1、【摘要】如何進行醫(yī)療質量評價和醫(yī)療費用控制是醫(yī)院管理者面臨的一大難題。在此我們將介紹當前國外病例組合的概念及研究，以及各種病例組合模型的特點和應用價值。如何處理病人診斷分類、病情、社會學特征等因素在醫(yī)療質量評價和醫(yī)療成本管理中的混雜影響，是目前醫(yī)療衛(wèi)生機構質量與經濟管理中一個技術性很強的難題。自80年代起，我國開始嘗試以單病種作為醫(yī)療質量控制以及醫(yī)療成本核算單元的方法I,這雖然比過去以綜合統計指標為基礎的評價、核算體系有了很大進步，但在客觀性、可比性、實用性等方面尚遠遠達不到科學管理的要求。其原因有2個：目前的單病種質控體系覆蓋面窄，不利于對醫(yī)院工作進行全面評價北京協和醫(yī)院國際疾病分類協作中心

2、組織編寫的CID9常見疾病手冊中就包含有5500多種疾病編碼圖，而目前我國覆蓋面最大的單病種質控體系卻只有300多個病種I口；以單病種為基礎的醫(yī)療質控以及成本管理方法沒有充分體現出病情等有關因素對醫(yī)療質量和醫(yī)療資源消耗強度的影響閣。盡管近年來國內有“病種病例分型”的新提法'J,綜合考慮了病情等因素，與國外病例組合（CaseMxi）的概念及研究漸趨一致，但尚沒有真正形成一套成熟、公認、實用的方法體系。因此，有必要借鑒國際經驗在國內明確提出病例組合的概念并開展與之相應的研究工作。、CaseMix的概念國際上對CaseMxi的研究主要興起于70年代末和80年代初，最初的研制工作主要針對醫(yī)療質

3、量的評價，用于解釋、處理不同質量醫(yī)療產出的潛在因素。到1983年，隨著美國有關以DRG為基礎對醫(yī)院進行預付的立法開始實施,進一步促進了各種CaseMxi的研究工作5。有關以Diseasestaging或pMC等方法來補充、替代DRG的研究工作已成為目前國外醫(yī)院管理文獻中報道的熱點。盡管所有CaseMxi模型在本質上都是一種目的在于方便醫(yī)療質量或醫(yī)療費用管理的病例分組體系，或者說是一種醫(yī)療產出的測量模型，但由于其發(fā)展背景、應用目的、適用范圍以及使用者的不同，國際上對CaseMxi模型尚沒有統一的定義。由美國官方認可的DRG分類手冊中對CaseMxi模型的含義介紹如下s口:病例組合是指一些相互聯系

4、但又有區(qū)別的病人各方面特征的歸類分組。這些特征包括病人病情、疾病預后、治療難度、治療必要性以及醫(yī)療資源消耗強度等5個方面，而且對這5種特征的含義也有較嚴格的界定：病人病情：指特定病種病人功能喪失與死亡的相對風險；疾病預后：指疾病可能產生的結果，包括病情的惡化、好轉與復發(fā)以及病人的病后壽命；治療難度：指醫(yī)療服務提供者處理特定病種病人的困難程度，在病人患病癥狀不典型以及需要進行復雜、高難度手術或嚴密監(jiān)護的情況下，治療難度隨之加大；治療必要性：指在不給予即時、連續(xù)的醫(yī)療干預時，病人病情產生惡化的可能性；醫(yī)療資源消耗強度：指病人在診斷、治療以及住院過程中所使用的醫(yī)療服務的種類與相對數量。上述定義準確性

5、雖然有待于進一步探討，但其中所提到的5方面基本上能夠包括了目前流行的幾種aseMix模型的核心思想。對這5個方面的不同側重，即分組軸心（GOrPtlingAxis）、分組變量的種類與數量選擇的不同，正是目前各種CaesMxi模型的主要差別7j。如DRG,其主要應用目的是對醫(yī)院進行合理地償付，因此醫(yī)療資源消耗強度上的一致性，就是其主要的分組軸心，其分組變量的選擇也必然是圍繞影響醫(yī)療資源使用的多種因素來進行。而APACHE主要應用于ICU病人病死率的預測，它的分組考慮自然也就側重于各類反映死亡風險的因素，病人病情作為與病死率密切相關的重要因素就受到了充分重視。Outeome）的提法8,可以將幾種主

