1、附件1申請編號:綠色建材評價機構(gòu)申請表申請機構(gòu)：蓋章申請級別：三星級二星級一星級申請領(lǐng)域：申請日期：年月日填表說明請在填寫申請表及申請文件前認真閱讀本說明1 .本申請書適用于綠色建材一、二、三星級標識評價機構(gòu)的申請.2 .本申請書中帶有口的條款為選擇項,請在適用的口中打,.3 .本申請書所有填報工程含表格頁面缺乏時,可另附頁.4 .本申請書應(yīng)用電腦打印,并清楚、準確.5 .請認真填寫本申請書及后附的表格、資料,任何瞞報、誤報、漏報無論是有意或無意造成均將導(dǎo)致本申請無效.6 .本申請書及相關(guān)申請文件填好后,需將電子版及紙質(zhì)文本兩套分別寄送至相應(yīng)的綠色建材評價標識治理機構(gòu).機構(gòu)名稱法人單位組織機構(gòu)

2、代碼主管部門所屬省市成立時間單位類型國有企業(yè)股份制公司集體所有制企業(yè)合資企業(yè)民營企業(yè)事業(yè)單位社團法人地址、法定代表人電話聯(lián)系人職務(wù)電話手機傳真郵箱申請評價機構(gòu)級別三星級二星級一星級申請評價建材領(lǐng)域、資質(zhì)i旨力申報機構(gòu)從事綠色建材相關(guān)的檢測、認證和評價資質(zhì)檢測資質(zhì)實驗室資質(zhì)認定計量認證實驗室資質(zhì)認定授權(quán)證書證書號：證書號：國家其他一實驗室認可證書號：認證資質(zhì)認證機構(gòu)批準書號：含：產(chǎn)品認證資質(zhì)質(zhì)量治理體系認證資質(zhì)環(huán)境治理體系認證資質(zhì)職業(yè)健康平安治理體系認證資質(zhì)能源治理體系認證資質(zhì)低碳產(chǎn)品認證資質(zhì)其他：評價資質(zhì)綠色建筑評價機構(gòu)批準部門：綠色建筑技術(shù)評價依托單位批準部門：其他：二、相關(guān)工作業(yè)績簡介三、

3、相關(guān)科研成果承當?shù)南嚓P(guān)科研工程主參編的相關(guān)標準獲得的相關(guān)獎勵四、人員配備1、技術(shù)負責(zé)人姓名,性別出生年月學(xué)歷畢業(yè)院校專業(yè)從事專業(yè)技術(shù)職稱職務(wù)電話:通訊地址郵政編碼傳真電子信箱手機主要工作業(yè)績2、相關(guān)專業(yè)人員序號姓名性別出生年月學(xué)歷所學(xué)專業(yè)技術(shù)職稱職務(wù)現(xiàn)從事專業(yè)從事本崗位年限1.2.3.4.五、推薦意見推薦單位：蓋章年月日六、聲明我代表本機構(gòu)鄭重聲明：1、本機構(gòu)自愿申請成為綠色建材評價機構(gòu),按規(guī)定從事綠色建材評價工作；2、本機構(gòu)愿意遵守?綠色建材評價標識治理方法?和?綠色建材評價標識治理方法實施細那么?的各項規(guī)定和要求；3、本機構(gòu)鄭重聲明,本機構(gòu)已按本表所列內(nèi)容對本機構(gòu)的填報的有關(guān)情況進行了認真

4、的檢查,保證本表及其附件所提供的信息準確、屬實,假設(shè)所報信息不實或有意隱瞞,本機構(gòu)愿意接受相關(guān)處理.法定代表人簽名：申請機構(gòu)蓋章日期：附件材料:一、綠色建材評價機構(gòu)申請報告,要求3000字以上,報告具體內(nèi)容包括：1、 已開展檢測、認證或評價相關(guān)工作的根底；2、 具備開展綠色建材評價標識工作的水平包括：科研情況、人員配備、設(shè)施條件、相關(guān)資質(zhì)等方面；3、 相關(guān)工作業(yè)績介紹.二、相關(guān)證實材料：1、 法人資格證書復(fù)印件；2、 相關(guān)檢驗、認證資質(zhì)證書及附件復(fù)印件,包括計量認證證書及附件、國家實驗室認可證書及附件、產(chǎn)品認證機構(gòu)認可證書及附件3、 省級及以上主管部門認定開展相關(guān)評價工作的證實文件；4、 申請單位技術(shù)人員的職稱證書