1、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎-類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎早期(zoq)診斷與治療診斷與治療第一頁(yè)，共六十頁(yè)。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎-概述概述(i sh)o 是一種累及周圍關(guān)節(jié)為主的多系統(tǒng)性炎癥性自身免疫病。o 主要病理為滑膜炎，當(dāng)軟骨、骨質(zhì)受累時(shí)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的破壞，出現(xiàn)畸形(jxng)及功能喪失。第二頁(yè)，共六十頁(yè)。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎-診治診治(zhnzh)程序程序o 建立診斷建立診斷o 確定確定(qudng)程度和預(yù)后程度和預(yù)后o確定治療方案確定治療方案第三頁(yè)，共六十頁(yè)。Symmetrical synovitis: Wrist, MCP, PIP, Knee, Ankle早期RA改變第四頁(yè)，共六十頁(yè)。經(jīng)典(jngdin)

2、RA手： 天鵝頸天鵝頸 、鈕孔花、槌狀畸形、鈕孔花、槌狀畸形第五頁(yè)，共六十頁(yè)。梭形腫脹天鵝頸樣畸形尺側(cè)偏斜峰谷畸形(jxng)第六頁(yè)，共六十頁(yè)。不斷(bdun)進(jìn)展加重第七頁(yè)，共六十頁(yè)。距下關(guān)節(jié)(gunji)內(nèi)翻爪形趾，跖骨(zh )頭跖屈、腓側(cè)偏斜 大hallux valgus or bunion deformity of the great toe 第八頁(yè)，共六十頁(yè)。Bakers cyst腘窩囊腫(nngzhng)第九頁(yè)，共六十頁(yè)。關(guān)節(jié)(gunji)外表現(xiàn) 類風(fēng)濕結(jié)節(jié)第十頁(yè)，共六十頁(yè)。第十一頁(yè)，共六十頁(yè)。第十二頁(yè)，共六十頁(yè)。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎-第十三頁(yè)，共六十頁(yè)。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎-關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)(gunj

3、i)受累表現(xiàn)受累表現(xiàn)第十四頁(yè)，共六十頁(yè)。RARA血清學(xué)標(biāo)志的發(fā)生血清學(xué)標(biāo)志的發(fā)生(fshng)(fshng)和進(jìn)展和進(jìn)展 APF(64年)AKA(79年) 共同靶抗原Filaggrin(85年) CCP(98年)瓜氨酸是RA血清抗Filaggrin相關(guān)抗體(kngt)識(shí)別的主要組成性抗原決定簇第十五頁(yè)，共六十頁(yè)。ELISA檢測(cè)(jin c)抗CCP抗體o 抗CCP抗體對(duì)RA的敏感性是46.6%,o 抗CCP抗體對(duì)RA的特異性是96.6%o 抗CCP抗體與APF、AKA、HLA- DR4相關(guān)，它的出現(xiàn)與病情嚴(yán)重及預(yù)后(yhu)不良有關(guān)。o 抗CCP抗體、APF、AKA不完全重疊，可以互相補(bǔ)充。第

4、十六頁(yè)，共六十頁(yè)。其他其他(qt)(qt)RARA血清學(xué)指標(biāo)血清學(xué)指標(biāo)o 抗Sa抗體：免疫(miny)印跡法檢測(cè)，質(zhì)量不穩(wěn)定，有研究證實(shí)其屬于“CCP”家族。o 抗RA33/36抗體：免疫印跡法檢測(cè)，不特異，穩(wěn)定性差。o RF：特異性較差，應(yīng)用價(jià)值不斷下降。第十七頁(yè)，共六十頁(yè)。RA的影像學(xué)診斷(zhndun)o 普通普通X X線線o 超聲超聲: : 明確關(guān)節(jié)積液，滑膜炎癥。關(guān)節(jié)軟骨明確關(guān)節(jié)積液，滑膜炎癥。關(guān)節(jié)軟骨(rung)(rung)的輕微的輕微改變滑膜炎使軟骨改變滑膜炎使軟骨(rung)(rung)模糊不清，判斷軟骨模糊不清，判斷軟骨(rung)(rung)增厚不可靠增厚不可靠o CTCT

