1、精品醫(yī)院感染管理手冊前言隨著社會的發(fā)展及醫(yī)院感染事件的不斷發(fā)生，人民群眾對健康及維護(hù)自身權(quán)益的關(guān)注程度顯著提高，法律意識不斷增強(qiáng)，醫(yī)院感染索賠事件不斷增多。醫(yī)院感染已越來越多的受到全社會關(guān)注，更是醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身如何保護(hù)患者醫(yī)療安全、提高醫(yī)療質(zhì)量、降低醫(yī)療費(fèi)用的重大科研課題。為此我們組織編寫了醫(yī)院感染管理手冊，意在指導(dǎo)醫(yī)院管理、疾病控制、臨床醫(yī)療和護(hù)理人員不斷提高對醫(yī)院感染管理控制工作的認(rèn)識、正確做好醫(yī)院感染管理控制和消毒，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量、降低醫(yī)院感染事件的發(fā)生、確保醫(yī)療安全、保護(hù)人民健康、促進(jìn)社會和諧穩(wěn)定發(fā)展?？尚薷木庉嬀纺夸浀谝徽?醫(yī)院感染管理的組織建設(shè)與職責(zé)第一節(jié) 醫(yī)院感染管理的組織體系

2、與職責(zé)第二節(jié) 其他相關(guān)科室在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)第三節(jié) 醫(yī)院感染管理機(jī)關(guān)人員的職責(zé)第四節(jié) 醫(yī)院內(nèi)醫(yī)院感染管理監(jiān)測網(wǎng)運(yùn)行機(jī)制第二章 醫(yī)院感染管理控制制度建設(shè)一、醫(yī)院感染管理委員會會議制度二、醫(yī)院感染管理科規(guī)章制度三、醫(yī)院感染管理內(nèi)部溝通制度四、醫(yī)院感染管理數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析制度五、消毒藥械（劑）的管理制度六、醫(yī)院工作環(huán)境管理制度七、消毒滅菌設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)制度八、醫(yī)院室內(nèi)環(huán)境保潔制度九、醫(yī)院感染病例報(bào)告管理制度十、醫(yī)院感染管理知識在職教育制度十一、 醫(yī)院感染管理消毒隔離制度十二、 醫(yī)院感染管理滅菌檢測報(bào)告制度十三、 治療室、處置室、注射室、換藥室消毒隔離制度十四、 手術(shù)室消毒隔離制度十五、 供應(yīng)室消毒隔離

3、制度十六、 臨床檢驗(yàn)中心消毒隔離制度十七、 藥劑科消毒隔離制度可修改編輯精品十八、 功能科消毒隔離制度十九、 醫(yī)院感染流行、爆發(fā)報(bào)告及控制制度二十、 一次性使用無菌醫(yī)療器具的管理制度二十一、醫(yī)療廢物管理制度二十二、環(huán)境清潔衛(wèi)生管理獎(jiǎng)懲辦法二十三、醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量獎(jiǎng)懲規(guī)定第三章 醫(yī)院感染重點(diǎn)科室的控制與管理第一節(jié) 門診的醫(yī)院感染控制與管理一、門診的醫(yī)院感染管理要求二、治療室、注射室、的醫(yī)院感染管理三、輸液室的醫(yī)院感染管理四、換藥室（處置室）的醫(yī)院感染管理五、婦科門診的醫(yī)院感染管理第二節(jié) 病房的醫(yī)院感染控制與管理一、普通病房的醫(yī)院感染管理二、傳染病房的醫(yī)院感染管理三、手術(shù)室的醫(yī)院感染控制與管理

4、四、中心供應(yīng)室的醫(yī)院感染管理與控制五、檢驗(yàn)科的醫(yī)院感染管理與控制第四章 醫(yī)院感染的基本概念與診斷標(biāo)準(zhǔn)第一節(jié) 醫(yī)院感染的基本概念第二節(jié) 醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)一、呼吸系統(tǒng)二、心血管系統(tǒng)可修改編輯精品三、血液系統(tǒng)四、腹部和消化系統(tǒng)五、中樞神經(jīng)系統(tǒng)六、泌尿系統(tǒng)七、手術(shù)部位八、皮膚和軟組織九、骨和關(guān)節(jié)十、生殖道十一、 口腔十二、 其他部位第五章 醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)防護(hù)第一節(jié) 刺傷的職業(yè)防護(hù)一、盡量減少有可能造成醫(yī)務(wù)人員傷害的不必要的操作二、預(yù)防刺傷事件的原則三、接種乙肝疫苗四、刺傷的補(bǔ)救措施第二節(jié) 醫(yī)護(hù)人員預(yù)防艾滋病的職業(yè)防護(hù)第一章 醫(yī)院感染管理的組織建設(shè)與職責(zé)可修改編輯精品醫(yī)院感染管理是當(dāng)前醫(yī)院管理中的一項(xiàng)

5、重大課題，是醫(yī)院質(zhì)量管理的重要組成部分。做好醫(yī)院感染管理工作，必須從確保建立健全組織制度、開展必要的檢測、嚴(yán)格的管理措施三個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)入手。健全的組織制度是開展醫(yī)院感染管理工作的基本條件；醫(yī)院感染相關(guān)危險(xiǎn)因素的檢測分析為進(jìn)一步做好醫(yī)院感染控制提供了必要的科學(xué)依據(jù)；只有認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)院感染管理措施，才能達(dá)到有效控制醫(yī)院感染的目的，三者相輔相成，缺一不可。第一節(jié) 醫(yī)院感染管理的組織體系與職責(zé)醫(yī)院感染管理組織體系由醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理科及各臨床科室醫(yī)院感染管理小組組成。一、醫(yī)院感染管理委員會委員會由醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)務(wù)部門、護(hù)理部門、臨床科室、消毒供應(yīng)室、手術(shù)室、臨床檢驗(yàn)部門、藥事管理部

6、門、設(shè)備管理部門、后勤管理部門及其他有關(guān)部門的主要負(fù)責(zé)人組成，主任委員由主管醫(yī)療工作的副院長擔(dān)任。其主要職責(zé)是：（一）認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實(shí)施；（二）根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對本醫(yī)院的建筑設(shè)計(jì)、重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見；（三）研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，并對計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考核和評價(jià)；（四）研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險(xiǎn)因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任；（五）研究并制定本醫(yī)院發(fā)

7、生醫(yī)院感染爆發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時(shí)的控制預(yù)案；（六）建立會議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題；（七）根據(jù)本醫(yī)院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見；（八）其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。二、醫(yī)院感染管理科醫(yī)院感染管理科、分管部門及醫(yī)院感染管理專（兼）職人員具體負(fù)責(zé)醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的管理和業(yè)務(wù)工作。主要職責(zé)是：（一）對有關(guān)預(yù)防和控制感染管理規(guī)章制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)；（二）對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施；可修改編輯精品（三）對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查

