1、皮膚惡性黑色素瘤臨床路徑一、皮膚惡性黑素瘤臨床路徑標準（一）適用對象。第一診斷為皮膚惡性黑素瘤(ICD-10 ： C43) 。（二）診斷依據(jù)。參考國外相關文獻及中國黑色素瘤治療指南（臨床腫瘤學協(xié)作專業(yè)委員會，2013 年）。1. 病史特點： 30 歲后皮膚發(fā)生的黑斑、丘疹，大于0.6cm ，漸形成結節(jié)、潰瘍；多見于肢端、特別是足，甲下黑素瘤以第1 趾、指較多；部分繼發(fā)于外傷遷延不愈，或愈后逐漸發(fā)生；病史多為1 年左右；先天性色痣惡變多出現(xiàn)于30 歲后，增長較快，黑斑中出現(xiàn)丘疹，或丘疹旁出現(xiàn)黑斑，易受傷出血；特殊病例：可發(fā)于任何年齡、任何部位，病史可 10 余年。2.體征：皮損大于 0.6cm

2、，多為黑色、褐色，斑駁不均，可無色素，不對稱，邊緣不規(guī)則，可有衛(wèi)星灶、潰瘍、滲液、結痂、化膿。3.輔助檢查：超聲、 CT 、MRI 、 PET/CT 等；4.組織病理：（ 1）原位黑素瘤病理改變： a 表皮內黑色素細胞增生且完全限于表皮內； b 腫瘤不對稱，直徑大于 6mm ； c 黑素細胞巢大小不一，形狀不規(guī)則，傾向于融合；d 黑色素細胞散布于表皮各層，呈 Paget 樣增生模式； e 黑色素細胞水平擴展，界限不清； f 黑色素細胞有結構及細胞異型性； g 黑素細胞壞死。（ 2 ）侵潤性黑素瘤病理改變： a 表皮內改變同原位黑素瘤，真皮內有增生的黑色素細胞； b 缺乏痣細胞痣的成熟現(xiàn)象，即瘤

3、基底部細胞仍呈巢狀，體積大，含色素；c 瘤細胞形態(tài)多種多樣，最常見的為上皮樣細胞、梭形細胞及兩者的混合。還可呈小圓形、空泡狀、樹枝狀及各種奇異細胞，偶可見多核瘤細胞；可含色素或無色素，胞核及核仁常較大，核不規(guī)則，有核絲分裂相； d 瘤內及瘤周小血管增生，血管及淋巴管內可見瘤細胞； e 可見含大量粗顆粒的噬黑素細胞、多少不等的淋巴細胞浸潤，可有漿細胞； f 免疫組化：指數(shù) >5% ，HMB45 陽性，Melan A 陽性。CD30 、D2-40 Ki-67可顯示血管內、淋巴管內有無瘤細胞。（三）臨床分期。按 TNM 分期進行（參照 AJCC 2009 年第七版， 2010年 1 月修訂黑素

4、瘤分級標準） ,并根據(jù)我國目前的具體情況，不同分期的診斷機構、輔助檢查列于表1。表 1黑素瘤臨床分期依據(jù)、診斷機構及輔助檢查臨床組織學特征 TNM分類診斷機構輔助檢查分期二級醫(yī)院免疫組化：皮膚科、0表皮內原位黑素瘤（Tis N 0M0）HMB45、MelanA、三級醫(yī)院Ki-67病理科IA腫瘤厚度 1mm，無潰瘍且有絲分裂率 1/mm2同 0 期免疫組化同前；(T1aNM）淋巴引流區(qū) B 超00IB1mm，有潰瘍 （ T1bN0M0）1- 2mm，無潰瘍（ T2a N M） 同 IA 期同IA期001.01 2 mm，有潰瘍（ T2bN0M0）三級醫(yī)院同 IA 期，免疫 A皮膚科、組化另加 C

5、D31、2.01- 4 mm ，無潰瘍（ T3aN0M0）病理科DVD-402.01-4mm，有潰瘍（ T N M）同 A期，同 A 期，加肝 B3b004mm，無潰瘍（ T4aN0M0）專家指導臟 B 超，肺部 CT同B期， 1 、2 C4mm，有潰瘍（ T NM）同 B期級淋巴引流區(qū)4b00IMR A單個微小 & 或 3 個以內鏡下局部淋巴結轉移，原發(fā)同C期灶無潰瘍同 B期單個微小或3 個以內鏡下局部淋巴結轉移，原發(fā)同 B期 B灶有潰瘍；單個大的#或局部 2-3 個可觸及的淋巴同C期，結轉移，原發(fā)灶無潰瘍；原發(fā)灶無潰瘍的途中轉Pet/CT移/ 衛(wèi)星灶 / 原發(fā)灶術后復發(fā) *單個大的

