1、羥考酮緩釋片劑量滴定病例分享羥考酮緩釋片劑量滴定病例分享廣州市番禺中心醫(yī)院腫瘤科廣州市番禺中心醫(yī)院腫瘤科林立平林立平2012-07-20 番禺番禺病史介紹病史介紹n患者何患者何，男性，男性，64歲，因歲，因“右肺癌右肺癌7月余，反復(fù)腰痛月余，反復(fù)腰痛1月余月余”于于2012年年7月月2日日 09:00 am入院。入院。n患者患者2011年年11月確診為月確診為“右下肺腺癌并右肺門、縱隔、右鎖上淋巴結(jié)、右下肺腺癌并右肺門、縱隔、右鎖上淋巴結(jié)、骨多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤骨多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤”，于，于2011年年11月至月至2012年年5月予脂質(zhì)體紫杉醇月予脂質(zhì)體紫杉醇+順鉑化順鉑化療療6程，具體療效不詳。程，具體療效不

2、詳。1月余前患者開始出現(xiàn)腰部疼痛，活動后尤為月余前患者開始出現(xiàn)腰部疼痛，活動后尤為明顯，夜間入睡欠佳，伴右下肢放射性疼痛，曾予明顯，夜間入睡欠佳，伴右下肢放射性疼痛，曾予“洛索洛芬洛索洛芬”、“路蓋克路蓋克”等止痛治療，效果欠佳，為求進(jìn)一步診治遂入院。等止痛治療，效果欠佳，為求進(jìn)一步診治遂入院。n如何進(jìn)一步處理患者的疼痛？如何進(jìn)一步處理患者的疼痛？無法回避的臨床現(xiàn)實無法回避的臨床現(xiàn)實疼痛的困擾疼痛的困擾我們的思考我們的思考對患者的癌痛及病情進(jìn)行全面評估對患者的癌痛及病情進(jìn)行全面評估n疼痛的部位：疼痛的部位：腰背部，伴右下肢放射性疼痛。腰背部，伴右下肢放射性疼痛。n疼痛的性質(zhì)：疼痛的性質(zhì)：骨轉(zhuǎn)移

3、瘤壓迫脊髓所致神經(jīng)病理性疼痛。骨轉(zhuǎn)移瘤壓迫脊髓所致神經(jīng)病理性疼痛。n疼痛的程度：疼痛的程度：未曾使用過阿片類藥物，未曾使用過阿片類藥物，NRS評分評分7分，重度疼痛。分，重度疼痛。n 腫瘤情況（右圖）腫瘤情況（右圖）止痛藥物劑量滴定的目的止痛藥物劑量滴定的目的n以往阿片藥以往阿片藥物治療癌痛物治療癌痛，從低劑量開始，疼痛控制不足時，從低劑量開始，疼痛控制不足時，根據(jù)藥代動力學(xué)原理，藥物在根據(jù)藥代動力學(xué)原理，藥物在4-5個半衰期達(dá)穩(wěn)態(tài)濃度再個半衰期達(dá)穩(wěn)態(tài)濃度再增量增量25%-50%，完成口服藥滴定需數(shù)天至一周以上，病人，完成口服藥滴定需數(shù)天至一周以上，病人將經(jīng)受長時間折磨。將經(jīng)受長時間折磨。n充

4、分迅速的疼痛控制，是癌痛治療的目的，重度疼痛應(yīng)在充分迅速的疼痛控制，是癌痛治療的目的，重度疼痛應(yīng)在24小時內(nèi)得到緩解。小時內(nèi)得到緩解。n滴定的目的是確定藥物達(dá)到治療窗的負(fù)荷和維持劑量，避滴定的目的是確定藥物達(dá)到治療窗的負(fù)荷和維持劑量，避免過高藥物濃度的副作用和過低濃度的無作用。免過高藥物濃度的副作用和過低濃度的無作用。羥考酮緩釋片羥考酮緩釋片獨特獨特ACROCONTIN控釋技術(shù)：雙相釋放控釋技術(shù)：雙相釋放Mandema JW et al.Br J Pharmacol 1996;42:747-56. 病人百分比病人百分比%時間（分鐘）時間（分鐘） Pan H et al. Clin Drug I

5、nvest 2007;27(4):259-267.91.7%的患者在服用羥考酮緩釋片的患者在服用羥考酮緩釋片1小時內(nèi)可以控制疼痛小時內(nèi)可以控制疼痛利用羥考酮緩釋片進(jìn)行阿片類藥物劑量滴定的依據(jù)利用羥考酮緩釋片進(jìn)行阿片類藥物劑量滴定的依據(jù)n羥考酮緩釋片羥考酮緩釋片作為口服制劑，符合作為口服制劑，符合WHO三階梯的口服首三階梯的口服首選原則。選原則。n首次使用羥考酮緩釋片首次使用羥考酮緩釋片10mg，也符合國際規(guī)定的劑量；，也符合國際規(guī)定的劑量；羥考酮緩釋片羥考酮緩釋片10mg的即釋部分的劑量相當(dāng)于即釋嗎啡的即釋部分的劑量相當(dāng)于即釋嗎啡5.77.6mg，屬于，屬于515mg的劑量范圍內(nèi)。的劑量范圍內(nèi)

