1、項(xiàng)目一、護(hù)理質(zhì)量管理制度（ 10 分）二、病房管理制度（ 10分）三、搶救工作制度（ 10分）四、分級(jí)護(hù)理制度（ 10分）五、護(hù)理交接班制度（ 10 分）醫(yī)囑查對(duì)制度注射、輸液查對(duì)制度六、查對(duì) 輸血查對(duì)制度 制度（ 10分）護(hù)理核心制度專(zhuān)項(xiàng)督查表要求1、各科成立護(hù)理質(zhì)量安全管理小組，并定期活動(dòng)。 2、對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)研究分析，制定切實(shí)可行的措施并落實(shí)。 3、護(hù)士長(zhǎng)每月反饋檢查結(jié)果，限期整改。 4、及時(shí)完善各類(lèi)資料并及時(shí)整理歸檔。 5、對(duì)護(hù)理質(zhì)量缺陷進(jìn)行跟蹤監(jiān)控，實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)1、嚴(yán)格按 6S要求管理病房，保持病房整潔、安靜、舒適、安全。 2、嚴(yán)格執(zhí)行陪護(hù)制度，加強(qiáng)對(duì)陪護(hù)人員的管理

2、，積極開(kāi)展衛(wèi)生宣教和健康教育。 3、工作人員應(yīng)按規(guī)定著裝，遵守勞動(dòng)紀(jì)律，工作時(shí)間不干私事。 4、護(hù)士長(zhǎng)對(duì)病房財(cái)產(chǎn)、設(shè)備進(jìn)行總控，并分別指派專(zhuān)人管理，建立帳目，定期清點(diǎn)。 5、定期召開(kāi)公休座談會(huì)，聽(tīng)取患者意見(jiàn)，不斷改進(jìn)工作。1、搶救藥品、物品、器械、敷料放指定位置。2、搶救車(chē)實(shí)行“封存”管理，每班檢查封存條是否完好。 3、搶救藥品、用物使用后及時(shí)整理、清潔、消毒，補(bǔ)齊藥品，處于備用狀態(tài)。4、護(hù)士掌握搶救儀器的使用及搶救技術(shù)。5、及時(shí)、正確執(zhí)行醫(yī)囑，執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士需復(fù)誦一遍，搶救使用的所用藥品的安瓿經(jīng)兩人核對(duì)記錄后方棄去，并提醒醫(yī)生立即據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。6、嚴(yán)密觀察病情，準(zhǔn)確及時(shí)記錄病情及搶救經(jīng)

3、過(guò)，因搶救病人未及時(shí)書(shū)寫(xiě)時(shí)，在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，并加以注明。1、按照患者的輕重緩急為患者分護(hù)理級(jí)別。2、按照護(hù)理級(jí)別對(duì)患者進(jìn)行分級(jí)護(hù)理。3、對(duì)危重患者嚴(yán)密觀察病情變化及生命體征，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)治療及護(hù)理4、一級(jí)護(hù)理每1小時(shí)巡視患者，二級(jí)護(hù)理每 2小時(shí)巡視患者，三級(jí)護(hù)理每3小時(shí)巡視患者。、嚴(yán)格遵照護(hù)理管理制度，堅(jiān)守崗位，保證護(hù)理工作準(zhǔn)確及時(shí)進(jìn)行。、交班前應(yīng)完成本班工作，并為下班做好準(zhǔn)備，因特殊情況未完成，須說(shuō)明原因，由接班者繼續(xù)完成，交班中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題應(yīng)立即查問(wèn)，接班時(shí)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題由交班者負(fù)責(zé)，接班后如因交班不清發(fā)生問(wèn)題，由接班者負(fù)責(zé)。、必須按時(shí)交接班，接班者提前分鐘到位。、交班內(nèi)容：病人總數(shù)及

