1、慢性乙型肝炎抗病毒治療的停藥問題內(nèi)內(nèi) 容容 從治療目標(biāo)、終點(diǎn)及停藥標(biāo)準(zhǔn)之間的異同看停藥的標(biāo)從治療目標(biāo)、終點(diǎn)及停藥標(biāo)準(zhǔn)之間的異同看停藥的標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn) 停藥的評(píng)估停藥的評(píng)估 NAs和和IFN的應(yīng)答差異的應(yīng)答差異 治療無效或無應(yīng)答的停藥問題治療無效或無應(yīng)答的停藥問題 停藥后的再治療問題停藥后的再治療問題 停藥的方式停藥的方式 總結(jié)總結(jié)從治療目標(biāo)、終點(diǎn)及停藥標(biāo)準(zhǔn)從治療目標(biāo)、終點(diǎn)及停藥標(biāo)準(zhǔn)之間的異同看停藥問題之間的異同看停藥問題治療目標(biāo)和治療終點(diǎn)的異同治療目標(biāo)和治療終點(diǎn)的異同 治療目標(biāo)治療目標(biāo) - 強(qiáng)調(diào)治療達(dá)到的目標(biāo)：阻斷炎癥（包括重癥化）、強(qiáng)調(diào)治療達(dá)到的目標(biāo)：阻斷炎癥（包括重癥化）、 纖維化（硬化）和癌變纖

2、維化（硬化）和癌變 治療終點(diǎn)治療終點(diǎn) - 人為確定的治療結(jié)束時(shí)目標(biāo)或標(biāo)志物人為確定的治療結(jié)束時(shí)目標(biāo)或標(biāo)志物 - 可分主要終點(diǎn)和次要終點(diǎn)可分主要終點(diǎn)和次要終點(diǎn) - 有時(shí)還包含治療結(jié)束后一定時(shí)間內(nèi)的目標(biāo)有時(shí)還包含治療結(jié)束后一定時(shí)間內(nèi)的目標(biāo) 關(guān)鍵：治療目標(biāo)和治療終點(diǎn)不應(yīng)混淆關(guān)鍵：治療目標(biāo)和治療終點(diǎn)不應(yīng)混淆 - 治療結(jié)束后治療結(jié)束后310年的年的HBsAg消失消失/轉(zhuǎn)換已屬轉(zhuǎn)換已屬 治療目標(biāo)而非終點(diǎn)治療目標(biāo)而非終點(diǎn)EASL指南：治療終點(diǎn)指南：治療終點(diǎn)治療終點(diǎn)治療終點(diǎn)血清血清 HBV DNA檢測(cè)不到檢測(cè)不到(10-15IU/ml)HBsAg 消失伴有消失伴有/不伴不伴有抗有抗-HBs出現(xiàn)出現(xiàn)EASL C

3、linical Practice Guidelines: Management of Chronic Hepatitis B. Journal of Hepatology 2009; 50: 227-242.理想治療終點(diǎn)理想治療終點(diǎn)(HBeAg+與與 HBeAg-)滿意治療終點(diǎn)滿意治療終點(diǎn)(HBeAg+)基本治療終點(diǎn)基本治療終點(diǎn)(HBeAg+ 與與 HBeAg-)HBV 感染完全恢復(fù)感染完全恢復(fù)長(zhǎng)期預(yù)后改善長(zhǎng)期預(yù)后改善l持續(xù)持續(xù)HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換血清學(xué)轉(zhuǎn)換與患者臨床預(yù)后改善相關(guān)與患者臨床預(yù)后改善相關(guān) 核苷類似物治療：維持核苷類似物治療：維持HBV DNA 低于檢測(cè)下限低于檢測(cè)下限 干擾素治療