6、。n直接使用羥考酮緩釋片直接使用羥考酮緩釋片滴定，減少了阿片類藥物劑量滴定滴定，減少了阿片類藥物劑量滴定的步驟，方便廣大臨床醫(yī)生的步驟，方便廣大臨床醫(yī)生。EAPC更新阿片類藥物治療癌痛指南更新阿片類藥物治療癌痛指南n阿片類藥物的劑量滴定阿片類藥物的劑量滴定 嗎啡、羥考酮和氫嗎啡酮的口服即釋、嗎啡、羥考酮和氫嗎啡酮的口服即釋、緩釋劑型緩釋劑型可用于阿片劑量可用于阿片劑量滴定，用這兩種劑型滴定時，均應(yīng)按需補(bǔ)充口服即釋阿片類藥物控制滴定，用這兩種劑型滴定時，均應(yīng)按需補(bǔ)充口服即釋阿片類藥物控制爆發(fā)痛。爆發(fā)痛。Lancet Oncol. 2012 Feb;13(2):e58-e68. 從小劑量開始，從小

7、劑量開始，24-36小時劑量滴定一次小時劑量滴定一次 如有必要，每次劑量增加如有必要，每次劑量增加25-50%；不需增加給藥次數(shù)；不需增加給藥次數(shù) 突發(fā)性疼痛發(fā)作時，如果使用即釋阿片藥物，則劑量突發(fā)性疼痛發(fā)作時，如果使用即釋阿片藥物，則劑量 為羥考酮緩釋片為羥考酮緩釋片12小時劑量的小時劑量的1/4-1/3 每日使用即釋藥物控制突破性疼痛超過每日使用即釋藥物控制突破性疼痛超過2次時次時, 需要增加羥考酮緩釋片的每次劑量需要增加羥考酮緩釋片的每次劑量* 若經(jīng)放化療治療，疼痛減輕，需要停用羥考酮緩釋片定，要按照若經(jīng)放化療治療，疼痛減輕，需要停用羥考酮緩釋片定，要按照25-50%幅度逐漸減量到停用。

8、幅度逐漸減量到停用。羥考酮緩釋片劑量滴定的羥考酮緩釋片劑量滴定的TIME原原則則患者入院患者入院24小時內(nèi)的疼痛處理過程小時內(nèi)的疼痛處理過程入院時入院時09:00 am 經(jīng)過癌痛評估，經(jīng)過癌痛評估， 疼痛疼痛NRS評分為評分為8分，屬于重度疼痛，分，屬于重度疼痛， 以羥考酮緩釋片以羥考酮緩釋片20mg q12h 作為起始劑量。作為起始劑量。1小時候后評估小時候后評估10:00 am 疼痛疼痛NRS評分評分降至降至5分，予分，予嗎啡片嗎啡片10mg口服口服處理處理。1小時候后再評估小時候后再評估11:00 am 疼痛疼痛NRS評分評分仍為仍為5分，再次給予分，再次給予嗎啡片嗎啡片20mg口服口服

9、處處 理理，30分鐘后疼痛緩解，疼痛評分降為分鐘后疼痛緩解，疼痛評分降為2分。分。02:40 am 再發(fā)再發(fā)1次爆發(fā)痛，疼痛評分次爆發(fā)痛，疼痛評分7分，患者不愿口服嗎啡片分，患者不愿口服嗎啡片， 給予嗎啡針給予嗎啡針 10mg 皮下注射皮下注射處理，處理，30分鐘后疼痛緩解。分鐘后疼痛緩解。入院第二天入院第二天09:00 am 查房時訴疼痛查房時訴疼痛NRS評分為評分為4分，仍有中度疼痛。分，仍有中度疼痛。下一步如何調(diào)整羥考酮緩釋片劑量？下一步如何調(diào)整羥考酮緩釋片劑量？阿片類藥物的劑量換算阿片類藥物的劑量換算NCCN阿片類藥物的處方、滴定和維持阿片類藥物的處方、滴定和維持一般原則一般原則n使用

