1、.理賠基礎(chǔ)知識(shí)理賠基礎(chǔ)知識(shí) 2010.5.考試內(nèi)容 財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的概念與性質(zhì) 財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的基本原則 財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的數(shù)理基礎(chǔ) 財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同 理賠管理制度及相關(guān)法律.財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的概念與性質(zhì)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的概念與性質(zhì) 財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的概念：財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)是指以各種財(cái)產(chǎn)物資和有關(guān)利益為保險(xiǎn)標(biāo)的，以補(bǔ)償被保險(xiǎn)人的經(jīng)濟(jì)損失為基本目的的一種社會(huì)化經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償制度。起源于共同海損分?jǐn)傊贫?財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的概念與性質(zhì)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的概念與性質(zhì)廣義：非人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)狹義：各種財(cái)產(chǎn)損失保險(xiǎn).財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的概念與性質(zhì)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的概念與性質(zhì) 財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的內(nèi)涵 自然屬性：為物質(zhì)財(cái)產(chǎn)和經(jīng)濟(jì)利益提供保險(xiǎn)保障 社會(huì)屬性：保險(xiǎn)標(biāo)的必須能夠用貨幣衡量其價(jià)值. 財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)體系.財(cái)產(chǎn)保

2、險(xiǎn)的概念與性質(zhì)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的概念與性質(zhì)第一層次第二層次第三層次第四層次財(cái)產(chǎn)損失保險(xiǎn)火災(zāi)保險(xiǎn)企業(yè)火災(zāi)保險(xiǎn)家庭財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)基本險(xiǎn)，綜合險(xiǎn)等普通家財(cái)險(xiǎn)，還本家財(cái)險(xiǎn)等運(yùn)輸保險(xiǎn)機(jī)動(dòng)車輛險(xiǎn)船舶保險(xiǎn)航空保險(xiǎn)貨物運(yùn)輸險(xiǎn)車輛損失險(xiǎn)，第三者責(zé)任險(xiǎn)等船舶全損險(xiǎn)，一切險(xiǎn)等飛機(jī)機(jī)身險(xiǎn)，旅客責(zé)任險(xiǎn)等海上運(yùn)輸貨物保險(xiǎn)等工程保險(xiǎn)建安工程險(xiǎn)科技工程險(xiǎn)建筑工程一切險(xiǎn)等航天保險(xiǎn)、核電站保險(xiǎn)等農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)種植業(yè)保險(xiǎn)農(nóng)作物保險(xiǎn)林木保險(xiǎn)水稻、玉米、烤煙保險(xiǎn)等森林保險(xiǎn)、果樹(shù)保險(xiǎn)等養(yǎng)殖業(yè)保險(xiǎn)畜禽保險(xiǎn)水產(chǎn)養(yǎng)殖險(xiǎn)養(yǎng)豬、牛、馬、養(yǎng)雞保險(xiǎn)等對(duì)蝦、養(yǎng)魚(yú)、育珠保險(xiǎn)等責(zé)任保險(xiǎn)公眾責(zé)任險(xiǎn)場(chǎng)所責(zé)任險(xiǎn)承包人責(zé)任險(xiǎn)承運(yùn)人責(zé)任險(xiǎn)賓館、展覽館、車庫(kù)責(zé)任險(xiǎn)等建筑工程承包人責(zé)

3、任險(xiǎn)等貨物承運(yùn)人責(zé)任險(xiǎn)等產(chǎn)品責(zé)任險(xiǎn)各種產(chǎn)品責(zé)任保險(xiǎn)雇主責(zé)任險(xiǎn)雇主責(zé)任險(xiǎn)、各種附加險(xiǎn)等職業(yè)責(zé)任險(xiǎn)醫(yī)生、會(huì)計(jì)師、律師責(zé)任險(xiǎn)信用保證保險(xiǎn)信用保險(xiǎn)短期出口信用險(xiǎn)等保證保險(xiǎn)履約保證險(xiǎn)、產(chǎn)品質(zhì)量保證險(xiǎn)等.財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的概念與性質(zhì)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的概念與性質(zhì)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的理論分類 實(shí)施方式 ：自愿保險(xiǎn)和強(qiáng)制保險(xiǎn) 保險(xiǎn)價(jià)值的確定分式 ：定值保險(xiǎn)和不定值保險(xiǎn) 保險(xiǎn)保障范圍不同 ：財(cái)產(chǎn)損失保險(xiǎn)，責(zé)任保險(xiǎn)，信用保險(xiǎn)和保證保險(xiǎn) 保險(xiǎn)標(biāo)的的性質(zhì) ：積極型財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)，消極型財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn).財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的概念與性質(zhì)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的概念與性質(zhì) 財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的比較特征 財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn) 人身保險(xiǎn) 基本職能不同 經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償 保險(xiǎn)金給付 保險(xiǎn)標(biāo)的不同 被保險(xiǎn)人的財(cái)產(chǎn)及有關(guān)利益

