1、呼吸內科PBL教學COPClinical presentation Common presenting symptoms: Cough DyspneaLess common symptoms: Hemoptysis Chest pain從“辨癥（證）”到“辨病” Cough咳嗽 Dyspnea氣促 Hemoptysis咯血 Chest pain胸痛 Wheezing喘息 Chest discomfort胸悶肺栓塞肺栓塞支氣管哮喘支氣管哮喘肺癌肺癌病例分析考核內容 總結患者病史特點（5分） 給出臨床診斷及其依據（5分） 給出鑒別診斷及其依據（10分） 需要做那些進一步檢查（5分） 給出治療原則、

2、措施及其依據（5分） 分析涵蓋解剖、病理、病生等的發(fā)病機制（10分） 給出治療過程中的醫(yī)患溝通內容（5分） 給出該患者的出院指導（5分）Clinical case discussion 呼吸內科病例討論發(fā)熱咳嗽周發(fā)熱咳嗽周Cough with fever for 1 week病例資料 患者，女性，42歲。 發(fā)熱伴咳嗽周。 周前身心勞累（其母去世）后出現“感冒”，發(fā)熱（ 體溫最高40），伴咽痛干咳，略乏力氣促，無黃痰咯血，無胸痛胸悶，無心悸喘息，無盜汗消瘦，無關節(jié)肌肉酸痛，無夜間憋醒。當地醫(yī)院CT示“右下肺后基底段滲出”，考慮：右下肺炎，抗炎治療無效。 既往“慢性咽炎”史，長期服用河南郵購藥物（

3、成分不詳）。否認過敏史，否認煙酒嗜好。 查體：T39，滿月臉，呼吸略促，唇無紺，肺部少許濕羅音，無哮鳴音。心腹無殊。Analysis and discussion 病史特點病史特點clinical characteristics 臨床診斷臨床診斷primary assessment 鑒別診斷鑒別診斷differential diagnosis 診療計劃診療計劃treatment planPlease give me the answer?Clinical characteristics 1) 中年女性，急性起病。 2）主要表現為高熱咳嗽，CT有肺部浸潤。 3）既往慢性咽炎。 4）查體：發(fā)熱，肺

4、部少許濕羅音 。肺肺炎？炎？ 基礎復習思維拓展 肺炎：pneumonia/pneumonitis/lung infection/ lung inflammation/pulmonary inflammation 定義：由各種致病因子引起肺實質或間質的炎癥 。 辨析：pneumoniapneumonitisinfectioninflammationDifference and linkPneumoniaGr. Pneumo+ nia inflammation of the lungs with consolidation，即pneumonia來源于希臘語，指肺實變性炎癥 。常常被用來描述肺實質或

5、肺泡的炎癥和肺泡中充滿了異常液體(實變及滲出)的狀態(tài)。 PneumonitisGr. Pneumon+ itis inflammation of the lungs”，即pneumonitis是由希臘語pneumn(肺)這個詞為詞干加后綴itis(炎癥)組成，指肺的炎癥。可以由許多因素引起,包括吸入動物皮屑、食物胃酸以及胸部接受放療。pneumonia多與可引起肺實質性病變的詞搭配組合成一個慣用術語,如:pneumococcal pneumonia(肺炎球菌性肺炎) 。hypersensitivity pneumonitis(過敏性肺炎)、chemical pneumonitis(化學性肺炎)

6、和radiation pneumonitis(放射性肺炎)等少數幾個固定搭配術語 。炎癥 inflammation 炎癥：具有血管系統的活體組織對各種損傷因子的刺激所發(fā)生的一種以防御反應為主的基本病理過程。局部的血管反應是炎癥過程的主要特征和防御反應的中心環(huán)節(jié)。炎癥的局部表現為紅、腫、熱、痛和功能障礙，也伴有發(fā)熱、末梢血白細胞計數改變等全身反應。 原因：任何能夠引起組織損傷的因素都可成為炎癥的原因，即致炎因子(inflammatory agent)。 Classification of inflammation(一)生物性因子 細菌、病毒、立克次體、支原體、真菌、螺旋體和寄生蟲等為炎癥最常見的