10、恰當(dāng)?shù)闹雇磩┝渴褂们‘?dāng)?shù)闹雇磩┝縩根據(jù)前根據(jù)前24小時內(nèi)使用阿片類藥物的總劑量計算增量小時內(nèi)使用阿片類藥物的總劑量計算增量n增加按時以及按需給藥的劑量。劑量增加的速度應(yīng)參照癥狀的增加按時以及按需給藥的劑量。劑量增加的速度應(yīng)參照癥狀的嚴(yán)重程度。嚴(yán)重程度。u疼痛評分疼痛評分710，考慮增量，考慮增量50%100%u疼痛評分疼痛評分46，考慮增量，考慮增量25%50%u疼痛評分疼痛評分13，考慮增量，考慮增量25%n患者出現(xiàn)難治的副作用，且疼痛評分患者出現(xiàn)難治的副作用，且疼痛評分4分，考慮阿片止痛藥減分，考慮阿片止痛藥減量量25%，再評估止痛效果，再評估止痛效果n在在5個半衰期達(dá)到穩(wěn)態(tài)個半衰期達(dá)到穩(wěn)

11、態(tài)n確定當(dāng)前確定當(dāng)前24小時內(nèi)該患者所需的阿片類藥物總量小時內(nèi)該患者所需的阿片類藥物總量 羥考酮緩釋片羥考酮緩釋片 40mg/d+嗎啡片嗎啡片 10 mg+嗎啡片嗎啡片 20 mg+嗎啡針嗎啡針 10 mgn計算羥考酮緩釋片的等效劑量計算羥考酮緩釋片的等效劑量 嗎啡片（共）嗎啡片（共）30 mg = 羥考酮緩釋片羥考酮緩釋片 15 mg 嗎啡針劑嗎啡針劑 10 mg = 羥考酮緩釋片羥考酮緩釋片 15 mg 24小時所需羥考酮總劑量小時所需羥考酮總劑量 40 mg+ 30mg = 70 mgn目前患者疼痛評分目前患者疼痛評分4分，仍為中度疼痛，因此羥考酮緩釋片實際使用分，仍為中度疼痛，因此羥考

12、酮緩釋片實際使用劑量應(yīng)考慮增加劑量應(yīng)考慮增加25%-50% 即即24小時羥考酮緩釋片劑量約為小時羥考酮緩釋片劑量約為 85 mg- 105 mg 最終決定給予患者服用的羥考酮緩釋片劑量為最終決定給予患者服用的羥考酮緩釋片劑量為 50 mg q12h，同時予，同時予通便藥物預(yù)防便秘，通便藥物預(yù)防便秘，24小時后評估疼痛評分小時后評估疼痛評分1分，未出現(xiàn)爆發(fā)痛。分，未出現(xiàn)爆發(fā)痛。如何調(diào)整患者羥考酮緩釋片的劑量如何調(diào)整患者羥考酮緩釋片的劑量該患者癌痛的后續(xù)治療該患者癌痛的后續(xù)治療n以羥考酮緩釋片以羥考酮緩釋片50mg q12h治療至第治療至第3天（天（7月月5日）查房時，日）查房時，患者訴服用止痛藥

13、物患者訴服用止痛藥物9-10小時后即再發(fā)腰痛，需提前服用小時后即再發(fā)腰痛，需提前服用止痛藥物，此時疼痛止痛藥物，此時疼痛NRS評分上升至評分上升至5分。分。n且且7月月5日凌晨日凌晨3點出現(xiàn)爆發(fā)痛點出現(xiàn)爆發(fā)痛1次，予嗎啡針次，予嗎啡針 10 mg 皮下注皮下注射射1次后緩解。次后緩解。n下一步應(yīng)當(dāng)如何調(diào)整羥考酮緩釋片劑量？下一步應(yīng)當(dāng)如何調(diào)整羥考酮緩釋片劑量？A、更改羥考酮緩釋片劑量、更改羥考酮緩釋片劑量50mg q8h？B、服藥時間仍然為、服藥時間仍然為q12h，僅增加羥考酮緩釋片單次劑量？，僅增加羥考酮緩釋片單次劑量？n確定當(dāng)前確定當(dāng)前24小時內(nèi)該患者所需的阿片類藥物總量小時內(nèi)該患者所需的阿片類藥物總量 羥考酮緩釋片羥考酮緩釋片 100 mg/d+嗎啡針嗎啡針 10 mgn計算羥考酮緩釋片的等效劑量計算羥考酮緩釋片的等效劑量 嗎啡針嗎啡針 10 mg = 羥考酮緩釋片羥考酮緩釋片 15 mg 24小時所需羥考酮總劑量小時所需羥考酮總劑量 100 mg + 15 mg = 115 mgn目前患者疼痛評分目前患者疼痛評分5分，仍為中度疼痛，因此羥考酮緩釋分，仍為中度疼痛，因此羥考酮緩釋片實際使用劑量應(yīng)考慮增加片實際使用劑量應(yīng)考慮增加25%-5