8、、統(tǒng)計(jì)分析，并向醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人報(bào)告；（四）對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌技術(shù)操作、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)；（五）對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)；（六）對醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)；（七）對醫(yī)院感染爆發(fā)事件進(jìn)行報(bào)告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進(jìn)行處理；（八）對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作；（九）參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作；（十）對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核；（十一）組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作；（十二）完成醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人交辦的其他工作。三、臨床

9、科室醫(yī)院感染管理小組該小組成員由科主任、本科兼職監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士長及兼職監(jiān)控護(hù)士組成。臨床科室醫(yī)院感染管理小組履行下列職責(zé)：（一）負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定管理制度，并組織實(shí)施。（二）對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行檢測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)組調(diào)查。（三）監(jiān)督檢查本科室抗感染藥物使用情況。（四）組織本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。（五）督促本科室人員執(zhí)行無菌操作技術(shù)規(guī)程和消毒隔離制度。（六）做好對衛(wèi)生員、配膳員、陪住、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理。第二節(jié) 其他相關(guān)科室在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)一

10、、醫(yī)務(wù)部在醫(yī)院感染管理工作中的職責(zé)可修改編輯精品（一）在醫(yī)院感染管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，協(xié)助醫(yī)院感染管理科組織做好醫(yī)師和醫(yī)技人員預(yù)防控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。（二）監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)師和醫(yī)技人員遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物合理應(yīng)用指導(dǎo)原則、一次性醫(yī)療用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理的制度。（三）出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或爆發(fā)趨勢時(shí)，協(xié)助醫(yī)院感染管理科組織相關(guān)科室、部門開展調(diào)查與感染控制工作；根據(jù)需要進(jìn)行醫(yī)師人力調(diào)配；組織對病人的治療和善后工作。二、護(hù)理部在醫(yī)院感染管理工作中的職責(zé)（一）在醫(yī)院感染管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，協(xié)助醫(yī)院感染管理科組織全院護(hù)理人員進(jìn)行醫(yī)院感染管理知識的培訓(xùn)。（二）監(jiān)督、指導(dǎo)護(hù)理人員嚴(yán)格遵守

11、無菌技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)格執(zhí)行消毒、滅菌與隔離、一次性醫(yī)療用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染的制度。（三）出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或爆發(fā)趨勢時(shí)，根據(jù)需要進(jìn)行護(hù)士人力調(diào)配。三、總務(wù)科在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)（一）在醫(yī)院感染管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，做好醫(yī)院醫(yī)療垃圾及其他廢棄物的收集、運(yùn)送及無害化處理工作。（二）負(fù)責(zé)污水的處理、排放，使其符合國家“污水綜合排放標(biāo)準(zhǔn)”的要求。（三）監(jiān)督醫(yī)院營養(yǎng)食堂的衛(wèi)生管理工作，使其符合中華人民共和國食品衛(wèi)生法要求。（四）對洗衣房的工作進(jìn)行監(jiān)督管理，使其符合醫(yī)院感染管理要求。四、藥劑科在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)（一）在醫(yī)院感染管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，協(xié)助做好本院抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理，定期總結(jié)、分析和通

12、報(bào)應(yīng)用情況。（二）及時(shí)為臨床醫(yī)生提供抗感染藥物信息。（三）督促醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行抗感染藥物應(yīng)用的管理制度和應(yīng)用原則。五、檢驗(yàn)科在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)（一）制定正確的樣品收集、運(yùn)送和處理規(guī)范，保證實(shí)驗(yàn)室操作的準(zhǔn)確性和生物安全?？尚薷木庉嬀罚ǘ┴?fù)責(zé)醫(yī)院感染常規(guī)微生物學(xué)檢測。（三）開展醫(yī)院感染病原微生物的培養(yǎng)、分離、鑒定、藥敏試驗(yàn)及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測，定期總結(jié)、分析，向有關(guān)部門反饋，并向全院公布。（四）發(fā)生醫(yī)院感染流行或爆發(fā)時(shí)，承擔(dān)相關(guān)檢測工作。第三節(jié) 醫(yī)院感染管理相關(guān)人員的職責(zé)一、醫(yī)院感染管理科主任職責(zé)（一）在分管院長領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室的業(yè)務(wù)及行政管理工作。（二）依據(jù)有關(guān)醫(yī)院感染管理的法律和

13、法規(guī)，組織制定本科年度工作計(jì)劃并組織實(shí)施，考核本科各項(xiàng)任務(wù)指標(biāo)完成情況。（三）掌握有關(guān)醫(yī)院感染信息，對本院醫(yī)院感染檢查結(jié)果定期分析、總結(jié)與反饋。經(jīng)常與科室取得聯(lián)系，做好醫(yī)院感染的監(jiān)測、控制與預(yù)防工作。組織貫徹執(zhí)行有關(guān)醫(yī)院感染的各項(xiàng)法規(guī)和制度并考核執(zhí)行情況。（四）及時(shí)向分管領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院感染委員會匯報(bào)醫(yī)院感染控制管理動態(tài)，并向全院通報(bào)。（五）負(fù)責(zé)科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，努力提高科室各級人員有關(guān)醫(yī)院感染管理工作的業(yè)務(wù)水平。（六）結(jié)合實(shí)際開展醫(yī)院感染科研工作。（七）組織本科室完成有關(guān)醫(yī)院感染知識培訓(xùn)和在職教育任務(wù)。二、醫(yī)院感染管理科醫(yī)師職責(zé)（一）在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，做好有關(guān)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作。（二）對醫(yī)院感染管理

14、工作計(jì)劃提出方向、方針及政策。（三）掌握全院感染疫情及全院各科醫(yī)院感染發(fā)病率，并定期檢查各科室醫(yī)院感染病例的漏報(bào)情況，及時(shí)上報(bào)，并制定初步控制措施。（四）掌握全院抗菌藥物的使用情況，并向藥劑科提供信息，初步提出抗菌藥物的管理措施。（五）對消毒藥械、一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品購進(jìn)進(jìn)行審核，對其儲存、使用及使用后處理進(jìn)行監(jiān)督。（六）協(xié)助科主任制定醫(yī)院感染控制計(jì)劃，設(shè)計(jì)整理各項(xiàng)調(diào)查資料和統(tǒng)計(jì)表格?？尚薷木庉嬀罚ㄆ撸┡c醫(yī)院感染管理護(hù)士一同深入科室，采集各種標(biāo)本，每月到病案室調(diào)查出院病歷，掌握全院醫(yī)院感染病例情況，并統(tǒng)計(jì)上報(bào)。（八）督促有關(guān)科室和人員做好醫(yī)院污水污物的無害化處理。三、醫(yī)院感染管理科護(hù)士職責(zé)

