1、心力衰竭的護(hù)理【摘要】心力衰竭是指在靜脈回流正常的情形下，由于心排血量絕對或相對不足，不能知足機(jī)體代謝需要而產(chǎn)生的一種臨床病理綜合征，也能夠說是由于心室功能失常及病理重構(gòu)而致使的漸進(jìn)性綜合征。各類緣故引發(fā)的心臟負(fù)荷過重，心肌病損及收縮力減弱，都可致使心力衰竭，臨床上以肺循環(huán)或體循環(huán)淤血和組織灌注不足為要緊特點(diǎn)，常是各類心血管疾病的最終結(jié)局?！娟P(guān)鍵詞】心力衰竭護(hù)理(一)概述工業(yè)國家心力衰竭的患病率已達(dá)總?cè)丝诘?%，美國 45 歲以上人群患病率為 %(350萬) ，歐洲人口中患者有200 萬-1000 萬之多，且預(yù)后極差， 6 年內(nèi)死亡率高達(dá)82%。心力衰竭分類方式很多： 按解剖部位可分為左側(cè)心力

2、衰竭、右邊心力衰竭、全心衰竭；按病理生理改變，可分為收縮功能不全性心力衰竭、舒張功能不全性心力衰竭；按心排血量絕對或相對不足，可分為高排血量心力衰竭和低排血量心力衰竭。1. 慢性心力衰竭(1) 病理生理機(jī)制心排血量代表心臟的工作效能。 阻礙心排血量的因素有：心臟的容量負(fù)荷、壓力負(fù)荷、心肌收縮力、心率、心室的順應(yīng)性等，當(dāng)各類疾病致使以上 1 項(xiàng)或幾項(xiàng)發(fā)生轉(zhuǎn)變時(shí)，心功能必然受到阻礙。因此從病理生理角度能夠?qū)⒉∫蚍譃? 大類：心肌收縮功能障礙：包括彌漫性及局限性心肌損害，心肌原發(fā)性或繼發(fā)性代謝障礙。心臟負(fù)荷過重： 包括容量和壓力性負(fù)荷過重。心臟充盈受限。依照病理生理改變，臨床上分為：(2) 分子生物

3、學(xué)機(jī)制心衰時(shí)心肌細(xì)胞信號傳導(dǎo)系統(tǒng)、 鈣代謝及收縮蛋白功能等多個(gè)環(huán)節(jié)會顯現(xiàn)障礙。2. 急性心力衰竭急性心力衰竭指由于某種因素使心肌收縮力短時(shí)間內(nèi)明顯降低和( 或) 心室負(fù)荷明顯增加，致使心排血量急劇下降，體循環(huán)或肺循環(huán)壓力急劇上升的臨床綜合征。一樣為原代償時(shí)期的心臟由某種誘因突然誘發(fā)，以左側(cè)心力衰竭為主，雖有心率增快等交感神經(jīng)張力增高的表現(xiàn)，但代償作用有限，心房或心室擴(kuò)大不明顯，臨床表現(xiàn)為急性肺水腫、心源性休克或心搏驟停，應(yīng)進(jìn)行搶救性醫(yī)治。( 二) 護(hù)理評估1. 心衰的評估(1) 臨床上具有以下 2 個(gè)要緊條件或 1 個(gè)要緊條件和 2 個(gè)次要條件時(shí)可判定患者有心力衰竭：要緊條件：頸靜脈怒張、肺部

4、啰音、心臟擴(kuò)大、急性肺水腫、奔馬律、陣發(fā)性夜間呼吸困難或端坐呼吸、靜脈壓上升超過 12mmHg、循環(huán)時(shí)刻 >25 秒、肝頸靜脈反流征陽性。 次要條件：踝部水腫、夜間咳嗽、勞累性呼吸困難、淤血性肝大、胸腔積液、潮氣量減少到最大量的 1/3 、心率大于 120/min 的心動過速。(2) 心力衰竭辨別：左側(cè)心力衰竭：肺毛細(xì)血管楔嵌壓(PCWP)>(12mmHg)。 左室舒張末壓 >(10mmHg) ，心排血指數(shù) (CI)<(min ·m2)。右邊心力衰竭：右室舒張末壓 >(5mmHg)，心排血指數(shù) (CI)&l

