1、1第一節(jié)第一節(jié) 風(fēng)濕性心臟瓣膜病病人的護(hù)理風(fēng)濕性心臟瓣膜病病人的護(hù)理2 概述概述心臟瓣膜病是由于炎癥、粘液樣變性、退行性改變、先天性心臟瓣膜病是由于炎癥、粘液樣變性、退行性改變、先天性畸形、鈣質(zhì)沉著、缺血性壞死、創(chuàng)傷等原因，使單個(gè)或多畸形、鈣質(zhì)沉著、缺血性壞死、創(chuàng)傷等原因，使單個(gè)或多個(gè)心臟瓣膜發(fā)生急性或慢性狹窄和個(gè)心臟瓣膜發(fā)生急性或慢性狹窄和/ /或關(guān)閉不全等結(jié)構(gòu)和或關(guān)閉不全等結(jié)構(gòu)和功能障礙功能障礙34三尖瓣及肺動(dòng)脈瓣三尖瓣及肺動(dòng)脈瓣 三尖瓣前尖三尖瓣前尖 三尖瓣后尖三尖瓣后尖 三尖瓣隔側(cè)尖三尖瓣隔側(cè)尖 肺動(dòng)脈瓣肺動(dòng)脈瓣5 二尖瓣前后尖二尖瓣前后尖二尖瓣后尖二尖瓣后尖 二尖瓣前尖二尖瓣前尖6

2、心臟瓣膜心臟瓣膜(上面觀上面觀)前尖前尖后尖后尖隔側(cè)尖隔側(cè)尖前尖前尖后尖后尖右半月瓣右半月瓣右半月瓣右半月瓣后半月瓣后半月瓣前半月瓣前半月瓣后半月瓣后半月瓣左半月瓣左半月瓣7病因病因風(fēng)濕熱是引起心臟瓣膜病的最常見(jiàn)原因，風(fēng)濕熱可引起心臟風(fēng)濕熱是引起心臟瓣膜病的最常見(jiàn)原因，風(fēng)濕熱可引起心臟炎，包括心包炎、心肌炎和心內(nèi)膜（瓣膜是心內(nèi)膜的一部炎，包括心包炎、心肌炎和心內(nèi)膜（瓣膜是心內(nèi)膜的一部分）炎。分）炎。二尖瓣受侵犯最常見(jiàn)，其次是主動(dòng)脈瓣，三尖瓣少見(jiàn)，肺動(dòng)二尖瓣受侵犯最常見(jiàn)，其次是主動(dòng)脈瓣，三尖瓣少見(jiàn)，肺動(dòng)脈瓣罕見(jiàn)脈瓣罕見(jiàn)主要病理改變是瓣膜交界處粘連、融合、瓣葉纖維化、增厚、主要病理改變是瓣膜交界處

3、粘連、融合、瓣葉纖維化、增厚、僵硬、鈣化。僵硬、鈣化。8病理解剖和病理生理病理解剖和病理生理-二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄正常正常4 46 6 2 2 ，當(dāng)瓣口面積減小一半即對(duì)跨瓣血流產(chǎn)生影響定義為狹窄。，當(dāng)瓣口面積減小一半即對(duì)跨瓣血流產(chǎn)生影響定義為狹窄。輕度：輕度：1.5-2.0 1.5-2.0 2 2 中度：中度：1-1.5 1-1.5 2 2 重度：重度： 1.0 1.0 2 2 左房壓左房壓 肺靜脈壓和肺毛細(xì)血管壓慢性肺靜脈壓和肺毛細(xì)血管壓慢性 肺淤血肺淤血 肺血管壁增厚肺血管壁增厚 觸發(fā)小動(dòng)脈觸發(fā)小動(dòng)脈 肺間質(zhì)水腫肺間質(zhì)水腫 肺順應(yīng)性肺順應(yīng)性 收縮收縮 小氣道阻塞小氣道阻塞 肺血管床閉塞肺血

4、管床閉塞 呼吸困難呼吸困難 肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓左房壓左房壓對(duì)肺循環(huán)和呼吸的影響對(duì)肺循環(huán)和呼吸的影響9 病理解剖和病理生理病理解剖和病理生理-二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣關(guān)閉不全由于在急性風(fēng)濕性心臟炎過(guò)程中，出現(xiàn)二尖瓣葉穿孔或攣縮，瓣環(huán)擴(kuò)大，由于在急性風(fēng)濕性心臟炎過(guò)程中，出現(xiàn)二尖瓣葉穿孔或攣縮，瓣環(huán)擴(kuò)大，腱索、乳頭肌受累后粘連縮短，牽拉瓣膜或瓣膜粘連而使二尖瓣不能腱索、乳頭肌受累后粘連縮短，牽拉瓣膜或瓣膜粘連而使二尖瓣不能完全閉合完全閉合收縮期，部分血液返流入左心房，左房血容量增加而擴(kuò)大收縮期，部分血液返流入左心房，左房血容量增加而擴(kuò)大舒張期，左心室接收正常肺循環(huán)回流血液外，還要接受返流到左房舒張期，

