1、二甲評審之護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)篇湖南省澧縣人民醫(yī)院湖南省澧縣人民醫(yī)院20152015年年3 3月月二甲評審之護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)篇v目目 錄錄一、概述一、概述二、二、醫(yī)院評審的作用醫(yī)院評審的作用三、三、新標(biāo)準(zhǔn)特點新標(biāo)準(zhǔn)特點四、四、如何應(yīng)對如何應(yīng)對二甲評審之護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)篇一、概一、概 述述v醫(yī)院等級劃分標(biāo)準(zhǔn)，是依據(jù)醫(yī)院功能、設(shè)施、技醫(yī)院等級劃分標(biāo)準(zhǔn)，是依據(jù)醫(yī)院功能、設(shè)施、技術(shù)力量等對醫(yī)院資質(zhì)評定的指標(biāo)，全國統(tǒng)一，不術(shù)力量等對醫(yī)院資質(zhì)評定的指標(biāo)，全國統(tǒng)一，不分醫(yī)院背景，所有制性質(zhì)。分醫(yī)院背景，所有制性質(zhì)。v根據(jù)根據(jù)1989年年11月月29日衛(wèi)生部頒布的日衛(wèi)生部頒布的醫(yī)院分醫(yī)院分級管理

2、辦法級管理辦法三級特等醫(yī)院是最高級別的醫(yī)院，三級特等醫(yī)院是最高級別的醫(yī)院，依次三甲、乙、丙、二甲、乙、丙、二甲、乙、依次三甲、乙、丙、二甲、乙、丙、二甲、乙、丙共三級十等。丙共三級十等。二甲評審之護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)篇v醫(yī)院級別劃分：一級醫(yī)院、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院醫(yī)院級別劃分：一級醫(yī)院、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院v級別的劃定：布局與設(shè)置，由區(qū)域衛(wèi)生主管部門級別的劃定：布局與設(shè)置，由區(qū)域衛(wèi)生主管部門根據(jù)人群的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求統(tǒng)一規(guī)劃而決定。根據(jù)人群的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求統(tǒng)一規(guī)劃而決定。v醫(yī)院等次劃分：甲、乙、丙等醫(yī)院等次劃分：甲、乙、丙等v我院我院20002000年評定為二級甲等綜合醫(yī)院，年評定為二級甲等綜

3、合醫(yī)院，1515年過去年過去了，了，20152015年年將面臨復(fù)審。將面臨復(fù)審。二甲評審之護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)篇醫(yī)院評審作用醫(yī)院評審作用對醫(yī)院對醫(yī)院對政府對政府對患者對患者對員工對員工判斷醫(yī)院對判斷醫(yī)院對評審標(biāo)準(zhǔn)的評審標(biāo)準(zhǔn)的滿足程度，滿足程度，考核醫(yī)院的考核醫(yī)院的整體服務(wù)能整體服務(wù)能力與績效。力與績效。奠定分級管奠定分級管理的基礎(chǔ)，理的基礎(chǔ)，合理調(diào)配醫(yī)合理調(diào)配醫(yī)療資源，貫療資源，貫徹落實各項徹落實各項政策規(guī)范。政策規(guī)范。確保質(zhì)量確保質(zhì)量與安全；與安全；獲得優(yōu)質(zhì)獲得優(yōu)質(zhì)服務(wù)；服務(wù)；得到尊重得到尊重與保護(hù)。與保護(hù)。增加培訓(xùn)增加培訓(xùn)機會；機會；完善診療完善診療規(guī)范；規(guī)范；提高專業(yè)提高專業(yè)技能。技能

4、。二甲評審之護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)篇新標(biāo)準(zhǔn)的特點新標(biāo)準(zhǔn)的特點v新標(biāo)準(zhǔn)的創(chuàng)新點：新標(biāo)準(zhǔn)的創(chuàng)新點： 理念創(chuàng)新理念創(chuàng)新 機制創(chuàng)新機制創(chuàng)新 內(nèi)容創(chuàng)新內(nèi)容創(chuàng)新 方法創(chuàng)新方法創(chuàng)新 評分創(chuàng)新評分創(chuàng)新二甲評審之護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)篇v1、評審理念和機制、評審理念和機制原標(biāo)準(zhǔn)一勞永逸，存在評審前打突擊，嚴(yán)重作假，原標(biāo)準(zhǔn)一勞永逸，存在評審前打突擊，嚴(yán)重作假，評審后滑坡回落評審后滑坡回落新標(biāo)準(zhǔn)從四個維度考評：書面自評、醫(yī)療信息統(tǒng)新標(biāo)準(zhǔn)從四個維度考評：書面自評、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)場評價、社會評價。計評價、現(xiàn)場評價、社會評價。 四年一評：收集一年所有病案首頁和相關(guān)數(shù)據(jù)，四年一評：收集一年所有病案首頁和相關(guān)數(shù)據(jù)，不可

5、能造假。不可能造假。二甲評審之護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)篇v2、計分方法：、計分方法：1000分制分制 800分為甲等分為甲等新：新：舊：舊：CBA評分方法評分方法 與國際與國際JCI認(rèn)證接軌認(rèn)證接軌二甲評審之護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)篇 例：例：3.8.2 3.8.2 實施預(yù)防壓瘡的有效護(hù)理措施實施預(yù)防壓瘡的有效護(hù)理措施3.8.2 實施預(yù)防壓瘡的有效護(hù)理措施。實施預(yù)防壓瘡的有效護(hù)理措施。3.8.2.1落實預(yù)防壓瘡的落實預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施。護(hù)理措施。【C】1.有預(yù)防壓瘡的護(hù)理規(guī)范及措施。2.護(hù)士掌握操作規(guī)范。【查閱資料查閱資料】（時限為（時限為1個年度）1. 預(yù)防壓瘡的護(hù)理規(guī)范及措施。2. 職能部門的

6、檢查、評估、總結(jié)記錄，對發(fā)現(xiàn)的問題提出整改意見，整改效果評估報告。【B】符合“C”，并職能部門有督促、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！靖櫤藢嵏櫤藢崱扛鶕?jù)職能部門檢查記錄中所發(fā)現(xiàn)根據(jù)職能部門檢查記錄中所發(fā)現(xiàn)的問題，核實整改意見的落實情況與整改的問題，核實整改意見的落實情況與整改效果評估。效果評估?！究荚嚳己丝荚嚳己恕砍槿〕槿?名護(hù)士演示預(yù)防壓瘡的護(hù)理操作規(guī)范，合格率100%。【A】符合“B”，并落實預(yù)防壓瘡措施，無非評估壓瘡事件發(fā)生。【跟蹤核實跟蹤核實】醫(yī)院提供案例說明，職能部門、醫(yī)院提供案例說明，職能部門、科室加強對住院患者預(yù)防壓瘡措施的管理科室加強對住院患者預(yù)防壓瘡措施的管理與檢查，嚴(yán)格

