1、山東錦航源集團shandongjinghangyuanjituan永川區(qū)來蘇衛(wèi)生院護理查房記錄查房時間: 2015年4月15日15:00查房地點：住院部一樓二病室5床科 室：內 科主講人：XXX查房者：XXX主要內容：風心病二尖瓣狹窄合并全心衰的護理查房參會人員：查房內容：XXX（護理部主任） 今天我們查房的內容是風心病合并全心衰的病人，因為本病是我們內科較為少見的病種，希望能夠通過本次的查房，一是我們共同提高我們護理人員對風濕性心臟疾病的理論知識；二是共同探討該疾病的常規(guī)護理措施和方法；三是通過今天的查房我們的臨床護士對風心病的臨床護理措施更進一步的認識。下面請我們的值班護士蘇婷介紹病情：X

2、X （值班護士） 5床 張德英 女 40歲 因勞力性呼吸困難10+年，加重半心累、心悸、腹脹、進食后嘔心嘔吐22天，于2014年4月13日10:46分入院，查T:36.5，R：32次份，心率：166次分，P：120次分，BP：129102mmhg,；患者神清精神差，扶入病房，急性二尖瓣面容，患者于2天前因受涼出現(xiàn)勞力性呼吸困難復發(fā)加重，伴有腹脹、進食后嘔心嘔吐、夜間不能平臥、全身酸痛，休息心累、氣促、心悸不能減輕，不能進食，癥狀進行性加重，曾在上級醫(yī)院確診為“風心病”，近2天食欲不振、未解大便，小便量少，雙下肢輕度水腫，口干，雙肺中量濕羅音，心率大于脈率，二尖瓣面容，關節(jié)無畸形。查血常規(guī)： 白

3、細胞計數(shù)：8.9x109/l 中性粒細胞百分比：88.6x109/l 中性粒細胞計數(shù)：7.9x109/l 血小板計數(shù)：123x109/l生化結果： 谷草轉氨酶：225.5UL 白蛋白：32.0gL 谷丙轉氨酶：395.9UL 肌酐：136.5µmolL 尿酸：442.5µmolL K離子:5.42 乳酸脫氫酶：658.2UL 心電圖：室上行心動過速 St-T異常 入院診斷：1、風濕性心臟病 二尖瓣狹窄 2、肺部感染 3、全心衰根據(jù)患者入院時的癥狀及入院時的檢查結果，通過分析評估張德英目前存在的護理問題有以下幾點： 1、焦慮 2、氣體交換受損 3、體液過多 4、活動無耐力 5

4、、營養(yǎng)失調損 6、皮膚完整性受損 7、潛在并發(fā)癥XXX（護理部主任） 根據(jù)病人以上的護理問題，我們應該采取哪些護理措施來對張德英進行護理，我們應該怎樣做，請各位護士踴躍發(fā)言。唐國美（科護士） 首先給予患者取半坐臥位或端坐臥位休息，限制活動，最好是雙下腿下垂，以便減少回心血量，減輕心臟負荷；急性期限制活動告訴病人體力和精神休息可減輕心臟負荷，利于心功能的恢復。另外，做好心理指導，保持平和心態(tài)，不要過分依賴，也不要過分逞強，順其自然，對自己的病要重視，一旦有不適就趕緊到醫(yī)院來看醫(yī)生，但不能過分的關注、緊張，否則會加重心衰。其次，給與心理支持，關心體貼，給與生活上的幫助，多與患者交流，了解患者的家庭

5、、經(jīng)濟情況，交流時注意語言親和、溫暖。XXX（科護士） 1、立即給與患者氧氣吸入，根據(jù)病人的情況調節(jié)氧流量，最高可達6-8升L 2、減少機體耗氧 減輕心臟負荷，減少機體耗氧、減輕心臟負擔 保持環(huán)境安靜、舒適，空氣流通，限制探視，安慰鼓勵患者，幫助樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使患者情緒穩(wěn)定，給予高蛋白（以黃豆為主）、高維生素、低熱量、低脂、易消化清淡飲食，改善病人營養(yǎng)狀況，少量多餐，避免過飽，特別是晚餐少吃；勿用力大便，避免用力過猛，因用力大便，導致腹內壓心臟負荷加重心肌缺氧；另外，用力大便迷走神經(jīng)反射性引起心律失常危及生命；必要時使用緩瀉劑。XXX（外科護士長） 觀察患者水腫的情況 準確記錄出入量，適