5、左心室接收正常肺循環(huán)回流血液外，還要接受返流到左房的血液，導(dǎo)致舒張期負(fù)荷過(guò)重，發(fā)生左室擴(kuò)大，甚至心衰，最終導(dǎo)的血液，導(dǎo)致舒張期負(fù)荷過(guò)重，發(fā)生左室擴(kuò)大，甚至心衰，最終導(dǎo)致肺淤血和肺動(dòng)脈高壓。最終也可以導(dǎo)致右心衰。致肺淤血和肺動(dòng)脈高壓。最終也可以導(dǎo)致右心衰。10 病理解剖和病理生理病理解剖和病理生理-主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣狹窄 正常主動(dòng)脈瓣口面積正常主動(dòng)脈瓣口面積2.5-3.5 2.5-3.5 2 2 輕度狹窄輕度狹窄1.5 1.5 2 2；中度狹窄；中度狹窄1.0 1.0 2 2; ;重度狹窄重度狹窄0.4 0.4 2 2病初（代償期）病初（代償期）: : 左室壓力左室壓力向心性肥厚向心性肥厚維持

6、正常維持正常 室壁應(yīng)力和心排量室壁應(yīng)力和心排量左室肥厚左室肥厚順應(yīng)性順應(yīng)性舒張末壓舒張末壓左房后負(fù)荷左房后負(fù)荷左左房代償性肥厚房代償性肥厚維持正常心排量、肺靜脈壓免于升高維持正常心排量、肺靜脈壓免于升高 病程晚期：病程晚期：左室舒張末容量左室舒張末容量室壁應(yīng)力室壁應(yīng)力、心肌缺血、纖維、心肌缺血、纖維化化左心衰左心衰11病理解剖和病理生理病理解剖和病理生理-主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全左室舒張期接受左房和主動(dòng)脈反流來(lái)血液左室舒張期接受左房和主動(dòng)脈反流來(lái)血液 左心室容量負(fù)荷增加左心室容量負(fù)荷增加 左室擴(kuò)張、肥厚，最左室擴(kuò)張、肥厚，最終導(dǎo)致左心衰竭及右心衰竭終導(dǎo)致左心衰竭及右心衰竭 12 護(hù)理評(píng)

7、估護(hù)理評(píng)估-健康史健康史1 1、一般資料、一般資料2 2、評(píng)估病人的瓣膜性心臟病是否為風(fēng)濕熱引起，可詢問(wèn)：、評(píng)估病人的瓣膜性心臟病是否為風(fēng)濕熱引起，可詢問(wèn)：青少年時(shí)期的感染病史；青少年時(shí)期的感染病史；是否出現(xiàn)過(guò)多發(fā)性關(guān)節(jié)炎、是否出現(xiàn)過(guò)多發(fā)性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)痛、皮下結(jié)節(jié)或邊緣性紅斑、舞蹈癥等風(fēng)濕熱的癥狀；關(guān)節(jié)痛、皮下結(jié)節(jié)或邊緣性紅斑、舞蹈癥等風(fēng)濕熱的癥狀；家族史家族史3 3、存在的問(wèn)題、存在的問(wèn)題 包括發(fā)病、癥狀出現(xiàn)、用藥情況等包括發(fā)病、癥狀出現(xiàn)、用藥情況等4 4、既往史、既往史 5 5、生活習(xí)慣、家庭關(guān)系、家庭的經(jīng)濟(jì)狀況等、生活習(xí)慣、家庭關(guān)系、家庭的經(jīng)濟(jì)狀況等13 護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估-身體狀況身體狀

8、況癥狀：癥狀：與狹窄程度有關(guān)，不同程度的呼吸困難、咯血、咳嗽與狹窄程度有關(guān)，不同程度的呼吸困難、咯血、咳嗽及右心衰的表現(xiàn)（上腹部飽脹、食欲不振、惡心、嘔吐，及右心衰的表現(xiàn)（上腹部飽脹、食欲不振、惡心、嘔吐，肝大、腹水等）肝大、腹水等）體征：體征：1、二尖瓣面容、二尖瓣面容2、二狹心臟體征、二狹心臟體征 心尖區(qū)心尖區(qū)S1亢進(jìn)及開(kāi)瓣音亢進(jìn)及開(kāi)瓣音 心尖區(qū)低調(diào)、隆心尖區(qū)低調(diào)、隆隆樣舒張中晚期雜音（局限、不傳導(dǎo)）隆樣舒張中晚期雜音（局限、不傳導(dǎo)）3、肺動(dòng)脈高壓體征、肺動(dòng)脈高壓體征 P2亢進(jìn)、分裂亢進(jìn)、分裂 相對(duì)性肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全導(dǎo)致雜音相對(duì)性肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全導(dǎo)致雜音4、右心室擴(kuò)大體征、右心室擴(kuò)大體征二

9、尖瓣狹窄二尖瓣狹窄14 護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估-身體狀況身體狀況二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣關(guān)閉不全癥狀：癥狀：左心功能不全的表現(xiàn)，后期肺淤血引起呼吸困左心功能不全的表現(xiàn)，后期肺淤血引起呼吸困難，最終出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)難，最終出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)體征：體征：心尖左下擴(kuò)大，抬舉樣搏動(dòng)，舒張期第三心音、心尖左下擴(kuò)大，抬舉樣搏動(dòng)，舒張期第三心音、心尖部全收縮期吹風(fēng)樣雜音，向左腋下傳導(dǎo)心尖部全收縮期吹風(fēng)樣雜音，向左腋下傳導(dǎo)15 護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估-身體狀況身體狀況癥狀：癥狀：輕度狹窄多無(wú)癥狀；中度時(shí)可出現(xiàn)疲乏無(wú)力、眩暈等；輕度狹窄多無(wú)癥狀；中度時(shí)可出現(xiàn)疲乏無(wú)力、眩暈等；重度狹窄出現(xiàn)三個(gè)主要癥狀：心絞痛、暈厥和呼吸困難，重度