6、要的CaseMxi模型歸類（附表）。所謂“同資源”是指此類模型的分組結果主要體現同一組病人在醫(yī)療資源消耗上具有一致性，這類模型主要應用于醫(yī)療資源的使用管理及醫(yī)療保險計劃的預算與監(jiān)督。所謂“同產出”是指模型的分組結果主要體現同組病人在病情及預后上具有一致性，這類模型主要用于醫(yī)療質量的評價與監(jiān)督。二、幾種CaseMix模型（DiagnosisReIatedGroups）疾病診斷相關分類法:DRG是國內最為了解的一種CaseMix模型，北京協和醫(yī)院與北京市醫(yī)院管理研究所對其都開展了較為深入的研究LJoDRG由耶魯大學的DobFetter和JohnThompson在70年代末負責研制成功。自1983年

7、10月1日起被正式作為預付款制度的基礎依據10oDRG以病人特征及住院期間所接受的治療措施為基礎，利用診斷及手術編碼、年齡、性別、出院轉歸等變量，將全部住院病人分成25個主要診斷分類（MDC）,又進一步分入600多個DRGS（Ap-,力求在設計上達到同一DRGS組內的病人在醫(yī)療資源消耗上具有一致性（以平均住院日為代表進行衡量）。經過近20年的不斷修正，DRG的分組合理性得到了不斷完善，至1990年第8版已正式公布但對它的非議卻一直沒有停止過。許多學者認為以DRG為基礎對醫(yī)院進行預付不合理，因為DRG分組沒有充分照顧到病情因素對醫(yī)療資源使用的影響，同時對一些新技術、新病種的考慮也有欠缺I'

8、;。盡管這樣，事實證明DRG確實對美國的醫(yī)療服務系統起到了積極的促進作用，它不僅在醫(yī)院的管理上帶來了新的變革，而且使醫(yī)院的平均住院日明顯縮短。在PPS（預付款制）正式實施的第1年，有關醫(yī)院的平均住院日就下降了16%12o而且目前也沒有充分證據說明，有哪一種新的模型可以替代DRGO因此，美國HCFA美（國衛(wèi)生財政管理局）將繼續(xù)堅持推行以DRG為基礎的預付款制度。2PMC（PatientManagementCate-gories）病人管理分類仁、'3、“、'5：PMe由Young,W負責，在HCFA的支持下于1985年研制成功。PMC與DRG一樣，也以病人的常規(guī)出院摘錄數據為基礎，

9、利用CID-9-CM編碼（少數地方也用到手術編碼、年齡、性別等指標）將所有住院病人劃分成852個PMc組，并且針對每一組病人設計了各自不同的“病人管理通徑”（PatientManagementPath）,用以指出本組典型病人所需的一套標準醫(yī)療及管理措施。同時PMC的計算機分組軟件還可根據各組標準服務項目的成本，自動為分入特定PMC組的病人計算出一個“相對資源消耗強度指數"PMC-RIS,用以顯示病人醫(yī)療資源使用的種類及數量。PMC和DRG在分組上雖然都利用了CID-9-CM,但兩者的設計方法與思想卻非常不同.DRG的分組設計主要利用了統計學技術，而PMC的分組設計完全根據臨床專家小組

10、的意見。PMC分組包含的是在臨床上具有共中華醫(yī)院管理雜志1994年1月第1卷第1期同特征的病人，每個PMC組實際上代表著一組不同的診斷與治療措施。PMC和DRG在對診斷編碼的利用上也有根本的不同。按照DRG分組，每個病人無論其出院診斷有多少也只能按照其主要診斷或主要手術編碼分入一個DRG組,而PMC分組卻允許一個病人根據其出院診斷中所涉及醫(yī)療情況的種類，分入多個PMC組。正是因為如此，美國部分學者認為PMC更能體現醫(yī)療資源消耗的真實情況。而且，由于PMC配備有管理通徑圖，對醫(yī)療質量及成本管理工作更具實際指導意義，因此有人提出要以PMC代替DRGo(AeutePhysioIogyAndChron

11、icHeaIthEvaIuation)急性生理與慢性健康評價指標12、15、16、17:APACHE是一種不依賴于病人診斷編碼的疾病嚴重度的評價方法。它是由喬治華盛頓大學醫(yī)學中心的WiIlaimKnaus等，于1981年首次研制成功，后又經完善，公布了第二個版本的APACHEoI目前正在研制第三版的APACHE。IAPACHE的分組方法不同于前面已提到的DRG與PMC其，分組不依賴于病人的臨床診斷，而依靠幾種特定的能反映病人病情狀況的生理指標(APACHEI利用了12項生理指標)來記分分組(每項指標的記分均在。一4之間)。A-PACHE的全部記分內容包含2大部分：急性生理指標APs(Aeute