5、 顯示骨侵蝕、破壞、死骨、竇道顯示骨侵蝕、破壞、死骨、竇道第十八頁(yè)，共六十頁(yè)。3/15/2022類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎-第十九頁(yè)，共六十頁(yè)。RA的影像學(xué)診斷(zhndun)o MRIMRI 對(duì)關(guān)節(jié)軟組織（滑膜、滑囊、肌腱、韌帶對(duì)關(guān)節(jié)軟組織（滑膜、滑囊、肌腱、韌帶(rndi)(rndi)、骨軟骨炎）結(jié)構(gòu)有獨(dú)到之處。急性炎、骨軟骨炎）結(jié)構(gòu)有獨(dú)到之處。急性炎癥和增厚滑膜表現(xiàn)為增高的信號(hào)強(qiáng)度癥和增厚滑膜表現(xiàn)為增高的信號(hào)強(qiáng)度o 放射性核素顯像放射性核素顯像 99m99mTcTc標(biāo)記人標(biāo)記人IgGIgG的顯像能顯示早期滑膜炎的顯像能顯示早期滑膜炎第二十頁(yè)，共六十頁(yè)。第二十一頁(yè)，共六十頁(yè)。定量MRI動(dòng)態(tài)(dngti)

6、增強(qiáng)MRI成像T1加權(quán)抑脂增強(qiáng)(zngqing)MRI：活動(dòng)性RA第二十二頁(yè)，共六十頁(yè)。診治診治(zhnzh)程序程序o建立診斷建立診斷o確定程度和預(yù)后確定程度和預(yù)后o 確定治療確定治療(zhlio)方案方案第二十三頁(yè)，共六十頁(yè)。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎-RA診斷診斷(zhndun)標(biāo)準(zhǔn)的演變標(biāo)準(zhǔn)的演變1956196119661987ARA標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)羅馬(lu m)標(biāo)準(zhǔn)紐約標(biāo)準(zhǔn)ACR標(biāo)準(zhǔn)建立于共識(shí)基礎(chǔ)上病例對(duì)照分析得到第二十四頁(yè)，共六十頁(yè)。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎-標(biāo)標(biāo) 準(zhǔn)準(zhǔn)1晨僵晨僵2關(guān)節(jié)炎（關(guān)節(jié)炎（ 3個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)）個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)）3手關(guān)節(jié)炎手關(guān)節(jié)炎4對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎5類風(fēng)濕結(jié)節(jié)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)6血清血清RF陽(yáng)

7、性陽(yáng)性7影像學(xué)改變影像學(xué)改變Arnett et al., Arthritis & Rheumatism 1988;31:315-24 1987年ACR關(guān)于RA的分類(fn li)標(biāo)準(zhǔn)262例RA，262例對(duì)照(duzho)平均病程7.7年OA 32%SLE 20%其他 40%PsA 4%第二十五頁(yè)，共六十頁(yè)。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎-Norfolk Arthritis Registry. Wiles et al., Arth Rheum 1999; 42: 1339-461987年的分類標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)不能對(duì)RA做出早期診斷男性(nnxng)女性(nxng) 6 12 18 24 30 36

8、42 48 54 60月100908070605040早期滑膜炎發(fā)展為RA的累積發(fā)生率（%）關(guān)節(jié)癥狀出現(xiàn)時(shí)間第二十六頁(yè)，共六十頁(yè)。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎-X識(shí)別那些具有慢性或侵蝕性的早期炎癥性關(guān)節(jié)病人，早期開(kāi)始(kish)DMARDs治療建立新診斷(zhndun)標(biāo)準(zhǔn)的目的 正常/無(wú)癥狀 未分化(fnhu)關(guān)節(jié)炎期 RA臨床癥狀期 RA的最主要臨床特征-持續(xù)性、侵蝕性RA發(fā)生發(fā)展的連續(xù)過(guò)程第二十七頁(yè)，共六十頁(yè)。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎-受累關(guān)節(jié)數(shù)受累關(guān)節(jié)數(shù) (0-5) 1 中大關(guān)節(jié)中大關(guān)節(jié)0 2-10 中大關(guān)節(jié)中大關(guān)節(jié)1 1-3 小關(guān)節(jié)小關(guān)節(jié)2 4-10 小關(guān)節(jié)小關(guān)節(jié)3 10 至少一個(gè)為小關(guān)節(jié)至少一個(gè)為小關(guān)節(jié)5血清

