1、12l冠狀動脈造影冠狀動脈造影 一種冠狀動脈病變一種冠狀動脈病變的診斷方法（的診斷方法（金標準金標準）。）。l方法要點：方法要點： 通過造影劑注入冠狀動脈，通過造影劑注入冠狀動脈，在在X線線下使冠脈血管現(xiàn)影，達到診斷目的。下使冠脈血管現(xiàn)影，達到診斷目的。l方法：方法： 選擇性選擇性冠脈造影冠脈造影( (直接注入冠脈內(nèi)直接注入冠脈內(nèi)) ) 非選擇性非選擇性冠脈造影冠脈造影( (主動脈根部注射主動脈根部注射) )31、主要設(shè)備：、主要設(shè)備： X線心血管造影機線心血管造影機 多導(dǎo)生理記錄儀多導(dǎo)生理記錄儀 高壓心室造影注射機高壓心室造影注射機 心肺復(fù)蘇搶救器材和藥品心肺復(fù)蘇搶救器材和藥品 （除顫器）（

2、除顫器）45l經(jīng)皮穿刺（經(jīng)皮穿刺（SeldingerSeldinger) )技術(shù)所需的材料技術(shù)所需的材料l冠狀動脈造影冠狀動脈造影 和和 左心室造影左心室造影 導(dǎo)管導(dǎo)管 l其他：其他： J J 形頭長導(dǎo)絲，形頭長導(dǎo)絲， 螺旋注射器，螺旋注射器， 兩連多通或三連多通板，兩連多通或三連多通板， 連結(jié)管，連結(jié)管， 壓力換能器。壓力換能器。6經(jīng)皮穿刺經(jīng)皮穿刺 SeldingerSeldinger 技術(shù)技術(shù)外鞘管外鞘管78左冠管左冠管右右冠冠管管心室造影豬尾管心室造影豬尾管影像增強器影像增強器X X線源線源9造影劑造影劑壓力監(jiān)護壓力監(jiān)護生理鹽水生理鹽水10 左前斜位（左前斜位（LAOLAO）前前后后右右

3、左左LAO 位觀位觀11l穩(wěn)定病情穩(wěn)定病情 心衰，心衰， 嚴重心律失常嚴重心律失常l常規(guī)和生化檢查常規(guī)和生化檢查 肝、腎功能，肝、腎功能， 出凝血時間，出凝血時間， 血相、血小板計數(shù)血相、血小板計數(shù)l談話簽字談話簽字 溝通必要性、過程、可能性溝通必要性、過程、可能性l過敏試驗過敏試驗 碘劑碘劑， 抗生素抗生素l備皮備皮，早晨手術(shù)多，早晨手術(shù)多禁食禁食12l經(jīng)皮穿刺右股動脈，插入外鞘管，建立通經(jīng)皮穿刺右股動脈，插入外鞘管，建立通道道l經(jīng)外鞘管插入冠脈導(dǎo)管，先后進行左、右經(jīng)外鞘管插入冠脈導(dǎo)管，先后進行左、右冠脈造影，采用不同投照位冠脈造影，采用不同投照位（左前斜，右前斜，（左前斜，右前斜，加頭位，

4、足位）加頭位，足位）l必要時行左室造影必要時行左室造影（右前斜（右前斜3030度及左前斜度及左前斜6060度）度）13l壓迫止血，不少于壓迫止血，不少于3030分鐘分鐘l加壓包扎，持續(xù)加壓包扎，持續(xù)2424小時小時l砂袋壓迫，砂袋壓迫，6 6小時小時l平臥，術(shù)側(cè)肢體制動，平臥，術(shù)側(cè)肢體制動，2424小時小時l注意足背動脈搏動注意足背動脈搏動l檢查心電圖檢查心電圖l抗生素預(yù)防感染抗生素預(yù)防感染1415l應(yīng)具備熟悉的冠狀動脈應(yīng)具備熟悉的冠狀動脈解剖解剖知識知識l了解觀察冠狀動脈造影的不同了解觀察冠狀動脈造影的不同投照角度投照角度l區(qū)分不同區(qū)分不同部位部位和和類型類型的冠脈病變的冠脈病變16l左主支

5、左主支 （ The left main, The left main, LMLM ）l左前降支左前降支 ( The left anterior ( The left anterior desending arterdesending arter, , LADLAD ) )l左回旋支左回旋支 ( The left circumflex ( The left circumflex arterarter, , LCXLCX ) )l右冠狀動脈右冠狀動脈 ( The right coronary ( The right coronary arterarter, , RCARCA) )l中間支中間支 (

