1、病病 歷歷基本資料：基本資料：桂有賢、男、桂有賢、男、79歲歲主訴：主訴：反復(fù)咳嗽、咯痰反復(fù)咳嗽、咯痰40余年，加重一月余年，加重一月現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：患者近患者近40余年每遇冬春季節(jié)，氣余年每遇冬春季節(jié)，氣候變化，受涼感冒后出現(xiàn)咳嗽、咯白色泡沫候變化，受涼感冒后出現(xiàn)咳嗽、咯白色泡沫痰，偶有黃色粘痰，無痰中帶血、胸痛，無痰，偶有黃色粘痰，無痰中帶血、胸痛，無低熱、盜汗、納差、乏力等癥狀。低熱、盜汗、納差、乏力等癥狀。上述癥狀反復(fù)發(fā)作，每年時(shí)上述癥狀反復(fù)發(fā)作，每年時(shí)間累計(jì)超過間累計(jì)超過3個(gè)月，近個(gè)月，近2年來年來活動(dòng)后感胸悶、氣促，休息活動(dòng)后感胸悶、氣促，休息后癥狀稍緩解，間斷出現(xiàn)雙后癥狀稍緩解，

2、間斷出現(xiàn)雙下肢浮腫及夜間陣發(fā)性呼吸下肢浮腫及夜間陣發(fā)性呼吸困難，曾反復(fù)多次住我院治困難，曾反復(fù)多次住我院治療，經(jīng)胸片、血?dú)夥治觥⒎委?，?jīng)胸片、血?dú)夥治觥⒎喂δ艿仍\斷為功能等診斷為“慢性阻塞性慢性阻塞性肺疾病肺疾病”。1月前患者受涼月前患者受涼后咳嗽、咯痰加重，咯白色后咳嗽、咯痰加重，咯白色粘痰，量少難咯。粘痰，量少難咯。伴胸悶、氣促，活動(dòng)后加重，伴胸悶、氣促，活動(dòng)后加重，偶感夜間陣發(fā)性呼吸困難，無偶感夜間陣發(fā)性呼吸困難，無端坐呼吸、心前區(qū)不適，無胸端坐呼吸、心前區(qū)不適，無胸痛、咯血，無畏寒、發(fā)熱，自痛、咯血，無畏寒、發(fā)熱，自服服“氨茶堿片氨茶堿片”，病情無明顯，病情無明顯好轉(zhuǎn)，今為進(jìn)一步診治收

3、住我好轉(zhuǎn)，今為進(jìn)一步診治收住我科。病程中患者精神、飲食、科。病程中患者精神、飲食、睡眠欠佳，大小便正常，體重睡眠欠佳，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。無明顯變化。既往史既往史既往有既往有“高血壓高血壓”病史病史5年，最年，最高血壓高血壓160/100mmHg,自服自服“”“”尼群地平片尼群地平片 10mg Tid,倍他樂倍他樂克克 25mg Qd”,血壓控制平穩(wěn)；血壓控制平穩(wěn)；無無“肝炎、結(jié)核肝炎、結(jié)核”等傳染病病等傳染病病史，無史，無“糖尿病糖尿病”病史，無外病史，無外傷史，無藥物過敏史，預(yù)防接傷史，無藥物過敏史，預(yù)防接種史具體不詳。種史具體不詳。體格檢查體格檢查T：36.5 P ：80次次/分

4、分 R：22次次/分分 BP：130/70mmHg?？茩z查：?？茩z查：視診：視診：桶狀胸，肋間隙增寬桶狀胸，肋間隙增寬;觸診：觸診：雙側(cè)呼吸動(dòng)度低，雙側(cè)觸覺語(yǔ)顫減雙側(cè)呼吸動(dòng)度低，雙側(cè)觸覺語(yǔ)顫減弱。弱。叩診：雙肺叩診呈過清音，肺雙肺叩診呈過清音，肺下界位于鎖骨中線，腋下線，下界位于鎖骨中線，腋下線，肩胛下角線第肩胛下角線第7.9.11肋間，肋間，肺下界移動(dòng)度為肺下界移動(dòng)度為4cm，聽診：雙肺呼吸低，雙下肺可雙肺呼吸低，雙下肺可聞及細(xì)濕啰音，雙肺散在哮聞及細(xì)濕啰音，雙肺散在哮鳴音。鳴音。定義 慢性阻塞性肺疾病（COPD）：是一種是一種具有氣流受限為特征的肺部疾病，氣具有氣流受限為特征的肺部疾病，氣