4、：停藥后持久抑制干擾素治療：停藥后持久抑制HBV DNAHBeAg 血清學(xué)轉(zhuǎn)換血清學(xué)轉(zhuǎn)換如何看待如何看待EASL指南治療終點(diǎn)？指南治療終點(diǎn)？ 理想治療終點(diǎn)：極少，不夠現(xiàn)實(shí)（理想治療終點(diǎn)：極少，不夠現(xiàn)實(shí)（ “中頭中頭彩彩” ） 滿意治療終點(diǎn)：最為現(xiàn)實(shí)，效果滿意滿意治療終點(diǎn)：最為現(xiàn)實(shí)，效果滿意 基本治療終點(diǎn)：容易，但不夠滿意（停藥后必基本治療終點(diǎn)：容易，但不夠滿意（停藥后必然反彈），僅適用于高危人群然反彈），僅適用于高危人群 三個(gè)治療終點(diǎn)之間的關(guān)系：三個(gè)治療終點(diǎn)之間的關(guān)系：小小大大小小停藥標(biāo)準(zhǔn)停藥標(biāo)準(zhǔn) 為廣泛應(yīng)用的通用標(biāo)準(zhǔn)為廣泛應(yīng)用的通用標(biāo)準(zhǔn) 此標(biāo)準(zhǔn)不一定是理想化的，而是可實(shí)施的此標(biāo)準(zhǔn)不一定是理想

5、化的，而是可實(shí)施的現(xiàn)實(shí)標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)實(shí)標(biāo)準(zhǔn) 停藥標(biāo)準(zhǔn)的制定出發(fā)點(diǎn)或目標(biāo)，通常是停停藥標(biāo)準(zhǔn)的制定出發(fā)點(diǎn)或目標(biāo)，通常是停藥后達(dá)到持續(xù)應(yīng)答藥后達(dá)到持續(xù)應(yīng)答 如果不能全部達(dá)到持續(xù)應(yīng)答，也應(yīng)具有再如果不能全部達(dá)到持續(xù)應(yīng)答，也應(yīng)具有再治療的機(jī)會(huì)治療的機(jī)會(huì)療程與停藥標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)系療程與停藥標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)系 療程：達(dá)到預(yù)定目標(biāo)所用治療時(shí)間療程：達(dá)到預(yù)定目標(biāo)所用治療時(shí)間 兩類抗兩類抗HBV藥物的療程不同藥物的療程不同 - IFN療程短，較固定療程短，較固定 - NAs療程長(zhǎng)，且不固定療程長(zhǎng)，且不固定 療程與停藥標(biāo)準(zhǔn)（治療終點(diǎn)）之間的關(guān)系療程與停藥標(biāo)準(zhǔn)（治療終點(diǎn)）之間的關(guān)系 - 療程可變而停藥標(biāo)準(zhǔn)不可變療程可變而停藥標(biāo)準(zhǔn)不可變 I

6、FN達(dá)到療程而未達(dá)標(biāo)時(shí)達(dá)到療程而未達(dá)標(biāo)時(shí) - 延長(zhǎng)療程延長(zhǎng)療程 - 序貫或聯(lián)合序貫或聯(lián)合NAs或其他免疫調(diào)節(jié)劑（如胸腺素或其他免疫調(diào)節(jié)劑（如胸腺素-1） “NAs 療程為療程為1年年” “NAs 無終點(diǎn)無終點(diǎn)” “NAs 只有替代終點(diǎn)只有替代終點(diǎn)” “NAs有終點(diǎn)，無療程；有終點(diǎn)，無療程；IFN有療程，無終點(diǎn)有療程，無終點(diǎn)” “通過治療終點(diǎn)證明，治療結(jié)束后通過治療終點(diǎn)證明，治療結(jié)束后5年的仍見部年的仍見部分患者發(fā)生分患者發(fā)生HBsAg消失消失/轉(zhuǎn)換轉(zhuǎn)換”療程與治療終點(diǎn)的若干提法療程與治療終點(diǎn)的若干提法HBeAg陰性者的停藥標(biāo)準(zhǔn)陰性者的停藥標(biāo)準(zhǔn) 仍是有待解決的問題仍是有待解決的問題 今后研究的熱