6、 The ramus intermedius( The ramus intermedius ) )17LAO位位RAO位位左主支左主支左回旋支左回旋支鈍緣支鈍緣支后側(cè)支后側(cè)支左前降支左前降支對角支對角支前間隔支前間隔支18LAO位位RAO位位圓錐支圓錐支右冠狀動脈右冠狀動脈右心室支右心室支右銳緣支右銳緣支心房支心房支后降支后降支房室結(jié)支房室結(jié)支后側(cè)支后側(cè)支后間隔支后間隔支竇房結(jié)支竇房結(jié)支19AOPALMCLADLCXASB 1OMBPLBDBSVCRCARMBPDB20右冠優(yōu)勢型右冠優(yōu)勢型 PDBPDB發(fā)自發(fā)自RCARCA，國內(nèi)占，國內(nèi)占90%90%。左冠優(yōu)勢型左冠優(yōu)勢型 PDBPDB發(fā)自發(fā)自

7、LCXLCX。左冠優(yōu)勢型的左冠系統(tǒng)左冠優(yōu)勢型的左冠系統(tǒng)左冠優(yōu)勢型的右冠系統(tǒng)左冠優(yōu)勢型的右冠系統(tǒng)21l冠脈血管至少應(yīng)在兩個冠脈血管至少應(yīng)在兩個正交正交的投照角度上的投照角度上造影觀察。造影觀察。l對復(fù)雜、偏心性的病變，應(yīng)進行對復(fù)雜、偏心性的病變，應(yīng)進行多次、小多次、小角度變化角度變化的造影，以最佳顯露病變區(qū)。的造影，以最佳顯露病變區(qū)。l冠脈顯影的最佳投照角度具有冠脈顯影的最佳投照角度具有個體化個體化不同。不同。l一般觀察規(guī)律，一般觀察規(guī)律，LCXLCX與增強器在一個方向，與增強器在一個方向，而而LADLAD與其相對。與其相對。22l后前位后前位( (APAP) )、 左側(cè)位（左側(cè)位（LLLL）l

8、左前斜位左前斜位（LAOLAO）l左前斜左前斜 + + 頭位（頭位（LAOLAO + + CraCranial )nial )l左前斜左前斜 + + 足位（足位（LAOLAO + + CauCaudal )dal )l右前斜位右前斜位（RAORAO）l右前斜右前斜 + + 頭位（頭位（RAORAO + + CraCranial )nial )l右前斜右前斜 + + 足位（足位（RAORAO + + CauCaudal )dal )APAP位也可加足或頭，以分開位也可加足或頭，以分開LADLAD與與DBDB的重迭；的重迭；LAOLAO多為多為6060度，度，RAORAO多為多為3030度，足、頭

9、多為度，足、頭多為15-2015-20度度。2324252615 RAO / 30 Cra2728觀察近、中段觀察近、中段LAD，避免與，避免與DB支重疊。支重疊。90 Lt. Lat.2930 RAO / 15 Cau30LAO、RAO 頭位頭位 45 LAO3132LAOLAO + Cra33（1 1）冠脈狹窄程度）冠脈狹窄程度 一般按管腔直徑來評價狹窄程度一般按管腔直徑來評價狹窄程度 分為分為: : 正常（正常（100%100%通暢）通暢）; ; 細??；細??； 狹窄狹窄 25% - 49%; 50% - 74%; 25% - 49%; 50% - 74%; 75% - 94%; 95%

10、- 100% 75% - 94%; 95% - 100% 按血管截面積評價狹窄程度按血管截面積評價狹窄程度 直徑狹窄直徑狹窄50%50%，相當于面積狹窄，相當于面積狹窄75%75% 直徑狹窄直徑狹窄70%70%，相當于面積狹窄，相當于面積狹窄95%95%34顯影延遲顯影延遲 狹窄血管較其他血管顯影明顯延遲狹窄血管較其他血管顯影明顯延遲逆行顯影逆行顯影 顯影順序變?yōu)閺哪┥夷嫦蛑鞲娠@影順序變?yōu)閺哪┥夷嫦蛑鞲蓚?cè)支循環(huán)側(cè)支循環(huán) 嚴重狹窄嚴重狹窄35l0 級級 無無血流灌注，閉塞血管遠端無血流；血流灌注，閉塞血管遠端無血流；lI 級級 造影劑造影劑部分部分通過，冠狀動脈狹窄遠端不通過，冠狀動脈狹窄遠端不