4、特殊病人病情、醫(yī)囑執(zhí)行毒麻藥、儀器及搶救藥械等。、設(shè)醫(yī)囑查對(duì)登記本，每日查對(duì)并做好記錄。、對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑必須詢(xún)問(wèn)清楚后，方可執(zhí)行和轉(zhuǎn)抄。 3、搶救患者醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，執(zhí)行者須大聲復(fù)述一遍，確認(rèn)無(wú)誤方可執(zhí)行，并留安瓿備再次核對(duì)，搶救完畢，醫(yī)生要及時(shí)補(bǔ)開(kāi)醫(yī)囑并簽名。、注射、輸液前必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”。、備藥前檢查藥品質(zhì)量，備藥后必須經(jīng)第二人核對(duì)執(zhí)行，易致過(guò)敏藥物，給藥前應(yīng)詢(xún)問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史。、注射時(shí)，患者如提出疑問(wèn)，應(yīng)及時(shí)檢查，核對(duì)無(wú)誤后執(zhí)行。、輸血前：雙人核對(duì)交叉配血報(bào)告單上病人床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血型、血量；供血者的姓名、血袋號(hào)、血型與病人的交叉相容試驗(yàn)結(jié)果；血袋上標(biāo)簽的姓名、血袋號(hào)、血型

5、與配血報(bào)告單是否相符，必須相符方可進(jìn)行下一步；檢查袋血的采血日期、血袋有無(wú)外滲、血液外觀質(zhì)量及輸血器、針頭的有效期。、輸血時(shí)：兩名醫(yī)護(hù)人員攜帶病歷及交叉配血單共同到床旁核對(duì)床號(hào)、姓名，查看床頭卡，詢(xún)問(wèn)血型以確認(rèn)受血者；輸血前后用生理鹽水沖洗輸血管道，連續(xù)輸注不同供血者的血液時(shí)，需在前一袋輸完后用生理鹽水沖洗輸血管道；輸血期間，密切巡視病人有無(wú)輸血反應(yīng)。、輸血后：再次核對(duì)床號(hào)、姓名、血型、配血報(bào)告單、血袋標(biāo)簽的血型、血袋號(hào)、供血者姓名、采血日期，確認(rèn)無(wú)誤后簽名；將輸血記錄單（交叉配血報(bào)告單）貼在病歷中，血袋送回檢驗(yàn)科至少保存 12-24小時(shí)?？鄯衷鄯謽?biāo)準(zhǔn)得分因一項(xiàng)不符扣 1分一項(xiàng)不符扣 1分查

6、搶救物品、器材及藥品一項(xiàng)不符扣 0.5 分；現(xiàn)場(chǎng)抽查護(hù)理措施落實(shí)情況，一項(xiàng)不符扣 0.5 分查交班記錄；現(xiàn)場(chǎng)查看。一項(xiàng)不符扣 0.5 分抽查醫(yī)囑查對(duì)登記本及現(xiàn)場(chǎng)查看護(hù)士執(zhí)行情況；一項(xiàng)不符扣 0.5 分現(xiàn)場(chǎng)查看護(hù)士執(zhí)行情況，一項(xiàng)不符扣 0.5 分查輸血登記本及病歷；詢(xún)問(wèn)護(hù)士；一項(xiàng)不符扣0.5 分分）手術(shù)病人查對(duì)制度七、護(hù)理查房制 度（10分）八、護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)管理制度（ 10分）九、護(hù)理不良事件管理制度（ 10分）十、消毒隔離管理制度（ 10 分）1、交接患者時(shí)，手術(shù)室護(hù)士要與病房護(hù)士一起，按“術(shù)前交接記錄單”查對(duì)患者術(shù)前準(zhǔn)備落實(shí)情況。 2、手術(shù)護(hù)士檢查手術(shù)器械、用品是否齊全； 3、手術(shù)醫(yī)師、麻醉

