1、 胎兒心律失常 定義：與子宮收縮無關(guān)正常范圍之外胎兒心律失常胎心聽診和胎兒心電監(jiān)護胎心聽診和胎兒心電監(jiān)護則不能進行胎兒心律失常的分類，也不能反映胎兒心血管形態(tài)結(jié)構(gòu)及血流動力學(xué)方面的信息。胎兒心電圖心電圖通過觀察心電活動的起源與傳導(dǎo)變化來確定心律失常的類型胎兒心磁圖，心振動圖超聲心動圖超聲通過明確房室收縮與舒張的機械活動變化及其之間的關(guān)系來診斷心律失常。1、胎兒原因先天性心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)異常的患兒、病毒感染后心肌炎癥、胎兒宮內(nèi)缺氧、伴有先天性心臟畸形發(fā)生、胎兒心臟發(fā)育不完善2、孕婦原因飲用興奮劑，服用抗心律失常藥物、自身免疫性疾病有關(guān)、病毒感染或特發(fā)性疾病、合并妊高癥、糖尿病M型(M-UCG):取二

2、尖瓣前后葉運動波群，室壁、房壁運動波群，以及二尖瓣口和左室流出道的血流頻譜形態(tài)測量各波的時距，及相互的節(jié)律關(guān)系確定胎兒心律失常的有無，辨認心律失常的類型。M型：其原理也是根據(jù)心房和心室活動的先后順序確定心律失常的類型，操作時使取樣線同時通過心房壁與心室壁，又要兼顧取樣線與房室壁盡量垂直的原則。 局限性：受胎位、孕齡等影響，較難獲得滿意的M型曲線；而且胎心律較快、房室搏動幅度不大時，房室之間的運動曲線及關(guān)系較難確定，在心律失常的分類診斷中有難度。脈沖波多普勒： 1.將取樣容積置于左室流入道及流出道的交匯處 局限性：二尖瓣所產(chǎn)生的E峰及A峰有時距離較近或互相重疊，難以確定A峰，診斷有一定困難。 2

3、. 將取樣容積置于心房旁的肺實質(zhì)，獲取肺動、靜動脈的血流頻譜 局限性：其獲取的頻譜波形較細小，分析較困難)。 3.通過同時獲取上腔靜脈與升主動脈血流頻譜或下腔靜脈與腹主動脈血流頻譜診斷心律失常， 局限性：受胎位及孕齡的影響，不易取得滿意的血流頻譜。肺動脈動靜脈血流頻譜：肺靜脈產(chǎn)生的波形呈低平的“M”字形，其中較深切跡為心房收縮肺靜脈回流受阻形成，將其命名為A谷，基線下方為心室收縮向肺動脈射血形成的肺動脈血流頻譜，將其命名為s波；AP波、SQRS波群；根據(jù)A及s的順序關(guān)系及兩者的間距特點來分析胎兒心律失常。圖1正常肺動、靜脈血流頻譜基線上方頻譜中較深切跡命名為A，代表心房收縮，基線下方為肺動脈血

4、流頻譜，反映心室收縮，命名為S 圖2房性期前收縮，下傳至心室基線下方肺靜脈頻譜見一心房提前收縮A，其后方的基線上方見一波形較小的肺動脈血流頻譜S左心室流出道與左心室流入道血流頻譜：同時記錄心室收縮期S波、舒張早期E波、心房收縮期A波，分析各波形態(tài)、時相及相互關(guān)系。S波節(jié)律心室率，s波幅度大小每搏量的大小E波快速充盈，A波節(jié)律為心房節(jié)律，A波幅度心室充盈狀況；AS間期房室傳導(dǎo)占用的時間EA間期從快速充盈期經(jīng)緩慢充盈期到下一次心動周期心房除極的時間。正常胎心心律規(guī)整，S、E、A波節(jié)律整齊，各個波的形態(tài)和時相以及彼此間關(guān)系相對固定。胎兒心律失常時根據(jù)S、E、A波的形態(tài)、時相、相互關(guān)系可以了解心律失常

5、的性質(zhì)，如頻率異常、傳導(dǎo)異常、異常起搏及異常起搏的位置等，并根據(jù)其特點對心律失常作出診斷。圖l 左室流出道多普勒流速曲線顯示基線下為左室流人道的信號，基線之上為左室流出j道信號，可見流入道流速曲線中一提前出現(xiàn)的信號(紅色箭頭)，面其后置室流出道內(nèi)未測及帆流信號提示房性期前收縮未下傳圖2 左室流出道多普勒流速曲線，基線之上為左室流人道流速曲線，基線之下為左室流出道信號，可見流人道流速曲線節(jié)律為146次mm，而流出道節(jié)律較慢，僅75次mm每2個流入道信號之后出現(xiàn)1個流出道信號，兩者呈2：1關(guān)系，提示2 ：1房室傳導(dǎo)阻滯組織多普勒成像技術(shù)、應(yīng)變率成像、速度向量技術(shù)：目前也已成為診斷心律失常方法。 局

