1、護理查房課件護 理 查 房重癥醫(yī)學科護理查房課件 查 房 目 的一、為低年資護士提供搶救危重患者的思路二、使以后的搶救工作井然有序，提高搶救 成功率三、根據(jù)病情掌握多發(fā)傷監(jiān)測要點護理查房課件一、病人概況姓名： 趙德和 性別：男 年齡：59歲 入院日期：2012-5-29診斷：一、多發(fā)性外傷 1、特重度顱腦損傷 2、外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血 3、多發(fā)性顱底骨折、顱內(nèi)積氣 二、失血性休克 三、左耳廓撕脫傷 四、高血壓病主要癥狀：車禍致全身多發(fā)性外傷伴昏迷1h余 體征：深昏迷，GLS評分3-4。雙瞳孔不等大，左4mm右6mm,光反射消失。既往高血壓病史輔助檢查：血Rt： 1、WBC：15.94109/L

2、 2、Hb：99g/L CT： 1、多發(fā)性顱底骨折 2、腦室出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血，顱內(nèi)積氣 3、彌漫性軸索損傷 4、肺挫傷 護理查房課件創(chuàng)傷病人入住ICU后病程分期v復蘇期（24h）v v早期生命支持（24-72）v v后期生命支持（72h以后）v v康復期.護理查房課件 重癥病人救護流程急救急救監(jiān)監(jiān)測測護理護理護理查房課件24h接診、急救流程床單位床單位準備準備儀器儀器準備準備物品物品準備準備藥品藥品準備準備麻醉床麻醉床心電監(jiān)護儀、心電監(jiān)護儀、氧氣、負壓氧氣、負壓吸引裝置、吸引裝置、呼吸機等呼吸機等輸液裝置、吸輸液裝置、吸氧管、氣管插氧管、氣管插管用物、吸痰管用物、吸痰盤、體溫表、盤、體溫表

3、、約束帶、電極約束帶、電極片、胃管、導片、胃管、導尿管、引流袋、尿管、引流袋、膠布等膠布等根據(jù)病情準根據(jù)病情準備搶救及治備搶救及治療藥物療藥物護理查房課件搶救流程v呼吸支持 v循環(huán)支持v連接接監(jiān)護、留置各類管道、完善相關(guān)檢查等協(xié)助工作v 護理查房課件復蘇期監(jiān)測要點l呼吸支持l循環(huán)支持l顱內(nèi)壓監(jiān)測l腎功能監(jiān)測護理查房課件早期生命支持（傷后24-72h）1、繼續(xù)呼吸和循環(huán)支持2、防止顱內(nèi)壓增高3、防止并發(fā)癥4、營養(yǎng)支持治療護理查房課件v早期v感染v防止顱內(nèi)高壓v應激性潰瘍護理查房課件v后期后期v預防感染v防止并發(fā)癥護理查房課件多發(fā)性外傷 同一致傷因素的打擊下，人體同時或相繼有兩個或兩個以上解剖部位

4、的組織或器官受到嚴重創(chuàng)傷，任何一個部位損傷都可致命。 頭顱傷頭顱傷 頸部傷頸部傷 胸部傷胸部傷 腹部傷腹部傷 骨盆等骨盆等 多處骨折多處骨折 軟組織傷軟組織傷 護理查房課件顱底骨折護理v加強耳鼻、呼吸道護理。禁止摳鼻、挖耳禁鼻腔吸痰或插胃管、耳鼻滴藥、沖洗和填塞等。v保證正確臥位，目的是借重力作用使腦組織移向顱底硬膜破損處，有助于使局部粘連而封閉漏口v大量的腦脊液外漏時，可導致低顱壓v勤翻身拍背,預防墜積性肺炎,勤活動下肢,防止下肢靜脈血栓,肺栓塞.護理查房課件接 診 準 備床單位床單位準備準備儀器儀器準備準備物品物品準備準備藥品藥品準備準備麻醉床麻醉床心電監(jiān)護儀、心電監(jiān)護儀、氧氣、負壓氧氣、

5、負壓吸引裝置、吸引裝置、呼吸機等呼吸機等輸液裝置、吸輸液裝置、吸氧管、氣管插氧管、氣管插管用物、吸痰管用物、吸痰盤、體溫表、盤、體溫表、約束帶、電極約束帶、電極片、胃管、導片、胃管、導尿管、引流袋、尿管、引流袋、膠布等膠布等根據(jù)病情準根據(jù)病情準備搶救及治備搶救及治療藥物療藥物多發(fā)傷搶救流程圖二次評估二次評估：快速全面體格檢查快速全面體格檢查 重點詢問病史重點詢問病史 必要的實驗室檢查及診斷性穿刺操作必要的實驗室檢查及診斷性穿刺操作 其他特殊檢查其他特殊檢查初步判斷出血情況及出血量初步判斷出血情況及出血量 重新評估發(fā)現(xiàn)新問題及原問題是否惡化重新評估發(fā)現(xiàn)新問題及原問題是否惡化加強監(jiān)護治療；加強監(jiān)護