10、狹窄出現(xiàn)三個(gè)主要癥狀：心絞痛、暈厥和呼吸困難，可出現(xiàn)猝死可出現(xiàn)猝死體征：體征：心尖搏動(dòng)左下移位，胸骨右緣第二肋間聞及響亮粗糙心尖搏動(dòng)左下移位，胸骨右緣第二肋間聞及響亮粗糙的吹風(fēng)樣收縮期雜音，脈細(xì)弱、血壓偏低的吹風(fēng)樣收縮期雜音，脈細(xì)弱、血壓偏低 主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣狹窄16 護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估-身體狀況身體狀況癥狀：癥狀：代償期多無(wú)癥狀；失代償期的主要癥狀是充血性左心代償期多無(wú)癥狀；失代償期的主要癥狀是充血性左心衰竭的表現(xiàn)衰竭的表現(xiàn)體征：體征：心左下擴(kuò)大，胸骨左緣第三、四肋間及主動(dòng)脈瓣聽(tīng)診心左下擴(kuò)大，胸骨左緣第三、四肋間及主動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)可聞及舒張期高調(diào)吹風(fēng)樣雜音，嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不區(qū)可聞及舒張期

11、高調(diào)吹風(fēng)樣雜音，嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全有周?chē)苷魅纾狐c(diǎn)頭征、水沖脈、毛細(xì)血管搏動(dòng)征、全有周?chē)苷魅纾狐c(diǎn)頭征、水沖脈、毛細(xì)血管搏動(dòng)征、股動(dòng)脈槍擊音等股動(dòng)脈槍擊音等 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全17護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估-輔助檢查輔助檢查18 護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估-心理心理-社會(huì)狀況社會(huì)狀況多數(shù)病人發(fā)病較年輕，病程長(zhǎng)，癥狀進(jìn)行性加重，影響工作多數(shù)病人發(fā)病較年輕，病程長(zhǎng)，癥狀進(jìn)行性加重，影響工作和生活，病人常表現(xiàn)為焦慮不安、悲傷，擔(dān)心預(yù)后及以后和生活，病人常表現(xiàn)為焦慮不安、悲傷，擔(dān)心預(yù)后及以后的生活質(zhì)量，家屬心理壓力也較大。的生活質(zhì)量，家屬心理壓力也較大。有些病人需要接受外科手術(shù)治療，對(duì)手術(shù)有恐懼心理

12、。術(shù)后有些病人需要接受外科手術(shù)治療，對(duì)手術(shù)有恐懼心理。術(shù)后擔(dān)心長(zhǎng)期服用抗凝劑問(wèn)題、對(duì)人工瓣膜的使用壽命以及不擔(dān)心長(zhǎng)期服用抗凝劑問(wèn)題、對(duì)人工瓣膜的使用壽命以及不適應(yīng)人工瓣膜啟閉聲音。以及經(jīng)濟(jì)壓力等。適應(yīng)人工瓣膜啟閉聲音。以及經(jīng)濟(jì)壓力等。護(hù)士應(yīng)當(dāng)多與病人及家屬溝通，及時(shí)解答病人及家屬關(guān)心的護(hù)士應(yīng)當(dāng)多與病人及家屬溝通，及時(shí)解答病人及家屬關(guān)心的問(wèn)題，幫助病人和家屬調(diào)整至安靜平和的心態(tài)，與醫(yī)護(hù)人問(wèn)題，幫助病人和家屬調(diào)整至安靜平和的心態(tài)，與醫(yī)護(hù)人員密切配合以爭(zhēng)取最佳療效。員密切配合以爭(zhēng)取最佳療效。19護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問(wèn)題護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問(wèn)題1、心輸出量減少、心輸出量減少 與心臟瓣膜病變引起的血流動(dòng)

13、力學(xué)改變與心臟瓣膜病變引起的血流動(dòng)力學(xué)改變有關(guān)有關(guān)2、活動(dòng)無(wú)耐力、活動(dòng)無(wú)耐力 與心輸出量減少、組織缺氧有關(guān)與心輸出量減少、組織缺氧有關(guān)3、氣體交換受損、氣體交換受損 與肺淤血、肺動(dòng)脈高壓或急性肺水腫有與肺淤血、肺動(dòng)脈高壓或急性肺水腫有關(guān)關(guān)4、營(yíng)養(yǎng)不良、營(yíng)養(yǎng)不良 與食欲不振、惡心、嘔吐及家屬經(jīng)濟(jì)狀況有關(guān)與食欲不振、惡心、嘔吐及家屬經(jīng)濟(jì)狀況有關(guān)5、潛在并發(fā)癥、潛在并發(fā)癥 上呼吸道感染、風(fēng)濕活動(dòng)、感染新心內(nèi)膜炎上呼吸道感染、風(fēng)濕活動(dòng)、感染新心內(nèi)膜炎6、潛在并發(fā)癥、潛在并發(fā)癥 電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥常見(jiàn)），與長(zhǎng)期服電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥常見(jiàn)），與長(zhǎng)期服用強(qiáng)心利尿劑有關(guān)用強(qiáng)心利尿劑有關(guān)7、知識(shí)缺乏、知識(shí)缺乏