9、學(xué)抗體檢測(cè)血清學(xué)抗體檢測(cè) (0-3) RF或抗或抗CCP均陰性均陰性0 RF或抗或抗CCP至少一項(xiàng)低滴度陽(yáng)性至少一項(xiàng)低滴度陽(yáng)性2 RF或抗或抗CCP至少一項(xiàng)高滴度陽(yáng)性至少一項(xiàng)高滴度陽(yáng)性3滑膜炎持續(xù)時(shí)間滑膜炎持續(xù)時(shí)間 (0-1) 50歲 受累關(guān)節(jié) 20個(gè) 關(guān)節(jié)外表現(xiàn) 跖趾關(guān)節(jié)滑膜炎及骨侵蝕 關(guān)節(jié)功能(gngnng)喪失早（1年內(nèi)） 骨侵蝕早 高滴度RF1/128評(píng)估預(yù)后不良(bling)的指標(biāo)第三十七頁(yè)，共六十頁(yè)。評(píng)估預(yù)后(yhu)不良的指標(biāo) 全身癥狀 ESR，BPC，嗜酸性細(xì)胞 正規(guī)治療5年，療效差 早期用激素，癥狀改善不佳 DR4（+）DRB1*0401/0404（+） 抗角質(zhì)蛋白和抗核周因

10、子抗體(kngt)陽(yáng)性而RF（-） 丙種球蛋白24%第三十八頁(yè)，共六十頁(yè)。診治診治(zhnzh)程序程序o 建立診斷建立診斷o 確定確定(qudng)程度和預(yù)后程度和預(yù)后o 確定治療方案確定治療方案第三十九頁(yè)，共六十頁(yè)。RA的治療(zhlio)原則 早期治療 聯(lián)合用藥 方案(fng n)個(gè)體化 功能鍛煉 病人教育第四十頁(yè)，共六十頁(yè)。第四十一頁(yè)，共六十頁(yè)。RA需要(xyo)早治療Juan Aken et al Ann Rheum Dis 2004; 63:274-279平均SHARP評(píng)分月012362448024681012早治療 n97， SSZ或CQ延緩5個(gè)月治療 n109，NSAIDs6個(gè)

11、月第四十二頁(yè)，共六十頁(yè)。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎藥物(yow)治療o(wú) NSAIDso 腎上腺糖皮質(zhì)激素o 改變病程(bngchng)藥(DMARDs)o 生物制劑的靶向治療(targeted therapy)o 其它第四十三頁(yè)，共六十頁(yè)。常用(chn yn)于治療關(guān)節(jié)炎的NSAIDs分類英文每日總劑（mg）每次劑量（mg）半衰期（h）次/d丙酸衍生物 布洛芬 ibuprofen 2 1200-3200 400-600 3-4 萘普生 naproxen 14 500-1000 250-500 2 洛索洛芬 loxoprofen1.2 180 60 3 苯酰酸衍生物 雙氯芬酸 diclofenac 2 75-

12、150 25-50 3-4 吲哚酰酸類 吲哚美辛 indometacin 3-11 75 25 3 舒林酸 sulindac 18 400 200 2 阿西美辛 acemetacin 3 90-180 30-60 3 吡喃羧酸類 依托度酸 etodolac8.3 400-1000 400-1000 1第四十四頁(yè)，共六十頁(yè)。常用(chn yn)于治療關(guān)節(jié)炎的NSAIDs分類(fn li) 英文每日總劑量(jling)（mg)每次劑量（mg)半衰期（h)次/d 非酸性類 萘丁美酮 nabumetone 241000-2000 1000 1-2 息康類 炎痛喜康 piroxicam 30-86 20

13、 20 1 烯醇酸類 美洛昔康 meloxicam 20 15 7.5-15 1 磺酰苯胺類 尼美舒利 nimesulide2-5 400 100-200 2 昔布類 塞來(lái)昔布 celecoxib 11200-400 100-200 1-2 第四十五頁(yè)，共六十頁(yè)。NSAIDsNSAIDs的不良反應(yīng)的不良反應(yīng)o 胃腸道胃腸道o 腎毒性腎毒性o 凝血障礙凝血障礙o 其他其他(qt)(qt): : 肝功能肝功能 過(guò)敏過(guò)敏 心腦血管心腦血管第四十六頁(yè)，共六十頁(yè)。NSAIDs的使用(shyng)原則o 個(gè)體化 年齡 身體狀況 其他藥物使用情況o 避免聯(lián)合使用NSAIDs或與激素合用o 避免長(zhǎng)期使用 嚴(yán)格