5、t;(min ·m2)。2. 誘因評估軀體或精神過度疲勞， 急性感染，專門是呼吸道感染，靜脈輸液過量過快，藥物利用不妥，例如不恰本地利用抑制心肌收縮力的藥物或突然停用強(qiáng)心藥，嚴(yán)峻心律失常。3. 臨床表現(xiàn)(1) 暈厥：由于心排血量減少引發(fā)腦部缺血而發(fā)生的短暫的意識喪失。發(fā)作持續(xù)數(shù)秒鐘時(shí)可有四肢抽搐、呼吸暫停、發(fā)紺等表現(xiàn)。(2) 休克：除原有心臟體征外， 顯現(xiàn)血壓下降、 脈壓減小、心率增快、脈搏細(xì)弱、皮膚濕冷、面色慘白、尿量減少、煩躁不安的表現(xiàn)。(3) 急性肺水腫：由于嚴(yán)峻的左心室排血不足或左心房排血受阻引發(fā)肺靜脈或肺毛細(xì)血管壓力急劇升高，液體自毛細(xì)血管漏至肺間質(zhì)、肺泡乃至氣道所致。表現(xiàn)

6、為突然的氣急，口唇發(fā)紺，端坐呼吸，嚴(yán)峻者咳出粉紅色泡沫樣痰。肺部能夠聽到哮鳴音和水泡音，心率增快，嚴(yán)峻時(shí)呈奔馬律。(4) 心搏驟停：表現(xiàn)為心音消失， 脈搏摸不到， 血壓測不出， 識喪失，呼吸停止，瞳孔散大。( 三) 監(jiān)測與處置1. 心電監(jiān)測通過心電監(jiān)護(hù)、 24 小時(shí)動態(tài)心電圖監(jiān)測及常規(guī)心電圖記錄等，實(shí)時(shí)判定心電活動狀態(tài)，了解心肌供血情形，及早發(fā)覺心律失常及其預(yù)兆，指導(dǎo)用藥；評判藥物療效，防范藥物的不良反映和中毒。2. 心功能及血流動力學(xué)監(jiān)測與處置臨床意義是初期評判心泵功能狀況，指導(dǎo)臨床選擇合理醫(yī)治方案，評判醫(yī)治成效和判定預(yù)后。3. 生化指標(biāo)及血藥濃度監(jiān)測監(jiān)測電解質(zhì)、肝腎功能指標(biāo)、血?dú)夥治鲋笜?biāo)、

7、心肌酶學(xué)指標(biāo)和應(yīng)用醫(yī)治藥物的血藥濃度等。4. 心力衰竭的要緊處置 Ofker 將心力衰竭的醫(yī)治藥物變遷歸納為五個(gè)時(shí)期：第 1 期(1948-1968) 為單純的洋地黃和利尿劑時(shí)期， 強(qiáng)調(diào)左室功能曲線，增強(qiáng)收縮力和減輕前負(fù)荷； 第期 (1968-1978) 為血管擴(kuò)張時(shí)期，包括 - 受體阻滯劑、 硝酸酯類、 鈣拮抗劑等， 強(qiáng)調(diào)減輕心臟的前后負(fù)荷；第期 (1978-1988) 為正性肌力藥物時(shí)期，包括 - 受體興奮劑、鈣增敏劑、磷酸二酯酶抑制劑 (PDEI) ；第期 (1988 以來 ) 為減輕前后負(fù)荷、愛惜心肌時(shí)期，包括 ACEI、 - 受體阻滯劑，強(qiáng)調(diào)減少心肌收縮力，抑制神經(jīng)激素作用；第 V

8、期為直接作用于心肌異樣分子的分子心臟學(xué)時(shí)期，包括基因療法。目前的醫(yī)治方式要緊包括：(1) 病因、誘因醫(yī)治：針對原發(fā)病因醫(yī)治是心力衰竭醫(yī)治的大體方法，同時(shí)操縱、幸免、排除各類可能誘發(fā)心力衰竭的誘因。(2) 減輕心臟負(fù)荷：包括利尿藥和抗高血壓藥的應(yīng)用， 原那么是合理應(yīng)用，幸免濫用。尤其在急性心力衰竭時(shí)更要快速、踴躍應(yīng)用，同時(shí)依照情形應(yīng)用嗎啡和氨茶堿，必要時(shí)選用機(jī)械性循環(huán)輔助裝置，如主動脈內(nèi)氣囊反搏 (IABP) ，可減少左心室做功，增加心排血量，降低左室充盈壓力。 (3) 增強(qiáng)心肌收縮力：主若是強(qiáng)心苷類和新型正性肌力藥的應(yīng)用，后者包括擬交感胺類的多巴胺和多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制劑類的氨力農(nóng) (