7、點(diǎn)今后研究的熱點(diǎn) - 探討其他停藥標(biāo)準(zhǔn)探討其他停藥標(biāo)準(zhǔn) 如：肝組織如：肝組織cccDNA定量定量 - 停藥后伺機(jī)再治療停藥后伺機(jī)再治療 - 繼續(xù)延長(zhǎng)療程乃至長(zhǎng)期維持治療繼續(xù)延長(zhǎng)療程乃至長(zhǎng)期維持治療 停藥的評(píng)估停藥的評(píng)估停藥的評(píng)估程序停藥的評(píng)估程序 用藥前基線再評(píng)估：用藥前基線再評(píng)估： ALT、HBV DNA、HBeAg狀態(tài)狀態(tài) 療程計(jì)算：基本療程、鞏固期療程計(jì)算：基本療程、鞏固期 鞏固期評(píng)估：鞏固期評(píng)估： HBeAg和和HBsAg的定量分析的定量分析及及HBV DNA的連續(xù)不可測(cè)的連續(xù)不可測(cè) 終點(diǎn)評(píng)估：終點(diǎn)評(píng)估：ALT、HBV DNA、HBeAg及及HBsAg狀態(tài)狀態(tài)圖圖 中國指南有關(guān)中國指南

8、有關(guān)NAs治療治療CHB的療程的療程 undetectableFig. Comparison of 2 kinds of HBV DNA quantification assayTang yz, Wang YM, et al. unpublished data. NAs抗抗HBV中的病毒熒光定量監(jiān)測(cè)中的病毒熒光定量監(jiān)測(cè) 高復(fù)制者稀釋高復(fù)制者稀釋100倍以獲得準(zhǔn)確基線值倍以獲得準(zhǔn)確基線值 治療中（治療中（12周）對(duì)病毒載量下降周）對(duì)病毒載量下降2 log者再行稀釋者再行稀釋 24周主要看病毒載量是否周主要看病毒載量是否3 log（決定治（決定治療調(diào)整）療調(diào)整）圖圖 HBeAg陽性陽性CHB抗抗H

9、BV治療應(yīng)答順序治療應(yīng)答順序HBeAg陽性陽性CHB抗抗HBV治療治療HBV DNA,ALTHBeAg 或轉(zhuǎn)陰或轉(zhuǎn)陰抗抗HBs或陽轉(zhuǎn)或陽轉(zhuǎn)NAs：常降至不可測(cè)水平：常降至不可測(cè)水平IFN： 常降至低水平（常降至低水平（103）HBsAg 或轉(zhuǎn)陰或轉(zhuǎn)陰定量監(jiān)測(cè)定量監(jiān)測(cè)抗抗HBe或陽轉(zhuǎn)或陽轉(zhuǎn)定量監(jiān)測(cè)定量監(jiān)測(cè)定量監(jiān)測(cè)定量監(jiān)測(cè)NAs和和IFN的應(yīng)答差異的應(yīng)答差異核苷類似物常見的核苷類似物常見的“陰而不轉(zhuǎn)陰而不轉(zhuǎn)”現(xiàn)現(xiàn)象象n仍處于未達(dá)標(biāo)狀態(tài)，停藥后反彈率高仍處于未達(dá)標(biāo)狀態(tài)，停藥后反彈率高n發(fā)生機(jī)制不明，可能原因：藥物本身特性發(fā)生機(jī)制不明，可能原因：藥物本身特性 僅抑制病毒復(fù)制者：通過減少再感染肝細(xì)僅抑制

10、病毒復(fù)制者：通過減少再感染肝細(xì)胞，降低胞，降低HBeAg表達(dá)表達(dá) 抑制病毒復(fù)制并具有免疫調(diào)節(jié)功能者：降抑制病毒復(fù)制并具有免疫調(diào)節(jié)功能者：降低低HBeAg表達(dá)的同時(shí)促進(jìn)抗表達(dá)的同時(shí)促進(jìn)抗-HBe產(chǎn)生產(chǎn)生 初步觀察結(jié)果：早期和延遲應(yīng)答反彈率有差異初步觀察結(jié)果：早期和延遲應(yīng)答反彈率有差異 - 1年內(nèi)完全應(yīng)答：反彈率低年內(nèi)完全應(yīng)答：反彈率低 - 12年內(nèi)完全應(yīng)答：反彈率高年內(nèi)完全應(yīng)答：反彈率高 - 2年完全應(yīng)答：少且反彈率更高年完全應(yīng)答：少且反彈率更高 可能機(jī)制可能機(jī)制 - 1年內(nèi)完全應(yīng)答：早期宿主免疫應(yīng)答加年內(nèi)完全應(yīng)答：早期宿主免疫應(yīng)答加NA直接直接 抗病毒作用，前者作用關(guān)鍵，故反跳少抗病毒作用，前

