1、結(jié)締組織移植術(shù)結(jié)締組織移植術(shù)結(jié)締組織移植術(shù)病例要點(diǎn)36 歲男性患者，口腔全科醫(yī)生對(duì)其檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，#3、 4 和 5 進(jìn)行性牙齦退縮，建議其轉(zhuǎn)診牙周科。另外， #5 牙頸部磨損，角化齦不足，系帶附著接近齦緣（圖 1）。圖 1 術(shù)前口內(nèi)照。學(xué)習(xí)目的和要求認(rèn)識(shí)軟組織瓣移植的適應(yīng)證和基本原理理解上皮下結(jié)締組織瓣移植的技術(shù)，包括： Zucchelli 切口設(shè)計(jì)，多個(gè)牙位齦退縮的治療技術(shù) 根面處理 供瓣組織取材移植組織和瓣的縫合理解根面處理的原理理解術(shù)前和術(shù)后的考慮因素系統(tǒng)病史否認(rèn)全身疾病史，未服用任何藥物，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。全身情況 生命體征血壓： 128/76 mmHg 脈搏： 68 次 /分 呼吸：

2、14 次 /分社會(huì)與行為史年輕時(shí)曾吸煙，戒煙已至少 10 年。否認(rèn)咀嚼煙草的習(xí)慣。因社交需飲酒，每周3 4次、每次 1 2 杯?？谇徊∈窂男〉酱蠖ㄆ诳谇粰z查，約每 6個(gè)月進(jìn)行一次潔牙。 青少年時(shí)接受過(guò)正畸治療， 療程約2 年?？谇恍l(wèi)生狀況每天刷牙3 4 次，使用中硬毛或軟毛牙刷，自訴有時(shí)刷牙用力過(guò)大。每周使用牙線3 4 次。家族史父母中一人曾接受過(guò)牙齦退縮的治療，他們口內(nèi)都存留著絕大部分牙齒?？谕鈾z查無(wú)特殊?？趦?nèi)檢查口腔癌排查結(jié)果陰性。軟組織檢查包括頰黏膜、軟硬腭、 口底和舌部均正常。 除主訴牙外， 剩余牙基本都有足夠的角化齦寬度（表 1）。 口腔衛(wèi)生狀況較好，僅見(jiàn)少量菌斑，輕度牙齦炎。牙周檢

3、查表見(jiàn)圖2。 輕度臨床附著喪失，未探及PD>3mm的位點(diǎn)，牙齒無(wú)松動(dòng)，無(wú)根分叉病變。牙齦色形質(zhì)：色澤基本都呈粉紅色。除表1 記錄的牙齦退縮位點(diǎn)外，余牙齦形態(tài)正常。質(zhì)韌，點(diǎn)彩正常。BOP（ +）局限且輕微。表 1 角化齦 /附著齦圖 2 初診時(shí)的 PD/GR 。 影像學(xué)檢查未見(jiàn)明顯骨吸收。診斷 #3、5 牙齦退縮伴附著齦不足。#3 5 牙頸部楔狀缺損。治療計(jì)劃口腔衛(wèi)生宣教，糾正創(chuàng)傷性刷牙方法。#3、4、5 上皮下結(jié)締組織移植。治療通過(guò)骨探查術(shù)確定上腭的厚度和解剖結(jié)構(gòu)后，進(jìn)行局麻，評(píng)估#3 5的頰側(cè)角化齦寬度，采用上皮下結(jié)締組織移植（SCTG ）治療#3 5牙齦退縮，供瓣區(qū)為右側(cè)上腭。將翻開(kāi)