7、執(zhí)行高?；颊呷朐簳r壓瘡風(fēng)與檢查，嚴(yán)格執(zhí)行高?；颊呷朐簳r壓瘡風(fēng)險評估，早防范、早警示，使壓瘡事件發(fā)險評估，早防范、早警示，使壓瘡事件發(fā)生率明顯降低，評審周期內(nèi)無非預(yù)期壓瘡生率明顯降低，評審周期內(nèi)無非預(yù)期壓瘡事件發(fā)生。事件發(fā)生。二甲評審之護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)篇結(jié)果結(jié)果二甲評審之護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)篇舊舊新新各條線互不交叉，各條線互不交叉，涉及別的系統(tǒng)問題涉及別的系統(tǒng)問題就到此為止了，各就到此為止了，各進(jìn)各的門，各管各進(jìn)各的門，各管各的事。的事。橫看是一章一章內(nèi)容橫看是一章一章內(nèi)容縱看是一個一個系統(tǒng)縱看是一個一個系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)ABC均有遞進(jìn)關(guān)系均有遞進(jìn)關(guān)系章與章之間均有內(nèi)在聯(lián)系章與章之間均有內(nèi)在聯(lián)

8、系系統(tǒng)與系統(tǒng)之間均有系統(tǒng)性系統(tǒng)與系統(tǒng)之間均有系統(tǒng)性關(guān)聯(lián)關(guān)聯(lián)五條主線相互交叉，以病人五條主線相互交叉，以病人和系統(tǒng)為切入點，走到底。和系統(tǒng)為切入點，走到底。v3、內(nèi)容、內(nèi)容舊舊二甲評審之護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)篇例：例：3.5.13.5.13.5.1.2對高濃度電解質(zhì)、易對高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、混淆（聽似、看似）、一品看似）、一品多規(guī)或多劑型多規(guī)或多劑型藥品如在病區(qū)藥品如在病區(qū)儲存，則必須儲存，則必須做到專柜加鎖做到專柜加鎖，有高危藥品，有高危藥品的標(biāo)識，做到的標(biāo)識，做到全院統(tǒng)一全院統(tǒng)一“警警示標(biāo)識示標(biāo)識”?！綜】1.有高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識和貯存方法的規(guī)定。2.對

9、包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標(biāo)識”，符合率90%。3.相關(guān)員工知曉管理要求、具備識別技能?！静殚嗁Y料查閱資料】（時限為（時限為1個年度）醫(yī)院制定的相關(guān)規(guī)定、管理辦法。相關(guān)培訓(xùn)資料。職能部門的檢查記錄?！粳F(xiàn)場核查現(xiàn)場核查】隨機抽查藥庫、門診和住院隨機抽查藥庫、門診和住院調(diào)配區(qū)，檢查高危藥品存放和標(biāo)識，調(diào)配區(qū)，檢查高危藥品存放和標(biāo)識，對包裝相似、聽似、一品多規(guī)或多劑對包裝相似、聽似、一品多規(guī)或多劑型藥物有明晰的型藥物有明晰的“警示標(biāo)識警示標(biāo)識”，符合，符合有關(guān)規(guī)定，符合率有關(guān)規(guī)定，符合率100%?！驹L談?wù){(diào)查訪談?wù){(diào)查】詢問詢問3名醫(yī)務(wù)人員（醫(yī)、護(hù)、藥各1名），了

10、解其對相關(guān)制度、標(biāo)識、貯存方法的知曉度，知曉率100%?！綛】符合“C”，并職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。【查閱資料查閱資料】從職能部門檢查、評價記錄從職能部門檢查、評價記錄中，抽取針對發(fā)現(xiàn)的問題（中，抽取針對發(fā)現(xiàn)的問題（1個）所提出整改意見，評價整改措施與效果?！続】符合“B”，并在病區(qū)儲存高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）、一品多規(guī)或多劑型藥品，必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標(biāo)識，做到全院統(tǒng)一“警示標(biāo)識”，符合率95%?！粳F(xiàn)場核查現(xiàn)場核查】查看藥庫、門診調(diào)配區(qū)、病查看藥庫、門診調(diào)配區(qū)、病房中心調(diào)配區(qū)存放的包裝相似、聽似、房中心調(diào)配區(qū)存放的包裝相似、聽似、看似藥品

11、、一品多規(guī)或多劑型藥物是看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物是否實行統(tǒng)一否實行統(tǒng)一“條碼管理條碼管理”，符合率，符合率95%。二甲評審之護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)篇v4、檢查方法、檢查方法新新以查資料為主，以查資料為主，各線互不交叉，各線互不交叉，計分可上可下，計分可上可下，可相互搭救?？上嗷ゴ罹?。A追蹤法追蹤法B訪談法訪談法舊舊二甲評審之護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)篇vA追蹤法：追蹤法： 是從患者的角度審視醫(yī)院，而不是從醫(yī)院自是從患者的角度審視醫(yī)院，而不是從醫(yī)院自 身角度身角度 追蹤病人到每一個環(huán)節(jié)追蹤病人到每一個環(huán)節(jié) 追蹤醫(yī)生護(hù)士到每一個工作環(huán)節(jié)追蹤醫(yī)生護(hù)士到每一個工作環(huán)節(jié) 追蹤病人到整個流程追蹤病人到整

12、個流程 追蹤一項工作到整個流程追蹤一項工作到整個流程 二甲評審之護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)篇個案追蹤，以病人為切入點，跟著病人腳步走，個案追蹤，以病人為切入點，跟著病人腳步走，走到哪問到哪，查到哪。走到哪問到哪，查到哪。 例：急性心梗病人從急診科到住院部到手術(shù)室例：急性心梗病人從急診科到住院部到手術(shù)室直至病人出院。直至病人出院。 系統(tǒng)追蹤：以一件事為切入點，查各個環(huán)節(jié)相關(guān)系統(tǒng)追蹤：以一件事為切入點，查各個環(huán)節(jié)相關(guān)的部門。的部門。 例：護(hù)士發(fā)錯藥，追蹤護(hù)士、追蹤藥劑科、追例：護(hù)士發(fā)錯藥，追蹤護(hù)士、追蹤藥劑科、追蹤護(hù)理部、追蹤人事部門。蹤護(hù)理部、追蹤人事部門。二甲評審之護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)篇隨機抽取

13、病區(qū)隨機抽取病區(qū)隨機抽取病人隨機抽取病人隨機選擇科主任隨機選擇科主任隨機選擇醫(yī)生隨機選擇醫(yī)生隨機選擇護(hù)士隨機選擇護(hù)士指定訪談領(lǐng)導(dǎo)指定訪談領(lǐng)導(dǎo)隨機選擇護(hù)理部主任隨機選擇護(hù)理部主任隨機選擇科護(hù)士長隨機選擇科護(hù)士長隨機選擇護(hù)士隨機選擇護(hù)士隨機選擇護(hù)理員隨機選擇護(hù)理員隨機選擇清潔工隨機選擇清潔工B B訪談法訪談法：特點：特點：隨機抽樣，橫向縱向結(jié)合。隨機抽樣，橫向縱向結(jié)合。 關(guān)注團體協(xié)作，多向評估。關(guān)注團體協(xié)作，多向評估。二甲評審之護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)篇v5、關(guān)注點：、關(guān)注點：舊：關(guān)注結(jié)果、關(guān)注資料、戲稱二假舊：關(guān)注結(jié)果、關(guān)注資料、戲稱二假新：關(guān)注質(zhì)量、關(guān)注安全、關(guān)注流程、關(guān)注細(xì)節(jié)新：關(guān)注質(zhì)量、關(guān)注