11、者作用關(guān)鍵，故反跳少 - 2年完全應(yīng)答：依賴年完全應(yīng)答：依賴NA直接抗病毒作用所致直接抗病毒作用所致HBeAg表達(dá)減少，可有抗表達(dá)減少，可有抗-HBe出現(xiàn)，但因宿主免疫出現(xiàn)，但因宿主免疫應(yīng)答不足，故反跳高應(yīng)答不足，故反跳高為什么為什么NAs的早期和延遲應(yīng)答反彈率不一樣？的早期和延遲應(yīng)答反彈率不一樣？ 早期下降：主要反映宿主免疫應(yīng)答加早期下降：主要反映宿主免疫應(yīng)答加IFN直接抗病毒作用直接抗病毒作用（次要）（次要） 延遲下降：反映宿主免疫應(yīng)答加延遲下降：反映宿主免疫應(yīng)答加IFN直接和間接抗病毒直接和間接抗病毒作用（主要，即免疫調(diào)節(jié)作用）作用（主要，即免疫調(diào)節(jié)作用） 晚期下降和治療結(jié)束后下降：晚期

12、下降和治療結(jié)束后下降：IFN直接和間接抗病毒直接和間接抗病毒作用仍存，但宿主因缺乏抗原刺激，其免疫應(yīng)答減弱作用仍存，但宿主因缺乏抗原刺激，其免疫應(yīng)答減弱為什么延遲下降模式的應(yīng)答較高？為什么延遲下降模式的應(yīng)答較高？治療無效或無應(yīng)答的停藥問題治療無效或無應(yīng)答的停藥問題治療無效或無應(yīng)答的停藥問題治療無效或無應(yīng)答的停藥問題 迄今未見標(biāo)準(zhǔn)，甚至少見探討迄今未見標(biāo)準(zhǔn)，甚至少見探討 當(dāng)前抗病毒治療用藥時(shí)間的當(dāng)前抗病毒治療用藥時(shí)間的2個(gè)誤區(qū)個(gè)誤區(qū) 不管應(yīng)答如何，因擔(dān)心復(fù)發(fā)或反彈而呈不管應(yīng)答如何，因擔(dān)心復(fù)發(fā)或反彈而呈無限延期和使用狀態(tài)無限延期和使用狀態(tài) 不講科學(xué)和現(xiàn)狀地隨意停藥不講科學(xué)和現(xiàn)狀地隨意停藥 隨著交叉

13、耐藥的日益增多，無效隨著交叉耐藥的日益增多，無效/無應(yīng)答無應(yīng)答的停藥問題將受到注意的停藥問題將受到注意治療無效或無應(yīng)答的停藥標(biāo)準(zhǔn)：體會(huì)治療無效或無應(yīng)答的停藥標(biāo)準(zhǔn)：體會(huì) 24周原發(fā)無應(yīng)答者周原發(fā)無應(yīng)答者 NAs交叉耐藥而無肝功能異常者交叉耐藥而無肝功能異常者 耐藥明顯且病毒載量已達(dá)到治療前水平，耐藥明顯且病毒載量已達(dá)到治療前水平，估計(jì)加藥后應(yīng)答不佳者估計(jì)加藥后應(yīng)答不佳者 耐藥明顯且治療前實(shí)為肝功能（耐藥明顯且治療前實(shí)為肝功能（ALT）正?；蛘；蚣傩栽龈呒傩栽龈叩拿庖吣褪芷诓∪说拿庖吣褪芷诓∪酥委煏r(shí)機(jī)不當(dāng)所致耐藥的特點(diǎn)治療時(shí)機(jī)不當(dāng)所致耐藥的特點(diǎn) 發(fā)生病毒突破或反跳時(shí)少見發(fā)生病毒突破或反跳時(shí)少見A