15、（一）在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，做好有關(guān)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作。（二）經(jīng)常深入病房，檢查有關(guān)消毒隔離制度執(zhí)行情況及醫(yī)院感染控制各項(xiàng)措施落實(shí)情況。（三）負(fù)責(zé)收集醫(yī)院感染監(jiān)測的調(diào)查表，填寫有關(guān)的各項(xiàng)調(diào)查登記表格，總結(jié)每月醫(yī)院感染發(fā)病率及其有關(guān)監(jiān)控資料。（四）定期按計(jì)劃完成各項(xiàng)微生物學(xué)的檢測采樣工作，每半年對全院使用中的紫外線燈管強(qiáng)度進(jìn)行監(jiān)測。（五）學(xué)習(xí)醫(yī)院感染管理專業(yè)知識，不斷提高業(yè)務(wù)水平。（六）做好辦公室的內(nèi)務(wù)及接待來訪者的工作。（七）向供應(yīng)室及時(shí)提供消毒、滅菌質(zhì)量監(jiān)控信息，并對全院消毒滅菌效果進(jìn)行共同管理。（八）對所管病區(qū)的醫(yī)院感染狀況、發(fā)病情況、病種、常見致病菌及其耐藥情況做到心中有數(shù)。（九）注意收集

16、信息：通過深入臨床檢驗(yàn)中心、放射科及參加臨床科室的查訪等各種途徑收集醫(yī)院感染的信息，從而減少錯(cuò)報(bào)、漏報(bào)。（十）按時(shí)完成主任交辦的臨時(shí)任務(wù)。四、兼職醫(yī)院感染檢驗(yàn)技師職責(zé)（一）在醫(yī)院感染管理科領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染微生物檢測工作，掌握有關(guān)醫(yī)院感染監(jiān)測的微生物學(xué)檢驗(yàn)方法和標(biāo)準(zhǔn)。（二）做好醫(yī)院感染微生物監(jiān)測的資料登記及統(tǒng)計(jì)、分析工作。發(fā)現(xiàn)特設(shè)微生物或流行趨勢時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科。（三）協(xié)助醫(yī)院感染管理醫(yī)師完成調(diào)查和科研任務(wù)。（四）當(dāng)醫(yī)院感染暴發(fā)流行時(shí)，配合醫(yī)院感染醫(yī)師立即深入現(xiàn)場，采集標(biāo)本，做細(xì)菌培養(yǎng)，調(diào)查分析發(fā)病原因?？尚薷木庉嬀罚ㄎ澹┒ㄆ诠挤蛛x的主要致病菌及其藥敏試驗(yàn)的統(tǒng)計(jì)資料。五、兼職醫(yī)

17、院感染監(jiān)控醫(yī)師職責(zé)（一）在科主任及醫(yī)院感染專職人員指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染監(jiān)控及資料收集與上報(bào)工作。對醫(yī)院感染病歷，認(rèn)真填寫“醫(yī)院感染病例報(bào)告卡”及“醫(yī)院感染病例登記表”，每月 10 號以前填報(bào)上月“醫(yī)院感染病人月報(bào)表”。（二）經(jīng)常了解病人的病情變化，懷疑醫(yī)院感染發(fā)生時(shí)，及時(shí)做細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)及必要的檢查以確定診斷，定期分析科室醫(yī)院感染情況并向科主任匯報(bào)。（三）預(yù)防因接診不當(dāng)造成的醫(yī)院感染，督促檢查本科室醫(yī)師無菌操作技術(shù)及消毒隔離制度的落實(shí)情況。（四）發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)流行時(shí)應(yīng)立即向科主任及醫(yī)院感染管理科匯報(bào)，積極協(xié)助專職人員調(diào)查醫(yī)院感染發(fā)病原因，提出有效控制措施，并積極投入控制工作。（五）配合監(jiān)

18、控專職人員開展調(diào)查及科研工作。（六）協(xié)助科主任做好合理使用抗菌藥物的管理工作。六、兼職醫(yī)院感染監(jiān)控護(hù)士職責(zé)（一）在科主任及護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)，在醫(yī)院感染管理專職人員的業(yè)務(wù)指導(dǎo)下，做好本科是預(yù)防醫(yī)院感染的管理及監(jiān)測工作。（二）督促、檢查本科室預(yù)防醫(yī)院感染制度的落實(shí)情況。（三）預(yù)防因護(hù)理措施不當(dāng)造成的醫(yī)院感染，督促檢查本科室工作人員做好消毒隔離及無菌操作。（四）發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，積極采取相應(yīng)預(yù)防控制或者隔離措施，防止醫(yī)院感染流行。（五）督促住院醫(yī)師按時(shí)填報(bào)“感染病例登記表”，對疑有院內(nèi)感染者，督促留取標(biāo)本，送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，了解細(xì)菌種類及耐藥情況，以便指導(dǎo)合理用藥。（六）高危重點(diǎn)科室每月進(jìn)行一次空氣、

19、物表、無菌物品、使用中消毒液及工作人員手的監(jiān)測，其他科室每季度監(jiān)測一次。次月 20 號以前將醫(yī)院感染監(jiān)測報(bào)表上交醫(yī)院感染管理科。（七）負(fù)責(zé)對本科室病人進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染等健康教育宣傳工作。七、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)可修改編輯精品（一）嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作過程等醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。（二）掌握抗感染藥物臨床應(yīng)用原則，做到合理使用。（三）掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。（四）發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例及時(shí)上報(bào)，送病原學(xué)檢查并做藥敏試驗(yàn)，查找感染源、感染途徑。積極治療病人，控制蔓延，如實(shí)填寫報(bào)表。發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時(shí)，及時(shí)報(bào)告。（五）參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。（六）掌握個(gè)人防護(hù)知識，正確進(jìn)行各項(xiàng)

20、技術(shù)操作，防止銳器刺傷。八、醫(yī)院焚化爐工作人員職責(zé)（一）在科主任指導(dǎo)下，做好醫(yī)療廢物處理工作。（二）熟練掌握醫(yī)療廢物處理和消毒基本知識及焚化爐等設(shè)備的性能。（三）每日定時(shí)定點(diǎn)對各科室醫(yī)療廢物進(jìn)行分類收集、集中消毒和焚燒處理，并作好記錄。（四）負(fù)責(zé)收集全院使用后的一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品，對其進(jìn)行分類、消毒及毀形處理，并做好處理后的記錄。（五）定期對焚化爐、毀形機(jī)等設(shè)備進(jìn)行保養(yǎng)和維護(hù)。（六）保證對焚化爐油料消耗的供給，確保高效低耗。（七）協(xié)助各科室做好特殊環(huán)境和物品的消毒處理。（八）做好焚化爐工作間的室內(nèi)外清潔衛(wèi)生。（九）發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)向科主任匯報(bào)工作，提出處理意見。第四節(jié) 醫(yī)院內(nèi)醫(yī)院感染管理監(jiān)測網(wǎng)運(yùn)