14、 于對(duì)風(fēng)濕性心臟瓣膜病以及對(duì)瓣膜手術(shù)前、手于對(duì)風(fēng)濕性心臟瓣膜病以及對(duì)瓣膜手術(shù)前、手術(shù)后的預(yù)防保健知識(shí)不了解有關(guān)術(shù)后的預(yù)防保健知識(shí)不了解有關(guān)20 計(jì)劃與實(shí)施計(jì)劃與實(shí)施-目的目的內(nèi)科治療在于積極預(yù)防和治療風(fēng)濕活動(dòng)，避免瓣膜內(nèi)科治療在于積極預(yù)防和治療風(fēng)濕活動(dòng)，避免瓣膜病變加重，預(yù)防并處理并發(fā)癥；外科的瓣膜成形病變加重，預(yù)防并處理并發(fā)癥；外科的瓣膜成形術(shù)或瓣膜置換術(shù)為解決慢性瓣膜病的根本措施術(shù)或瓣膜置換術(shù)為解決慢性瓣膜病的根本措施最終目的：最終目的：心功能狀態(tài)改善，活動(dòng)耐力提高心功能狀態(tài)改善，活動(dòng)耐力提高呼呼吸困難改善吸困難改善營(yíng)養(yǎng)狀況改善營(yíng)養(yǎng)狀況改善沒(méi)有出現(xiàn)上呼吸道沒(méi)有出現(xiàn)上呼吸道感染等潛在的并發(fā)癥

15、感染等潛在的并發(fā)癥可陳述與疾病有關(guān)的保健可陳述與疾病有關(guān)的保健知識(shí)，能決定適合自己的手術(shù)方式知識(shí)，能決定適合自己的手術(shù)方式平穩(wěn)度過(guò)手平穩(wěn)度過(guò)手術(shù)后階段，沒(méi)有出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、出血或栓塞等術(shù)后階段，沒(méi)有出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、出血或栓塞等并發(fā)癥并發(fā)癥可自述出院后注意事項(xiàng)可自述出院后注意事項(xiàng)21計(jì)劃與實(shí)施計(jì)劃與實(shí)施-維護(hù)心功能，適當(dāng)活動(dòng)，減輕呼吸困難維護(hù)心功能，適當(dāng)活動(dòng)，減輕呼吸困難1、休息與活動(dòng)：、休息與活動(dòng)：對(duì)活動(dòng)的耐受情況對(duì)活動(dòng)的耐受情況活動(dòng)之間安排休息，活動(dòng)之間安排休息，避免過(guò)度疲倦避免過(guò)度疲倦與病人一起制定活動(dòng)安排與病人一起制定活動(dòng)安排活動(dòng)前后吸氧活動(dòng)前后吸氧保證充足睡眠保證充足睡眠計(jì)劃與實(shí)施計(jì)劃

16、與實(shí)施-維護(hù)心功能，適當(dāng)活動(dòng)維護(hù)心功能，適當(dāng)活動(dòng)限制探視限制探視風(fēng)風(fēng)濕活動(dòng)及心力衰竭病人應(yīng)臥床濕活動(dòng)及心力衰竭病人應(yīng)臥床監(jiān)測(cè)體重，發(fā)現(xiàn)水腫監(jiān)測(cè)體重，發(fā)現(xiàn)水腫2、緩解呼吸困難：、緩解呼吸困難： 必要時(shí)給與吸氧必要時(shí)給與吸氧半臥位體位半臥位體位3、協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行藥物治療，以緩解心功能不全癥狀：、協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行藥物治療，以緩解心功能不全癥狀： 了了解常用藥物的作用、使用方法、不良反應(yīng)、禁忌癥及注意解常用藥物的作用、使用方法、不良反應(yīng)、禁忌癥及注意事項(xiàng)事項(xiàng)合并房顫病人的治療護(hù)理原則是控制快速的心室率，合并房顫病人的治療護(hù)理原則是控制快速的心室率，爭(zhēng)取恢復(fù)竇性心律，預(yù)防栓塞并發(fā)癥爭(zhēng)取恢復(fù)竇性心律，預(yù)防栓塞并

17、發(fā)癥4、保持情緒穩(wěn)定、保持情緒穩(wěn)定 避免因情緒激動(dòng)而加重心臟負(fù)荷避免因情緒激動(dòng)而加重心臟負(fù)荷22 計(jì)劃與實(shí)施計(jì)劃與實(shí)施-適當(dāng)飲食適當(dāng)飲食1、鼓勵(lì)病人多進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素的、鼓勵(lì)病人多進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素的易消化食物；心衰病人限制食鹽及鈉的攝入；少易消化食物；心衰病人限制食鹽及鈉的攝入；少量多餐，避免過(guò)飽量多餐，避免過(guò)飽2、預(yù)防便秘、預(yù)防便秘 23計(jì)劃與實(shí)施計(jì)劃與實(shí)施-預(yù)防上呼吸道、風(fēng)濕活動(dòng)、感染性心內(nèi)膜炎預(yù)防上呼吸道、風(fēng)濕活動(dòng)、感染性心內(nèi)膜炎1、防治上呼吸道感染、防治上呼吸道感染 戒煙、注意冷暖；少出入公共場(chǎng)所，戒煙、注意冷暖；少出入公共場(chǎng)所，避開(kāi)污濁環(huán)境及與上感患者接觸；發(fā)