4、的齦瓣冠向復(fù)位，盡量完全覆蓋移植組織。#5 仍有少量角化齦，#2、3、4 有 2 3mm的角化齦，可較好地覆蓋移植組織，與暴露幾毫米移植組織相比，最終的美學(xué)效果可能更好。根據(jù) Zucchelli 技術(shù)（圖 3），從一顆牙的CEJ 到鄰牙的牙齦退縮處做角形切口。當(dāng)涉及多顆牙時(shí)，以中間牙齒為中心，從該牙近、遠(yuǎn)中的CEJ 水平做角形切口，根向延伸至近、遠(yuǎn)中鄰牙的牙齦退縮處。圖 3 Zucchelli 技術(shù)。該手術(shù)的設(shè)計(jì)的目的： （1）避免垂直切口；（ 2）為齦乳頭塑形，當(dāng)冠向復(fù)位時(shí)，可通過(guò)近遠(yuǎn)中向旋轉(zhuǎn)，覆蓋下方的移植結(jié)締組織和去表皮的齦乳頭。該病例中，從 #5 的近遠(yuǎn)中 CEJ 處開(kāi)始（圖 4），做

5、 Zucchelli 切口。在 #4的遠(yuǎn)中 CEJ 位置做輔助切口， 根向延伸至 #3 的牙齦退縮處。從 #3 的遠(yuǎn)中牙頸部位置開(kāi)始， 也做了類似切口。 翻開(kāi)半厚瓣（圖 4B），根向剝離，使之更易冠向復(fù)位。翻開(kāi)過(guò)程中經(jīng)過(guò)骨突時(shí)，需仔細(xì)判斷，以免銳分離導(dǎo)致瓣穿孔。用12 號(hào)刀片小心地去除齦乳頭的表皮組織（圖4C），組織去除量1mm，盡可能多地保留下方的結(jié)締組織。圖 4 （ A）第一切口。（B）翻瓣。（ C）齦乳頭去表皮。根面處理使用手工刮治器平整及去除根面的凹凸時(shí)， 有時(shí)會(huì)刮出馬鞍狀的外形（圖 5）。因此，當(dāng)根面的凹凸不平較嚴(yán)重，或需去除充填體時(shí)，有必要使用高速手機(jī)輕柔地平整根面，可依次使用球鉆

6、、中拋光、細(xì)拋光和極細(xì)拋光車針。圖 5 根面平整。也可用小棉球蘸取17% 的 EDTA（ Pulpdent）敷 2 分鐘或涂抹45 秒（圖 6）。圖 6 敷 EDTA 棉球。測(cè)量覆蓋根面所需的移植組織長(zhǎng)度，用探針在腭部大概標(biāo)記起點(diǎn)和終點(diǎn)位置。 首先在距齦緣 4mm的位置做一個(gè)切口， 然后在接近牙體 1 2mm 處，平行第一個(gè)切口再做一個(gè)切口（圖 7A）。在腭穹隆較淺時(shí)，切口的深度僅能從 CEJ 處延伸 7mm；腭穹隆高度一般時(shí)，可延伸12mm；腭穹隆較高時(shí)，可延伸至 17mm 。如果腭部組織較薄，可直接沿腭骨翻開(kāi)全厚瓣，不用做第二個(gè)切口。在切口的根方邊界處，用手術(shù)刀斜向腭部銳分離組織瓣，近遠(yuǎn)中

7、邊界處同理。再用尖刀片修整組織瓣，去除上皮組織。圖 7 （ A）取移植瓣。（ B）修剪組織瓣。縫合使用5-0 鉻制腸線單個(gè)懸吊縫合移植組織。盡可能在舌腭側(cè)打結(jié)，使齦瓣與移植組織接觸更緊密（圖8A）。再使用 6-0 的尼龍單線或Gore CV-6 縫線縫合齦瓣，每顆牙單獨(dú)懸吊縫合（圖8B）。圖 8 （ A）縫合移植的結(jié)締組織。 （ B）縫合受瓣區(qū)齦瓣。從頰側(cè)近中軸角距齦緣約 3mm 處進(jìn)針，穿過(guò)近中鄰間隙但不穿過(guò)齦乳頭結(jié)締組織， 而是從齦乳頭冠方跨過(guò)， 經(jīng)舌側(cè)包繞，至遠(yuǎn)中鄰間隙穿回頰側(cè)，保證縫線在齦乳頭冠方。然后，在頰側(cè)遠(yuǎn)中軸角距齦緣 3mm 處進(jìn)針，從遠(yuǎn)中鄰間隙的齦乳頭上方跨過(guò)，經(jīng)舌側(cè)包繞，至