21、行機(jī)制一、醫(yī)院感染管理監(jiān)測網(wǎng)的組成醫(yī)院中醫(yī)院感染管理監(jiān)測網(wǎng)分為三級：醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理科和臨床科室醫(yī)院感染管理小組。二、醫(yī)院感染管理監(jiān)測網(wǎng)的運(yùn)行包括三條主線：可修改編輯精品（一）制定計(jì)劃 醫(yī)院感染管理委員會是該網(wǎng)的中心，對全院醫(yī)院感染監(jiān)控做出決策，制定出各種計(jì)劃或方案，并向該醫(yī)務(wù)和護(hù)理管理部門及各臨床科室下達(dá)執(zhí)行計(jì)劃的任務(wù)，使得工作層層落實(shí)。（二）監(jiān)督檢查 醫(yī)院感染管理科是專職負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理日常工作的部門，必須對醫(yī)院感染管理委員會向全院公布的醫(yī)院感染監(jiān)控計(jì)劃或方案經(jīng)常深入基層檢查監(jiān)督，檢查其計(jì)劃的執(zhí)行情況及執(zhí)行過程中存在的問題和困難并協(xié)助解決；提供技術(shù)咨詢；檢查各科室醫(yī)院感染監(jiān)

22、控質(zhì)量，進(jìn)行評比。（三）信息反饋 該網(wǎng)的正常運(yùn)行有賴于信息的反饋，否則就失去了意義。醫(yī)院感染管理科將反監(jiān)測結(jié)果、結(jié)果的分析、感染的預(yù)測等資料，以簡報(bào)形式定期或不定期向有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)院感染管理委員會匯報(bào)，并同時(shí)向相關(guān)科室反饋。第二章 醫(yī)院感染管理控制制度建設(shè)一、醫(yī)院感染管理委員會會議制度（一）醫(yī)院感染管理委員會召開會議的目的，旨在增強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作的科學(xué)性、預(yù)見性，有利于發(fā)揚(yáng)民主，互通信息，使縱向、橫向工作不脫節(jié)，協(xié)調(diào)各部門間的工作，提高工作效率。（二）醫(yī)院感染管理委員會不定期召開例會，研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的重大事項(xiàng)。會議由主管院長主持，醫(yī)院感染管理委員會委員參加。（三）醫(yī)院感染

23、管理委員會會議主要議定的事項(xiàng)。1.根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)，制定全院控制醫(yī)院感染的規(guī)劃、管理制度。2.對照醫(yī)院感染控制的標(biāo)準(zhǔn)，對醫(yī)院的擴(kuò)建、改建、新建提出建設(shè)性意見。3.考核醫(yī)院感染管理科的工作。4.遇到緊急問題及突發(fā)事件時(shí)隨時(shí)召開會議，討論處理措施和應(yīng)急預(yù)案。（四）會議本著精簡高效的原則，重視會議質(zhì)量，嚴(yán)格控制會議時(shí)間，提高會議議事效率。（五）每次會議均有記錄，記錄保存3 年以上。二、醫(yī)院感染管理科工作制度（一）加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識和現(xiàn)代管理知識學(xué)習(xí)，不斷提高自身業(yè)務(wù)素質(zhì)和管理水平。（二）負(fù)責(zé)擬定院感工作計(jì)劃，提交業(yè)務(wù)院長審批后，組織實(shí)施；負(fù)責(zé)擬訂科室醫(yī)院感染工作制度，并督促執(zhí)行?？尚薷木庉嬀罚ㄈ┟吭?/p>

24、一次做好全院出院病人的回顧性調(diào)查，有目的、有計(jì)劃地開展一些前瞻性調(diào)查，收集資料，分析評估，分類總匯。（四）每月對重點(diǎn)部門進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)抽樣檢測，每半年對全院紫外線燈管強(qiáng)度進(jìn)行一次監(jiān)測。（五）每月對全院醫(yī)院感染管理進(jìn)行一次綜合質(zhì)量考核，其考核結(jié)果與科室質(zhì)量獎(jiǎng)掛鉤。（六）經(jīng)常深入科室了解情況，協(xié)調(diào)科室間醫(yī)院感染各項(xiàng)工作，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理、及時(shí)解決。（七）加強(qiáng)傳染病管理，認(rèn)真貫徹執(zhí)行中華人民共和國傳染病防治法，督促科室做好傳染病的疫情上報(bào)工作。（八）發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行時(shí)，及時(shí)組織人員進(jìn)行現(xiàn)場采樣調(diào)查，分析原因，迅速提出切實(shí)可行的控制措施，并向院長、業(yè)務(wù)副院長請示匯報(bào)。（九）有目的、有計(jì)劃地開展高危

25、人群、高危因素的調(diào)查，達(dá)到有效控制醫(yī)院感染的目的。（十）對購入消毒藥械、消毒藥劑、一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品嚴(yán)把準(zhǔn)入關(guān)，不合格產(chǎn)品嚴(yán)禁進(jìn)入醫(yī)院。對其儲存、使用及使用后的處理進(jìn)行監(jiān)督。（十一）定期將醫(yī)院感染信息反饋到科室，對臨床抗感染藥物的應(yīng)用、消毒隔離等方面提出指導(dǎo)性意見。（十二）認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院感染在職教育計(jì)劃，不斷強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的無菌觀念，提高無菌技術(shù)操作水平。（十三）協(xié)助科室逐步落實(shí)抗生素的管理措施，定期向臨床提供藥敏結(jié)果。（十四）監(jiān)督、指導(dǎo)污水處理站、焚化爐的工作，有效管理醫(yī)療廢物，保證污水處理達(dá)標(biāo)排放。三、醫(yī)院感染管理內(nèi)部溝通制度（一）醫(yī)院感染管理科應(yīng)建立醫(yī)院內(nèi)部溝通制度，及時(shí)準(zhǔn)確地傳遞內(nèi)部有

26、關(guān)信息，確保對醫(yī)院感染質(zhì)量管理體系的有效性進(jìn)行溝通。（二）醫(yī)院感染管理科主任應(yīng)策劃建立本科室的質(zhì)量管理體系，確立本科室的質(zhì)量目標(biāo)，規(guī)定工作人員的職責(zé)和權(quán)限。（三）科室內(nèi)部溝通可修改編輯精品1.醫(yī)院感染管理科主任每周五下午負(fù)責(zé)召開科室例會，總結(jié)前一階段的醫(yī)院感染工作，并對下一步的工作作出具體策劃和安排，以保證科室內(nèi)部信息的傳遞與溝通的正確性、有效性。2.執(zhí)行醫(yī)院感染管理辦法和醫(yī)院感染管理科工作制度，按照醫(yī)院感染管理年度工作計(jì)劃的要求開展本科室的工作。（四）科室橫向溝通1.執(zhí)行一次性使用無菌醫(yī)用器具的管理制度，與醫(yī)院采購部門有溝通，對購入產(chǎn)品的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)測，保證其采購、保管、發(fā)放使用過程的合理性。