9、氨吡酮 ) 和米力農(nóng) ( 甲氰吡酮 ) 。(4) - 受體阻滯劑的應(yīng)用：鑒于無數(shù)的臨床實(shí)踐，人們慢慢熟悉到心力衰竭是以心室功能障礙、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活、外周血流散布異樣為特點(diǎn)的復(fù)雜綜合征，其醫(yī)治模式已由改善血流動力學(xué)型向神經(jīng)體液綜合調(diào)控型轉(zhuǎn)化， - 受體阻滯劑醫(yī)治心力衰竭也由禁忌證轉(zhuǎn)變成適應(yīng)證，它的作用機(jī)制是抑制激活的神經(jīng)激素系統(tǒng)、 增進(jìn)心臟 - 受體上調(diào)、改善心肌運(yùn)動耐力。 多中心研究顯示非選擇性 - 受體阻滯劑較選擇性 - 受體阻滯劑療效更為顯著。 - 受體阻滯劑在慢性心力衰竭醫(yī)治中應(yīng)用成功是一個(gè)開拓性沖破，在理論探討和臨床實(shí)踐方面都有重要意義。(四)護(hù)理1. 健康指導(dǎo)、減輕焦慮、心理支持

10、對患者進(jìn)行教育，使患者明白得一樣心力衰竭知識、疾病的心理適應(yīng)、危險(xiǎn)因素、藥物、飲食、體力、活動、預(yù)后、病癥和體征，以配合醫(yī)治。2. 一樣護(hù)理(1) 體位選擇病人急診入院后，取半臥位，若是呼吸困難不減緩，取坐位，雙下肢下垂，以減少回心血量。(2) 氧療急診入院時(shí)采納高濃度、 高流量給氧，病情穩(wěn)固后鼻導(dǎo)管持續(xù)給氧。注意觀看病人發(fā)紺、呼吸、心率轉(zhuǎn)變。(3) 液體、電解質(zhì)、飲食操縱關(guān)鍵是鈉鹽和液體平穩(wěn)操縱， 清淡飲食，降低基礎(chǔ)代謝率，減輕心臟負(fù)擔(dān)。宜用低鈉、低脂肪、低鹽、富含維生素、富于營養(yǎng)易于消化的低熱量飲食。堅(jiān)持少食多餐，減少胃腸消化食物所需的血液供給，減輕心臟負(fù)擔(dān)。記錄出入量，按醫(yī)囑搜集電解質(zhì)、

11、血?dú)獗尽?4) 觀看病情轉(zhuǎn)變觀看包括咳嗽、咳痰、呼吸困難的性質(zhì)與程度，有無發(fā)紺；血壓、心律、心率；頸靜脈充盈度；下肢有無浮腫；尿量多少等。3. 用藥護(hù)理主若是觀看洋地黃類、 利尿類藥、擴(kuò)血管藥、 - 受體阻滯劑一起應(yīng)用后的不良反映和彼此阻礙及療效。(1) 應(yīng)用洋地黃類藥物的護(hù)理： 熟悉洋地黃類藥物的名稱、 劑量和應(yīng)用方式；利用前后測定并記錄心律和心率；觀看有無中毒征兆，包括胃腸道病癥、心臟病癥和神經(jīng)系統(tǒng)病癥；毒性反映處置，包括停用藥物，酌情補(bǔ)鉀等。(2) 應(yīng)用血管擴(kuò)張藥物的護(hù)理： 按醫(yī)囑給藥， 劑量準(zhǔn)確，依照血壓調(diào)整給藥速度；醫(yī)治進(jìn)程中周密觀看血壓和心率轉(zhuǎn)變。(3) 應(yīng)用利尿藥物護(hù)理： 觀看利尿成效和不良反映， 為患者稱體重，記錄出入量；檢查記錄電解質(zhì)、酸堿平穩(wěn)情形，避免血鉀太高或太低；肌注利尿劑宜早晨給予，大劑量宜靜脈給予。4. 并發(fā)癥護(hù)理心律失常：周密觀看心率及心律的轉(zhuǎn)變，假設(shè)發(fā)覺頻發(fā)室早、二聯(lián)律、RonT現(xiàn)象、嚴(yán)峻方式傳導(dǎo)阻滯、 陣發(fā)性室速等情形當(dāng)即處置；發(fā)覺室顫，盡快進(jìn)行電除顫； 在心電監(jiān)護(hù)下應(yīng)用抗心律失常藥物。心源性休克：心電監(jiān)護(hù)、血壓監(jiān)護(hù)，有條件進(jìn)行心功能及血流動力學(xué)監(jiān)測；準(zhǔn)確記錄液體出入量；成立靜