5、流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展。流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展。 COPD與慢性支氣管炎及肺氣腫密切相與慢性支氣管炎及肺氣腫密切相關(guān)。關(guān)。 支氣管哮喘也具有氣流受限，其具有支氣管哮喘也具有氣流受限，其具有可逆性，不屬于可逆性，不屬于COPD。 慢性支氣管炎（簡(jiǎn)稱慢支）慢性支氣管炎（簡(jiǎn)稱慢支） 診斷標(biāo)準(zhǔn)：診斷標(biāo)準(zhǔn)：每年咳嗽、咳痰或伴喘息，每年咳嗽、咳痰或伴喘息，發(fā)病持續(xù)發(fā)病持續(xù)3 3個(gè)月，連續(xù)兩年或以上，并個(gè)月，連續(xù)兩年或以上，并排除其他心肺疾患。排除其他心肺疾患。COPD的危險(xiǎn)因素營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)感染感染社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀態(tài)社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀態(tài)基基 因因肺臟生長(zhǎng)與發(fā)育肺臟生長(zhǎng)與發(fā)育臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) （一）癥狀（一）癥

6、狀 （二）體征（二）體征 （三）（三）COPD的嚴(yán)重程度分級(jí)的嚴(yán)重程度分級(jí) （四）（四）COPD病程分期病程分期 （五）并發(fā)癥（五）并發(fā)癥 一、癥狀一、癥狀1慢性咳嗽慢性咳嗽 隨病程發(fā)展可終隨病程發(fā)展可終身不愈。常晨間咳嗽明顯，夜身不愈。常晨間咳嗽明顯，夜間有陣咳或排痰。間有陣咳或排痰。2咳痰咳痰 一般為白色粘液或漿一般為白色粘液或漿液性泡沫性痰，偶可帶血絲，液性泡沫性痰，偶可帶血絲，清晨排痰較多。急性發(fā)作期痰清晨排痰較多。急性發(fā)作期痰量增多，可有膿性痰。量增多，可有膿性痰。一、癥狀一、癥狀3氣短或呼吸困難氣短或呼吸困難 早期在勞力時(shí)出現(xiàn)，早期在勞力時(shí)出現(xiàn)，后逐漸加重，以致在日常活動(dòng)甚至休息時(shí)

7、也后逐漸加重，以致在日?；顒?dòng)甚至休息時(shí)也感到氣短。是感到氣短。是COPD的標(biāo)志性癥狀。的標(biāo)志性癥狀。 4喘息和胸悶喘息和胸悶 部分患者特別是重度患部分患者特別是重度患者或急性加重時(shí)出現(xiàn)喘息。者或急性加重時(shí)出現(xiàn)喘息。 5其他其他 晚期患者有體重下降，食欲減退晚期患者有體重下降，食欲減退等。等。（二）體征（二）體征 隨疾病進(jìn)展出現(xiàn)桶狀胸隨疾病進(jìn)展出現(xiàn)桶狀胸 觸覺語(yǔ)顫減弱或消失觸覺語(yǔ)顫減弱或消失 叩診呈過清音叩診呈過清音 慢性支氣管炎病例可聞及干啰慢性支氣管炎病例可聞及干啰音或少量濕啰音音或少量濕啰音 有喘息癥狀者可在小范圍內(nèi)出有喘息癥狀者可在小范圍內(nèi)出現(xiàn)輕度哮鳴音現(xiàn)輕度哮鳴音（三）COPD的嚴(yán)重程

8、度的嚴(yán)重程度分級(jí)分級(jí) 0級(jí)：高危（有患級(jí)：高危（有患COPD的危的危險(xiǎn)因素）險(xiǎn)因素） 級(jí)：輕度級(jí)：輕度 級(jí)：中度級(jí)：中度 級(jí)：重度級(jí)：重度 級(jí)：極重度級(jí)：極重度（四）COPD病程分期 急性加重期急性加重期 短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息和（或）喘息 加重、膿痰量增多，可伴加重、膿痰量增多，可伴發(fā)熱等癥狀發(fā)熱等癥狀 。 穩(wěn)定期穩(wěn)定期 咳嗽、咳痰、氣短癥狀穩(wěn)咳嗽、咳痰、氣短癥狀穩(wěn)定或輕微。定或輕微。 （五）并發(fā)癥（五）并發(fā)癥 慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭 自發(fā)性氣胸自發(fā)性氣胸 慢性肺源性心臟病慢性肺源性心臟病輔助檢查輔助檢查 1血常規(guī)血常規(guī)RBC，HB。感染時(shí)。感染時(shí)WBC，