18、生感染，及早治療避開(kāi)污濁環(huán)境及與上感患者接觸；發(fā)生感染，及早治療2、防治風(fēng)濕活動(dòng)、防治風(fēng)濕活動(dòng) 經(jīng)常有上感病人建議每月注射長(zhǎng)效青霉素經(jīng)常有上感病人建議每月注射長(zhǎng)效青霉素120萬(wàn)萬(wàn)u；出現(xiàn)風(fēng)濕活動(dòng)應(yīng)接受系統(tǒng)抗風(fēng)濕治療；出現(xiàn)風(fēng)濕活動(dòng)應(yīng)接受系統(tǒng)抗風(fēng)濕治療3、防治感染性心內(nèi)膜炎、防治感染性心內(nèi)膜炎 徹底治療局灶性感染；不明原因的徹底治療局灶性感染；不明原因的發(fā)熱，及早治療；預(yù)防性應(yīng)用抗生素發(fā)熱，及早治療；預(yù)防性應(yīng)用抗生素24 計(jì)劃與實(shí)施計(jì)劃與實(shí)施-預(yù)防電解質(zhì)紊亂預(yù)防電解質(zhì)紊亂1、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)電解質(zhì)的變化、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)電解質(zhì)的變化 每日查電解質(zhì)，特別注意血鉀，每日查電解質(zhì)，特別注意血鉀，避免惡性心律失常發(fā)生避免

19、惡性心律失常發(fā)生2、遵醫(yī)囑補(bǔ)鉀、遵醫(yī)囑補(bǔ)鉀 可給與口服或者鼻飼補(bǔ)鉀，同時(shí)靜脈補(bǔ)鉀，可給與口服或者鼻飼補(bǔ)鉀，同時(shí)靜脈補(bǔ)鉀，定期復(fù)查血鉀，觀察低血鉀征象有無(wú)心律失常；鼓勵(lì)病人定期復(fù)查血鉀，觀察低血鉀征象有無(wú)心律失常；鼓勵(lì)病人進(jìn)食高鉀食品進(jìn)食高鉀食品25 計(jì)劃與實(shí)施計(jì)劃與實(shí)施-抗凝治療的護(hù)理抗凝治療的護(hù)理1、抗凝劑、抗凝劑 人工瓣膜置換術(shù)后須終身抗凝，常用的有華法人工瓣膜置換術(shù)后須終身抗凝，常用的有華法林、新抗凝片及肝素，阿司匹林輔助用藥林、新抗凝片及肝素，阿司匹林輔助用藥2、抗凝標(biāo)準(zhǔn)、抗凝標(biāo)準(zhǔn) 合理的抗凝治療應(yīng)維持凝血酶原時(shí)間（合理的抗凝治療應(yīng)維持凝血酶原時(shí)間（PTT）在在18-22秒、凝血酶原活

20、動(dòng)度（秒、凝血酶原活動(dòng)度（PTA）在）在35%左右、和國(guó)左右、和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）在）在2.0-2.53、注意觀察有無(wú)出血傾向、注意觀察有無(wú)出血傾向 指導(dǎo)病人預(yù)防各種外傷及觀察出指導(dǎo)病人預(yù)防各種外傷及觀察出血征象血征象4、觀察有無(wú)栓塞征象、觀察有無(wú)栓塞征象 預(yù)防血栓性靜脈炎或肺栓塞的發(fā)生預(yù)防血栓性靜脈炎或肺栓塞的發(fā)生26 計(jì)劃與實(shí)施計(jì)劃與實(shí)施-健康指導(dǎo)健康指導(dǎo)11、疾病知識(shí)、疾病知識(shí) 講解風(fēng)心有關(guān)知識(shí)以及治療護(hù)理措講解風(fēng)心有關(guān)知識(shí)以及治療護(hù)理措施，生活注意事項(xiàng)等施，生活注意事項(xiàng)等2、避孕指導(dǎo)、避孕指導(dǎo) 指導(dǎo)育齡婦女避孕，必要時(shí)終止妊娠指導(dǎo)育齡婦女避孕，必要時(shí)終止妊娠3、手術(shù)

21、前指導(dǎo)、手術(shù)前指導(dǎo) 介紹瓣膜手術(shù)基本方法、手術(shù)時(shí)機(jī)、介紹瓣膜手術(shù)基本方法、手術(shù)時(shí)機(jī)、術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后注意事項(xiàng)；選擇適合自己的手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后注意事項(xiàng)；選擇適合自己的手術(shù)方法；介紹經(jīng)驗(yàn)；鼓勵(lì)病人方法；介紹經(jīng)驗(yàn)；鼓勵(lì)病人 生物瓣膜：不需終身抗凝，平均壽命相對(duì)較短生物瓣膜：不需終身抗凝，平均壽命相對(duì)較短 機(jī)械瓣膜：需終身抗凝，機(jī)械瓣膜：需終身抗凝，27 計(jì)劃與實(shí)施計(jì)劃與實(shí)施-健康指導(dǎo)健康指導(dǎo)24、出院后注意事項(xiàng)、出院后注意事項(xiàng)休養(yǎng)和活動(dòng)計(jì)劃休養(yǎng)和活動(dòng)計(jì)劃 根據(jù)心功能和體質(zhì)情況制定活動(dòng)計(jì)劃，換瓣術(shù)后根據(jù)心功能和體質(zhì)情況制定活動(dòng)計(jì)劃，換瓣術(shù)后恢復(fù)的快慢及程度取決于心功能狀態(tài)及全身體質(zhì)恢復(fù)的快慢及程度取決

