步態(tài)）編輯課件42五、感覺系統(tǒng) 強調(diào)對比強調(diào)對比 左 右 對 比 上 下 對 比 遠 近 對 比編輯課件43檢查內(nèi)容 淺感覺：痛覺、溫度覺、觸覺（皮

16、膚、粘膜） 深感覺：運動覺、位置覺、振動覺 （肌肉、肌腱、骨膜、關(guān)節(jié)） 復合感覺：定位覺、兩點辨別覺、實體覺、圖形覺編輯課件44 感覺傳導徑路痛溫覺：后根神經(jīng)節(jié)-脊髓后角（前聯(lián)合交叉，上升1-2節(jié)段）-對側(cè)脊髓丘腦側(cè)束-丘腦腹后外側(cè)核-頂葉 中央后回精細觸覺：后根神經(jīng)節(jié)-脊髓后索-薄束核、楔束核- 丘系交叉（內(nèi)側(cè)丘系）-丘腦腹后外側(cè)核-頂葉 中央后回深感覺：后根神經(jīng)節(jié)-脊髓后索-薄束核、楔束核- 丘系交叉（內(nèi)側(cè)丘系）-丘腦腹后外側(cè)核-頂葉 中央后回編輯課件45脊髓內(nèi)感覺、運動傳導束的排列編輯課件46感覺的節(jié)段性支配每個脊神經(jīng)后根支配一定的皮膚區(qū)域 胸骨角 乳頭 劍突 肋緣 腹股溝編輯課件47六

17、、反射系統(tǒng) 淺反射，刺激皮膚、粘膜 腹壁反射：左、右、上、中、下 上腹壁反射(胸7 胸8) 中腹壁反射(胸9 胸10) 下腹壁反射(胸11胸12) 一側(cè)腹壁反射喪失則提示 該神經(jīng)節(jié)段有病理性改變 編輯課件48六、反射系統(tǒng) 淺反射 提睪反射 （L1-2 ） 肛門反射 （S4-5 反射喪失提示馬尾神經(jīng)損害或兩側(cè)錐體束損害） 跖反射 （S1-2） 記錄：正常+，消失- 編輯課件49檢查內(nèi)容 深反射: 刺激肌腱、骨膜 肌肉收縮 肌肉牽張反射 肱二頭肌腱反射 （C5-6） 肱三頭肌腱反射 （C6-7） 橈骨膜反射 （C5-8） 膝反射（L2-4） 踝反射（S1-2） 陣攣：髕陣攣、踝陣攣 反射弧 ： 傳入 中間 傳出 周圍神經(jīng)纖維 編輯課件50檢查內(nèi)容 深反射 陣攣 記錄：消失（-）、減弱（+）、正常（+）、活躍（+）、亢進（+） 深反射的定位價值：不對稱體征更有意義，左右對比很重要深反射減弱或消失深反射減弱或消失是下運動神經(jīng)元是下運動神經(jīng)元癱瘓的標志癱瘓的標志深