14、安全、關(guān)注流程、關(guān)注細(xì)節(jié)二甲評審之護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)篇v6、評審結(jié)果、評審結(jié)果 創(chuàng)二甲：打江山創(chuàng)二甲：打江山 二甲復(fù)審：保江山二甲復(fù)審：保江山 打江山容易保江山難，不合格摘牌。打江山容易保江山難，不合格摘牌。 臉面：奇恥大辱臉面：奇恥大辱 收費：降低收費：降低 二甲評審之護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)篇如何應(yīng)對如何應(yīng)對學(xué)習(xí)理解領(lǐng)悟標(biāo)準(zhǔn)學(xué)習(xí)理解領(lǐng)悟標(biāo)準(zhǔn)組織培訓(xùn)組織培訓(xùn)制定規(guī)范性文件制定規(guī)范性文件督查與改進(jìn)機制督查與改進(jìn)機制保持常態(tài)，不斷完善保持常態(tài)，不斷完善二甲評審之護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)篇v1、學(xué)習(xí)理解領(lǐng)悟標(biāo)準(zhǔn)、學(xué)習(xí)理解領(lǐng)悟標(biāo)準(zhǔn) 看文件看文件 法律法規(guī)、管理條例、行政文件、臨床診療指南、法律法規(guī)、

15、管理條例、行政文件、臨床診療指南、操作規(guī)范。操作規(guī)范。 護(hù)士條例護(hù)士條例、醫(yī)院感染管理辦法醫(yī)院感染管理辦法、分級護(hù)分級護(hù)理掛鉤理掛鉤、病歷書書寫規(guī)范病歷書書寫規(guī)范二甲評審之護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)篇5.1.2.2按照按照護(hù)士條護(hù)士條例例的規(guī)的規(guī)定，實施定，實施護(hù)理管理護(hù)理管理工作。工作?！綜】1.按照護(hù)士條例的規(guī)定，制定相關(guān)制度，實施護(hù)理管理工作。2.依法執(zhí)行護(hù)士準(zhǔn)入管理。【查閱資料查閱資料】（時限為（時限為1個年度）1.醫(yī)院制訂的落實護(hù)士條例的相關(guān)制度與管理辦法。2.結(jié)合醫(yī)院護(hù)理管理工作的實際，修訂相關(guān)工作程序。3.全院在崗護(hù)理人員執(zhí)業(yè)注冊名單。4.職能部門對全院護(hù)理人員執(zhí)業(yè)資格檢查記錄?！綛

16、】符合“C”，并職能（護(hù)理部、人事部門等）部門對護(hù)士條例執(zhí)行及制度落實情況的監(jiān)督檢查?！粳F(xiàn)場核查現(xiàn)場核查】1.核查職能部門的監(jiān)督檢查記錄。2.抽查2個病區(qū)各5名在崗護(hù)理人員的執(zhí)業(yè)證，持證上崗率100%?！続】符合“B”，并對落實中存在的問題與缺陷進(jìn)行追蹤與成效評價，有持續(xù)改進(jìn)?！靖櫤藢嵏櫤藢崱酷t(yī)院提供案例說明，職醫(yī)院提供案例說明，職能部門及時糾正違反能部門及時糾正違反護(hù)士條例護(hù)士條例的行為，并對整改情況進(jìn)行跟蹤，的行為，并對整改情況進(jìn)行跟蹤，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理人員執(zhí)業(yè)管理工作。持續(xù)改進(jìn)護(hù)理人員執(zhí)業(yè)管理工作。二甲評審之護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)篇v 要通讀要通讀不良事件管理相關(guān)評審標(biāo)準(zhǔn)不良事件管理相關(guān)

17、評審標(biāo)準(zhǔn)二甲評審之護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)篇v悟理念悟理念 全面質(zhì)量管理全面質(zhì)量管理 全員；全員； 全過程；全過程； 全系統(tǒng)。全系統(tǒng)。二甲評審之護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)篇v學(xué)方法學(xué)方法 PDCA 品管圈品管圈 頭腦風(fēng)暴法頭腦風(fēng)暴法 魚骨圖（因果圖）魚骨圖（因果圖） 檢查表檢查表 甘特圖甘特圖 排列圖排列圖 趨勢圖趨勢圖二甲評審之護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)篇原因原因4：設(shè)備：設(shè)備原因原因3：財力：財力小骨小骨中骨中骨主骨主骨原因原因2：環(huán)境環(huán)境原因原因1：人力：人力質(zhì)量結(jié)果質(zhì)量結(jié)果（魚頭）（魚頭）因素（原因）因素（原因）特性（結(jié)果）特性（結(jié)果） 因果圖因果圖魚骨圖魚骨圖二甲評審之護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)篇

18、例次9853321百分比29.025.816.19.79.76.53.2累積 %29.054.871.080.690.396.8100.0原因分類其他工作量大設(shè)備陳舊處理速度慢人員緊張流程存在缺陷臨床醫(yī)師未引起足夠重視檢驗科與臨床科室之間缺少溝通35302520151050100806040200例例次次百百分分比比危危機機值值管管理理不不到到位位原原因因分分析析P-plan：柏拉圖二甲評審之護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)篇二甲評審之護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)篇v2、制定規(guī)范性文件、制定規(guī)范性文件 醫(yī)院制度與流程醫(yī)院制度與流程 崗位職責(zé)崗位職責(zé) 應(yīng)急預(yù)案應(yīng)急預(yù)案 診療規(guī)范診療規(guī)范 操作指南操作指南 二甲評

19、審之護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)篇v3、組織培訓(xùn)、組織培訓(xùn)應(yīng)知應(yīng)會演 練技能訓(xùn)練二甲評審之護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)篇v4、督查與改進(jìn)機制、督查與改進(jìn)機制 常態(tài)性內(nèi)審工作常態(tài)性內(nèi)審工作 科學(xué)合理的改進(jìn)措施科學(xué)合理的改進(jìn)措施 院科二級反饋響應(yīng)機制院科二級反饋響應(yīng)機制 持續(xù)改進(jìn)效果持續(xù)改進(jìn)效果二甲評審之護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)篇v保持常態(tài)，不斷完善保持常態(tài)，不斷完善二甲評審之護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)篇v 核心條款解讀核心條款解讀5.3.3.1優(yōu)質(zhì)護(hù)理服優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實務(wù)落實到位。到位。（）（）【C】1.醫(yī)院成立由“一把手”院長任組長的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組，醫(yī)院各部門分工明確，有具體的工作職責(zé)或措施。2.醫(yī)院有可