14、LT增高增高 停藥后僅見病毒反跳而無停藥后僅見病毒反跳而無ALT增高增高 換用或加用換用或加用IFN等后療效不佳等后療效不佳圖圖 核苷類似物治療核苷類似物治療CHB無應(yīng)答者的停藥路線圖無應(yīng)答者的停藥路線圖 核苷類似物治療核苷類似物治療CHB（基線符合或不符合指南）（基線符合或不符合指南）24周評(píng)估初始病毒學(xué)應(yīng)答（周評(píng)估初始病毒學(xué)應(yīng)答（IVR）（ADV可延至可延至48周）周）12周評(píng)估原發(fā)無應(yīng)答（排除依從性因素）周評(píng)估原發(fā)無應(yīng)答（排除依從性因素）（ADV可考慮延至可考慮延至24周）周）評(píng)估生化學(xué)應(yīng)答評(píng)估生化學(xué)應(yīng)答（ALT升高）升高）部分應(yīng)答，在經(jīng)加藥后部分應(yīng)答，在經(jīng)加藥后出現(xiàn)交叉耐藥，且無出現(xiàn)交

15、叉耐藥，且無ALT明顯升高明顯升高HBV DNA下降下降2 logALT（2ULN）ALT正常正常更換藥物（更換藥物（IFN）如應(yīng)）如應(yīng)答仍不佳答仍不佳評(píng)估：用藥前評(píng)估：用藥前ALT正常，病毒載正常，病毒載量高，用藥依從性良好時(shí)量高，用藥依從性良好時(shí)停藥并按規(guī)定監(jiān)測(cè)（伺機(jī)再治療）停藥并按規(guī)定監(jiān)測(cè)（伺機(jī)再治療）停藥后的反彈問題停藥后的反彈問題病情病情/ /階段對(duì)治療起始的影響階段對(duì)治療起始的影響 HBeAg：HBeAg陽性者偏嚴(yán)而陽性者偏嚴(yán)而HBeAg陰性者偏陰性者偏寬寬 年齡：年齡小者偏嚴(yán)而年齡大者偏寬年齡：年齡小者偏嚴(yán)而年齡大者偏寬 病情：病情輕者偏嚴(yán)而病情重者偏寬病情：病情輕者偏嚴(yán)而病情重

16、者偏寬 后果：無嚴(yán)重后果者（免疫抑制相關(guān)后果：無嚴(yán)重后果者（免疫抑制相關(guān)HBV再活再活化或化或OTL后后HBV再感染）偏嚴(yán)，反之偏寬再感染）偏嚴(yán)，反之偏寬 肝組織：無明顯病變者偏嚴(yán)，反之偏寬肝組織：無明顯病變者偏嚴(yán)，反之偏寬 家族史：無重癥肝病家族史偏嚴(yán)，反之偏寬家族史：無重癥肝病家族史偏嚴(yán)，反之偏寬病情病情/ /階段對(duì)治療終點(diǎn)（停藥）的影響階段對(duì)治療終點(diǎn)（停藥）的影響 HBeAg：HBeAg陰性者偏嚴(yán)而陰性者偏嚴(yán)而HBeAg陽性者偏寬陽性者偏寬 年齡：年齡者大偏嚴(yán)而年齡小者偏寬年齡：年齡者大偏嚴(yán)而年齡小者偏寬 病情：病情重者偏嚴(yán)而病情輕者偏寬病情：病情重者偏嚴(yán)而病情輕者偏寬 后果：有嚴(yán)重后果