4、被保險(xiǎn)人的生命和身體 保險(xiǎn)金額的確定依據(jù)不同 根據(jù)保險(xiǎn)標(biāo)的的價(jià)值確定的 合同當(dāng)事人雙方約定保險(xiǎn)合同性質(zhì)不同 補(bǔ)償性合同 定額給付合同 保險(xiǎn)期限不同 通常一年或一年以內(nèi)的短期合同 除意外傷害保險(xiǎn)合同外，大多數(shù)屬于長(zhǎng)期 經(jīng)營(yíng)技術(shù)不同 費(fèi)率更精準(zhǔn)是否具備儲(chǔ)蓄性 一般不具有儲(chǔ)蓄性 人壽保險(xiǎn)具有儲(chǔ)蓄性 .財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的概念與性質(zhì)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的概念與性質(zhì)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的職能 基本職能：經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償職能 派生職能：防災(zāi)防損職能，融資職能.財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的基本原則財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的基本原則 財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的基本原則保險(xiǎn)利益原則最大誠(chéng)信原則近因原則損失補(bǔ)償原則代位求償原則重復(fù)保險(xiǎn)分?jǐn)傇瓌t.財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的基本原則財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的基本原則保險(xiǎn)利益原則保險(xiǎn)利益-含

5、義：是指投保人或被保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的具有的法律上承認(rèn)的利益。-必要條件： 1、保險(xiǎn)利益必須是合法的利益 2、保險(xiǎn)利益必須是確定的利益 3、保險(xiǎn)利益必須是經(jīng)濟(jì)利益.財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的基本原則財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的基本原則財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)保險(xiǎn)利益的形式現(xiàn)有利益預(yù)期利益責(zé)任利益1. 合同利益.財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的基本原則財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的基本原則財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)保險(xiǎn)利益的適用時(shí)限 一般情況：財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的保險(xiǎn)利益一般要求從保險(xiǎn)合同訂立時(shí)到保險(xiǎn)事故發(fā)生始終有保險(xiǎn)利益 特殊情況：投保人在投保時(shí)可以不具備保險(xiǎn)利益，但當(dāng)保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)，要求領(lǐng)取賠款的人必須具有對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的利益（如：貨物運(yùn)輸保險(xiǎn)）.財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的基本原則財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的基本原則最大誠(chéng)信原則具體內(nèi)容：如實(shí)告知、保證

6、、棄權(quán)與禁止反言.財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的基本原則財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的基本原則如實(shí)告知：（1）投保人或被保險(xiǎn)人的告知（2）保險(xiǎn)人告知告知方式（1）詢問(wèn)式告知：我國(guó)保險(xiǎn)法規(guī)定（2）習(xí)慣法告知.財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的基本原則財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的基本原則告知違反構(gòu)成要件 一. 這種事實(shí)是重要事實(shí) 二.未告知、誤告、隱瞞或欺詐的事實(shí)存在.財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的基本原則財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的基本原則告知違反的后果：（1）投保人違反的后果 （2）保險(xiǎn)人違反的后果.財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的基本原則財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的基本原則保證：是投保人或被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間對(duì)某種事項(xiàng)作為或不作為、存在或不存在的允諾。包括：明示保證和默示保證.財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的基本原則財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的基本原則棄權(quán)：是保險(xiǎn)合同當(dāng)事人一方以明示或默示