7、師和手術(shù) / 巡回護(hù)士根據(jù)“手術(shù)安全核對(duì)單”再次核對(duì)科別、住院號(hào)、床號(hào)、姓名、手腕帶內(nèi)容、性別、年齡、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及用藥、配血報(bào)告等相關(guān)信息，確認(rèn)無(wú)誤后方可開(kāi)始實(shí)施麻醉、手術(shù)。 4、凡體腔或深部組織手術(shù)，手術(shù)前和術(shù)畢縫合前洗手護(hù)士和巡回護(hù)士必須共同核對(duì)手術(shù)包內(nèi)器械、大紗墊、紗布、縫針等數(shù)目，并即時(shí)在手術(shù)護(hù)理記錄單記錄，并簽名。 6、手術(shù)切除的活檢組織標(biāo)本，由洗手護(hù)士與手術(shù)者、巡回護(hù)士核對(duì)，建立標(biāo)本送檢登記制度，專(zhuān)人負(fù)責(zé)病理標(biāo)本的送檢。行政查房：每月一次以上，有查房記錄業(yè)務(wù)查房：建立三級(jí)查房制度： 1、護(hù)士長(zhǎng)、專(zhuān)科護(hù)士查房：審查新入院、重危病疑難病例護(hù)理問(wèn)題、護(hù)理重點(diǎn)、護(hù)理措施等；抽

8、查病例的護(hù)囑、護(hù)理措施是否滿足質(zhì)量指標(biāo)及高危因素控制的需要；聽(tīng)取醫(yī)師的意見(jiàn)；介紹有關(guān)理論知識(shí)及進(jìn)展，對(duì)查房記錄在當(dāng)天及時(shí)審閱修改、簽字。 2、責(zé)任組長(zhǎng)查房：了解本組患者的病情變化，進(jìn)行全面評(píng)估，檢查醫(yī)囑、護(hù)囑、健康宣教落實(shí)情況及治療護(hù)理效果并征求患者意見(jiàn)，協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)搞好病房管理； 3、責(zé)任護(hù)士查房：檢查所管患者的全面情況，了解病人心理、用藥、個(gè)人衛(wèi)生等，征求對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見(jiàn)；對(duì)重危、疑難、新入院、手術(shù)前后及特殊檢查治療患者進(jìn)行重點(diǎn)巡視，隨時(shí)觀察處理，及時(shí)報(bào)告上級(jí)護(hù)士和醫(yī)師；將查房情況記錄在護(hù)理記錄中，并根據(jù)上級(jí)護(hù)士查房時(shí)的要求實(shí)施護(hù)理。教學(xué)查房： 1、臨床護(hù)理教學(xué)查房：帶教老師組

9、織，護(hù)士與實(shí)習(xí)護(hù)生參加，每月進(jìn)行 12次； 2、臨床護(hù)理技能查房：護(hù)士參加，達(dá)到傳、幫、帶的作用。典型護(hù)理案例查房：責(zé)任組長(zhǎng)以上人員組織，幫助護(hù)士掌握運(yùn)用護(hù)理程序的思維方法，進(jìn)一步了解本專(zhuān)業(yè)新理論1、有執(zhí)業(yè)資格的護(hù)理人員書(shū)寫(xiě)護(hù)理文件。 2、護(hù)理記錄客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，無(wú)刮、粘、涂現(xiàn)象。 3、搶救患者后在搶救結(jié)束后 6h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記 ，并加以注明。1、嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)，遵守護(hù)理服務(wù)職業(yè)道德。 2、有防范處理應(yīng)急預(yù)案。 3、發(fā)生護(hù)理不良事件后，及時(shí)向上級(jí)匯報(bào)并如實(shí)登記，積極采取挽救或搶救措施，盡量減少或消除不良后果；不得擅自涂改、銷(xiāo)毀相關(guān)的記錄、標(biāo)本、化驗(yàn)結(jié)果、藥品、器械。 4、對(duì)發(fā)生的護(hù)理不良事件，科內(nèi)有組織對(duì)事件進(jìn)行討論，提交處理意見(jiàn)及改進(jìn)措施，造成不良影響時(shí)，應(yīng)做好有關(guān)處理工作。 5、發(fā)生護(hù)理不良事件的科室或個(gè)人，如不按規(guī)定報(bào)告，有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)，須按情節(jié)嚴(yán)重給予處理。1、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，做好各種消毒登記和核查記錄。2、空氣、物表、環(huán)境每日清潔、消毒1次，特殊感染區(qū)域清潔消毒每天 2次。 3、嚴(yán)格實(shí)行一人一針一管一帶一消毒；每操作一人后應(yīng)用