27、2.執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，與藥劑科有效溝通，對醫(yī)院每月抗生素使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和曲線分析。（五）全院溝通的實(shí)現(xiàn)1.醫(yī)院感染管理科每兩月召開一次全院監(jiān)控醫(yī)生和監(jiān)控護(hù)士會議，學(xué)習(xí)醫(yī)院感染有關(guān)知識，總結(jié)前一階段醫(yī)院感染工作的成績和存在的問題，協(xié)助解決各科室、各部門間存在的問題，布置下一階段工作的重點(diǎn)。2.醫(yī)院感染管理科工作人員每周下科室 2-3 次，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)填寫醫(yī)院感染監(jiān)督意見書，督促可是改正，并對改正結(jié)果進(jìn)行反饋檢查。每月對全院各科室的醫(yī)院感染綜合質(zhì)量進(jìn)行檢查，提出指導(dǎo)性意見，并反饋到科室，對不足之處督促整改。3.醫(yī)院感染管理科每年對全院臨時(shí)工進(jìn)行一次醫(yī)院感染基本知識培訓(xùn)；對調(diào)入、分配來

28、院人員和招聘、實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員，上崗前必須進(jìn)行醫(yī)院感染知識培訓(xùn)，時(shí)間不少于 3 學(xué)時(shí)，考核合格后方可上崗；對全院在冊、在崗的醫(yī)護(hù)人員以講大課及電子多媒體等形式進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)率達(dá) 98%以上。4.醫(yī)院感染管理科每季度編寫一期醫(yī)院感染簡訊，使全部醫(yī)護(hù)人員能系統(tǒng)了解醫(yī)院感染信息，對醫(yī)院感染工作進(jìn)行宣傳溝通。（六）內(nèi)部溝通記錄歸檔：醫(yī)院感染管理科工作人員應(yīng)將會議紀(jì)要、檢查登記表、培訓(xùn)記錄和考核情況等溝通性文件進(jìn)行歸檔管理。四、醫(yī)院感染管理數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析制度（一）醫(yī)院感染管理科應(yīng)該確定、收集和分析適當(dāng)?shù)臄?shù)據(jù)，以證實(shí)質(zhì)量管理體系的適宜性和有效性，并尋找持續(xù)改進(jìn)的機(jī)會，不斷完善醫(yī)院感染管理質(zhì)量。（二）醫(yī)院感染管

29、理科主任負(fù)責(zé)目標(biāo)的分解，資料收集、統(tǒng)計(jì)和分析。（三）數(shù)據(jù)、資料的收集可修改編輯精品1.醫(yī)院感染管理科工作人員每月對各科室的醫(yī)院感染綜合質(zhì)量進(jìn)行檢查，對照質(zhì)量目標(biāo)進(jìn)行考核，并將考核結(jié)果做好記錄。2.醫(yī)院感染發(fā)生后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確填寫醫(yī)院感染病例報(bào)告卡，并在24 小時(shí)之內(nèi)上報(bào)醫(yī)院感染管理科。病人出院后，經(jīng)治醫(yī)師準(zhǔn)確填寫醫(yī)院感染病例登記表，交本科室的醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)生統(tǒng)一上報(bào)。3.各科室醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)生應(yīng)認(rèn)真審閱每一份出院病歷，對醫(yī)院感染病例做好登記、統(tǒng)計(jì)和分析。并于每月 20 號以前，向醫(yī)院感染管理科上報(bào)上月本科室的醫(yī)院感染病例月報(bào)表和醫(yī)院感染病例登記表。4.每月中旬醫(yī)院感染管理科工作人員對上

30、月各科室出院病歷的醫(yī)院感染情況進(jìn)行復(fù)查，收集、統(tǒng)計(jì)上月各科室醫(yī)院感染發(fā)病情況和漏報(bào)情況。5.各臨床科室醫(yī)院感染監(jiān)控護(hù)士每天登記一次性無菌物品的使用、毀形情況，每月統(tǒng)計(jì)一次，認(rèn)真填寫一次性使用無菌醫(yī)療用品等級月報(bào)表，在次月20 號以前上報(bào)醫(yī)院感染管理科。6.各臨床科室醫(yī)院感染監(jiān)控護(hù)士負(fù)責(zé)消毒滅菌（空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手、使用中消毒液、無菌物品）的檢測登記工作。普通科室每季度監(jiān)測一次，重點(diǎn)部門（手術(shù)室、口腔科、血液透析室、感染性疾病科、新生兒病房、產(chǎn)房、消毒供應(yīng)室、導(dǎo)管室、重癥監(jiān)護(hù)室、內(nèi)窺鏡室、檢驗(yàn)中心）每月監(jiān)測一次，并于次月 20 號前將監(jiān)測結(jié)果上報(bào)醫(yī)院感染管理科。7.手術(shù)是每月對全院無菌切品數(shù)

31、進(jìn)行跟蹤監(jiān)測和統(tǒng)計(jì)，并于次月20 號前將統(tǒng)計(jì)結(jié)果上報(bào)醫(yī)院感染管理科。8.手術(shù)是每月對肌肉注射感染情況進(jìn)行跟蹤監(jiān)測和統(tǒng)計(jì)，并于次月20 號前將統(tǒng)計(jì)結(jié)果上報(bào)醫(yī)院感染管理科。9.供應(yīng)室每天對預(yù)真空滅菌器的效能進(jìn)行監(jiān)測和統(tǒng)計(jì)，并于次月20 號前將統(tǒng)計(jì)結(jié)果上報(bào)醫(yī)院感染管理科。10.醫(yī)院感染管理科工作人員每周對各科室使用中的戊二醛、“84”消毒液等使用中消毒劑的有效濃度進(jìn)行抽樣檢測，并做好登記和統(tǒng)計(jì)。11.醫(yī)院感染管理科、藥劑科每月對全院抗生素的使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析、并按價(jià)格分段進(jìn)行曲線管理。（四）數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)、分析1.為了尋找數(shù)據(jù)變化的規(guī)律性，通常采用統(tǒng)計(jì)方法。統(tǒng)計(jì)分析的內(nèi)容包括以上條款（三） 1-11

32、 的全部內(nèi)容?？尚薷木庉嬀?.統(tǒng)計(jì)方法的選擇將各種統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)輸入電腦，根據(jù)具體情況采用電子表、直方圖、曲線圖等方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，找出主要不合格項(xiàng)，分析原因，以便采取相應(yīng)的糾正或預(yù)防措施。3.判斷統(tǒng)計(jì)方法是否具有適應(yīng)性和有效性，是否提高了工作效率和質(zhì)量，降低了成本，改進(jìn)了工作質(zhì)量。4.統(tǒng)計(jì)記錄的管理：醫(yī)院感染管理科應(yīng)對各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)記錄進(jìn)行管理，至少保存3 年以上。五、消毒藥械（劑）的管理制度（一）醫(yī)院感染管理委員會負(fù)責(zé)對消毒、滅菌藥械（劑）的購進(jìn)、使用進(jìn)行監(jiān)督管理。（二）醫(yī)院感染管理科按照國家有關(guān)規(guī)定，對擬購入的消毒、滅菌藥械（劑）的資質(zhì)進(jìn)行審核，并具體負(fù)責(zé)對醫(yī)院消毒、滅菌藥械（劑）的購入、儲存和使