6、或2-3 個局部可觸及淋巴結轉移，原發(fā)同 B期 C灶有潰瘍 ; 4個或以上淋巴結轉移，融合的淋巴同B期結或囊外擴散；原發(fā)灶有潰瘍的病灶附近轉移/衛(wèi)星灶伴淋巴結轉移IV遠處皮膚、皮下或淋巴結轉移，任何內臟轉移同 B期同 B 期， LDH注：腫瘤厚度：使用目鏡測微器測量，從顆粒層頂部到腫瘤浸潤的最深處總的垂直厚度。&微小轉移灶指：經病理確診的前哨淋巴結和或淋巴結切除術后標本。根據(jù)我國醫(yī)療資源實際情況，不推薦前哨淋巴結檢查，即無A 期診斷，部分C 可能為 A、 B。#大的轉移灶：指臨床上可觸及，并經病理學確診的病灶或病理學確診的囊外擴展病灶。*原發(fā)灶術后復發(fā)尚未寫入AJCC2009第七版中，

7、但預后與衛(wèi)星灶相同（四）治療方案。參照國外研究進展及中國黑色素瘤治療指南（臨床腫瘤學協(xié)作專業(yè)委員會，2013 年），結合筆者經驗，各期黑素瘤治療機構、住院時間、后續(xù)治療時間及預后估計列于表2。臨床分期0IAIBIIAIIB表 2各期黑素瘤治療路徑及預后治療機構及主要治療措施住院天數(shù)、時間各級醫(yī)院皮膚科、整形科，門診治療。切除物送三級醫(yī)院檢查，隨訪 1擴大 0.5-1cm切除年同 0 期，隨訪3 年擴大 1cm 切除，門診治療同 0 期，隨訪3 年擴大 1cm 切除，門診治療。 可預防性口服抗生素擴大 1-2cm 切除，深度達到皮二級以上醫(yī)院皮膚科、整形科，門下組織， IFN- 1b： 3000

8、 萬 U x3 個月， 2000 萬 U x 3 個月，隔診治療，必要時住院1-5 天。切除日一次皮下或肌內注射；最初3物送檢同 0 期，隨訪5 年個月口服塞來昔布 0.2g ，每天 2次擴大 1-3cm 切除，達皮下或更三級醫(yī)院皮膚科住院3-7 天、可請深； IFN 1b：3000 萬 u x 3個整形科協(xié)助手術。后續(xù)門診治療9月， 2000 萬 u x 6 個月，隔日 1個月，隨訪 5年次皮下或肌內注射； 首月口服賽來昔布 0.2g ，每天 2 次生存率 (%) 預期大于1510年年年10010097 9394 8779667157IFN 1b：3000 萬 u -6000 萬 u xII

9、C同 B 期。后續(xù)門診治療 12 個月，3 個月， 2000 萬 u x9 個月，用隨訪 8年法同 B 期；前 6 個月口服塞來昔布 0.2g ，每天 2 次手術同 B 期，23 周后行淋巴同 B 期，淋巴結清掃再次住院 3-7結清掃， IFN- 1b、塞來昔布用法同 C 期。停 3 個月再用III天。后續(xù)門診治療 24 個月，隨訪 8IFN- 1b 2000 萬 u× 6 個月；年肢體非淋巴結轉移可輔以氮烯咪胺動脈灌注53395943III期切除易手術之腫瘤，IFN- 1b、不能塞來昔布治療參照期，若有切參考 B期效，持續(xù)至腫瘤消失后1 年；基 50除、因檢測陽性可選相應的靶向藥I

10、V物；可試用化療藥（五）進入路徑標準。1. 第一診斷必須符合皮膚的惡性黑素瘤疾病編碼（ ICD-10:C43 ）。2. 當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）住院期間的檢查項目。必需的檢查項目：（ 1 ）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)；（ 2）肝功能、腎功能、甲狀腺功能、電解質、血型、血糖、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（ 3 ）胸部 X 線片、心電圖；（ 4 ）表 2 中不同期的檢查內容。（七）治療方案與藥物選擇治療方案與藥物選擇：見表2。（八）出院標準切口：無感染，無積液，無皮瓣壞死（或門診可處理的

11、皮緣壞死）；沒有需要住院處理的并發(fā)癥和 /或合并癥。（九）變異及原因分析1. 伴有影響手術的合并癥，需進行相關診斷和治療等，導致住院時間延長，治療費用增加。2. 出現(xiàn)手術并發(fā)癥，需進一步診斷和治療，導致住院時間延長，治療費用增加。（十）標準住院日。標準住院日： 7 天二、皮膚的惡性黑素瘤臨床路徑表單適用對象： 第一診斷為皮膚的惡性黑素瘤（ ICD10: C43）行皮膚的惡性黑素瘤擴大切除術患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日 7 天時間入院前至住院第 1 天（手術日）住院第 2-7 天（藥物治療）入院前：上級醫(yī)師查房 開具常規(guī)實驗室檢查單和輔助檢查單完成上級醫(yī)師查房記錄主 向患者及家屬交待病情，簽署“手術知情同意書”要 簽署“知情同意書”診 入院當日完成手術療入院后：工 詢問病史、體格檢查、初步診斷作 完成“住院志”和首次病程記錄 觀察傷口 1-3天長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：術后護理常規(guī)術后護理常規(guī)重級護理級護理點普食普食醫(yī)觀察各生命體征及切口情況觀察各生命體征及切口情況囑臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：下達重組人干擾素及塞來昔布醫(yī)囑，手術用干擾素次