6、治療；維持心泵功能，以保維持心泵功能，以保證循環(huán)穩(wěn)定證循環(huán)穩(wěn)定輸液、輸血補充血容量輸液、輸血補充血容量補足液體后血壓低可選用血管活性藥物補足液體后血壓低可選用血管活性藥物糾正凝血障礙糾正凝血障礙處理（搶救的程序）處理（搶救的程序）VIPCO立即控制明顯的外出血立即控制明顯的外出血估計隱蔽性出血量估計隱蔽性出血量保持呼吸道通暢，給氧保持呼吸道通暢，給氧 其他止血措施：藥物、血液制品等其他止血措施：藥物、血液制品等 絕對臥床，頭偏向一側(cè)，避免誤吸絕對臥床，頭偏向一側(cè)，避免誤吸 處理嚴重酸中毒、凝血功能障礙處理嚴重酸中毒、凝血功能障礙 止痛、鎮(zhèn)靜，預防破傷風止痛、鎮(zhèn)靜，預防破傷風 保溫和糾正低體溫保

7、溫和糾正低體溫 留置尿管、胃管，計出入量留置尿管、胃管，計出入量致命性創(chuàng)傷可按部位和系統(tǒng)進行針對性處理致命性創(chuàng)傷可按部位和系統(tǒng)進行針對性處理進一步處理其他情況，如感染及軟組織損傷及其他特殊急診問題進一步處理其他情況，如感染及軟組織損傷及其他特殊急診問題損傷控制性手術(shù)（手術(shù)控制出損傷控制性手術(shù)（手術(shù)控制出血、控制感染、簡易閉合胸腹腔血、控制感染、簡易閉合胸腹腔傷口及術(shù)后處理）傷口及術(shù)后處理）初次評估初次評估：神志、呼吸、循環(huán)、有無出血神志、呼吸、循環(huán)、有無出血護理查房課件常見呼吸機報警的原因及處理 壓力報警：v 高壓報警：v1，患者激動、煩躁不安或想要交談。v2，患者咳嗽引起。v3，患者出現(xiàn)病情

8、變化，如呼吸急促、氣道峰壓增高、心率加快、氧飽和度下降等，考慮有并發(fā)癥發(fā)生：ARDS、氣胸、肺水腫等。v4，呼吸機管道內(nèi)積水過多，管道打折受壓。v 低壓報警：v1，由于氣囊漏氣、氣囊充氣不足造成。臨床表現(xiàn)：呼吸急促、紫紺，可聽咽部有漏氣聲或聽到患者說話出聲。對氣管切開者可見氣管切開口周圍分泌物有氣泡出現(xiàn)。v 2，呼吸機管道破裂、斷開或接頭連接不緊造成漏氣.護理查房課件護理查房課件第24-72h（腦水腫期）v一、病情觀察（意識、瞳孔、GLS評分、 生命體征）護理查房課件v二、治療用藥（亞低溫、脫水劑、血管活性藥物）護理查房課件v三、營養(yǎng)支持（腸內(nèi)營養(yǎng)、靜脈營養(yǎng)）護理查房課件v四、防治并發(fā)癥（呼吸

9、機相關(guān)性肺炎、血流相關(guān)導管感染、導尿管相關(guān)尿路感染）護理查房課件第14天以后.（感染期）v一、病情觀察v二、抗感染（抗炎、局部清創(chuàng)）v三、?？谱o理v四、基礎(chǔ)護理護理查房課件顱腦損傷病人有哪些表現(xiàn)？提問v意識、瞳孔、生命體征的改變，患者還會出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐。護理查房課件 這個病人在治療過程中使用了冰毯冰帽為什么？口述護理查房課件亞低溫療法v亞低溫治療是使用物理降溫的方法,使機體處于休眠和低溫狀態(tài), 主要指輕度低溫3335，中度低溫2932，在臨床上用亞低溫治療又稱冬眠療法或者人工冬眠，從而降低腦組織代謝,減少耗氧量,調(diào)節(jié)植物神經(jīng)和內(nèi)分泌功能紊亂,增強腦細胞對創(chuàng)傷和缺氧的耐受性,因而可防止或減