20、操作性的工作方案，有明確的工作目標(biāo)、進(jìn)度安排、重點任務(wù)、相關(guān)政策、保障措施。3.醫(yī)院有各級關(guān)于護(hù)理管理人員和護(hù)理骨干（重點是新護(hù)士和專科崗位護(hù)士）培訓(xùn)的工作方案或計劃。4.有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評激勵機制。5.對優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率80%，護(hù)士知曉率100%?！静殚嗁Y料查閱資料】（時限為（時限為1個年度）1.醫(yī)院制訂的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、實施方案與考核辦法。2.醫(yī)院召開有關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人會議（每半年1次）的會議記錄，專題研究優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作，建立各部門協(xié)調(diào)機制。3.醫(yī)院組織培訓(xùn)的資料二甲評審之護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)篇【B】符合“C”，并1.改革護(hù)理分工方式

21、，實行責(zé)任制整體護(hù)理模式。2.落實責(zé)任制整體護(hù)理工作職責(zé)。3.責(zé)任護(hù)士每天評估患者，掌握所負(fù)責(zé)患者的診療護(hù)理信息，開展健康教育、康復(fù)指導(dǎo)和心理護(hù)理。4.每名責(zé)任護(hù)士平均負(fù)責(zé)患者數(shù)量不超過8個。5.考評激勵機制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評優(yōu)等相結(jié)合。6.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率50%?！粳F(xiàn)場核查現(xiàn)場核查】1.核查2個科（?。┦也∪伺銠z、開餐送餐下收下送等臨床支持保障措施的落實情況。2.核查征求患者意見與建議本。3.抽查2個科（?。┦业淖o(hù)理人員考評資料，相關(guān)激勵規(guī)定是否落實。4.抽查1個重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)（房）和2個病區(qū)各2名患者的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)措施的落實情況。5.查2個科室有護(hù)理人員績效

22、分配方案和工作量化考核記錄，與薪酬分配、晉升、評優(yōu)等掛鉤。6.核查醫(yī)院開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房占所實際開放病房的比例80%?！驹L談?wù){(diào)查訪談?wù){(diào)查】1.訪談院長、職能部門負(fù)責(zé)人（除護(hù)理部）各1名對優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)和內(nèi)涵的知曉率80%。2.訪談護(hù)理部主任、科護(hù)士長、護(hù)士長、護(hù)士各1名對優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)和內(nèi)涵的知曉率100%。 二甲評審之護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)篇【A】符合“B”，并1.實施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)中對存在問題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過程。2.患者與醫(yī)護(hù)人員滿意度明顯提高?！粳F(xiàn)場核查現(xiàn)場核查】1.查看2個病區(qū)的病房管理有序、環(huán)境清潔安靜、安全舒適、探視管理制度落實，做到不依賴患者家

23、屬或自聘護(hù)工做護(hù)理。2.查2名責(zé)任護(hù)士，對所負(fù)責(zé)患者的診療護(hù)理信息、健康教育、康復(fù)指導(dǎo)和心理護(hù)理等的掌握程度80%。3.查醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率達(dá)100%。【訪談?wù){(diào)查訪談?wù){(diào)查】1.隨機詢問5名患者，知曉自己的責(zé)任護(hù)士并對其服務(wù)滿意度90%。2.訪談醫(yī)生、護(hù)士各2名對優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作開展?jié)M意。二甲評審之護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)篇1.4.3.2編制各類應(yīng)急預(yù)案。（）【C】1.根據(jù)災(zāi)害易損性分析的結(jié)果制訂各種專項預(yù)案，明確應(yīng)對根據(jù)災(zāi)害易損性分析的結(jié)果制訂各種專項預(yù)案，明確應(yīng)對不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。2.制訂醫(yī)院應(yīng)對各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門預(yù)案，明確制訂醫(yī)院應(yīng)

24、對各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門預(yù)案，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個部門的責(zé)任和各級各類人員的職責(zé)在應(yīng)急狀態(tài)下各個部門的責(zé)任和各級各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動的程序。以及應(yīng)急反應(yīng)行動的程序。3.有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，配備充分的應(yīng)急處理有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等。資源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等。查閱資料（時限為（時限為1 1個年度）個年度）1 1、各種專項預(yù)案、操作程序、人員職責(zé)；、各種專項預(yù)案、操作程序、人員職責(zé)；2 2、應(yīng)急物資清單、應(yīng)急通訊方式；、應(yīng)急物資清單、應(yīng)急通訊方式；3 3、應(yīng)急手冊（其中有崗位職責(zé)、流程）；

25、、應(yīng)急手冊（其中有崗位職責(zé)、流程）；4 4、節(jié)假日及夜間應(yīng)急工作預(yù)案。、節(jié)假日及夜間應(yīng)急工作預(yù)案?！綛】符合符合“C”，并，并編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊，方便員工隨時查閱，各部門各級各編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊，方便員工隨時查閱，各部門各級各類人員知曉本部門和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程。類人員知曉本部門和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程。現(xiàn)場核查1 1、核查準(zhǔn)備的應(yīng)急物資，呼叫應(yīng)急電話能隨時接通，、核查準(zhǔn)備的應(yīng)急物資，呼叫應(yīng)急電話能隨時接通，并有人應(yīng)答；并有人應(yīng)答；2 2、核查科室與醫(yī)務(wù)人員的應(yīng)急手冊。、核查科室與醫(yī)務(wù)人員的應(yīng)急手冊。訪談?wù){(diào)查詢問職能部門、臨床醫(yī)師、護(hù)士、藥劑、詢問職能部門、臨床醫(yī)師、護(hù)士、藥劑、檢驗員、影

26、像技師、麻醉師、后勤人員各檢驗員、影像技師、麻醉師、后勤人員各1 1名（名（共共8 8名），了解所在崗位相關(guān)專項預(yù)案與行動程名），了解所在崗位相關(guān)專項預(yù)案與行動程序的知曉情況，知曉率序的知曉情況，知曉率100%100%。模擬演練從醫(yī)院制訂的各種專項預(yù)案中抽取從醫(yī)院制訂的各種專項預(yù)案中抽取1 1個預(yù)案個預(yù)案，模擬場景進(jìn)行部分演練，合格率，模擬場景進(jìn)行部分演練，合格率100%100% 。【A】符合符合“B”，并，并定期并及時修訂總體預(yù)案和專項預(yù)案，持續(xù)完善。定期并及時修訂總體預(yù)案和專項預(yù)案，持續(xù)完善。跟蹤核實醫(yī)院提供案例說明醫(yī)院在進(jìn)行檢查評估的醫(yī)院提供案例說明醫(yī)院在進(jìn)行檢查評估的基礎(chǔ)上，征求部門、