6、限性：由于受胎動影響及聲角度的限制，其臨床效果尚待探討。正常胎兒二尖瓣環(huán)TDI運動速度曲線，呈典型三峰：收縮期s波、舒張早期E波及舒張晚期A波6w時約117bpm9w時約176bpm10w時約172bpm13w時約158bpm中期后120160bpm平均140bpm心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)在妊娠12周已經(jīng)發(fā)育完善胎兒心率失常心率過慢竇性心動過緩、非傳導(dǎo)性房性早搏、完全性心臟傳導(dǎo)阻滯心率過快竇性心動過速、房性心動過速房撲、房顫等不規(guī)則心率房早、室早、房室傳導(dǎo)阻滯1.房性早搏 M型：提早出現(xiàn)、振幅較低的房間隔運動波形、代償間隙不完全 傳導(dǎo)性+非傳導(dǎo)性 （取樣線同時穿過心房和心室壁，取樣線同時穿過心房壁、主動脈

7、瓣） 脈沖多普勒：舒張期單峰血流流速曲線 傳導(dǎo)性+非傳導(dǎo)性 （取樣門寬置于心室流入道和流出道之間）2 室性早搏發(fā)生率（房性早搏）提早出現(xiàn)的心室波動波形(頻譜)其前無心房壁運動波形(頻譜)其后有較長的代償間隙左室流出道多昔勒流速曲線顯示期前收縮二聯(lián)律(紅色箭頭所示為正常心搏，其后藍色箭頭為提前出覡的期前收縮兩者成對出現(xiàn)，形成聯(lián)律)左室流人流出道交匯處血流頻譜中，房性期前收縮A峰提前出現(xiàn)，與前一心動周期S峰的時間縮短與其后的S峰的時間延長，此為房性期前收縮。如果A峰消失，其后出現(xiàn)的S峰間隔時間延長，此為室性期前收縮。房早與室早的鑒別診斷：3.心動過緩100120次分時可為輕度的竇性心動過緩，心率低

8、于100次分為顯著的竇性心動過緩。 心房律心室律鑒別診斷： 有相應(yīng)的依賴關(guān)系竇性心動過緩 無 完全性房室傳導(dǎo)阻滯阻滯 4.心房撲動和心房顫動 常伴有心房擴大（MS、Ebstein） 心房率高達500bpm 心室率規(guī)整 2：1 、3：1、4：1傳導(dǎo)房撲 心室率不規(guī)整房顫5 室上性心動過速自發(fā)性是指異位興奮灶發(fā)生高頻率的沖動，暫時取代了竇房結(jié)。折返是因為房室結(jié)存在雙通路特點：心房與心室的收縮保持1:1（每次心房收縮都能傳到心室）、突發(fā)突止心率180300bpm.6 房室傳導(dǎo)阻滯 可能是傳導(dǎo)系統(tǒng)發(fā)育不良，與房室結(jié)之間無連接或房室結(jié)解剖位置異常、由于母體存在某種抗核抗體。在胎兒及新生兒中完全性房室傳導(dǎo)

9、阻滯中50%的患兒存在心臟解剖異常。I不能被發(fā)現(xiàn)II莫氏I型：房室間距逐漸延長，直至心室搏動脫漏II莫氏II型：房室間距恒定，間歇性心室搏動脫漏III心房率基本正常110180bpm，心室率極慢僅4050bpm圖3 度房室傳導(dǎo)阻滯每四個心房搏動A有三次下傳至心室出現(xiàn)s(箭)。第一個房室搏動間距較短，第二、第三個逐漸延長，第四個心室脫漏圖4室性期前收縮A規(guī)則出現(xiàn)，S提前出現(xiàn)(箭)，但波形峰值小于正常S，其后代償間歇完全正常胎兒心律規(guī)整，心率為120160次min。胎心率160 次mln為胎兒心動過速。兩者持續(xù)時間均在10 s以上。期前收縮為每10次正常搏動中至少發(fā)生1次心房或心室的期前收縮。室上

10、性與室性心動過速的區(qū)別為前者由房性早搏激發(fā)，后者由室性早搏激發(fā)。房室傳導(dǎo)阻滯時，心房的收縮與心室的收縮不一致，可呈一定比例關(guān)系或無相關(guān)性。 由于心室率過快，引起心室充盈不足，心輸出量下降和右房負荷增加最終導(dǎo)致充血性心力衰竭和胎兒水腫。 研究表明，嚴重心動過緩(60次分)即使未合并心臟畸形的胎兒，臨床預(yù)后也較差，建議終止妊娠放棄胎兒。心動過速的胎兒，排除胎兒窘迫，如不伴有胎兒心衰、水腫，則臨床意義也不大。 出現(xiàn)持續(xù)性心動過緩應(yīng)警惕，須與缺氧導(dǎo)致的胎窘、胎兒心臟結(jié)構(gòu)異常、房室傳導(dǎo)阻滯鑒別，可能合并嚴重心臟結(jié)構(gòu)缺損，占50，說明持續(xù)性胎兒心動過緩，尤其是心率100次分，與嚴重心臟結(jié)構(gòu)缺損有關(guān)，預(yù)后不良，此類病例產(chǎn)檢能較早發(fā)現(xiàn)，應(yīng)仔細檢