7、的形式放棄其在保險(xiǎn)合同中可以主張的權(quán)利禁止反言：是保險(xiǎn)合同當(dāng)事人的一方既然已放棄在保險(xiǎn)合同中可以主張的某種權(quán)利，而后便不得再向他方主張?jiān)摲N權(quán)利.財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的基本原則財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的基本原則近因原則近因：近因是引起保險(xiǎn)標(biāo)的損失的最直接，最有效，起決定性作用的因素，它直接導(dǎo)致保險(xiǎn)標(biāo)的損失，是促使損失結(jié)果發(fā)生的最有效的或是起決定性作用的原因，但在時(shí)間上和空間上，它不一定是最接近損失結(jié)果的原因.財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的基本原則財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的基本原則基本含義：第一：若造成保險(xiǎn)標(biāo)的受損的近因?qū)儆诒ｋU(xiǎn)責(zé)任范圍，則被保險(xiǎn)人應(yīng)負(fù)賠償責(zé)任第二：若造成保險(xiǎn)標(biāo)的近因?qū)儆谪?zé)任免除，保險(xiǎn)人不負(fù)賠償責(zé)任。第三：若保險(xiǎn)標(biāo)的受損的近因兼有保險(xiǎn)責(zé)任和責(zé)任

8、免除，則分不同情況處理。 .財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的基本原則財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的基本原則近因原則的確定損失由單一原因所致 損失由多種原因所致 （1）多種原因同時(shí)發(fā)生導(dǎo)致?lián)p失 （2）多種原因連續(xù)發(fā)生導(dǎo)致?lián)p失 （3）多種原因間斷發(fā)生導(dǎo)致?lián)p失 .財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的基本原則財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的基本原則損失補(bǔ)償原則含義：是保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)，被保險(xiǎn)人從保險(xiǎn)人處得到的賠償正好填補(bǔ)被保險(xiǎn)人因保險(xiǎn)事故所造成的保險(xiǎn)金額范圍內(nèi)的損失 .財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的基本原則財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的基本原則損失補(bǔ)償?shù)南拗茡p失補(bǔ)償以實(shí)際損失為限 損失補(bǔ)償以保險(xiǎn)金額為限 損失補(bǔ)償以保險(xiǎn)利益為限 損失補(bǔ)償以保險(xiǎn)價(jià)值為限 .財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的基本原則財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的基本原則損失補(bǔ)償?shù)姆绞?比例賠償方式 A、不定值保

9、險(xiǎn)：保險(xiǎn)賠償額=保險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)實(shí)際損失額 保險(xiǎn)保障程度 保險(xiǎn)保障程度=保額/保險(xiǎn)價(jià)值100% B、定值保險(xiǎn)：保險(xiǎn)賠償額=保險(xiǎn)金額損失程度 損失程度=保險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)的受損價(jià)值/保險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)的完好價(jià)值 100%.財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的基本原則財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的基本原則損失補(bǔ)償?shù)姆绞?2、第一危險(xiǎn)方式3、限額賠償方式 .財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的基本原則財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的基本原則例：某企業(yè)將一棟辦公樓投保了財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)綜合險(xiǎn)，保額為100萬(wàn)元，（實(shí)際為200萬(wàn)元），出險(xiǎn)時(shí)重置價(jià)值為200萬(wàn)元，發(fā)生保險(xiǎn)事故造成損失10萬(wàn)元，保險(xiǎn)公司應(yīng)賠償多少？假如是家庭財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)怎樣（室內(nèi)財(cái)產(chǎn)）？ .財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的基本原則財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的基本原則解：（1）賠款= 10萬(wàn)（100萬(wàn)/ 200萬(wàn)