17、者（免疫抑制相關(guān)后果：有嚴(yán)重后果者（免疫抑制相關(guān)HBV再活化或再活化或OTL后后HBV再感染）偏嚴(yán)，反之偏寬再感染）偏嚴(yán)，反之偏寬 肝組織：病變重者偏嚴(yán)，反之偏寬肝組織：病變重者偏嚴(yán)，反之偏寬 家族史：有重癥肝病家族史偏嚴(yán)，反之偏寬家族史：有重癥肝病家族史偏嚴(yán)，反之偏寬HBeAg陽性和陰性患者陽性和陰性患者停藥后的反彈差異停藥后的反彈差異 HBeAg陽性患者反彈率：陽性患者反彈率：IFN類偏低，而類偏低，而NAs類偏高類偏高 HBeAg陰性陰性CHB可分為可分為2類類 - 前前C區(qū)變異或區(qū)變異或/和和C啟動(dòng)子變異所致，停藥后啟動(dòng)子變異所致，停藥后 反彈率高反彈率高 - HBeAg陽性患者處于轉(zhuǎn)

18、化成陽性患者處于轉(zhuǎn)化成HBeAg陰性的陰性的 過程中，停藥后反彈率低過程中，停藥后反彈率低為何各家停藥后的反彈率高低不一？為何各家停藥后的反彈率高低不一？ 達(dá)標(biāo)時(shí)間長(zhǎng)短不一：越快反彈率越低達(dá)標(biāo)時(shí)間長(zhǎng)短不一：越快反彈率越低 鞏固期長(zhǎng)短不一：越長(zhǎng)反彈率越低鞏固期長(zhǎng)短不一：越長(zhǎng)反彈率越低 HBeAg陰而不轉(zhuǎn)：反彈率較高陰而不轉(zhuǎn)：反彈率較高 用藥不同：用藥不同：IFN類偏低，而類偏低，而NAs類偏高類偏高 HBVM檢測(cè)方法：檢測(cè)方法：ELISA不準(zhǔn)確，而（電）化學(xué)發(fā)不準(zhǔn)確，而（電）化學(xué)發(fā)光法較準(zhǔn)確光法較準(zhǔn)確 檢測(cè)方法的準(zhǔn)確性對(duì)醫(yī)師判斷及患者依從性影響很大檢測(cè)方法的準(zhǔn)確性對(duì)醫(yī)師判斷及患者依從性影響很大停

19、藥后反彈：按人群分類停藥后反彈：按人群分類 治療無效或無應(yīng)答停藥后反彈治療無效或無應(yīng)答停藥后反彈 病人或醫(yī)師不當(dāng)停藥后反彈病人或醫(yī)師不當(dāng)停藥后反彈 治療達(dá)標(biāo)停藥后反彈治療達(dá)標(biāo)停藥后反彈 視停藥時(shí)及病毒載量及用藥有所不同視停藥時(shí)及病毒載量及用藥有所不同 病毒載量越高，反彈越快（指達(dá)到飽和穩(wěn)病毒載量越高，反彈越快（指達(dá)到飽和穩(wěn)定時(shí)間）定時(shí)間） ETV反彈較慢，停藥反彈較慢，停藥12月尚未見反彈月尚未見反彈 其他其他NAs如如LAM、LdT及及ADV反彈較快反彈較快停藥后反彈：按時(shí)間分類停藥后反彈：按時(shí)間分類停藥后停藥后ALT反彈與否及其程度反彈與否及其程度 常與病人的免疫狀態(tài)相關(guān)常與病人的免疫狀態(tài)

20、相關(guān) 用藥前為免疫耐受期者甚少見用藥前為免疫耐受期者甚少見ALT明明顯顯/持續(xù)反彈，反之則易見反彈持續(xù)反彈，反之則易見反彈 證據(jù)：迄今有關(guān)免疫耐受期誘導(dǎo)性治證據(jù)：迄今有關(guān)免疫耐受期誘導(dǎo)性治療（類似人工降雨）成效甚微療（類似人工降雨）成效甚微停藥后的再治療問題停藥后的再治療問題停藥后的再治療問題停藥后的再治療問題 涉及不同人群，是一個(gè)不可回避的問題涉及不同人群，是一個(gè)不可回避的問題 HBeAg陽性患者反彈率：陽性患者反彈率：IFN類偏低，而類偏低，而NAs類偏高類偏高 HBeAg陰性陰性CHB可分為可分為2類類 - 前前C區(qū)變異或區(qū)變異或/和和C啟動(dòng)子變異所致，停藥后反彈啟動(dòng)子變異所致，停藥后反