22、于心功能狀態(tài)及全身體質(zhì)飲食飲食 攝取均衡飲食；心功能較差病人應(yīng)限制進(jìn)水及鈉鹽；對(duì)抗凝攝取均衡飲食；心功能較差病人應(yīng)限制進(jìn)水及鈉鹽；對(duì)抗凝藥物治療有影響的食物應(yīng)注意不可過(guò)多或長(zhǎng)期食用藥物治療有影響的食物應(yīng)注意不可過(guò)多或長(zhǎng)期食用藥物藥物 繼續(xù)服用強(qiáng)心、利尿及抗凝藥物；根據(jù)醫(yī)生要求定期復(fù)查血繼續(xù)服用強(qiáng)心、利尿及抗凝藥物；根據(jù)醫(yī)生要求定期復(fù)查血化驗(yàn)；月經(jīng)、妊娠和分娩的抗凝問(wèn)題化驗(yàn)；月經(jīng)、妊娠和分娩的抗凝問(wèn)題注意預(yù)防勞累、受涼、發(fā)熱、感冒注意預(yù)防勞累、受涼、發(fā)熱、感冒 及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治療各種感染及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治療各種感染按時(shí)定期復(fù)查按時(shí)定期復(fù)查 出現(xiàn)心功能不全進(jìn)展、突發(fā)心律失常、出現(xiàn)感染病出現(xiàn)心功能不全進(jìn)展、突

23、發(fā)心律失常、出現(xiàn)感染病灶、懷疑抗凝藥物過(guò)量或不足時(shí)及時(shí)就診灶、懷疑抗凝藥物過(guò)量或不足時(shí)及時(shí)就診28 護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理評(píng)價(jià)1、病人能否通過(guò)服用藥物、攝取適當(dāng)飲食、合理安排活動(dòng)、病人能否通過(guò)服用藥物、攝取適當(dāng)飲食、合理安排活動(dòng)與休息來(lái)減輕心臟負(fù)荷與休息來(lái)減輕心臟負(fù)荷2、病人能否在身、心狀況最佳的情況下接受手術(shù)、病人能否在身、心狀況最佳的情況下接受手術(shù)3、心臟瓣膜手術(shù)后病人能否維持生命體征穩(wěn)定，心功能改、心臟瓣膜手術(shù)后病人能否維持生命體征穩(wěn)定，心功能改善，能否預(yù)防手術(shù)后的并發(fā)癥善，能否預(yù)防手術(shù)后的并發(fā)癥4、病人出院后能否恢復(fù)正常生活，能否按醫(yī)師處方正確服、病人出院后能否恢復(fù)正常生活，能否按醫(yī)師處方正確服

24、藥，能否隨身攜帶健康卡，能否按時(shí)到醫(yī)院復(fù)查藥，能否隨身攜帶健康卡，能否按時(shí)到醫(yī)院復(fù)查29第二節(jié)第二節(jié) 感染性心內(nèi)膜炎病人的護(hù)理感染性心內(nèi)膜炎病人的護(hù)理30 概述概述感染性心內(nèi)膜炎是是心內(nèi)膜表面感染微生物所導(dǎo)致的炎癥性感染性心內(nèi)膜炎是是心內(nèi)膜表面感染微生物所導(dǎo)致的炎癥性病變，最常累及心臟瓣膜，也可以發(fā)生在房、室間隔缺損、病變，最常累及心臟瓣膜，也可以發(fā)生在房、室間隔缺損、腱索或心腔壁內(nèi)膜等部位，各種微生物均可感染。腱索或心腔壁內(nèi)膜等部位，各種微生物均可感染。分類：急性感染主要由金黃色葡萄球菌引起，表現(xiàn)為嚴(yán)重中分類：急性感染主要由金黃色葡萄球菌引起，表現(xiàn)為嚴(yán)重中毒癥狀，可表現(xiàn)為數(shù)天或數(shù)周內(nèi)瓣膜破壞

25、和其他組織器官毒癥狀，可表現(xiàn)為數(shù)天或數(shù)周內(nèi)瓣膜破壞和其他組織器官的遷移性感染；亞急性主要由綠色鏈球菌、腸球菌、凝固的遷移性感染；亞急性主要由綠色鏈球菌、腸球菌、凝固酶陰性葡萄球菌或革蘭氏陰性球桿菌引起，僅有輕度中毒酶陰性葡萄球菌或革蘭氏陰性球桿菌引起，僅有輕度中毒癥狀，很少引起遷移性感染癥狀，很少引起遷移性感染31 病因病因1、疾病或治療因素、疾病或治療因素 多數(shù)發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎兒童為先心，多數(shù)發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎兒童為先心，其中其中50%在心外科手術(shù)后發(fā)生，其余與靜脈操作、右心導(dǎo)在心外科手術(shù)后發(fā)生，其余與靜脈操作、右心導(dǎo)管檢查有關(guān)。鏈球菌和金黃色葡萄球菌是最常見(jiàn)的兩大致管檢查有關(guān)。鏈球菌和金