6、當控制液體攝入量。此患者述口干，囑其適量飲水，以免增加心臟負荷；另外，在使用利尿劑時加量在白天使用，以免夜間尿多影響患者的睡眠。在服用利尿劑時，囑咐病人可吃紅棗、橘子、香蕉、韭菜等含鉀高的食物。XXX（科護士） 1、輸液的護理 控制輸液量和速度，并告訴病人及家屬此做法的重要性，以防其隨意調快滴速，誘發(fā)急性肺水腫。 2、注意觀察類風濕活動的表現(xiàn) 皮膚的變化，如皮膚環(huán)形紅斑、皮下結節(jié)、關節(jié)紅腫及疼痛不適，說明瓣膜病變加重，囑其增加體質，注意保暖，避免上感、用牙簽戳牙并發(fā)感染性內心膜炎。 3、口腔與皮膚護理 做好口腔護理，患者長期端坐位，骶尾部長期受壓，注意預防壓瘡的發(fā)生，患者出汗多時應注意保持衣物

7、、床單元清潔、干燥。XXX（內科護士長） 1、用藥護理 使用血管擴張劑的護理 硝酸酯制劑可致頭痛、面紅、心動過速、血壓下降等，應嚴格掌握滴速，監(jiān)測血壓，使用此類藥物時，改變體位時動作不宜過快，以防止發(fā)生體位性低血壓。使用利尿劑的護理 使用氫氯噻嗪、呋塞米等排鉀類利尿劑時，注意觀察患者有無乏力、腹脹、腸鳴音減弱等低鉀的表現(xiàn)，利尿劑的使用應選擇早晨或日間為宜，避免夜間排尿過頻而影響病人的休息。使用洋地黃類藥物的護理（地高辛） 嚴格遵醫(yī)囑用藥，注意有無洋地黃中毒的表現(xiàn)，如：各類心律失常，胃腸道反應如食欲不振、惡心、嘔吐、和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如頭痛、倦怠、視力模糊等。抗風濕類藥物（拜阿斯匹林） 可導致胃腸道

8、反應、柏油樣便、牙齦出血等副作用，應飯后半小時用以減輕胃腸道反應。4營養(yǎng)心肌類藥果糖滴速過快可導致口唇發(fā)麻、注射部位疼痛，偶有頭暈、胸悶。此藥禁與堿性溶液、鈣鹽混合。 2、注意預防栓塞（以腦栓塞最多見） 病情允許時應鼓勵并協(xié)助病人翻身、活動下肢、按摩及用溫水泡腳或下床活動，防止下肢深靜脈血栓形成。避免在下肢進行靜脈穿刺。注意觀察患者有無栓塞征象。如有出現(xiàn)以下幾種應考慮栓塞前兆：（1）突然頭昏、頭痛（2）哈欠不斷（頻率80出現(xiàn)）（4）步態(tài)異常 無力 走路蹣跚（5）嗆咳、吞咽困難、半身麻木、疲倦、嗜睡等。應立即報告值班醫(yī)生。XXX（護理部主任） 剛才大家都說了很多，我再補充幾點： （一）飲食方面還

9、有幾個值得注意的問題 1、低鹽飲食：風濕性心臟病患者很容易發(fā)生水腫，所以必須要嚴格的限制食鹽的攝入量，防止患者水腫加重，也防止患者心臟的負擔加重，同時患者還要少吃含鈉豐富的食物，比如香蕉等.低脂肪飲食：由于高脂肪的飲食不利于消化，還會增加心臟的負擔，以及誘發(fā)心律失常等。 2、避免飲水過多：如果患者大量的飲水、茶、果汁或者其他飲料，會迅速增加血容量，進而增加心臟的負擔。所以不要喝太多飲料，最好一次不超過500毫升。如果需要多喝水的話，要分成多次喝，每次喝少一點，且相隔時間也要長一些。 3、戒刺激性食飲和興奮性藥物：像辣椒、生姜、煙酒和大量飲濃茶以及興奮藥，這些都會使血壓升高，使患者神經(jīng)系統(tǒng)的興奮