14、控制劑量 o 療效(lioxio)不好及時(shí)換藥o 嚴(yán)格掌握適應(yīng)證第四十七頁(yè)，共六十頁(yè)。糖皮質(zhì)激素o 觀念的轉(zhuǎn)變:不主張用早期小劑量維持(2年)o 作用: 減輕炎癥（減少炎癥細(xì)胞聚集、白三烯及前列腺素產(chǎn)生、抑制(yzh)IL-1、IL-6和TNF-a分泌）o 適應(yīng)癥: *早期 RA(小劑量7.5 10mg /d)，*RA合并血管炎等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)（大劑量30 mg/d），*嚴(yán)重單關(guān)節(jié)炎（關(guān)節(jié)腔注射）第四十八頁(yè)，共六十頁(yè)。慢作用(zuyng)藥的概念及種類o 氨甲喋呤o 硫唑嘌呤o 環(huán)磷酰胺o 青霉胺o 金制劑(zhj)o 雷公藤o 環(huán)孢素Ao 羥氯喹o 柳氮磺氨吡啶(bdng)o 來(lái)氟米特o 霉酚酸

15、酯o 反應(yīng)停第四十九頁(yè)，共六十頁(yè)。應(yīng)用慢作用(zuyng)藥的目的及原則o 改善癥狀，控制病情發(fā)展，阻止不可逆的骨改變，保護(hù)(boh)關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量。o 早期診斷及應(yīng)用慢作用藥，治療方案和用藥劑量的個(gè)體化；風(fēng)險(xiǎn)療效比；經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。第五十頁(yè)，共六十頁(yè)。慢作用(zuyng)藥的再認(rèn)識(shí)o 并不一定能改變病情，也許應(yīng)用太晚o 有些藥起效不一定慢，如MTX,SZZ和CsAo 副作用比某些NSAIDs還低o MTX是最有效的藥，幾乎可以和所有的SAARDs合用(hyng)o CsA見(jiàn)效快，適用于急性或難治性病例第五十一頁(yè)，共六十頁(yè)。聯(lián)合(linh)用藥原則 o 2-3種以上的二線藥o 聯(lián)合用藥在不同

16、環(huán)節(jié)阻斷免疫反應(yīng)o 聯(lián)合用藥副作用不相加o 因人而異選擇(xunz)聯(lián)合藥物的相加o MTX為基礎(chǔ)，聯(lián)合似療效好第五十二頁(yè)，共六十頁(yè)。RA生物制劑靶向選擇(xunz) T細(xì)胞(xbo) B細(xì)胞 TNF IL-1 IL-6第五十三頁(yè)，共六十頁(yè)。 RF-針對(duì)IgG穩(wěn)定區(qū) Anti-CCP 診斷、預(yù)后、發(fā)病(f bng)機(jī)制CKsTNF, LT，L-6 ：生長(zhǎng)、分化、放大IL-10：B細(xì)胞持續(xù)慢性炎癥提呈抗原共刺激信號(hào)活化自身反應(yīng)TC(1/3) CXCL 13：募集B細(xì)胞 CXCL 21：吸引T細(xì)胞 LT- ：初級(jí)BC濾泡形成第五十四頁(yè)，共六十頁(yè)。早期(zoq)RA，病程6個(gè)月36月6-24月24月

17、相當(dāng)于長(zhǎng)期(chngq)慢性病程相當(dāng)于中期(zhngq)病程相當(dāng)于疾病早期3-6非生物DMARDs生物DMARDs6-24月24月Arthritis & Rheumatism (Arthritis Care & Research)Vol. 59, No. 6, June 15, 2008, pp 762784第五十五頁(yè)，共六十頁(yè)。ERA需要更積極(jj)的治療Breedveld, Emery, Keystone, et al. Ann Rheum Dis 2004;63:149155.0481216與基線相比(xin b)影像學(xué)改變均值周03452102ERA-MTXALL-MTXERA-MTX+IFXALL-MTX+IFX3倍第五十六頁(yè)，共六十頁(yè)。RA的外科(wik)治療o(wú) 滑膜(hu m)切除術(shù)o 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)o 其他軟組織手術(shù)o 關(guān)節(jié)融合術(shù)第五十七頁(yè)，共六十頁(yè)。總結(jié)(zngji)oRA的早期診斷有賴于臨床醫(yī)師注意識(shí)別RA早期癥狀、體征，必要時(shí)早行超聲、MRI、ECT掃描等影像學(xué)檢查，以及血清相關(guān)抗體，特別是抗CCP檢查；o早期治療，特別注意識(shí)別并篩選出預(yù)后不良的RA患者，盡早選用較強(qiáng)化療(hu lio)方案；o近年來(lái)生物制劑靶向治療開(kāi)創(chuàng)RA治療的新時(shí)代，但品種選擇、開(kāi)始治療時(shí)機(jī)、劑量、療程等如何個(gè)體化有待研