12、physioIogySeore)記分，通過12項生理指標的測量核算得出；年齡與慢性病記分,用以反映病人的“生理儲備”(PhysiologyReserve),也即病人抵御急性疾病影響的能力。通過上述2部分記分相加，就得出病人的APACHE總分數(在。一71之間)。然后利用這一分數對病人進行分組或分層，并利用它與病死率的相關關系計算整個CIU的A-PACHE校正預期病死率。大量的研究已經證明APAcHE不僅能夠很好地預測病人的病死率，借以反映醫(yī)療質量及CIU的組織管理水平，而且可以較好地反映醫(yī)療資源的使用狀況。APACH在E醫(yī)療質量評價管理方面的一個突出優(yōu)點是，它不僅可以進行回顧性評價記分，也可以

13、進行實時記分，跟蹤反映病人病情的動態(tài)變化情況口當然APACHE體系也存在一些缺點，譬如，它的記分方法與診斷編碼無關，難以結合目前眾多針對特定診斷制定的過程質量控制標準，進行病例的個案審查；另外，生理指標采集時間等因素的差異，也會影響不同醫(yī)院間APACHE記分的可比性。APACHE作為一種最為成功的針對病人病情的caseMxi模型，目前仍主要應用于ICU病人。(ConrputerizedSeverityIndex)計算機病情指數5、15:1982年,美國約翰霍普金斯醫(yī)學院的等人為了改進自己早年創(chuàng)造的5011(SeverityofIIInessIndex疾病嚴重度指數)模式，開始了CSI的研制工作

14、。CSI的核心思想是要建立一種按診斷分類，按病情分級的CaseMix模型(SetofDiagnosisSpecifieSeveritySeore)。在利用CsI軟件具體操作時，操作人員首先輸入病例的CID-9-cM編碼，計算機根據診斷編碼將病人分類后，再針對每個病例所分入的特定診斷類別自動提示操作人員輸入不同的臨床數據，進行病人的病情分級。CSI將ICD9CM中的10300多個編碼共劃分成820個診斷分類，每個診斷分類中又有14級的病情分級。病人的分組完成后，根據其主要診斷及次要診斷的分類、分級，可自動計算出“總病情分數”(OveralIseverityScore）o由于CSI利用疾病診斷進行

15、分組，使其可以與目前主要以病種為基礎的質控與管理措施結合應用克服了APACHE在這方面的不足。同時CSI還解決了DRG分組對病人病情考慮不充分的缺點，并能利用操作員輸入的臨床資料對診斷編碼的正確性進行自動判斷，克服了DRG中因編碼不當而影響分組的缺點。CSI還可以對病人的整個住院過程進行動態(tài)記分。由于具備了這些優(yōu)點，近年來對cSI的研究、報道逐漸增多。但這并不表明CSI就是目前最優(yōu)秀的CaseMxi模式。CSI不僅在臨床指標的選擇與記分上需要改進，而且在對診斷編中華醫(yī)院管理雜志1994年12月第1卷第12期碼的使用上也存在著不足。三、在我國開展CaseMix研究的意義1方便了對醫(yī)療質量的評價與

16、管理：在醫(yī)療質量評價中，完善的CaseMxi模型至少可提供2方面的便利條件：將上萬種疾病按照一定規(guī)則歸為數百個組別，方便了質量標準的制定與評價，目前由我國學者提出的“病種病例分型”模式，最大的缺點就是沒有突破以單病種為基礎的思路，沒有將具有某些共性的病種歸成診斷分類組，在實際的管理應用中很不方便；排除了混雜因素，特別是病情在醫(yī)院間質量評價和比較中的混雜影響。CaseMxi分組實際上起到了統計學中分層分析的作用，解決了某些質控指標（如病死率、再入院率、平均住院日等）的可比性問題。2 .有助于科學地開展醫(yī)院改革：適應市場經濟，搞醫(yī)院經營一個重要的技術難題就是如何測量醫(yī)院的產出。CaseMxi模型建立了直觀的醫(yī)療產出測量模型為國家或醫(yī)療保險機構對醫(yī)院的償付提供了科學依據。以Case Mxi為基礎對醫(yī)院進行合理償付，有助于形成公平競爭的醫(yī)療環(huán)境，建立有效的激勵機制，促進醫(yī)院改革。3 .促進醫(yī)院統計信息工作和醫(yī)療基礎工作質量的提高：任何CaseMxi模型都要以臨床或出院數據摘錄以及疾病、手術編碼為基礎，數據與編碼的準確性和完善性將直接影響CaseMxi分組的科學性。我國長期以來一直未能解決病歷書寫與疾病編碼的質控問題，病歷中缺項、錯項，編碼中錯編、漏編的現象相當嚴重。如果將來能