10、）=5萬(wàn) 家庭財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)怎樣？ （2） 賠款= 10萬(wàn).財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的基本原則財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的基本原則代位求償原則 代位求償?shù)暮x 因第三者對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的的損害而造成保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人自向被保險(xiǎn)人賠償保險(xiǎn)金之日起，在賠償金額范圍內(nèi)取代被保險(xiǎn)人的地位行使被保險(xiǎn)人對(duì)第三者請(qǐng)求賠償?shù)臋?quán)利，即被保險(xiǎn)人在代第三者向被保險(xiǎn)人支付賠款后，取代被保險(xiǎn)人向第三者索賠的權(quán)利.財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的基本原則財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的基本原則代位求償?shù)臈l件 保險(xiǎn)標(biāo)的所遭受的風(fēng)險(xiǎn)必須是屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍 保險(xiǎn)事故的發(fā)生應(yīng)由第三者承擔(dān)責(zé)任 被保險(xiǎn)人要求第三者賠償 保險(xiǎn)人必須事先向被保險(xiǎn)人履行賠償責(zé)任 保險(xiǎn)人只能在賠償金額限度內(nèi)行使代位求償權(quán) .財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的基本原則財(cái)產(chǎn)

11、保險(xiǎn)的基本原則代位求償?shù)倪m用范圍 只適用于財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)，不適用于人身保險(xiǎn) .財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的基本原則財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的基本原則重復(fù)保險(xiǎn)分?jǐn)傇瓌t 含義：是指在重復(fù)保險(xiǎn)的情況下，保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)，被保險(xiǎn)人所能得到的賠償金在各保險(xiǎn)人之間分?jǐn)?，賠償金額不得超過(guò)實(shí)際損失金額，重復(fù)保險(xiǎn)的各保險(xiǎn)人賠償保險(xiǎn)金的總和不得超過(guò)保險(xiǎn)價(jià)值.財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的基本原則財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的基本原則重復(fù)保險(xiǎn)的分?jǐn)偡绞?1，比例責(zé)任制 2，獨(dú)立責(zé)任制 3，順序責(zé)任制.財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的數(shù)理基礎(chǔ)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的數(shù)理基礎(chǔ)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的數(shù)理基礎(chǔ)未決賠款準(zhǔn)備金的概念：未決賠款準(zhǔn)備金也稱賠款準(zhǔn)備金，是在會(huì)計(jì)年度決算以前發(fā)生保險(xiǎn)事故但尚未決定賠付或應(yīng)付而未付的賠款，因而需要從當(dāng)年的保險(xiǎn)費(fèi)收入

12、中提存的準(zhǔn)備金，它是保險(xiǎn)公司在會(huì)計(jì)年度決算時(shí)，為該會(huì)計(jì)年度已發(fā)生保險(xiǎn)事故應(yīng)付而未付賠款所提存的一種資金淮備.財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同 財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同無(wú)效的原因 合同主體不合格 當(dāng)事人意思表示真實(shí)性有瑕疵 客體不合法 內(nèi)容不合法 形式不合法 .財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同無(wú)效確認(rèn)：由人民法院或仲裁機(jī)構(gòu)根據(jù)法律確認(rèn)后果：保險(xiǎn)合同不存在法律約束力 .財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同的分類（一）根據(jù)合同訂立時(shí)是否確定保險(xiǎn)價(jià)值：定值保險(xiǎn)合同、不定值保險(xiǎn)合同（二）按照保險(xiǎn)責(zé)任范圍：特定風(fēng)險(xiǎn)合同、綜合風(fēng)險(xiǎn)合同（三）根據(jù)保險(xiǎn)合同保障標(biāo)的的變動(dòng)情況：特定式保險(xiǎn)合同、總括式保險(xiǎn)合同、流動(dòng)式保

13、險(xiǎn)合同和預(yù)約保險(xiǎn)合同.財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同終止的原因 自然終止 因履約導(dǎo)致終止 因解除導(dǎo)致終止財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同終止的法律效果：財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同法律效力不復(fù)存在 .財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同的解釋原則 1，文義解釋原則 2，意圖解釋原則 3，解釋?xiě)?yīng)有利于非起草人原則 4，尊重保險(xiǎn)慣例的原則.財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同爭(zhēng)議處理 1，和解 2，調(diào)解 3，仲裁 4，訴訟.理賠管理規(guī)章制度理賠管理規(guī)章制度理賠管理規(guī)章制度 *理賠省集中操作指南(人保財(cái)險(xiǎn)發(fā)2009198號(hào)) *中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司未決賠案管理規(guī)定（人保財(cái)險(xiǎn)發(fā)2008198號(hào)） *通融賠案管理規(guī)定（人保財(cái)