10、輕腦水腫,改善腦的缺氧狀態(tài),有利于受傷腦細胞的恢復。治療常用于心肺復蘇后病人、顱腦損傷及重型顱腦手術(shù)后病人、低溫麻醉病人、高熱驚厥或超高熱病人、感染中毒性休克早期病人及顱內(nèi)感染等病人。 護理查房課件觀察及護理提問 1、神經(jīng)系統(tǒng)觀察 低溫可能掩蓋顱內(nèi)血腫的癥狀，應特別提高警惕。復溫過快、發(fā)生肌顫。因此，嚴密觀察意識、瞳孔、生命體征的變化。 2、監(jiān)測呼吸頻率及節(jié)律 亞低溫使中樞神經(jīng)系統(tǒng)處于抑制狀態(tài)。冬眠合劑可使呼吸道分泌物變粘稠應及時吸痰 3、循環(huán)監(jiān)測 進行亞低溫治療的病人，應嚴密觀察循環(huán)系統(tǒng)功能，其中主要有ECG、血壓、脈搏、肢端循環(huán)及面色等。護理查房課件 4、體溫護理（監(jiān)測） 體溫監(jiān)測是亞低溫

11、治療中的一個重點項目。若病人的體溫超過36，亞低溫治療的效果較差，若低于33，易出現(xiàn)呼吸、循環(huán)功能異常，體溫低于28易出現(xiàn)室顫。對于體溫過低的病人，應適當降低冬眠合劑的量，必要時停用并對病人采取加蓋被子、溫水袋等保暖措施。 5、體位護理 病人最好平臥位，不能使病人突然坐起、激烈翻動或搬動，否則易出現(xiàn)循環(huán)不穩(wěn)、體位性低血壓。 6、基礎(chǔ)護理 做好病人的皮膚、口腔、泌尿道等護理，勤翻身、拍背，以防止肺部感染泌尿系統(tǒng)感染及褥瘡等發(fā)生。護理查房課件如何復溫？如何復溫？ 1、復溫時機的選擇：維持體溫在33-34度，2448小時后即可考慮開始復溫。 2、關(guān)閉冰毯機，自然復溫，無需采取人工加溫措施。 3、體溫

12、回升至35度以上后，停止鎮(zhèn)靜藥和肌松藥泵入。 4、以0.5度/1小時的溫度，緩慢平穩(wěn)復溫至36-37度。 5、復溫后繼續(xù)監(jiān)護2448小時。護理查房課件多發(fā)傷累積器官多易發(fā)生休克護理查房課件休休 克提問克提問休克（休克（ShockShock）是各種原因引起的全身有效循環(huán)血容量不足，導致的以急性微循環(huán)障礙，組織和臟器灌注不足，組織與細胞缺血、缺氧、代謝障礙和器官功能受損為特征的臨床綜合征。護理查房課件休休 克休克克休克病因分類：病因分類： 低血容量性休克（失血性、創(chuàng)傷性休克） 感染性休克 心源性休克 過敏性休克 神經(jīng)源性休克 護理查房課件休休 克克 監(jiān)監(jiān) 測提問測提問CVP BP 臨 床 意 義

13、處 理 原 則 低 低 血容量嚴重不足 快速補液擴容 低 正常 血容量輕度不足 適當補液擴容 高 正常 容量血管收縮肺循環(huán)阻力大 擴血管 高 低 心功能不全或血容量相對過多 強心、糾酸、擴血管 正常 低 血容量不足或心功能不全 補液實驗 護理查房課件 護 理基礎(chǔ)護理基礎(chǔ)護理 ?？谱o理?？谱o理 護理查房課件管 道 護 理 置管時間置管時間記錄記錄 觀察觀察 無菌無菌 通暢通暢 固定固定 護理查房課件與急診室、病房護士交接：n病人基本信息、診斷、轉(zhuǎn)入原因；病人基本信息、診斷、轉(zhuǎn)入原因；n入院后病情發(fā)展及主要處理措施；入院后病情發(fā)展及主要處理措施；n本次病情變化過程、表現(xiàn)、處理及效果；本次病情變化過程、表現(xiàn)、處理及效果；n轉(zhuǎn)入時病人神志、生命體征、管道（輸液、引流）留置及通暢情轉(zhuǎn)入時病人神志、生命體征、管道（輸液、引流）留置及通暢情況、皮膚、特殊用藥等況、皮膚、特殊用藥等與手術(shù)室護士交接：n麻醉方式、手術(shù)名稱麻醉方式、手術(shù)名稱n術(shù)中生命體征、輸液（血）及出血量、尿量及帶入液量術(shù)中生命體征、輸液（血）及出血量、尿量