26、黃色葡萄球菌是最常見(jiàn)的兩大致病菌病菌2、靜脈藥物濫用、靜脈藥物濫用 金黃色葡萄球菌占一半，多數(shù)累及三尖瓣，金黃色葡萄球菌占一半，多數(shù)累及三尖瓣，一般出現(xiàn)急性表現(xiàn)，近年發(fā)病又增加趨勢(shì)一般出現(xiàn)急性表現(xiàn)，近年發(fā)病又增加趨勢(shì)3、接受人工瓣膜術(shù)后、接受人工瓣膜術(shù)后 早期人工瓣膜心內(nèi)膜炎有瓣膜手術(shù)并早期人工瓣膜心內(nèi)膜炎有瓣膜手術(shù)并發(fā)癥引起，以后發(fā)生者稱為晚期人工瓣膜心內(nèi)膜炎發(fā)癥引起，以后發(fā)生者稱為晚期人工瓣膜心內(nèi)膜炎32發(fā)病機(jī)制和病理發(fā)病機(jī)制和病理?yè)p傷心內(nèi)膜的三種血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)損傷心內(nèi)膜的三種血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)1、高噴射血流沖擊內(nèi)膜、高噴射血流沖擊內(nèi)膜2、血流從高壓流向低壓腔室、血流從高壓流向低壓腔室3、血流

27、高速流經(jīng)狹窄的瓣口、血流高速流經(jīng)狹窄的瓣口病理改變：病理改變：1細(xì)菌進(jìn)入血流后，粘附在損傷的心內(nèi)膜上，繁殖并通過(guò)血小板細(xì)菌進(jìn)入血流后，粘附在損傷的心內(nèi)膜上，繁殖并通過(guò)血小板-纖維素聚纖維素聚集而增大，形成血栓贅生物，贅生物脫落導(dǎo)致血管栓塞集而增大，形成血栓贅生物，贅生物脫落導(dǎo)致血管栓塞2、受累瓣膜可形成潰瘍，變形甚至穿孔或發(fā)生鄰近組織的膿腫，累及腱、受累瓣膜可形成潰瘍，變形甚至穿孔或發(fā)生鄰近組織的膿腫，累及腱索和乳頭肌可導(dǎo)致斷裂索和乳頭肌可導(dǎo)致斷裂3、持續(xù)的菌血癥還可導(dǎo)致遷移性感染、持續(xù)的菌血癥還可導(dǎo)致遷移性感染4、免疫系統(tǒng)被激活，可出現(xiàn)脾腫大、腎小球腎炎、關(guān)節(jié)炎、心包炎等病、免疫系統(tǒng)被激活，

28、可出現(xiàn)脾腫大、腎小球腎炎、關(guān)節(jié)炎、心包炎等病變變33護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估-健康史健康史1、有無(wú)先心病、風(fēng)心病等病史，有無(wú)心臟手術(shù)史、有無(wú)先心病、風(fēng)心病等病史，有無(wú)心臟手術(shù)史2、有無(wú)皮膚或者其他組織器官感染、有無(wú)皮膚或者其他組織器官感染3、是否接受過(guò)口腔或者其他創(chuàng)傷性檢查和治療、是否接受過(guò)口腔或者其他創(chuàng)傷性檢查和治療4、是否有靜脈濫用藥物史、是否有靜脈濫用藥物史5、是否有周身不適、厭食、疲倦無(wú)力、高熱伴寒戰(zhàn)病史，、是否有周身不適、厭食、疲倦無(wú)力、高熱伴寒戰(zhàn)病史，體重是否下降，有無(wú)栓塞病史體重是否下降，有無(wú)栓塞病史6、以往就診的檢查資料、以往就診的檢查資料7、病人的生活居住環(huán)境、工作環(huán)境、經(jīng)濟(jì)狀況、家

29、庭關(guān)系、病人的生活居住環(huán)境、工作環(huán)境、經(jīng)濟(jì)狀況、家庭關(guān)系以及精神壓力狀況等以及精神壓力狀況等34護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估-身體狀況身體狀況全身感染全身感染1、發(fā)熱：是最常見(jiàn)的癥狀和體征。急性感染時(shí)起、發(fā)熱：是最常見(jiàn)的癥狀和體征。急性感染時(shí)起病急驟，體溫難以控制，伴隨癥狀較多。老年人、病急驟，體溫難以控制，伴隨癥狀較多。老年人、心衰、嚴(yán)重衰弱或腎衰竭病人可無(wú)發(fā)熱或輕微發(fā)心衰、嚴(yán)重衰弱或腎衰竭病人可無(wú)發(fā)熱或輕微發(fā)熱。亞急性感染發(fā)熱較低，一般無(wú)寒戰(zhàn)熱。亞急性感染發(fā)熱較低，一般無(wú)寒戰(zhàn)2、貧血：感染抑制骨髓造血功能導(dǎo)致。表現(xiàn)為全、貧血：感染抑制骨髓造血功能導(dǎo)致。表現(xiàn)為全身營(yíng)養(yǎng)不良、軟弱無(wú)力、面色蒼白、皮膚干燥，

30、身營(yíng)養(yǎng)不良、軟弱無(wú)力、面色蒼白、皮膚干燥，呈現(xiàn)惡病質(zhì)呈現(xiàn)惡病質(zhì)3、杵狀指：、杵狀指：20%-40%可出現(xiàn)可出現(xiàn)4、脾腫大：發(fā)生率大約、脾腫大：發(fā)生率大約50%-70%35護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估-身體狀況身體狀況全身栓塞全身栓塞1、腦栓塞：可引起各種短暫或持久性神經(jīng)系統(tǒng)損害，還可出現(xiàn)多種感染，、腦栓塞：可引起各種短暫或持久性神經(jīng)系統(tǒng)損害，還可出現(xiàn)多種感染，甚至中毒性腦病甚至中毒性腦病2、腎栓塞：表現(xiàn)為腎區(qū)疼、血尿、蛋白尿甚至腎衰、腎栓塞：表現(xiàn)為腎區(qū)疼、血尿、蛋白尿甚至腎衰、3、脾栓塞：表現(xiàn)為左上腹疼、左肩疼、脾栓塞：表現(xiàn)為左上腹疼、左肩疼4、肺栓塞：突發(fā)呼吸困難、胸疼、發(fā)紺或咳血、肺栓塞：突發(fā)呼吸困難

