1、附件3配送企業(yè)遞交報(bào)名材料要求裝訂順序材料名稱材料要求標(biāo)準(zhǔn)格式1封面附表12企業(yè)法人授權(quán)書附表23企業(yè)基本情況表附表34獨(dú)立法人的企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照原件（核實(shí)后返還）和復(fù)印件上傳5醫(yī)疔器械經(jīng)營(yíng)許可證原件（核實(shí)后返還）和復(fù)印件上傳62011年以來尢/、良記錄的證明材料企業(yè)在所在省轄市藥監(jiān)部門藥監(jiān)局證明材料上傳7計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)企業(yè)出具加蓋企業(yè)公章的承諾函上傳8配送承諾函附表4（此頁打印在企業(yè)報(bào)名資料封面的反面）專業(yè)資料安徽省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材數(shù)據(jù)庫申報(bào)配送企業(yè)資質(zhì)材料配送企業(yè)名稱（蓋章）附表2:安徽省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材網(wǎng)上集中交易企業(yè)法人授權(quán)書本授權(quán)書聲明：注冊(cè)于合肥市瑤海區(qū)銅陵路169號(hào)萬和新

2、城廣場(chǎng)1-1306皇（公司地址）的合肥久信康醫(yī)療器械有限公司（公司名稱）的談愛年總經(jīng)理（法定代表人姓名、職務(wù)）代表本公司授權(quán)費(fèi)麗業(yè)務(wù)員（被授權(quán)人的姓名、職務(wù)）為公司的合法代理人，就2014年度安徽省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材網(wǎng)上集中交易活動(dòng)中報(bào)名、遞交、確認(rèn)配送企業(yè)資質(zhì)證明文件、確定配送執(zhí)行和售后服務(wù)，以本公司名義處理一切與之有關(guān)的事務(wù)。本授權(quán)書于2014年11月12日簽字生效,特此聲明。法定代表人簽字和蓋章配送企業(yè)名稱（蓋章）（被授權(quán)人居民身份證復(fù)印件粘貼處）正面（被授權(quán)人居民身份證復(fù)印件粘貼處）反面專業(yè)資料附表3 :配送企業(yè)基本信息情況表單位全稱被授權(quán)人聯(lián)系電話手機(jī)傳真電話電子信箱營(yíng)業(yè)執(zhí)昭八、（

3、需上傳）注冊(cè)號(hào)注冊(cè)地址注冊(cè)資金發(fā)證機(jī)關(guān)發(fā)證日期經(jīng)營(yíng)范圍經(jīng)營(yíng)許可證！上佝許可證號(hào)注冊(cè)地址發(fā)證機(jī)關(guān)發(fā)證日期有效期經(jīng)營(yíng)范圍說明：1、本表作為報(bào)名文件的重要部分，務(wù)必認(rèn)真填寫，不得涂改，并應(yīng)加蓋單位公章。2、配送企業(yè)應(yīng)保證本表所填內(nèi)容真實(shí)有效，如與事實(shí)有出入，則視為惡意報(bào)名。專業(yè)資料此頁提供法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照的復(fù)印件（需與原件核實(shí)）（復(fù)印件請(qǐng)使用A4紙張）醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)許可證的復(fù)印件（需與原件核實(shí)）（復(fù)印件請(qǐng)使用A4紙張）1、2011年來無不良記錄證明材料（省轄市藥監(jiān)部門證明）2、計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)證明材料（加蓋企業(yè)公章的承諾函）專業(yè)資料附表# :安徽省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材網(wǎng)上集中交易配送承諾函我單位合肥久信康醫(yī)

4、療器械有限公司（配送企業(yè)名稱）是合法注冊(cè)的醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)。根據(jù)本單位的配送和服務(wù)能力承諾對(duì)掛網(wǎng)采購的醫(yī)療器械，在確保質(zhì)量的前提下，為安徽省公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)配送工作。我單位與各掛網(wǎng)醫(yī)療器械生產(chǎn)商具體的醫(yī)療器械配送事宜，由雙方另行訂立協(xié)議確定。我方保證嚴(yán)格按照本次安徽省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材網(wǎng)上集中交易實(shí)施方案（試行）（皖醫(yī)改20141號(hào)）及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要求，及時(shí)供貨并提供全面、完善的服務(wù)，同時(shí)承諾：一、保證備配送掛網(wǎng)的醫(yī)療器械，對(duì)所有有需求的醫(yī)療機(jī)構(gòu)保質(zhì)保量供貨；二、按公布的掛網(wǎng)上目錄所注明的產(chǎn)品名稱、規(guī)格、型號(hào)、生產(chǎn)廠家和價(jià)格供應(yīng)合格的醫(yī)療器械，不自行漲價(jià)和變更產(chǎn)品名稱、規(guī)格、型號(hào)、生產(chǎn)廠家，并在網(wǎng)上進(jìn)行交易；三、在規(guī)定時(shí)間內(nèi)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療器械購銷合同，并嚴(yán)格履行購銷合同；四、不論醫(yī)療機(jī)構(gòu)路程遠(yuǎn)近及采購數(shù)量和金額多少，均保證配送。配送時(shí)間要求按相關(guān)文件執(zhí)行。五、根據(jù)實(shí)際送貨情況，做好網(wǎng)上采購單確認(rèn)、發(fā)貨處理操作，并保證網(wǎng)上采購所涉及信息與實(shí)際信息相一致。六、本承諾書自簽署之日起開始生效，有效期限與安徽省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材網(wǎng)上集中交易文件規(guī)定的采購期限一致。若