11、能完全充盈；能完全充盈；lII 級級 冠狀動脈狹窄遠端可完全充盈，但顯影冠狀動脈狹窄遠端可完全充盈，但顯影慢慢，造影劑消除也，造影劑消除也慢慢；lIII級級 冠狀動脈遠端造影劑冠狀動脈遠端造影劑完全完全而且而且迅速迅速充盈充盈和消除，同正常冠脈血流。和消除，同正常冠脈血流。36l局灶性局灶性病變：病變： 病變長度病變長度 10 mm 15 mm 15 mml偏心性偏心性病變：病變： 病變斑塊偏向管腔一側(cè)病變斑塊偏向管腔一側(cè)l同心性同心性病變：病變： 斑塊以管腔中心均勻分布斑塊以管腔中心均勻分布l狹窄性狹窄性病變：病變： 病變血管腔狹窄但未閉塞病變血管腔狹窄但未閉塞l閉塞性閉塞性病變；病變； 病

12、變血管無造影劑顯影病變血管無造影劑顯影l(fā)不規(guī)則性不規(guī)則性病變：輕度的管腔不光滑病變病變：輕度的管腔不光滑病變l成角性成角性病變：病變： 病變處血管成角病變處血管成角 45 45度度l分叉處分叉處病變：病變： 病變位于血管分叉處病變位于血管分叉處37l軟斑塊軟斑塊病變：無鈣化，易痙攣、潰瘍、血栓行成病變：無鈣化，易痙攣、潰瘍、血栓行成l鈣化鈣化病變：高密度影像，血管走形僵硬病變：高密度影像，血管走形僵硬l潰瘍潰瘍病變：造影劑嵌影病變：造影劑嵌影l(fā)瘤樣瘤樣病變：管壁彈力層被破壞，病薄向外擴張病變：管壁彈力層被破壞，病薄向外擴張l夾層夾層病變：內(nèi)膜或斑塊與管壁分離，線狀充盈缺損病變：內(nèi)膜或斑塊與管壁

13、分離，線狀充盈缺損l血栓血栓： 造影劑塊狀或條狀充盈低密度缺損，并滯留造影劑塊狀或條狀充盈低密度缺損，并滯留l冠脈冠脈痙孿痙孿：刺激致局部或彌漫性收縮，狹窄或閉塞：刺激致局部或彌漫性收縮，狹窄或閉塞l冠脈冠脈肌橋肌橋：左室心肌在心外膜冠脈表面局部越過：左室心肌在心外膜冠脈表面局部越過38LAO + Cra LAD近端高度狹窄近端高度狹窄39LAO RCA40LM 遠端分叉前狹窄遠端分叉前狹窄(AP位位)LM 開口部狹窄，開口部狹窄，LM口徑與導(dǎo)管口徑與導(dǎo)管及遠端血管口徑無何差別及遠端血管口徑無何差別41導(dǎo)管位于導(dǎo)管位于RCARCA內(nèi)內(nèi)注射造影劑前注射造影劑前造影劑進入內(nèi)膜下夾層造影劑進入內(nèi)膜下

14、夾層與真腔之間有一厚的內(nèi)與真腔之間有一厚的內(nèi)膜片膜片注射畢后，造影劑滯注射畢后，造影劑滯留在夾層內(nèi)留在夾層內(nèi)42RCA RCA 近端近端 1/3 1/3 輕度狹窄輕度狹窄造影畢后，造影劑滯留于內(nèi)膜造影畢后，造影劑滯留于內(nèi)膜下夾層內(nèi)，尚無分離的內(nèi)膜片下夾層內(nèi)，尚無分離的內(nèi)膜片43RCA 近端有一膜樣橫向病變，并斑塊潰瘍近端有一膜樣橫向病變，并斑塊潰瘍44RAO 位位觀，觀， LAD支一偏心性狹窄支一偏心性狹窄45LAO位位，RCA閉塞閉塞46RAO位位，LAD急性閉塞。急性閉塞。殘根陡然中斷，甚至凹面終端殘根陡然中斷，甚至凹面終端示為血栓。示為血栓。RAO位位，LAD慢性閉塞。慢性閉塞。殘根平滑

15、終斷，逐漸變細。殘根平滑終斷，逐漸變細。47LAD 經(jīng)間隔側(cè)支循環(huán)充盈經(jīng)間隔側(cè)支循環(huán)充盈RCA遠端遠端LCX 近端側(cè)支循環(huán)充盈房室結(jié)動近端側(cè)支循環(huán)充盈房室結(jié)動脈及脈及RCA遠端遠端48 可伴或不伴狹窄，必須多方位投照排除隱蔽的狹窄可伴或不伴狹窄，必須多方位投照排除隱蔽的狹窄RCA 彌漫性向外擴張，無血管阻塞彌漫性向外擴張，無血管阻塞49RAOLAO多發(fā)性冠狀動脈瘤伴遠端嚴重狹窄多發(fā)性冠狀動脈瘤伴遠端嚴重狹窄50RCA RCA 近端導(dǎo)管引起的痙攣近端導(dǎo)管引起的痙攣舌下含硝酸甘油后痙攣解除舌下含硝酸甘油后痙攣解除51RAORAO位位，RCARCA導(dǎo)管頂端痙攣導(dǎo)管頂端痙攣52心外膜處冠狀動脈節(jié)段性嵌