14、險(xiǎn)發(fā)2006106號(hào)）.理賠管理規(guī)章制度理賠管理規(guī)章制度理賠省集中的目標(biāo)：通過(guò)建立核損核賠中心，依托省公司理賠管控的操作平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)規(guī)定范圍車險(xiǎn)賠案集中核損、核價(jià)、核賠，非車險(xiǎn)案件集中理算核賠，對(duì)理賠關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)進(jìn)行省集中操作。達(dá)到賠付成本下降、數(shù)確準(zhǔn)確真實(shí)、費(fèi)用列支規(guī)范、專業(yè)能力提升、運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)可控的目標(biāo)。.理賠管理規(guī)章制度理賠管理規(guī)章制度核損核賠中心的組織架構(gòu)：核損核賠中心是理賠管理部/理賠中心的二級(jí)機(jī)構(gòu)，是省級(jí)分公司理賠管控的操作平臺(tái)，在核賠核損中心下設(shè)置車險(xiǎn)核損組、車險(xiǎn)核賠組、非車險(xiǎn)理賠組、車險(xiǎn)報(bào)價(jià)組、醫(yī)療審核組、車險(xiǎn)理算組、綜合組等。 .理賠管理規(guī)章制度理賠管理規(guī)章制度省集中的范圍: 1、

15、95518 2、車險(xiǎn)核損 3、車險(xiǎn)核價(jià) 4、車險(xiǎn)核賠 5、非車險(xiǎn)理賠 6、醫(yī)療審核 7、直接理賠費(fèi)用審核 8、間接理賠費(fèi)用審核 9、關(guān)鍵環(huán)節(jié)管控10、理算管控 .理賠管理規(guī)章制度理賠管理規(guī)章制度集中規(guī)則的測(cè)算車險(xiǎn)：以核損、核價(jià)、核賠、醫(yī)療審核四個(gè)風(fēng)險(xiǎn)管控關(guān)鍵環(huán)節(jié)為基礎(chǔ)，使經(jīng)過(guò)上述四個(gè)環(huán)節(jié)集中處理的賠款金額（不重復(fù)計(jì)算）達(dá)到車險(xiǎn)賠款總額的80%，但并不要求每個(gè)環(huán)節(jié)集中處理的業(yè)務(wù)均覆蓋車險(xiǎn)賠款總金額的80%。.理賠管理規(guī)章制度理賠管理規(guī)章制度集中規(guī)則的測(cè)算非車險(xiǎn)：原則上要求各險(xiǎn)種經(jīng)集中核賠處理的案件賠款金額占比不低于該險(xiǎn)種全部賠款的80% .理賠管理規(guī)章制度理賠管理規(guī)章制度車險(xiǎn)核損省集中車險(xiǎn)核損省

16、集中業(yè)務(wù)范圍：車險(xiǎn)中超規(guī)定權(quán)限案件、賠付率較高險(xiǎn)種案件和省內(nèi)通賠超規(guī)定權(quán)限案件、使用自定義車型或自定義配件/工時(shí)規(guī)定金額以上案件 車險(xiǎn)核價(jià)省集中車險(xiǎn)核價(jià)省集中業(yè)務(wù)范圍：全部涉及換件費(fèi)用案件的核價(jià)，核價(jià)省集中的形式包括對(duì)省級(jí)分公司已維護(hù)了本地化價(jià)格配件的自動(dòng)核價(jià)和超過(guò)上述條件的任務(wù)由省級(jí)分公司集中人工核價(jià) .理賠管理規(guī)章制度理賠管理規(guī)章制度車險(xiǎn)核賠省集中車險(xiǎn)核賠省集中 業(yè)務(wù)范圍：1、盜搶險(xiǎn)案件、自燃險(xiǎn)案件、全車損失事故案件全部提交省級(jí)分公司集中核賠。2、出險(xiǎn)超過(guò)規(guī)定時(shí)限未核賠的案件全部提交省級(jí)分公司集中核賠。3、對(duì)于一定金額以上的賠案、高風(fēng)險(xiǎn)客戶的賠案、以及其他應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)管控的賠案。.理賠管理規(guī)章