27、臨床科室和衛(wèi)生行政部門的基礎(chǔ)上，征求部門、臨床科室和衛(wèi)生行政部門的意見，每年修訂總體預(yù)案和專項預(yù)案，使預(yù)案更意見，每年修訂總體預(yù)案和專項預(yù)案，使預(yù)案更加具有實用性、可操作性。加具有實用性、可操作性。二甲評審之護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)篇3.1.2.1在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（） 【C】1.有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗及病理標(biāo)本、發(fā)放特殊飲食、診療活床檢驗及病理標(biāo)本、發(fā)放特殊飲食、診療活動及操作前患者身份確認(rèn)的制度、方法和核動及操作前患者身份確認(rèn)的制度、

28、方法和核對程序。核對時應(yīng)讓患者或其近親屬、授權(quán)對程序。核對時應(yīng)讓患者或其近親屬、授權(quán)委托人陳述患者姓名。委托人陳述患者姓名。2.至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。）。3.相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)?！静殚嗁Y料】（時限為（時限為1 1個年度）個年度）1.1.制訂的查對制度、方法、核對程序。制訂的查對制度、方法、核對程序。2.2.對相關(guān)制度落實情

29、況的檢查考核辦法。對相關(guān)制度落實情況的檢查考核辦法。3.3.職能部門的檢查記錄、督查與整改追蹤評價報職能部門的檢查記錄、督查與整改追蹤評價報告。告。【現(xiàn)場核查】現(xiàn)場查看現(xiàn)場查看1010名醫(yī)務(wù)人員（隨機查看名醫(yī)務(wù)人員（隨機查看，不確定科室、專業(yè)、對象）在執(zhí)行抽血，不確定科室、專業(yè)、對象）在執(zhí)行抽血，給藥，輸血和診療操作前使用識別患者身份給藥，輸血和診療操作前使用識別患者身份的方法，符合相關(guān)規(guī)定，符合率的方法，符合相關(guān)規(guī)定，符合率100%100%。【訪談?wù){(diào)查】詢問醫(yī)師、護(hù)士各詢問醫(yī)師、護(hù)士各2 2名，了解對制度名，了解對制度、辦法與流程的知曉度，知曉率、辦法與流程的知曉度，知曉率100%100%。

30、【B】符合符合“C”，并，并有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點下都必須持續(xù)地履行查對制度，識別何地點下都必須持續(xù)地履行查對制度，識別“患者身份患者身份”。【跟蹤核實】醫(yī)院至少提供案例說明，醫(yī)院為提醫(yī)院至少提供案例說明，醫(yī)院為提高查對制度的執(zhí)行率所采取的措施，由于在高查對制度的執(zhí)行率所采取的措施，由于在診療活動落實了正確的查對方法，有統(tǒng)計數(shù)診療活動落實了正確的查對方法，有統(tǒng)計數(shù)據(jù)說明，醫(yī)療差錯發(fā)生率呈逐年下降趨勢。據(jù)說明，醫(yī)療差錯發(fā)生率呈逐年下降趨勢。【A】符合符合“B”，并，并1.各科室對本科執(zhí)行查對制度有監(jiān)管。各科室對本科執(zhí)行查對制度有

31、監(jiān)管。2.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。反饋，有改進(jìn)措施?！粳F(xiàn)場核查】1.1.查看查看2 2個病區(qū)醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行查對制度的情況，符個病區(qū)醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行查對制度的情況，符合率合率100%100%；2.2.查看科室（臨床、醫(yī)技各抽查查看科室（臨床、醫(yī)技各抽查1 1個）對落實查對個）對落實查對制度的自查記錄，制度的自查記錄，3.3.核查職能部門的檢查記錄及督促整改的效果評核查職能部門的檢查記錄及督促整改的效果評價。價。【訪談?wù){(diào)查】詢問職能部門負(fù)責(zé)人、病區(qū)主任、詢問職能部門負(fù)責(zé)人、病區(qū)主任、護(hù)士長各護(hù)士長各1 1名，了解督促落實各項查對制

32、度名，了解督促落實各項查對制度的方法。的方法。二甲評審之護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)篇3.3.3.1有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。（）【C】1.有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。2.實施實施“三步安全核查三步安全核查”，并正確記錄：，并正確記錄：（1）第一步：麻醉實施前：三方按）第一步：麻醉實施前：三方按手術(shù)安全核查表手術(shù)安全核查表依次核對患者身份依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道位與

33、標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。（2）第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。（3）

34、第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、）第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。等內(nèi)容。3.手術(shù)院感風(fēng)險評估表應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后填寫。手術(shù)院感風(fēng)險評估表應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后填寫。4.手術(shù)安全核查項目填寫完整。手術(shù)安全核查項目填寫完整?！静殚嗁Y料】（時限為（時限為1 1個年度）個年度）1.1.手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制

35、度與流程；手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程；2.2.手術(shù)安全核查責(zé)任人、復(fù)核責(zé)任人的職責(zé)、考手術(shù)安全核查責(zé)任人、復(fù)核責(zé)任人的職責(zé)、考核辦法與責(zé)任追究辦法。核辦法與責(zé)任追究辦法。3.3.手術(shù)室的相關(guān)記錄單。手術(shù)室的相關(guān)記錄單。4.4.職能部門的檢查、評價記錄、整改意見和整改職能部門的檢查、評價記錄、整改意見和整改效果評估報告。效果評估報告。5.5.職能部門每季度對手術(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險評估執(zhí)職能部門每季度對手術(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險評估執(zhí)行情況檢查的報告。行情況檢查的報告?！綛】符合符合“C”，并，并1.制定規(guī)章制度和工作步驟來統(tǒng)一程序，支持在手術(shù)室之外的內(nèi)科和牙科等制定規(guī)章制度和工作步驟來統(tǒng)一程序，支

36、持在手術(shù)室之外的內(nèi)科和牙科等部門的操作，確保正確部位，正確操作和正確病人。部門的操作，確保正確部位，正確操作和正確病人。2.手術(shù)核查手術(shù)風(fēng)險評估執(zhí)行率手術(shù)核查手術(shù)風(fēng)險評估執(zhí)行率95%?！粳F(xiàn)場核查】從手術(shù)室手術(shù)登記本中抽取從手術(shù)室手術(shù)登記本中抽取1 1個時間個時間段的手術(shù)（三類、四類擇期手術(shù)）患者的病段的手術(shù)（三類、四類擇期手術(shù)）患者的病歷歷5050份，核對手術(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險評估單，份，核對手術(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險評估單，執(zhí)行率執(zhí)行率95%95%?！続】符合符合“B”，并，并職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！粳F(xiàn)場核查】

37、1.1.隨機查看手術(shù)室（查隨機查看手術(shù)室（查3 3個手術(shù)間）實施個手術(shù)間）實施“三步安三步安全核查全核查”的情況（隨機性核查手術(shù)安全核查的情況（隨機性核查手術(shù)安全核查環(huán)節(jié)的相關(guān)內(nèi)容）并對環(huán)節(jié)的相關(guān)內(nèi)容）并對2 2臺實施的手術(shù)風(fēng)險臺實施的手術(shù)風(fēng)險進(jìn)行再評估，符合率進(jìn)行再評估，符合率100%100%。2.2.核對核對2 2臺實施的手術(shù)安全核查單的項目填寫是否臺實施的手術(shù)安全核查單的項目填寫是否正確、完整，符合率正確、完整，符合率100%100%?！靖櫤藢崱坎榭绰毮懿块T的檢查記錄，抽取發(fā)查看職能部門的檢查記錄，抽取發(fā)現(xiàn)存在問題的現(xiàn)存在問題的1 1個案例，評價其提出整改意個案例，評價其提出整改意見是