31、、胸疼、發(fā)紺或咳血5、冠狀動(dòng)脈栓塞：心肌梗死表現(xiàn)、冠狀動(dòng)脈栓塞：心肌梗死表現(xiàn)6、四肢動(dòng)脈栓塞：皮膚變白、發(fā)冷，肢體無(wú)力和疼痛、四肢動(dòng)脈栓塞：皮膚變白、發(fā)冷，肢體無(wú)力和疼痛7、腸系膜動(dòng)脈栓塞：腹痛、腸絞痛和大便隱血陽(yáng)性、腸系膜動(dòng)脈栓塞：腹痛、腸絞痛和大便隱血陽(yáng)性8、Osler結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)、Janeway結(jié)節(jié)等結(jié)節(jié)等36護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估-身體狀況身體狀況心臟變化心臟變化1、心力衰竭：最常見(jiàn)并發(fā)癥，主要由于瓣膜破壞、心力衰竭：最常見(jiàn)并發(fā)癥，主要由于瓣膜破壞或變形、腱索斷裂、冠脈栓塞以及基礎(chǔ)心臟病導(dǎo)或變形、腱索斷裂、冠脈栓塞以及基礎(chǔ)心臟病導(dǎo)致致2、心臟雜音：贅生物的發(fā)生、脫落以及組織壞死、心臟雜音：贅生

32、物的發(fā)生、脫落以及組織壞死引起心臟瓣膜穿孔或腱索斷裂而使心臟雜音發(fā)生引起心臟瓣膜穿孔或腱索斷裂而使心臟雜音發(fā)生變化或出現(xiàn)新的雜音，是感染性心內(nèi)膜炎的特征變化或出現(xiàn)新的雜音，是感染性心內(nèi)膜炎的特征性表現(xiàn)性表現(xiàn)37護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估-輔助檢查輔助檢查1、常規(guī)檢查、常規(guī)檢查 繼發(fā)性貧血，血沉增快；尿常規(guī)發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性貧血，血沉增快；尿常規(guī)發(fā)現(xiàn)蛋白尿或血尿，晚期出現(xiàn)腎衰蛋白尿或血尿，晚期出現(xiàn)腎衰2、學(xué)培養(yǎng)、學(xué)培養(yǎng) 是診斷的最重要的依據(jù)。應(yīng)用抗生素前是診斷的最重要的依據(jù)。應(yīng)用抗生素前24-48小時(shí)至少做小時(shí)至少做3次血培養(yǎng)，取血時(shí)間在寒戰(zhàn)或次血培養(yǎng)，取血時(shí)間在寒戰(zhàn)或體溫驟升時(shí)為佳。至少體溫驟升時(shí)為佳。至少2次

33、培養(yǎng)出同一細(xì)菌，才次培養(yǎng)出同一細(xì)菌，才可確診可確診3、超生心動(dòng)圖、超生心動(dòng)圖 可發(fā)現(xiàn)心腔內(nèi)、瓣膜上或血管內(nèi)有可發(fā)現(xiàn)心腔內(nèi)、瓣膜上或血管內(nèi)有無(wú)贅生物，瓣膜毀損情況、腱索是否斷裂及有無(wú)無(wú)贅生物，瓣膜毀損情況、腱索是否斷裂及有無(wú)心包積液和心功能狀態(tài)等心包積液和心功能狀態(tài)等4、磁共振成像、磁共振成像 可發(fā)現(xiàn)瓣周感染的范圍、主動(dòng)脈根可發(fā)現(xiàn)瓣周感染的范圍、主動(dòng)脈根部瘤等部瘤等38護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估-心理心理-社會(huì)狀況社會(huì)狀況l本病病情危重，病情進(jìn)展快，并發(fā)癥較多，病人本病病情危重，病情進(jìn)展快，并發(fā)癥較多，病人和家屬思想負(fù)擔(dān)重，悲觀失望，病人甚至表現(xiàn)為和家屬思想負(fù)擔(dān)重，悲觀失望，病人甚至表現(xiàn)為拒絕治療、不合作拒絕治療、不合作l擔(dān)心手術(shù)效果，恐懼手術(shù)擔(dān)心手術(shù)效果，恐懼手術(shù)l經(jīng)濟(jì)壓力經(jīng)濟(jì)壓力39護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問(wèn)題護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問(wèn)題1、體溫過(guò)高、體溫過(guò)高 與存在感染有關(guān)與存在感染有關(guān)2、心輸出量減少、心輸出量減少 與疾病晚期心功能衰竭有關(guān)與疾病晚期心功能衰竭有關(guān)3、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 與發(fā)熱、能量消耗和營(yíng)養(yǎng)攝入不足有與發(fā)熱、能量消耗和營(yíng)養(yǎng)攝入不足有關(guān)關(guān)4、潛在并發(fā)癥、潛在并發(fā)癥 栓塞和梗死、脾腫大、貧血、腎衰栓塞和梗死、脾腫大、貧血、腎衰竭、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥竭、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥5、焦慮、焦慮