9、N。2X線檢查線檢查肺紋理粗亂，胸廓前后徑增大，肋間隙增肺紋理粗亂，胸廓前后徑增大，肋間隙增寬，肋骨平行，兩肺野透亮度增加。寬，肋骨平行，兩肺野透亮度增加。3肺功能檢查肺功能檢查第一秒用力呼氣量占用力肺活量的比值第一秒用力呼氣量占用力肺活量的比值減少減少FEV1/FVC70%；最大通氣量減少最大通氣量減少M(fèi)BV 80%。 ，殘，殘氣量增加，殘氣量占肺總量的比值增加氣量增加，殘氣量占肺總量的比值增加RV/TLC40% 。4動(dòng)脈血?dú)夥治鰟?dòng)脈血?dú)夥治龅脱跹Y、高碳酸血癥、酸堿平衡失低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡失調(diào)等。當(dāng)調(diào)等。當(dāng)PaO260mmHg伴或（不伴）伴或（不伴）PaCO250mmHg時(shí)，提

10、示呼吸衰竭。時(shí)，提示呼吸衰竭。COPD的診斷暴露于危險(xiǎn)因子暴露于危險(xiǎn)因子煙草煙草職業(yè)職業(yè)室內(nèi)室內(nèi)/ /室外污染室外污染肺功能測(cè)定肺功能測(cè)定癥狀癥狀咳嗽咳嗽咳痰咳痰呼吸困難呼吸困難除外其他疾病除外其他疾病COPD處理要點(diǎn)處理要點(diǎn) （一）穩(wěn)定期治療（一）穩(wěn)定期治療 1支氣管舒張藥支氣管舒張藥 2祛痰藥?kù)钐邓?3長(zhǎng)期家庭氧療（長(zhǎng)期家庭氧療（LTOT） （二）急性加重期的治療（二）急性加重期的治療 抗菌治療的原則：抗菌治療的原則：針對(duì)感染的病原體選擇針對(duì)感染的病原體選擇藥物藥物?！咀o(hù)理診斷護(hù)理診斷】1清理呼吸道無效清理呼吸道無效與肺部感染、痰液黏稠有關(guān)。與肺部感染、痰液黏稠有關(guān)。2氣體交換受損氣體交換

11、受損 與肺部感染、通氣與換氣功能障礙與肺部感染、通氣與換氣功能障礙有關(guān)有關(guān)3活動(dòng)無耐力活動(dòng)無耐力與低氧血癥、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。與低氧血癥、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。4焦慮焦慮與病程長(zhǎng)、療效差、家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重有關(guān)。與病程長(zhǎng)、療效差、家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重有關(guān)。5潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸、呼吸衰竭等：自發(fā)性氣胸、呼吸衰竭等【護(hù)理措施護(hù)理措施】（一）一般護(hù)理（一）一般護(hù)理1休息與體位休息與體位早期活動(dòng)應(yīng)量力而行，以不引起早期活動(dòng)應(yīng)量力而行，以不引起疲勞、不加重癥狀為度。病情嚴(yán)重時(shí)應(yīng)絕對(duì)臥疲勞、不加重癥狀為度。病情嚴(yán)重時(shí)應(yīng)絕對(duì)臥床休息，取半臥位或坐位。冬季注意保暖。床休息，取半臥位或坐位。冬季注意保暖。2飲食護(hù)理飲食

12、護(hù)理高熱量、高蛋白、高維生素、低鹽、高熱量、高蛋白、高維生素、低鹽、清淡易消化飲食。注意少食多餐、多飲水清淡易消化飲食。注意少食多餐、多飲水【護(hù)理措施護(hù)理措施】（二）病情觀察（二）病情觀察u監(jiān)測(cè)病人生命體征的變化，尤其是監(jiān)測(cè)病人生命體征的變化，尤其是血壓血壓、呼吸頻、呼吸頻率、節(jié)律、幅度變化。率、節(jié)律、幅度變化。u觀察病人咳嗽、咳痰情況，痰液的性質(zhì)、顏色、觀察病人咳嗽、咳痰情況，痰液的性質(zhì)、顏色、量。量。u定期監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治?、水、電解質(zhì)、酸堿平衡定期監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治?、水、電解質(zhì)、酸堿平衡變化。變化。u密切觀察病人有無頭痛、煩躁、晝睡夜醒、意識(shí)密切觀察病人有無頭痛、煩躁、晝睡夜醒、意識(shí)狀態(tài)改變