7、原因。由生物病原體引起的炎癥又稱感染(infection)。 (二)物理性因子 高溫、低溫、放射性物質及紫外線等和機械損傷。 (二)化學性因子 外源性化學物質如強酸、強堿及松節(jié)油、芥子氣等。內源性毒性物質如壞死組織的分解產物及在某些病理條件下堆積于體內的代謝產物如尿素等。 (四)壞死組織 缺血缺氧等原因引起的組織壞死是潛在的致炎因子。 (五)免疫反應 免疫反應所造成的組織損傷最常見于各種類型的超敏反應：I型變態(tài)反應如過敏性鼻炎、蕁麻疹，II型變態(tài)反應如抗基底膜性腎小球腎炎，III型變態(tài)反應如免疫復合物沉著所致的腎小球腎炎，IV型變態(tài)反應如結核、傷寒等；另外，還有許多自身免疫性疾病如淋巴細胞性甲

8、狀腺炎、潰瘍性結腸炎等。 炎癥的基本病理變化 （一）變質 炎癥局部組織所發(fā)生的變性和壞死稱為變質(alteration)。變質既可發(fā)生在實質細胞，也可見于間質細胞。 （二）滲出 炎癥局部組織血管內的液體和細胞成分通過血管壁進入組織間質、體腔、粘膜表面和體表的過程稱為滲出(exudation)。所滲出的液體和細胞總稱為滲出物或滲出液（exudate）。滲出性病變是炎癥的重要標志，滲出的成分在局部具有重要的防御作用。急性炎癥反應的特征是血管變化和滲出性改變，有三個相互關聯的過程：血流動力學的改變(炎性充血)。血管壁通透性增高(炎性滲出)。白細胞游出和聚集(炎性浸潤) （三）增生 在致炎因子、組織崩

9、解產物或某些理化因子的刺激下，炎癥局部的巨噬細胞、內皮細胞和纖維母細胞可發(fā)生增生(proliferation)。在某些情況下，炎癥病灶周圍的上皮細胞或實質細胞也發(fā)生增生。實質細胞和間質細胞的增生與相應的生長因子的作用有關。炎性增生具有限制炎癥擴散和修復作用。 一般說來，急性炎癥或炎癥的早期，往往滲出性和變質性病變較顯著，而慢性炎癥或炎癥的后期，則增生性病變較突出。 肺炎分類感染性（如細菌病毒支原體真菌寄生蟲性）肺炎 理化性（如放謝性吸入性的類脂性）肺炎 變態(tài)反應性（如過敏性和風濕性）肺炎 致病因子致病因子炎癥部位炎癥部位肺泡性肺炎 間質性肺炎 病變范圍病變范圍小葉性肺炎（支氣管肺炎） 大葉性肺

10、炎 節(jié)段性肺炎 病變性質病變性質漿液性纖維素性化膿性出血性干酪性肉芽腫性或機化性肺炎 病程病程急性肺炎 遷延性肺炎（1-3月）慢性肺炎（3月） Classical classification CAP-community acquired pneumonia HAP-hospital acquired pneumonia (nosocomial pneumonia，NP）入院時不存在、也不處感染潛伏期，而于人院48h后在醫(yī)院內發(fā)生的肺炎 VAP-ventilator associated pneumonia指機械通氣48h后發(fā)生的HAP。 CAP 指南定義 指南定義 指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實

11、質(含肺泡壁即廣義上的肺間質) 炎癥 包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內發(fā)病的肺炎CAP 指南臨床診斷1)1)新近出現的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現膿性痰新近出現的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現膿性痰; ;伴或不伴胸痛。伴或不伴胸痛。2)2)發(fā)熱。發(fā)熱。3)3)肺實變體征和肺實變體征和( (或或) ) 濕羅音。濕羅音。4)WBC 10 4)WBC 10 109/ L 109/ L 或或 4 7mmol/dl, 20mg/dl) Respiratory rate ( 30次/分) Blood pressure ( SBP 90, DBP 65歲 )