8、近中鄰間隙穿回頰側(cè)，在頰側(cè)打結(jié)。每一顆牙都如此重復(fù)。另外，在移植組織近中和遠(yuǎn)中對(duì)應(yīng)的牙上分別使用懸吊縫合，固定齦瓣。術(shù)后醫(yī)囑術(shù)區(qū)冰敷 24 48 小時(shí)，每敷20 分鐘，休息20 分鐘。睡覺(jué)需仰臥，頭稍抬起。0.12% 氯己定，含漱， 2 次 /天。24 周內(nèi)術(shù)區(qū)不刷牙、 不使用牙線。 進(jìn)軟食，避免患側(cè)咀嚼。 2 周后可開(kāi)始用極軟的牙刷、 Rolling 法（旋轉(zhuǎn)刷牙法）輕柔地刷牙。處方 布洛芬 800mg：術(shù)前 1 小時(shí)開(kāi)始服用，每次 1 片，3 次 /天。 維柯丁 5/500：痛時(shí)服用，每次 1 2 片，每 4 6 小時(shí)一次。 強(qiáng)力霉素 100mg：手術(shù)當(dāng)天，每次 1 片， 2 次/天，之后

9、每天 1 片，服用 10 天。 0.12% 氯己定：含漱，每次漱 30 60 秒，2 次 /天。術(shù)后復(fù)查術(shù)后714天復(fù)診，拆線，去除塞治劑（圖9A ）。制訂復(fù)查計(jì)劃，監(jiān)測(cè)患者的口腔衛(wèi)生和術(shù)后愈合情況（圖9B）。圖 9 （ A） 2 周后拆線。（ B）術(shù)后 8 周。討論適應(yīng)證是否需要足夠的附著齦寬度，是 50 多年來(lái)牙周領(lǐng)域的討論話題。有人認(rèn)為，附著齦寬度不足時(shí)，齦緣穩(wěn)定性差，繼而容易引起附著喪失、牙齦退縮、牙周袋形成和牙周炎癥。然而，附著齦寬度到底多少才能預(yù)防進(jìn)一步的牙齦退縮和附著喪失尚存在爭(zhēng)議。早期文獻(xiàn)認(rèn)為，角化齦寬度5 6mm、PD2 3mm 時(shí)，有功能的附著齦寬度可達(dá) 2 3mm，足以維

10、持齦緣的穩(wěn)定性。 Lang 和 Loe 認(rèn)為， 80% 角化齦（ KG ） 2mm且有 1mm 附著齦的區(qū)域可保持健康狀態(tài)，而對(duì)于角化齦1989 年，國(guó)際牙周研討會(huì)總結(jié)了需要考慮的一些參數(shù)，用以判斷附著齦寬度是否足夠以及可接受的最小附著齦。美國(guó)牙周病協(xié)會(huì)關(guān)于膜齦問(wèn)題的共識(shí)中定義，附著齦不足是指，角化齦寬度。綜合以上考慮，下列情況可考慮牙齦移植來(lái)增加附著齦寬度：角化齦寬度采用結(jié)締組織移植有如下幾種原因：附著齦寬度不足（圖10A ，B）；改善美觀；減少牙根敏感；利于自潔；減少根分叉暴露（圖11A，B）；消除進(jìn)行性牙齦退縮（圖12A， B）；治療牙根磨耗/腐蝕 /頸部磨損（圖13A，B）；覆蓋暴露的

11、冠邊緣（圖14A，B）；覆蓋暴露的種植體頸部（圖15A， B）；覆蓋舌側(cè)牙齦退縮（圖16A， B）；固定橋修復(fù)前覆蓋根面并提升牙槽嵴高度（圖17A ，B）。上皮下結(jié)締組織移植可達(dá)到如下治療目的： 改善美觀。減少牙根敏感。 利于自潔。 減少根分叉的暴露（改善長(zhǎng)期預(yù)后）。圖 10 （ A， B）牙齦退縮，附著齦寬度不足。圖 11 （ A， B）用上皮下結(jié)締組織移植術(shù)治療。圖 12 （ A， B）進(jìn)行性牙齦退縮。圖 13 （ A， B）根面磨耗 /腐蝕 /頸部磨損。圖 14 （ A， B）覆蓋暴露的冠邊緣。圖 15 （ A， B）覆蓋暴露的種植體頸部。圖 16 （ A， B）覆蓋舌側(cè)牙齦退縮。圖 1