38、否落實，整改效果是否滿意。見是否落實，整改效果是否滿意。二甲評審之護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)篇3.6.2.1嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。（）【C】1.醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值危急值”項目項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認(rèn)及內(nèi)容，能夠有效識別和確認(rèn)“危急值危急值”。2.接獲危急值報告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄接獲危急值報告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容、和報告者的信患者識別信息、危急值內(nèi)容、和報告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時向經(jīng)治或息，按流程復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄。值班醫(yī)師報告，并做好記錄。3.醫(yī)師接獲危

39、急值報告后應(yīng)及時追蹤、處置并記醫(yī)師接獲危急值報告后應(yīng)及時追蹤、處置并記錄。錄。【查閱資料】（時限為（時限為1 1個年度）個年度）1 1查看臨床、醫(yī)技科室（臨床、醫(yī)技各查看臨床、醫(yī)技科室（臨床、醫(yī)技各1 1個）的個）的危急值報告記錄本。危急值報告記錄本。2.2.抽查抽查1 1個臨床科室對個臨床科室對“危急值危急值”項目及內(nèi)容的病項目及內(nèi)容的病例討論記錄本。例討論記錄本?！粳F(xiàn)場核查】1.1.抽查抽查2 2個病區(qū)在架病歷各個病區(qū)在架病歷各2 2份，查看份，查看“危急值危急值”報告與處置情況，醫(yī)師有追蹤、處置的病程報告與處置情況，醫(yī)師有追蹤、處置的病程記錄。記錄。2.2.查看危急值報告記錄本查看危急值

40、報告記錄本(2(2個病區(qū)個病區(qū)) )中記錄的中記錄的2 2個個病例出院病歷（共病例出院病歷（共4 4份），核查與規(guī)范要求份），核查與規(guī)范要求符合度，符合率符合度，符合率100%100%?！驹L談?wù){(diào)查】詢問檢驗、影像科室在崗人員各詢問檢驗、影像科室在崗人員各1 1人，測試人，測試對本部門對本部門“危急值危急值”項目及內(nèi)容的知曉度，項目及內(nèi)容的知曉度，知曉率知曉率100%100%。提問提問2 2個涉及所在部門的個涉及所在部門的“危急值危急值”項目，評價其項目，評價其有效識別和確認(rèn)有效識別和確認(rèn)“危急值危急值”的能力，合格率的能力，合格率100%100%。【B】符合符合“C”，并，并信息系統(tǒng)能自動識別

41、、提示危急值，相關(guān)科室能信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā)出危急值報告夠通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示。，并有語音或醒目的文字提示?！粳F(xiàn)場核查】1.1.查看醫(yī)院信息系統(tǒng)是否能夠自動識別、提示危查看醫(yī)院信息系統(tǒng)是否能夠自動識別、提示危急值功能。急值功能。2.2.演示醫(yī)技科室通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā)出危演示醫(yī)技科室通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，有文字或語言提示音。急值報告，有文字或語言提示音。【A】符合符合“B”，并，并有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報告、處置及時、有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報告、處置及時、有效。有效。【跟蹤核實

42、】醫(yī)院提供案例說明，網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)具備醫(yī)院提供案例說明，網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)具備自動監(jiān)控功能，保障危急值能在規(guī)定的時間自動監(jiān)控功能，保障危急值能在規(guī)定的時間內(nèi)報告、處置，并能為責(zé)任追究和績效考核內(nèi)報告、處置，并能為責(zé)任追究和績效考核提供依據(jù)。提供依據(jù)。二甲評審之護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)篇3.9.1.1有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（）【C】1.有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程，多種有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程，多種途經(jīng)便于醫(yī)務(wù)人員報告。途經(jīng)便于醫(yī)務(wù)人員報告。2.有對員工進(jìn)行不良事件報告制度的教育和培訓(xùn)。有對員工進(jìn)行不良事件報告制度的教育和培訓(xùn)。3.每百張開放床位年報告每百張開放床

43、位年報告10件。件。【查閱資料】（時限為（時限為1 1個年度）個年度）1.1.醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程。醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程。2. 2. 明確相關(guān)職能部門職能、職責(zé)文件。明確相關(guān)職能部門職能、職責(zé)文件。3.3.對醫(yī)務(wù)人員開展相關(guān)教育與培訓(xùn)的資料。對醫(yī)務(wù)人員開展相關(guān)教育與培訓(xùn)的資料。4.4.年度醫(yī)療安全（不良）事件的記錄本（要求年報告年度醫(yī)療安全（不良）事件的記錄本（要求年報告1010件件/100/100張床）。張床）。5. 5. 職能部門對每例醫(yī)療安全（不良）事件的分析報告職能部門對每例醫(yī)療安全（不良）事件的分析報告、處理意見。、處理意見。6.6.醫(yī)院研究相關(guān)工作的

44、會議記錄與院領(lǐng)導(dǎo)的相關(guān)批示醫(yī)院研究相關(guān)工作的會議記錄與院領(lǐng)導(dǎo)的相關(guān)批示材料。材料?！驹L談?wù){(diào)查】詢問詢問2 2名醫(yī)務(wù)人員（不分專業(yè)、職稱），名醫(yī)務(wù)人員（不分專業(yè)、職稱），了解其對不良事件報告制度、報告途徑、流程的了解其對不良事件報告制度、報告途徑、流程的知曉度，知曉率知曉度，知曉率100%100%。【B】符合符合“C”，并，并1.有指定部門統(tǒng)一收集、核查、分析醫(yī)療安全（不良有指定部門統(tǒng)一收集、核查、分析醫(yī)療安全（不良）事件，采取防范措施。）事件，采取防范措施。2.有指定部門向相關(guān)機構(gòu)上報醫(yī)療安全（不良）事件有指定部門向相關(guān)機構(gòu)上報醫(yī)療安全（不良）事件。3.每百張開放床位年報告每百張開放床位年報告

45、15件。件。4.醫(yī)護(hù)人員對不良事件報告制度的知曉率醫(yī)護(hù)人員對不良事件報告制度的知曉率95%。【現(xiàn)場核查】1 1、核查醫(yī)院明確的職能部門及其職能、職責(zé)落實情況、核查醫(yī)院明確的職能部門及其職能、職責(zé)落實情況。2.2.核查職能部門在醫(yī)療安全（不良）事件分析報告中核查職能部門在醫(yī)療安全（不良）事件分析報告中所提出的處理意見的落實情況。所提出的處理意見的落實情況。3.3.核查年度醫(yī)療安全（不良）事件年報告的件數(shù)核查年度醫(yī)療安全（不良）事件年報告的件數(shù)1515件件/100/100張床。張床。【訪談?wù){(diào)查】詢問詢問1010名醫(yī)院職工（不分部門、崗位、名醫(yī)院職工（不分部門、崗位、專業(yè)），測試對不良事件報告制度的