17、制度理賠管理規(guī)章制度非車險(xiǎn)理賠省集中非車險(xiǎn)理賠省集中（一）財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)、工程險(xiǎn) 1、集中核賠案件財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)、工程險(xiǎn)案件數(shù)量占比不低于10%（測(cè)算時(shí)應(yīng)剔除個(gè)別特大案的影響），對(duì)地市分公司授權(quán)金額企財(cái)險(xiǎn)最高不超過(guò)10萬(wàn)元、工程險(xiǎn)不超過(guò)20萬(wàn)元 2、重要節(jié)點(diǎn)集中控制案件（1）未決估損調(diào)整 （2）預(yù)付賠款案件 （3）公估人、專家聘請(qǐng) 3、全流程集中處理案件（1）重大賠案（2）所有利潤(rùn)損失險(xiǎn)和工程延誤險(xiǎn)賠案 （3）所有境外項(xiàng)目賠案 .理賠管理規(guī)章制度理賠管理規(guī)章制度（二）船舶險(xiǎn)、貨運(yùn)險(xiǎn) 1、集中核賠案件數(shù)量占比不低于已決賠案數(shù)量的10%，授權(quán)金額船舶險(xiǎn)最高不超過(guò)50萬(wàn)元，貨運(yùn)險(xiǎn)最高不超過(guò)10萬(wàn)元 2、重要節(jié)點(diǎn)集中

18、控制案件（1）預(yù)付賠款 （2）第三方機(jī)構(gòu)聘請(qǐng) （3）委付及推定全損 （4）出具擔(dān)保 （5）采取財(cái)產(chǎn)保全、證據(jù)保全措施 （6）估損金額調(diào)整 3、全流程集中處理案件（1）重大賠案 （2）所有遠(yuǎn)洋船舶險(xiǎn)案件（3）所有涉及對(duì)境外主體支付費(fèi)用或承擔(dān)責(zé)任的船舶險(xiǎn)案件 （4）所有出口貨運(yùn)險(xiǎn)案件、以及境外出險(xiǎn)的進(jìn)口貨運(yùn)險(xiǎn)案件 （5）所有涉及共同海損、救助的貨運(yùn)險(xiǎn)案件 .理賠管理規(guī)章制度理賠管理規(guī)章制度（三）責(zé)任險(xiǎn)、信用保證險(xiǎn) 1、集中核賠案件數(shù)量占比不低于已決賠案數(shù)量的10%，責(zé)任信用保證險(xiǎn)授權(quán)金額最高不超過(guò)25000元 2、重要節(jié)點(diǎn)集中控制案件（1）公估人、專家聘請(qǐng) （2）估損金額調(diào)整 （3）預(yù)付賠款 3、

19、全流程集中處理案件 （1）重大賠案 （2）出口產(chǎn)品責(zé)任險(xiǎn)案件 .理賠管理規(guī)章制度理賠管理規(guī)章制度（四）意外險(xiǎn)、健康險(xiǎn) 1、集中核賠案件數(shù)量占比不低于已決賠案數(shù)量的20%，意外健康險(xiǎn)授權(quán)金額最高不超過(guò)5000元。 2、重要節(jié)點(diǎn)集中控制案件（1）未決估損調(diào)整 （2）公估人、調(diào)查機(jī)構(gòu)聘請(qǐng)（3）預(yù)付賠款 3、全流程集中處理的案件（1）境外出險(xiǎn)的案件（2）涉及到醫(yī)療救援服務(wù)費(fèi)用的案件 .理賠管理規(guī)章制度理賠管理規(guī)章制度（五）農(nóng)險(xiǎn) 1、集中核賠案件：（1）種植險(xiǎn)（含林木保險(xiǎn)）案件賠款金額占比不低于該險(xiǎn)種賠款金額的60%-80%但對(duì)地市分公司授權(quán)金額最高不超過(guò)10萬(wàn)元；集中核賠的養(yǎng)殖險(xiǎn)案件賠款金額占比不低于