33、用進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)。（三）醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)對消毒、滅菌藥械（劑）的使用效果進(jìn)行抽查，對存在的問題及時(shí)向醫(yī)院感染管理委員會報(bào)告并提出改進(jìn)措施。（四）設(shè)備科應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會的審核意見進(jìn)行采購，按國家有關(guān)規(guī)定進(jìn)行索證，保證進(jìn)貨質(zhì)量。（五）設(shè)備科必須建立消毒、滅菌藥械（劑）的采購和出入庫登記制度并由專人負(fù)責(zé)。（六）醫(yī)院自配消毒藥劑時(shí)，應(yīng)建立登記冊，記錄配制濃度、配置日期、有效日期、操作人姓名等內(nèi)容，并嚴(yán)格按照無菌技術(shù)操作程序和所需濃度配制。（七）科室建立消毒效果登記本，登記消毒對象、消毒時(shí)間、操作者和消毒效果的監(jiān)測結(jié)果，以備查驗(yàn)。（八）使用部門應(yīng)嚴(yán)格掌握消毒、滅菌藥械（劑）的使

34、用范圍、方法、注意事項(xiàng)；掌握消毒、滅菌藥械（劑）的使用濃度、配制方法、消毒對象、更換時(shí)間、影響因素等，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)向醫(yī)院感染管理科報(bào)告。六、醫(yī)院工作環(huán)境管理制度（一）醫(yī)院環(huán)境分類及高危科室的區(qū)域劃分1.根據(jù)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)要求將醫(yī)院環(huán)境劃分為四類可修改編輯精品類環(huán)境：包括層流潔凈手術(shù)室、層流潔凈病房。類環(huán)境：包括普通手術(shù)室、產(chǎn)房、嬰兒房、新生兒病房、普通保護(hù)性隔離室、供應(yīng)室無菌區(qū)、燒傷病房、重癥監(jiān)護(hù)病房。類環(huán)境：包括兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、注射室、換藥室、供應(yīng)室潔凈區(qū)、血液透析室、治療室、急診室、化驗(yàn)室和各類普通病房。類環(huán)境：傳染科及各病房。2.根據(jù)高?？剖业南疽筮M(jìn)行區(qū)域劃分手術(shù)室、導(dǎo)管室、

35、備注透析室、消毒供應(yīng)室分為非限制區(qū)、半限制區(qū)和限制區(qū)；各科室內(nèi)窺鏡室劃分為候診室、診療室、清洗消毒室、內(nèi)鏡儲藏室等。3.各類環(huán)境的消毒要求臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)以臨床消毒滅菌手冊為指南，用紫外線燈或多功能燈、靜態(tài)消毒機(jī)每日定時(shí)對治療室、換藥室的空氣進(jìn)行消毒、連臺手術(shù)前必須再次進(jìn)行空氣消毒，消毒后當(dāng)班護(hù)士做好記錄，護(hù)士長每周檢查一次空氣消毒落實(shí)情況，并記錄在消毒效果登記本上。類環(huán)境地面無污染時(shí)，每日用清水拖地 2-3 次；當(dāng)墻面、地面受到病原體污染時(shí)，應(yīng)用消毒液噴灑、拖地或擦洗。類環(huán)境參照、類環(huán)境執(zhí)行。（二）各類環(huán)境消毒滅菌效果監(jiān)測要求1.監(jiān)測內(nèi)容包括空氣、物表、無菌物品、使用中消毒液、工作人員手等。2

36、.檢測時(shí)間要求（ 1）環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：普通手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒病房、燒傷病房、供應(yīng)室無菌區(qū)、 ICU 、CUU、及各種滅菌后的內(nèi)窺鏡（腹腔鏡、胸腔鏡、膽道鏡、膀胱鏡、關(guān)節(jié)鏡、椎間盤鏡）、活檢鉗及進(jìn)、出透析器的透析液每月監(jiān)測一次；治療室、處置室、換藥室每季度監(jiān)測一次；各類普通病房、傳染病房，醫(yī)院感染爆發(fā)流行時(shí)監(jiān)測。醫(yī)院感染管理科每月對重點(diǎn)科室或區(qū)域隨機(jī)抽查。采樣方法見消毒技術(shù)規(guī)范20.6 條款。檢驗(yàn)科微生物監(jiān)測室檢驗(yàn)師及時(shí)將結(jié)果粘貼在微生物監(jiān)測登記本上，同時(shí)對本部門、本科室的監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行分析。（ 2）紫外線燈管強(qiáng)度檢測：醫(yī)院感染管理科每年對全院紫外線燈管強(qiáng)度監(jiān)測兩次。對檢測結(jié)果不合格的紫外線燈管

37、，督促立即更換。監(jiān)測結(jié)果，填寫在紫外線照射強(qiáng)度監(jiān)測登記本上，并統(tǒng)計(jì)，分析和歸檔?？尚薷木庉嬀?.衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)：各類環(huán)境空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手等監(jiān)測不合格者，各科室（部門）負(fù)責(zé)人應(yīng)查找原因，采取整改措施，直至監(jiān)測合格。七、消毒滅菌設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)制度（一）各科室使用的各種消毒、滅菌設(shè)備應(yīng)制定操作規(guī)程；檢查、記錄設(shè)備的日常使用、保養(yǎng)、運(yùn)行情況；保存好使用說明書、各種圖紙、工具等。若有丟失，由科主任負(fù)責(zé)。（二）嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，操作人員必須掌握操作規(guī)程、性能、維護(hù)方法及注意事項(xiàng)。非本科室工作人員不得隨便操作，特殊情況必須經(jīng)科室負(fù)責(zé)人允許并保養(yǎng)人陪同才可操作。對違反操作規(guī)程，工作不負(fù)責(zé)任導(dǎo)致設(shè)備損壞者，

38、一切維修費(fèi)用由當(dāng)事人和科室負(fù)責(zé)。（三）消毒、滅菌設(shè)備所在科室要指定專人保管、保養(yǎng)，出現(xiàn)故障應(yīng)立即通知設(shè)備科進(jìn)行維修。（四）任何科室和個(gè)人不得將設(shè)備外借和外調(diào)使用，否則導(dǎo)致的一切后果由科主任和當(dāng)事人負(fù)責(zé)。特殊情況需外借必須請示醫(yī)院感染管理科主任同意。（五）設(shè)備在使用保修期內(nèi)，使用科室要對設(shè)備全面測試，發(fā)現(xiàn)問題，立即報(bào)告設(shè)備科與廠家聯(lián)系維修，把一切故障排除在保修期以內(nèi)。若保修期內(nèi)出現(xiàn)故障未報(bào)告者，設(shè)備由保養(yǎng)人和科主任負(fù)管理責(zé)任。（六）保養(yǎng)設(shè)備損壞后，首先由設(shè)備科維修人員進(jìn)行檢查，不能現(xiàn)場處理者，立即通知保修公司，并確定維修方式，需要請示的立即請示，并實(shí)行首修負(fù)責(zé)制，由誰接待維修任務(wù)誰就負(fù)責(zé)到底。要