21、彈 率高率高 - HBeAg陽性患者處于轉(zhuǎn)化成陽性患者處于轉(zhuǎn)化成HBeAg陰性的過程陰性的過程 中，停藥后反彈率低中，停藥后反彈率低停藥后如何監(jiān)測(cè)和選擇治療時(shí)機(jī)？停藥后如何監(jiān)測(cè)和選擇治療時(shí)機(jī)？ 監(jiān)測(cè)：可根據(jù)藥物反彈的規(guī)律（大部分在監(jiān)測(cè)：可根據(jù)藥物反彈的規(guī)律（大部分在1月至半年，少數(shù)可更長(zhǎng)）進(jìn)行監(jiān)測(cè)月至半年，少數(shù)可更長(zhǎng)）進(jìn)行監(jiān)測(cè) 治療時(shí)機(jī)：大致與指南相同治療時(shí)機(jī)：大致與指南相同 - ALT升高不著者再治療療效欠佳升高不著者再治療療效欠佳 - ALT過高則有重癥化或失代償風(fēng)險(xiǎn)過高則有重癥化或失代償風(fēng)險(xiǎn) - 可否在可否在ALT達(dá)達(dá)5ULN時(shí)入手治療？應(yīng)權(quán)衡時(shí)入手治療？應(yīng)權(quán)衡 利弊利弊再治療選擇什么藥

22、物？再治療選擇什么藥物？ 這是一個(gè)重要而有待探討的課題這是一個(gè)重要而有待探討的課題 停藥前療效良好（完全應(yīng)答）者再用相同藥物停藥前療效良好（完全應(yīng)答）者再用相同藥物仍可獲滿意療效（類似抗生素的經(jīng)驗(yàn)性治療）仍可獲滿意療效（類似抗生素的經(jīng)驗(yàn)性治療） 耐藥后應(yīng)考慮的三種選擇耐藥后應(yīng)考慮的三種選擇 在不同類別的抗在不同類別的抗HBV藥物（如藥物（如IFN類）中選擇類）中選擇 盡量避免使用已發(fā)生耐藥的藥物；如果確屬必要，須選擇盡量避免使用已發(fā)生耐藥的藥物；如果確屬必要，須選擇包含針對(duì)耐藥株的藥物，進(jìn)行聯(lián)合治療包含針對(duì)耐藥株的藥物，進(jìn)行聯(lián)合治療 多重耐藥：高基因屏障和低耐藥藥物及不同類別藥物的聯(lián)合，多重耐

23、藥：高基因屏障和低耐藥藥物及不同類別藥物的聯(lián)合，必要時(shí)提高劑量（必要時(shí)提高劑量（ETV 1mg/ADV 20mg） LAM+ADV交叉耐藥的處理體會(huì)交叉耐藥的處理體會(huì) 代償者代償者 - 改用改用IFN類類 - 停藥后伺機(jī)再治療停藥后伺機(jī)再治療 - 改用改用TDF+ETC（中國無藥）（中國無藥） 失代償者失代償者 - ETV 1mg+ADV 20mg（本人經(jīng)驗(yàn)）（本人經(jīng)驗(yàn)） 代償和失代償者代償和失代償者 - T1可作為輔助用藥可作為輔助用藥再治療后能否達(dá)標(biāo)及達(dá)標(biāo)后能否停藥？再治療后能否達(dá)標(biāo)及達(dá)標(biāo)后能否停藥？ 停藥前達(dá)標(biāo)者再次治療達(dá)標(biāo)可能性較大停藥前達(dá)標(biāo)者再次治療達(dá)標(biāo)可能性較大 其他病人則視再治療實(shí)機(jī)（包括其他病人則視再治療實(shí)機(jī)（包括ALT水平、病水平、病毒載量）及用藥選擇等有關(guān)