13、等肺性腦病表現(xiàn)。狀態(tài)改變等肺性腦病表現(xiàn)?！咀o(hù)理措施護(hù)理措施】（三）對(duì)癥護(hù)理（三）對(duì)癥護(hù)理（四）治療配合（四）治療配合1.氧療護(hù)理氧療護(hù)理 遵醫(yī)囑給予氧療。遵醫(yī)囑給予氧療。 對(duì)對(duì)COPD病人提倡長(zhǎng)期家庭氧療。病人提倡長(zhǎng)期家庭氧療。 呼吸衰竭者，應(yīng)持續(xù)低流量（呼吸衰竭者，應(yīng)持續(xù)低流量（12L/min）、低濃度（）、低濃度（25%29%）吸氧。）吸氧。 【護(hù)理措施護(hù)理措施】2用藥護(hù)理用藥護(hù)理抗生素：抗生素：注意觀察感染控制的效注意觀察感染控制的效果及不良反應(yīng)。果及不良反應(yīng)。 支氣管舒張劑支氣管舒張劑：沙丁胺醇、氨茶沙丁胺醇、氨茶堿緩釋片。堿緩釋片。祛痰劑：祛痰劑：鹽酸氨溴索、復(fù)方甘草鹽酸氨溴索、復(fù)方

14、甘草合劑。合劑。【護(hù)理措施護(hù)理措施】 3呼吸功能鍛煉呼吸功能鍛煉腹式呼吸鍛煉腹式呼吸鍛煉：病人取立位，體弱者亦可取坐位或病人取立位，體弱者亦可取坐位或半臥位。左右手分別放在腹部和胸前，吸氣時(shí)用鼻吸半臥位。左右手分別放在腹部和胸前，吸氣時(shí)用鼻吸入，盡量挺腹，呼吸時(shí)用口呼出，同時(shí)收縮腹部，胸入，盡量挺腹，呼吸時(shí)用口呼出，同時(shí)收縮腹部，胸廓保持最小活動(dòng)幅度，緩呼深吸。每分鐘廓保持最小活動(dòng)幅度，緩呼深吸。每分鐘78次，每次，每次次1020min，每日，每日2次，反復(fù)訓(xùn)練。次，反復(fù)訓(xùn)練?？s唇呼吸鍛煉縮唇呼吸鍛煉：用鼻吸氣用口呼氣（縮唇呈吹口哨用鼻吸氣用口呼氣（縮唇呈吹口哨樣），吸與呼時(shí)間之比為樣），吸與

15、呼時(shí)間之比為1：2或或1：3。腹式呼吸鍛煉腹式呼吸鍛煉縮唇呼吸鍛煉縮唇呼吸鍛煉【護(hù)理措施護(hù)理措施】（六）心理護(hù)理（六）心理護(hù)理 護(hù)士要多與病人護(hù)士要多與病人溝通溝通，安慰病人，幫助，安慰病人，幫助病人了解疾病的過程，提高應(yīng)對(duì)能力，增強(qiáng)自病人了解疾病的過程，提高應(yīng)對(duì)能力，增強(qiáng)自信心。培養(yǎng)病人的生活情趣，信心。培養(yǎng)病人的生活情趣，分散病人的注意分散病人的注意力力，以消除焦慮，緩解壓力。積極協(xié)助病人取，以消除焦慮，緩解壓力。積極協(xié)助病人取得家庭和社會(huì)的得家庭和社會(huì)的支持支持，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心。心?！咀o(hù)理措施護(hù)理措施】（七）健康指導(dǎo)（七）健康指導(dǎo)1疾病知識(shí)指導(dǎo)疾病知識(shí)指導(dǎo) 向病人及家屬解釋本病的發(fā)生、發(fā)向病人及家屬解釋本病的發(fā)生、發(fā)展過程及導(dǎo)致疾病加重的因素。告知病展過程及導(dǎo)致疾病加重的因素。告知病人人戒煙戒煙；囑病人注意；囑病人注意防寒、保暖防寒、保暖，防治，防治各種呼吸道感染；各種呼吸道感染；避免煙霧、粉塵和刺避免煙霧、粉塵和刺激性氣體激性氣體對(duì)呼吸道的影響。對(duì)呼吸道的影響?！咀o(hù)理措施護(hù)理措施】2康復(fù)鍛煉指導(dǎo)康復(fù)鍛煉指導(dǎo) 根據(jù)病人的情況，為病人制定康復(fù)根據(jù)病人的情況，為病人制定康復(fù)鍛煉計(jì)劃，如慢跑、快走及打太極拳等，鍛煉計(jì)劃，如慢跑、快走及打太極拳等，提高機(jī)體抵抗力。每天進(jìn)行縮唇呼吸