39、求維修人員做好備案及維修登記，若未及時(shí)備案而由此發(fā)生的損失由當(dāng)事人（維修人員）負(fù)責(zé)。（七）醫(yī)院不具備維修條件的設(shè)備，由設(shè)備科維修人員及時(shí)請有關(guān)技術(shù)人員維修或寄出修理，任何科室或個(gè)人不得私自請人維修。（八）對于有特殊要求的設(shè)備如預(yù)真空壓力鍋、環(huán)氧乙烷滅菌鍋的操作人員，應(yīng)由國家相關(guān)技術(shù)部門負(fù)責(zé)培訓(xùn)，考核合格后方能上崗操作。（九）科室在操作或維修保養(yǎng)時(shí)發(fā)現(xiàn)設(shè)備故障，不符合設(shè)施設(shè)備完好標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)填寫維修申請單。經(jīng)檢修好的設(shè)備應(yīng)由可是負(fù)責(zé)人在維修申請單上簽字驗(yàn)收。確認(rèn)設(shè)備達(dá)到要求后方可使用。（十）醫(yī)院感染管理科每月對科室使用的消毒、滅菌設(shè)備進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正。八、醫(yī)院室內(nèi)環(huán)境保潔制度可修改編

40、輯精品（一）醫(yī)院的病房環(huán)境不宜過于擁擠，應(yīng)按規(guī)定設(shè)置病房床數(shù)，保持一定的病床間距，以利于患者的隔離治療。（二）保持室內(nèi)環(huán)境清新，定時(shí)開窗通風(fēng)換氣。（三）保持病房清潔，床頭柜一柜一巾，每天濕擦1 次；地面每天濕拖2-3 次，有污跡時(shí)隨時(shí)清潔、拖地。（四）及時(shí)收集、傾倒病房垃圾，渣子簍每周清洗消毒一次。注意滅鼠、滅蚊、滅蠅燈，隨時(shí)清掃蛛網(wǎng)。（五）每月大掃除一次，擦拭門窗、玻璃，保證室內(nèi)無衛(wèi)生死角。九、醫(yī)院感染病理報(bào)告管理制度（一）執(zhí)行職務(wù)的醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)院感染病例責(zé)任報(bào)告人。（二）醫(yī)護(hù)人員在診治病人過程中，發(fā)現(xiàn)病人有疑似醫(yī)院感染情況應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，對醫(yī)院感染病例做出準(zhǔn)確的判斷，并及時(shí)填寫

41、“醫(yī)院感染病例報(bào)告卡”，在 24 小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)院感染管理科。病人出院后認(rèn)真填寫“醫(yī)院感染病例登記表”并記錄在本科室“醫(yī)院感染病例登記本”上。（三）各科室負(fù)責(zé)人應(yīng)對本科室出院病例嚴(yán)格把關(guān)，科室醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)生應(yīng)認(rèn)真審閱每一份出院病歷，每月20 號以前對本科室上月出院病歷進(jìn)行醫(yī)院感染病歷的查漏補(bǔ)報(bào)工作。（四）每月 20 號以前，各科室應(yīng)向醫(yī)院感染管理科上報(bào)上月科室的“醫(yī)院感染病例月報(bào)表”和“醫(yī)院感染病例登記表”。（五）每月中旬醫(yī)院感染管理科工作人員對全院上月出院病歷的醫(yī)院感染情況進(jìn)行復(fù)查，發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染病例漏報(bào)的科室，通知經(jīng)管醫(yī)師進(jìn)行補(bǔ)報(bào)。對醫(yī)院感染漏報(bào)率超過 20%的科室，每漏報(bào) 1 例，扣科室

42、獎(jiǎng)金 50 元。（六）科室發(fā)生醫(yī)院感染流行或爆發(fā)，應(yīng)立即向科室負(fù)責(zé)人及醫(yī)院感染管理科報(bào)告，并及時(shí)組織人員進(jìn)行現(xiàn)場采樣、調(diào)查、分析原因，迅速采取有效的控制措施，杜絕感染的繼續(xù)發(fā)生。（七）對發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例不報(bào)告，造成醫(yī)院感染爆發(fā)流行的科室或個(gè)人，醫(yī)院將追究其科室負(fù)責(zé)人和當(dāng)事人的責(zé)任；后果嚴(yán)重的，將依照中華人民共和國傳染病防治法的有關(guān)條款，移交司法部門，追究其法律責(zé)任。十、醫(yī)院感染管理知識在職教育制度可修改編輯精品（一）醫(yī)院感染管理專職人員力爭每年參加市級以上衛(wèi)生行政部門組織的醫(yī)院感染相關(guān)知識的培訓(xùn)和學(xué)術(shù)交流活動一次，撰寫醫(yī)院感染相關(guān)論文一篇，不斷提高醫(yī)院感染管理能力。（二）每年組織1-2 次院感

43、監(jiān)測員的培訓(xùn)，提高監(jiān)測員的管理素質(zhì)和管理能力。（三）臨床醫(yī)務(wù)人員每年應(yīng)參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染相關(guān)的知識的繼續(xù)教育課程或?qū)W術(shù)交流活動，每年至少 6 學(xué)時(shí)。每年組織一次全院醫(yī)務(wù)人員院感知識的考試，了解醫(yī)務(wù)人員對院感知識掌握的程度。（四）對新上崗人員、招聘、實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員進(jìn)行醫(yī)院感染知識崗前培訓(xùn)，培訓(xùn)時(shí)間不得少于 3 小時(shí)，培訓(xùn)率達(dá) 100%，考核合格后方可上崗。（五）醫(yī)院感染管理科不定時(shí)下發(fā)醫(yī)院感染學(xué)習(xí)資料，使科室有目的、有計(jì)劃的組織學(xué)習(xí)。（六）每季度將全院醫(yī)院感染的資料進(jìn)行整理、統(tǒng)計(jì)、分析、評估，編輯醫(yī)院感染簡訊下發(fā)到科室，使各醫(yī)務(wù)人員能系統(tǒng)地了解醫(yī)院感染信息。十一、醫(yī)院感染管理消毒隔離制度（一

44、）醫(yī)務(wù)人員上班時(shí)衣帽整潔，不留長甲、不戴首飾，操作時(shí)戴口罩。（二）嚴(yán)格區(qū)分無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)。無菌物品放置專柜，標(biāo)識清楚。（三）嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，操作前后洗手、炮手。（四）嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則，凡侵入性診斷用物（器材、器械、敷料）均做到一人一份，一用一消毒。連續(xù)使用的氧氣濕化瓶，霧化器、呼吸機(jī)上的導(dǎo)管、牙墊等均需一人一份，一用一消毒。未經(jīng)嚴(yán)格消毒滅菌處理的物品不得使用到病人身上，每月對消毒滅菌質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)測。（五）注射、治療時(shí)鋪無菌盤，抽出的藥液不得超過2 小時(shí)，開啟的無菌溶液須在 2 小時(shí)內(nèi)使用，各種溶酶不得超過24 小時(shí)，并注明開啟時(shí)間。（六）碘酒、酒精應(yīng)密閉保存，每周更換2