46、知曉情況，專業(yè)），測試對不良事件報告制度的知曉情況，知曉率知曉率95%95%。【A】符合符合“B”，并，并1.建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。據(jù)庫。2.每百張開放床位年報告每百張開放床位年報告20件。件。3.改進(jìn)安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降改進(jìn)安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報率。低漏報率。【現(xiàn)場核查】1.1.演示院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)。演示院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)。2.2.核查年度醫(yī)療安全（不良）事件年報告件數(shù)核查年度醫(yī)療安全（不良）事件年報告件數(shù)2020件件/100/100張床。

47、張床?！靖櫤藢崱酷t(yī)院提供案例說明，醫(yī)院及其職能部門醫(yī)院提供案例說明，醫(yī)院及其職能部門對醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)不斷改進(jìn)，并對醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)不斷改進(jìn)，并實行嚴(yán)格管理辦法，核實每條記錄，有效降低漏實行嚴(yán)格管理辦法，核實每條記錄，有效降低漏報率，年漏報率逐年下降。報率，年漏報率逐年下降。二甲評審之護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)篇3.9.2.1有激勵措施鼓勵醫(yī)務(wù)人員參加“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”網(wǎng)上自愿報告活動。（）【C】1.建立有醫(yī)務(wù)人員主動報告的激勵機制。對不良事件建立有醫(yī)務(wù)人員主動報告的激勵機制。對不良事件呈報實行非懲罰制度。呈報實行非懲罰制度。2.嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部

48、醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定的規(guī)定。的規(guī)定?！静殚嗁Y料】（時限為（時限為1 1個年度）個年度）1 1醫(yī)院制訂的鼓勵醫(yī)務(wù)人員主動報告醫(yī)療不良事件的醫(yī)院制訂的鼓勵醫(yī)務(wù)人員主動報告醫(yī)療不良事件的相關(guān)管理辦法、實施意見，明確規(guī)定對報告醫(yī)療相關(guān)管理辦法、實施意見，明確規(guī)定對報告醫(yī)療安全（不良）事件的科室、職工給予的獎勵（含安全（不良）事件的科室、職工給予的獎勵（含物質(zhì)獎勵）。物質(zhì)獎勵）。2.2.醫(yī)院、職能部門、科室（部門、科室各醫(yī)院、職能部門、科室（部門、科室各2 2個）的醫(yī)療個）的醫(yī)療安全（不良）事件的登記本。安全（不良）事件的登記本。3.3.醫(yī)院研究相關(guān)事項的會議記錄。醫(yī)

49、院研究相關(guān)事項的會議記錄。4.4.醫(yī)院對報告醫(yī)療安全（不良）事件的科室、職工給醫(yī)院對報告醫(yī)療安全（不良）事件的科室、職工給予表揚獎勵的一覽表。予表揚獎勵的一覽表?！綛】符合符合“C”，并，并激勵措施有效使用醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報激勵措施有效使用醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)。系統(tǒng)?！粳F(xiàn)場核查】1 1核查醫(yī)院對報告醫(yī)療安全（不良）事件的科室、職核查醫(yī)院對報告醫(yī)療安全（不良）事件的科室、職工的獎勵憑證。工的獎勵憑證。2.2.核查醫(yī)院對報告的醫(yī)療安全（不良）事件是否采取核查醫(yī)院對報告的醫(yī)療安全（不良）事件是否采取了相應(yīng)的調(diào)查、整改措施，是否取得一定的整改了相應(yīng)的調(diào)查、整改措施，是否取得一

50、定的整改效果。效果。3. 3. 隨機抽取醫(yī)生、護(hù)士各隨機抽取醫(yī)生、護(hù)士各1 1名，現(xiàn)場演示進(jìn)入衛(wèi)生部名，現(xiàn)場演示進(jìn)入衛(wèi)生部醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng), ,網(wǎng)上自愿網(wǎng)上自愿報告醫(yī)療安全（不良）事件。報告醫(yī)療安全（不良）事件?！続】符合符合“B”，并，并醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)與衛(wèi)生部醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)與衛(wèi)生部“醫(yī)醫(yī)療安全療安全（不良）事件報告系統(tǒng)（不良）事件報告系統(tǒng)”建立網(wǎng)絡(luò)對接建立網(wǎng)絡(luò)對接?！粳F(xiàn)場核查】現(xiàn)場演示醫(yī)院醫(yī)療安全（不良）事件直現(xiàn)場演示醫(yī)院醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)與衛(wèi)生部報系統(tǒng)與衛(wèi)生部醫(yī)療安全（不良）事件報告系醫(yī)療安全（不良）

51、事件報告系統(tǒng)統(tǒng)已建立網(wǎng)絡(luò)對接。已建立網(wǎng)絡(luò)對接。二甲評審之護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)篇4.18.5.5有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時、規(guī)范。（）【C】1.有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時、規(guī)范。有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時、規(guī)范。（1）監(jiān)測輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)，能識別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀。）監(jiān)測輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)，能識別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀。（2）有確定識別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施。）有確定識別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施。（3）發(fā)生疑似輸血反應(yīng)時醫(yī)務(wù)人員有章可循，并應(yīng)立即向輸血科和患者的主管醫(yī)師報告。）發(fā)生疑似輸血反應(yīng)時醫(yī)務(wù)人員有章可循，并應(yīng)立即向輸血科和患者的主管醫(yī)師

52、報告。（4）一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時（不包括風(fēng)疹和循環(huán)超負(fù)荷），立即停止輸血）一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時（不包括風(fēng)疹和循環(huán)超負(fù)荷），立即停止輸血，并調(diào)查其原因。要有調(diào)查時臨床及時處理患者的規(guī)范。，并調(diào)查其原因。要有調(diào)查時臨床及時處理患者的規(guī)范。（5）輸血科應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)的原因，確定是否發(fā)生了溶血性輸血反應(yīng)。）輸血科應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)的原因，確定是否發(fā)生了溶血性輸血反應(yīng)。立即查證：立即查證：1）患者和血袋標(biāo)簽確認(rèn)輸給患者的血是與患者進(jìn)行過交叉配血的血。）患者和血袋標(biāo)簽確認(rèn)輸給患者的血是與患者進(jìn)行過交叉配血的血。2）查看床旁和實驗室所有記錄，是否可能將

53、患者或血源弄錯。）查看床旁和實驗室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯。3）肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的血清或血漿是否溶血。如果可能，該標(biāo)本應(yīng)和受血者）肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的血清或血漿是否溶血。如果可能，該標(biāo)本應(yīng)和受血者輸血前的標(biāo)本進(jìn)行比較。輸血前的標(biāo)本進(jìn)行比較。4）用受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的標(biāo)本做直接抗人球蛋白試驗。）用受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的標(biāo)本做直接抗人球蛋白試驗。（6）實驗室應(yīng)制定加做其他相關(guān)試驗的要求，以及做相關(guān)試驗的標(biāo)準(zhǔn)。）實驗室應(yīng)制定加做其他相關(guān)試驗的要求，以及做相關(guān)試驗的標(biāo)準(zhǔn)。（7）輸血科主任負(fù)責(zé)解釋上述試驗結(jié)果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。）輸血科主任負(fù)責(zé)解釋上述試驗結(jié)