20、該險(xiǎn)種賠款金額的20%-40%但對(duì)地市分公司授權(quán)金額最高不超過(guò)2萬(wàn)元。（2）縣級(jí)財(cái)政保費(fèi)在保單起保半年后仍未交齊的案件。（3）保險(xiǎn)標(biāo)的涉及銀行貸款項(xiàng)目的案件。（4）標(biāo)的在異地（省外）出險(xiǎn)的案件 2、重要節(jié)點(diǎn)集中控制案件（1）未決估損調(diào)整 （2）預(yù)付案件 （3）公估人、專家聘請(qǐng) .理賠管理規(guī)章制度理賠管理規(guī)章制度（五）農(nóng)險(xiǎn) 3、全流程集中處理案件 （1）一次事故累計(jì)賠款金額超過(guò)500萬(wàn)元的種植險(xiǎn)、林木險(xiǎn)案件，一次事故累計(jì)賠款金額超過(guò)50萬(wàn)元的養(yǎng)殖險(xiǎn)案件（2）一張保單項(xiàng)下累計(jì)賠款金額超過(guò)100萬(wàn)元的種植險(xiǎn)、林木險(xiǎn)案件，一張保單項(xiàng)下累計(jì)賠款金額超過(guò)50萬(wàn)元的養(yǎng)殖險(xiǎn)案件，省級(jí)分公司應(yīng)對(duì)該保單項(xiàng)下發(fā)生的

21、賠案進(jìn)行一定比例的隨機(jī)抽查或跟蹤處理。（3）未達(dá)到上述條件的一般案件，省級(jí)分公司應(yīng)定期按0.5%-2%的比例進(jìn)行隨機(jī)抽檢 .理賠管理規(guī)章制度理賠管理規(guī)章制度六、醫(yī)療審核省集中（一）業(yè)務(wù)范圍 1、對(duì)于地市分公司處理的涉及人員傷亡的車險(xiǎn)和非車險(xiǎn)賠案，超過(guò)規(guī)定權(quán)限案件涉及的醫(yī)療費(fèi)用、死亡賠償金、殘疾賠償金或相關(guān)費(fèi)用（如被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等）等提交集中復(fù)核 2、對(duì)于省級(jí)分公司全流程處理的非車險(xiǎn)賠案，賠案中涉及的醫(yī)療費(fèi)用、死亡賠償金、殘疾賠償金或相關(guān)費(fèi)用（如被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、救援費(fèi)用等）的，應(yīng)提交本級(jí)醫(yī)療審核組 .理賠管理規(guī)章制度理賠管理規(guī)章制度七、直接理賠費(fèi)用審核省集中 包括

22、：1、專家費(fèi)；2、律師與訴訟費(fèi)；3、損失檢驗(yàn)費(fèi)；4、公估 車險(xiǎn)直接理賠費(fèi)用集中規(guī)則： 一是凡聘請(qǐng)公估費(fèi)支出的案件，有公估費(fèi)支出的案件全部集中至省級(jí)分公司核賠。 二是在新車險(xiǎn)理賠系統(tǒng)中，對(duì)直接理賠費(fèi)用超過(guò)直接賠款控制比例0.8%，或單筆賠案中直接理賠費(fèi)用超過(guò)1000元至5000元的案件自動(dòng)提交省級(jí)分公司核賠。單筆直接理賠費(fèi)用的設(shè)定由各省級(jí)分公司在1000元至5000元區(qū)間內(nèi)選擇，報(bào)上級(jí)理賠管理部審批后，設(shè)定于系統(tǒng)內(nèi)執(zhí)行。 非車險(xiǎn)直接理賠費(fèi)用集中規(guī)則：非車險(xiǎn)直接理賠費(fèi)用超過(guò)直接賠款的30%，或直接理賠費(fèi)用超過(guò)1萬(wàn)元的賠案，應(yīng)報(bào)上級(jí)理賠管理部審批 .理賠管理規(guī)章制度理賠管理規(guī)章制度八、間接理賠費(fèi)用審