45、 次，容器每周滅菌 2 次。無菌器械保存液每周更換 1 次，容器每周滅菌2 次。必須同時(shí)備2 個(gè)消毒器械盤（待消毒、已消毒）。置于容器中的滅菌物品（棉球、棉簽、紗布）一經(jīng)打開，保存時(shí)間不應(yīng)超過24小時(shí)。（七）特殊區(qū)域如各科室治療室、換藥室、門診注射室、手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒室、兒科病房、嬰兒室、 ICU 病房等，每日用消毒液擦拭物表與地面 2 次，每日空氣消毒 1 次；重點(diǎn)部門每月一次物表及空氣的細(xì)菌學(xué)監(jiān)測，要有記錄?？尚薷木庉嬀罚ò耍┲委熓?、處置室、換藥室、配餐室、病房、廁所使用的清潔工具（拖把、掃把、抹布等）標(biāo)識明顯，分別清洗，定點(diǎn)放置，定期消毒，不得交叉使用。（九）病床濕掃（一床一掃），

46、床頭柜濕抹（一柜一巾），使用后消毒后浸泡，臉盆痰盂（除一次性）出院后終末處理備用，住院期間每周消毒一次。（十）普通病人出院、轉(zhuǎn)院、死亡后，床單或病房按病種進(jìn)行終末消毒處理。（十一）傳染病房、消毒供應(yīng)室、血液透析室、治療室、嬰兒室、新生兒病房、產(chǎn)房，應(yīng)根據(jù)消毒隔離原則及部頒標(biāo)準(zhǔn)建立相應(yīng)的消毒隔離制度。（十二）換下的臟被服放入污衣袋內(nèi)，有膿血、體液的應(yīng)置于防水袋內(nèi)，不得在病房或走廊清點(diǎn)被服。（十三）洗衣房布局符合要求，潔、污分開，各類衣服及傳染性衣物應(yīng)分開消毒處理后洗滌。運(yùn)送車輛潔污分開，并有定期清潔消毒制度。（十四）嚴(yán)格管理一次性醫(yī)療器具，每批購置應(yīng)符合衛(wèi)生行政部門的有關(guān)規(guī)定，并進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收，合

47、格后方能使用。（十五）使用后的一次性醫(yī)療用品及廢棄標(biāo)本、感染性敷料、垃圾、手術(shù)切除的組織器官等，密閉回收。傳染病人的體液必須經(jīng)消毒處理后方可排入下水道，實(shí)驗(yàn)室菌種、毒種必須滅菌，無害化處理。（十六）凡厭氧菌、綠膿桿菌等特殊污染的病人，應(yīng)嚴(yán)格隔離，用過的器械、被服、房間嚴(yán)格消毒處理，敷料焚燒。（十七）做好醫(yī)院污水管理工作，污水處理設(shè)施由經(jīng)培訓(xùn)的專人負(fù)責(zé)，處理后的污水、污泥應(yīng)符合國家污水綜合排放標(biāo)準(zhǔn)，并定期檢測。（十八）化驗(yàn)報(bào)告單消毒后發(fā)出。（十九）內(nèi)窺鏡應(yīng)設(shè)檢查區(qū)和清潔區(qū)，檢查前必須先做肝功能、 HBV 、 HCV 、 HIV 等檢查，檢查陽性者應(yīng)做好消毒隔離工作。（二十）救護(hù)車輛及擔(dān)架運(yùn)送傳染

48、病人及尸體后，應(yīng)用消毒液擦洗消毒。（二十一）焚化室回收待焚化的污物應(yīng)密封，室內(nèi)及容器應(yīng)定期清潔消毒。十二、醫(yī)院感染管理消毒滅菌監(jiān)測報(bào)告制度（一）醫(yī)院感染監(jiān)測護(hù)士和監(jiān)控醫(yī)師是執(zhí)行醫(yī)院感染監(jiān)測的直接報(bào)告人，必須要求按時(shí)進(jìn)行醫(yī)院感染的有關(guān)監(jiān)測。（二）監(jiān)測內(nèi)容可修改編輯精品1.醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測：醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)師每月對本科室的醫(yī)院感染發(fā)病率進(jìn)行檢測。2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：包括空氣、物表、醫(yī)護(hù)人員手、使用中消毒液、無菌物品。普通科室每季度監(jiān)測一次，重點(diǎn)部門每月監(jiān)測一次。3.紫外線消毒效果監(jiān)測：科室每天對燈管使用時(shí)間記錄并簽名，醫(yī)院感染管理科每半年對燈光照射強(qiáng)度進(jìn)行監(jiān)測并記錄。4.預(yù)真空壓力蒸汽滅菌效能監(jiān)測

49、（ 1）化學(xué)監(jiān)測：每月必測，每鍋必測。每天滅菌前進(jìn)行一次B-D 實(shí)驗(yàn)。（ 2）生物監(jiān)測：每月必測（供應(yīng)室）（ 3）工藝監(jiān)測：每鍋必測。記錄鍋號、壓力、溫度、時(shí)間、滅菌物品、操作者。5.環(huán)氧乙烷滅菌效能檢測（ 1）化學(xué)監(jiān)測：每月必測，每鍋必測。（ 2）生物監(jiān)測：每月必測（醫(yī)院感染管理科）6.消毒藥劑、消毒藥械的監(jiān)測（ 1）消毒藥劑：化學(xué)試紙監(jiān)測其濃度、定期監(jiān)測成分含量與細(xì)菌培養(yǎng)相結(jié)合。（ 2）消毒藥械：物理監(jiān)測與微生物學(xué)監(jiān)測相結(jié)合。7.醫(yī)院污水監(jiān)測：環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)督部門每半年對醫(yī)院污水進(jìn)行一次監(jiān)測，醫(yī)院感染管理科每月自測。8.無菌切口監(jiān)測：相關(guān)科室的監(jiān)測員對每例無菌切口進(jìn)行跟蹤觀察、統(tǒng)計(jì)、分析，每月上報(bào)醫(yī)院感染管理科。9.肌肉注射化膿率監(jiān)測：注射室監(jiān)測員對每位肌肉注射病人進(jìn)行跟蹤監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)處理，每月上報(bào)醫(yī)院感染管理科。（三）科主任、護(hù)士長必須對本科監(jiān)測項(xiàng)目嚴(yán)格把關(guān)，監(jiān)測員在進(jìn)行各項(xiàng)檢測時(shí)必須實(shí)事求是，不得弄虛作假。（四）科室一旦發(fā)現(xiàn)監(jiān)測不合格