10、性增強，從而會導致心率加快，甚至誘發(fā)心律紊亂，加重了心臟的負擔，還會使心肌瓣膜功能受到損害。 4、加強營養(yǎng)，主要是補充蛋白質和各種維生素。服用華法林抗凝時不宜過多或長期食用含維生素K豐富的食物，如菠菜、豬肝、胡羅卜、菜花、豌豆等。（二）預防 1、休息 包括體力和精力兩個方面。病人癥狀不明顯時可適當做些輕工作，但不要參加重體力勞動，以免增加心臟負擔。病人伴有心功能不全或風濕活動時應絕對臥床休息，一切生活均應由家人協(xié)助。對病人態(tài)度要和藹、避免不良刺激。 2、預防呼吸道感染 病室要陽光充足、空氣新鮮、溫度適宜，防止因呼吸道感染引起風濕活動、加重病情。 3、心功能不全者應控制水分的攝入，飲食中適量限制

11、鈉鹽，每日以10克(2錢)以下為宜，切忌食用鹽腌制品。服用利尿劑者應吃些水果如香蕉、桔子等。由于此病人是全心衰，下面請哪位護士說說心衰的分級以及左心衰和右心衰的臨床區(qū)別鄒賢霞（外科護士長） I級：（活動不受限）一般體力活動不受限制，日常活動無癥狀 ；心功能代償期。級：輕度，（活動稍受限）一般體力活動后會引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛，休息時無癥狀，感覺敞舒服。 級：中度（體力活動明顯受限），一般輕度日?；顒蛹纯梢鹕鲜霭Y狀，休息好轉。 級：重度（體力完全喪失）不能從事任何體力活動，休息時也有癥狀，輕微體力活動后加重。XXX（內科護士長）A. 左心衰; - 5 8 V  B

12、2 z( e# 0 K（一）癥狀 3 H) O) O2 u' 7 j# m基層醫(yī)生論壇1.程度不同的呼吸困難9 g0 B4 O7 F6 I.勞力性呼吸困難最早出現(xiàn)的癥狀。引起呼吸困難的運動量隨心衰程度加重而減少。基層醫(yī)生論壇8 u) 5 i6 $ G1 V9 q9 o6 V& II.端坐呼吸肺淤血到一定程度，患者不能平臥。高枕位，半臥位或者端作可使憋氣好轉。基層醫(yī)生,鄉(xiāng)村醫(yī)生2 u, e7 V" m* K' e0 K# p III.夜間陣發(fā)性呼吸困難患者已入睡后因憋氣而驚醒，被迫采取坐位，呼吸深快，重者可有嘯鳴音，稱“心源性哮喘”。大多端坐休息后可自行緩解。+

13、 O1 j, I8 y( ?" d" s+ A: T$ C, s, X - S$ |* X1 Q3 H  k* ( - L- l, P基層醫(yī)生,鄉(xiāng)村醫(yī)生3.乏力、疲倦、頭昏、心慌+ l. o4 D# h6 T: 2 V 4.少尿及腎功能損害的癥狀基層醫(yī)生|鄉(xiāng)村醫(yī)生|個體門診|經(jīng)驗交流|病例討論|網(wǎng)的B.右心衰基層醫(yī)生|鄉(xiāng)村醫(yī)生|個體門診|經(jīng)驗交流|病例討論|網(wǎng)絡中國基層醫(yī)生！  5 U/ （一）癥狀 ' I6 k' h/ R( ' U' G) 1.消化道癥狀最早出現(xiàn)，胃腸道及肝淤血引起腹脹，食欲不振，惡心，嘔吐 : N# d! h5 B: L, g) S+ P- e基層醫(yī)生,鄉(xiāng)村醫(yī)生2.勞力性呼吸困難繼發(fā)于左心衰的右心衰呼吸困難業(yè)已存在，單純性右心衰也均有明顯的呼吸困難。3 o8 m! Y6 _# x& Z. M9 u（二）體征7 R4 T! c/ 7 x3 x# T( x% ?! P0 V# R 1.水腫特征為首先出現(xiàn)于身體最低垂的部位，常為對稱性可壓陷性?？捎行厍环e液。 # # A# N0 Y/ E2 x$ b$ J6 p  ?2.頸靜脈征頸靜脈搏動增強，充盈，怒張，是右心衰的主要體征，肝頸反流征陽性更具