12、7 （ A，B）固定橋修復(fù)前覆蓋根面并提升牙槽嵴高度。技術(shù)早期的附著齦增寬技術(shù)包括骨剝露、骨膜剝露、根向復(fù)位瓣和游離齦移植。骨剝露技術(shù)術(shù)后效果雖較好，但可導(dǎo)致附著喪失和明顯的疼痛， 需要數(shù)月的時(shí)間且使用牙周塞治劑才能愈合。骨膜剝露技術(shù)的骨喪失量減小，但術(shù)后疼痛依然明顯，愈合時(shí)間也長(zhǎng)。游離齦移植技術(shù)采用腭部的部分鱗狀上皮及下方的結(jié)締組織作為移植供體，可減少受瓣區(qū)的疼痛，但腭部供瓣區(qū)的疼痛使患者難以接受游離齦移植。所有這些手術(shù)方法在增寬附著齦及防止進(jìn)一步牙齦退縮方面都很成功。然而，并不推薦使用這些方法來(lái)覆蓋根面，因?yàn)樗鼈兂３?huì)導(dǎo)致美觀欠佳、牙根敏感、化學(xué)腐蝕、物理磨損和齲壞。帶蒂組織瓣移植技術(shù)可成

13、功地覆蓋根面，但需要鄰牙有足夠的附著齦，這個(gè)要求并非總能滿足，所以該技術(shù)的應(yīng)用也受限。 1983 年， Holbrook 和 Ochsenbein 報(bào)道了采用游離齦移植來(lái)覆蓋根面。這項(xiàng)技術(shù)需從腭部取一塊很大的組織，一般垂直向長(zhǎng)度為 12 15mm，將移植組織就位，褥式縫合，使移植組織和根面及骨膜在根方和側(cè)方都貼合。使用該方法根面覆蓋預(yù)后好，但因腭部創(chuàng)口較大，供瓣區(qū)上方需覆蓋一種丙烯酸材料。雖然盡可能做到了最好的創(chuàng)面覆蓋，但術(shù)后疼痛依然持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間。Langer 和 Langer 介紹了上皮下結(jié)締組織移植技術(shù)，在增寬附著齦的同時(shí)，部分或完全覆蓋根面，改善美學(xué)效果，減少牙根敏感。也可覆蓋并保護(hù)腐蝕

14、或磨損的根面，防止根面進(jìn)一步磨耗。上皮下結(jié)締組織移植已經(jīng)成為治療牙齦退縮的標(biāo)準(zhǔn)方法。 具體的手術(shù)操作多種多樣，普遍接受的是 Miller 、John Bruno 、PatAllen 等人對(duì) Langer 的改良方法。結(jié)論隨著口腔科治療中美觀需求的增加，上皮下結(jié)締組織移植已成為牙周治療中不可或缺的一部分。雖然軟組織移植最基本的適應(yīng)證只是附著齦不足，但上皮下結(jié)締組織移植已應(yīng)用于多種領(lǐng)域， 包括根面全部或部分覆蓋，改善美觀、牙根敏感、牙頸部磨損，覆蓋冠邊緣或暴露的種植體領(lǐng)圈等。上述多種技術(shù)雖類似，在適應(yīng)證和術(shù)后效果上又有著微妙的不同。但相同的是，都能達(dá)到美學(xué)的形態(tài)要求，且?guī)缀醪恍枰窝例l成形術(shù)。由于原有的角化齦蓋過(guò)移植組織并冠向復(fù)位到CEJ 處，有時(shí)在齦瓣與移植組織交界處會(huì)有一條難看的線。Langer