54、果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。（8）當(dāng)輸血反應(yīng)調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分管理不當(dāng)?shù)认到y(tǒng)問題時，輸血科主任應(yīng)積極參）當(dāng)輸血反應(yīng)調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分管理不當(dāng)?shù)认到y(tǒng)問題時，輸血科主任應(yīng)積極參與解決。與解決。（9）輸血后獻(xiàn)血員和受血者標(biāo)本應(yīng)依法至少保存）輸血后獻(xiàn)血員和受血者標(biāo)本應(yīng)依法至少保存7天，以便出現(xiàn)輸血反應(yīng)時重新進(jìn)行測試天，以便出現(xiàn)輸血反應(yīng)時重新進(jìn)行測試。（10）職能部門會同輸血科對輸血不良反應(yīng)評價結(jié)果的反饋率為）職能部門會同輸血科對輸血不良反應(yīng)評價結(jié)果的反饋率為100%。2.輸血科（血庫）應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)，有記錄。輸血科（血庫）應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)，有記錄。3.由

55、輸血科（血庫）主任對相關(guān)人員進(jìn)行確定識別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施的再培由輸血科（血庫）主任對相關(guān)人員進(jìn)行確定識別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施的再培訓(xùn)與教育。訓(xùn)與教育。4.相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求?！静殚嗁Y料】（時限為（時限為1 1個年度）個年度）1.1.醫(yī)院制訂的輸血不良反應(yīng)處理預(yù)案、報告程序。醫(yī)院制訂的輸血不良反應(yīng)處理預(yù)案、報告程序。2.2.血液輸注無效管理措施、輸血性傳染性疾病管理措血液輸注無效管理措施、輸血性傳染性疾病管理措施和上報制度；施和上報制度；3.3.醫(yī)院或科室組織對輸血不良反應(yīng)病例的調(diào)查記錄。醫(yī)院或科室組織對輸血不良反應(yīng)病例的調(diào)查記錄。4.

56、4.醫(yī)院組織對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)考核的資料。醫(yī)院組織對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)考核的資料。5.5.職能部門的檢查記錄。職能部門的檢查記錄。【B】符合符合“C”，并，并科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。有職能部門對相關(guān)人員科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。有職能部門對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育后考核的記錄。進(jìn)行培訓(xùn)與教育后考核的記錄。【訪談?wù){(diào)查】詢問詢問2 2名病區(qū)護(hù)理人員了解其對輸血不名病區(qū)護(hù)理人員了解其對輸血不良反應(yīng)識別、處理流程、應(yīng)急措施的知曉度，良反應(yīng)識別、處理流程、應(yīng)急措施的知曉度，知曉率知曉率100%100%?！粳F(xiàn)場核查】1.1.抽取抽取2

57、2份上報有輸血不良反應(yīng)病歷，評價輸血不良份上報有輸血不良反應(yīng)病歷，評價輸血不良反應(yīng)發(fā)現(xiàn)及處理是否及時，報告程序是否規(guī)范反應(yīng)發(fā)現(xiàn)及處理是否及時，報告程序是否規(guī)范，合格率，合格率100%100%。2.2.抽取抽取2 2份血液輸注無效的病歷，評價輸血指征是否份血液輸注無效的病歷，評價輸血指征是否正確，有無其他因素影響效果。正確，有無其他因素影響效果。3.3.抽取抽取2 2份發(fā)現(xiàn)輸血傳染性疾病的病歷，評價是否及份發(fā)現(xiàn)輸血傳染性疾病的病歷，評價是否及時查因與處理，是否及時報告，程序是否規(guī)范時查因與處理，是否及時報告，程序是否規(guī)范?！靖櫤藢崱繌呐R床科室（從臨床科室（1 1個）質(zhì)量控制小組檢查個）質(zhì)量控制

58、小組檢查記錄中，抽取所發(fā)現(xiàn)的記錄中，抽取所發(fā)現(xiàn)的1 1個輸血適應(yīng)癥掌握不嚴(yán)個輸血適應(yīng)癥掌握不嚴(yán)病例，追蹤其處理結(jié)果與整改情況。病例，追蹤其處理結(jié)果與整改情況。【A】符合符合“B”，并，并職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在問題與缺陷追蹤評價，有改進(jìn)成效。職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在問題與缺陷追蹤評價，有改進(jìn)成效?！驹L談?wù){(diào)查】詢問臨床科室醫(yī)師、護(hù)理人員與輸血科詢問臨床科室醫(yī)師、護(hù)理人員與輸血科工作人員、檢驗科工作人員各工作人員、檢驗科工作人員各1 1名（共名（共4 4名），名），了解其對輸血嚴(yán)重危害處置方案、本崗位職責(zé)、了解其對輸血嚴(yán)重危害處置方案、本崗位職責(zé)、處置規(guī)范與流程

59、的知曉度，知曉率處置規(guī)范與流程的知曉度，知曉率100%100%?！靖櫤藢崱繌穆毮懿块T檢查記錄中，抽取所發(fā)現(xiàn)的從職能部門檢查記錄中，抽取所發(fā)現(xiàn)的1 1個輸血適應(yīng)癥掌握不嚴(yán)病例，追蹤其處理結(jié)果個輸血適應(yīng)癥掌握不嚴(yán)病例，追蹤其處理結(jié)果與整改情況，評價整改是否有效率。與整改情況，評價整改是否有效率。二甲評審之護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)篇4.18.5.5有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時、規(guī)范。（）【C】1.有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時、規(guī)范。有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時、規(guī)范。（1）監(jiān)測輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)，能識別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀。）監(jiān)測輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)，能識別潛在的輸血不良

60、反應(yīng)癥狀。（2）有確定識別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施。）有確定識別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施。（3）發(fā)生疑似輸血反應(yīng)時醫(yī)務(wù)人員有章可循，并應(yīng)立即向輸血科和患者的主管醫(yī)師報告。）發(fā)生疑似輸血反應(yīng)時醫(yī)務(wù)人員有章可循，并應(yīng)立即向輸血科和患者的主管醫(yī)師報告。（4）一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時（不包括風(fēng)疹和循環(huán)超負(fù)荷），立即停止輸血，并調(diào)查其原因）一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時（不包括風(fēng)疹和循環(huán)超負(fù)荷），立即停止輸血，并調(diào)查其原因。要有調(diào)查時臨床及時處理患者的規(guī)范。要有調(diào)查時臨床及時處理患者的規(guī)范。（5）輸血科應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)的原因，確定是否發(fā)生了溶血性輸血反應(yīng)。立即查證：）