16、埋于心肌內(nèi)，致收縮期時不同程心外膜處冠狀動脈節(jié)段性嵌埋于心肌內(nèi)，致收縮期時不同程度的受到壓迫阻塞。度的受到壓迫阻塞。53舒張期舒張期收縮期收縮期RAORAO位位，LADLAD肌橋收縮期時阻塞血流肌橋收縮期時阻塞血流54（一）老年人是冠心病的高發(fā)人群組（一）老年人是冠心病的高發(fā)人群組 美國資料：美國資料： AMIAMI住院者住院者60%60%是老年人（是老年人（6565歲）歲） 預(yù)期下一個預(yù)期下一個1010年將達年將達80%80%。 1 1、年齡增長本身是冠心病發(fā)生、發(fā)展的獨立和、年齡增長本身是冠心病發(fā)生、發(fā)展的獨立和 重要的危險因素。重要的危險因素。 2 2、同時兼有年輕冠心病患者的全部危險因

17、素。、同時兼有年輕冠心病患者的全部危險因素。551 1、不穩(wěn)定心絞痛和嚴重心絞痛多；、不穩(wěn)定心絞痛和嚴重心絞痛多；2 2、陳舊性心肌梗死多；、陳舊性心肌梗死多；3 3、多支血管病變、復(fù)雜病變、嚴重病變、彌漫病、多支血管病變、復(fù)雜病變、嚴重病變、彌漫病變、鈣化病變等多；變、鈣化病變等多；4 4、無癥狀心肌缺血多，尤其合并糖尿病者；、無癥狀心肌缺血多，尤其合并糖尿病者；5 5、左室功能減退多；、左室功能減退多；6 6、并存疾病多，如：腎、肺功能不全，腦、外周、并存疾病多，如：腎、肺功能不全，腦、外周血管病變，高血壓，糖尿??；血管病變，高血壓，糖尿??；7 7、老年患者中女性患者比例增大；、老年患者中

18、女性患者比例增大；8 8、嚴重心律失常發(fā)生率高，且耐受力差；、嚴重心律失常發(fā)生率高，且耐受力差；561 1、冠脈造影為冠脈再通術(shù)提供治療依據(jù)；、冠脈造影為冠脈再通術(shù)提供治療依據(jù)；2 2、PTCAPTCA術(shù)的即刻成功率和并發(fā)癥，老年與年輕術(shù)的即刻成功率和并發(fā)癥，老年與年輕患者相同；患者相同；3 3、伴有其它疾病的老年冠心病患者、伴有其它疾病的老年冠心病患者PTCAPTCA有成功有成功的可能；的可能；4 4、NRMI-NRMI-試驗，試驗，7575歲以上歲以上AMIAMI原發(fā)性原發(fā)性PTCAPTCA死亡率死亡率（14.4%14.4%）低于溶栓（）低于溶栓（16.5%16.5%）；）；5 5、老年冠

19、心病人的治療目的主要是緩解癥狀，、老年冠心病人的治療目的主要是緩解癥狀，改善功能，提高生活質(zhì)量，不在于延長壽命。改善功能，提高生活質(zhì)量，不在于延長壽命。571 1、心絞痛藥物治療無效；、心絞痛藥物治療無效；2 2、運動試驗或核素心肌運動斷層顯像有嚴重心、運動試驗或核素心肌運動斷層顯像有嚴重心肌缺血；肌缺血；3 3、非心臟的大手術(shù)前有心肌缺血；、非心臟的大手術(shù)前有心肌缺血；4 4、心臟瓣膜置換術(shù)前；、心臟瓣膜置換術(shù)前；5 5、不穩(wěn)定心絞痛或心肌梗死后有心肌缺血；、不穩(wěn)定心絞痛或心肌梗死后有心肌缺血；6 6、心肌梗死所致的室間隔缺損修補術(shù)前；、心肌梗死所致的室間隔缺損修補術(shù)前；7 7、室壁瘤伴頑固心衰或惡性室性心率失常；、室壁瘤伴頑固心衰或惡性室性心率失常；8 8、心臟驟停復(fù)蘇后需明確原因。、心臟驟停復(fù)蘇后需明確原因。581 1、更為充分的術(shù)前準備更為充分的術(shù)前準備：（1 1）詳細了解病史）詳細了解病史 過敏史（藥物，造影劑）；過敏史（藥物，造