23、核省集中 包括：1、理賠查勘車輛在理賠查勘過(guò)程中發(fā)生的燃油費(fèi)、過(guò)路過(guò)橋費(fèi)、修理費(fèi)等；2、理賠查勘人員在理賠查勘過(guò)程中發(fā)生的電話、電報(bào)、傳真、電子取證和存檔費(fèi)用等郵電費(fèi)用以及購(gòu)買膠片及沖洗費(fèi)用；3、理賠查勘人員赴外地理賠查勘的交通、住宿、膳食和補(bǔ)助費(fèi)用。間接理賠費(fèi)用集中規(guī)則：1、編制預(yù)算 2、審核列支 3、預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督 .理賠管理規(guī)章制度理賠管理規(guī)章制度九、關(guān)鍵環(huán)節(jié)管控省集中 （一）業(yè)務(wù)范圍延時(shí)報(bào)立案、案件注銷、重開(kāi)賠案、通融賠案審核和管理等全部集中處理 十、理算管控省集中 對(duì)于符合條件的案件，資料收集人員發(fā)起理算任務(wù)后，系統(tǒng)進(jìn)行自動(dòng)理算處理并提交核賠，實(shí)現(xiàn)小額案件的快速自動(dòng)理算，從而提高理賠速

24、度和理算業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化 .理賠管理規(guī)章制度理賠管理規(guī)章制度未決賠案管理的相關(guān)定義未決賠案 未決賠款未決賠款準(zhǔn)備金.理賠管理規(guī)章制度理賠管理規(guī)章制度未決賠案未決賠案是指報(bào)案后尚未進(jìn)行結(jié)案、注銷或拒賠處理的賠案，包含報(bào)案未立案和立案未結(jié)案兩部分。未決賠款未決賠款是指未決賠案將來(lái)可能發(fā)生的賠款支出，包含報(bào)案未立案未決賠款和立案未結(jié)案未決賠款兩部分未決賠款準(zhǔn)備金未決賠款準(zhǔn)備金是為尚未結(jié)案的賠案提取的準(zhǔn)備金，包括已發(fā)生已報(bào)案未決賠款準(zhǔn)備金、已發(fā)生未報(bào)案未決賠款準(zhǔn)備金、理賠費(fèi)用準(zhǔn)備金以及公司規(guī)定的其他準(zhǔn)備金.理賠管理規(guī)章制度理賠管理規(guī)章制度未決賠案的流程管理報(bào)案環(huán)節(jié)查勘環(huán)節(jié)立案環(huán)節(jié)立案后案件的管理結(jié)案重開(kāi)賠案

25、異地理賠未決賠案的管理.理賠管理規(guī)章制度理賠管理規(guī)章制度重開(kāi)賠案的條件1涉及法律訴訟案件，法院最終判決結(jié)果與我公司原處理情況存在差異；2被保險(xiǎn)人根據(jù)保險(xiǎn)合同，對(duì)原本拒賠案件重新提出索賠，或要求提高賠付金額和賠付項(xiàng)目，且被保險(xiǎn)人理由成立；3涉及對(duì)商業(yè)車險(xiǎn)與交強(qiáng)險(xiǎn)案件賠款或費(fèi)用的重新歸集；4原賠案處理出現(xiàn)差錯(cuò)。.理賠管理規(guī)章制度理賠管理規(guī)章制度案件注銷及恢復(fù)管理：報(bào)案注銷必須滿足以下條件之一：1重復(fù)報(bào)案；2不屬于保險(xiǎn)責(zé)任；3屬于保險(xiǎn)責(zé)任，但客戶放棄索賠；4無(wú)效報(bào)案（客戶報(bào)錯(cuò)案、95518專線人員錄入錯(cuò)誤、產(chǎn)品線部門(mén)出錯(cuò)保單等）。.理賠管理規(guī)章制度理賠管理規(guī)章制度立案注銷必須滿足以下條件之一：1不屬于保險(xiǎn)責(zé)任；2屬于保險(xiǎn)責(zé)任，但客戶放棄索賠；3客戶已報(bào)案，但自出險(xiǎn)之日起兩年內(nèi)未提交索賠申請(qǐng)書(shū)及相關(guān)理賠單證的案件（無(wú)論客戶是否已經(jīng)在現(xiàn)場(chǎng)查勘報(bào)告及出險(xiǎn)通知書(shū)上簽字）；4無(wú)效數(shù)據(jù)（垃圾數(shù)據(jù)）；.理賠管理規(guī)章制度理賠管理規(guī)章制度通融案件：是指保險(xiǎn)人根據(jù)保