12、該評分系統直接與肺炎嚴重程度相關2分以上需要住院治療3分以上需要入住ICU重癥肺炎(ICU)的標準 主要標準主要標準 氣管插管機械通氣 感染性休克，需要血管收縮藥物 次要標準次要標準 呼吸頻率 30次/分 PaO2/FiO2 250 多葉、段性肺炎 意識障礙/定向障礙 氮質血癥（BUN 20mg/dl，7mmol/dl） 白細胞減少癥（WBC 4000/ul） 血小板減少癥（PLT 100,000/ul） 低體溫（中心體溫 36度） 低血壓，需要積極的液體復蘇 診斷標準：A. 滿足一主要標準 B 滿足三條次要標準CAP 治療評價&處理）初始治療后4872h 應對病情和診斷進行評價。有效

13、治療反應首先表現為體溫下降，呼吸道癥狀可有改善。白細胞恢復和X線病灶吸收一般出現較遲。）初始治療72h 后癥狀無改善或一度改善復又惡化，視為治療無效，其原因和處理:藥物未能覆蓋致病菌或細菌耐藥。特殊病原體感染如結核分支桿菌、真菌、卡氏肺孢子蟲、病毒或地方性感染性疾病。必要時采用侵襲性檢查技術出現并發(fā)癥(如膿胸、遷徙性病灶) 或存在影響療效的宿主因素(如免疫損害) 。非感染性疾病誤診為肺炎臨床思維提示 1) 通過病史（高熱咳嗽， 肺部少許濕羅音），可明確符合感染性疾病特點。 2)輔助檢查尋找感染的證據（？）。 3)經驗性抗炎治療后再評估。肺肺炎炎Lab & test CBC ，CRP，

14、ESR證實是否為感染性疾病 TBab，MP/LP，Virus 明確病原 Sputum smear/culture 明確病原 Blood culture 明確病原 Sputum TB/tumor 除外TB/Tumor ABG 評價病情嚴重程度 EKG&ECHO排除心源性 ACTH/CS 評價免疫損害 PFT 肺功能臨床思維提示 重要檢查結果）WBC和NE不高）CRP,ESR均升高）CT提示右下肺滲出。結合病史檢查，初步診斷為CAP。 PFT示限制性通氣功能障礙。 ABG示PaO265歲,3個月內用過-內酰胺類抗生素,酗酒,免疫抑制疾?。òㄆべ|激素治療）,多種內科疾病), 銅綠(結構性肺

15、疾病如支氣管擴張，皮質激素治療（10 mg/d)，過去1個月廣譜抗生素治療7d，營養(yǎng)不良)，G-（住護理院，基礎心肺疾病，多種內科疾病，最近用過抗生素）, MRSA（CAP非ICU中不常見） 非感染性疾病需要考慮嗎？思維提示 特異性病原體和特殊病原體可能性大嗎？排除？ 特治星（升級）阿奇霉素（續(xù)用）能覆蓋嗎？ 病毒性肺炎要考慮嗎？無法排除？甲流季節(jié)中 CT示：延肺紋理分布的斑片狀滲出（肺泡填充），雙下肺為主，間質浸潤（斑點，結節(jié)狀邊界模糊影） 排除結核腫瘤真菌 是否需要考慮非感染性肺炎間質性肺病？調整治療 甲強龍針40mg iv bid天 甲強龍針40mg iv qd 3 天 美卓樂片20mg

16、 po qd 天 美卓樂片16mg po qd 3天(出院)治療效果？ 第天用激素 第天體溫正常 第天，第天，第天復查三次CT 結果看CT圖片用激素第天用激素第天用激素第天用激素第天用激素第天用激素第天BOOP/COP 閉塞性細支氣管炎伴機化性肺炎(Bronchiolitis obliterans with organizing pneumonia,BOOP)，是一種少見的疾病。臨床表現、肺功能、X線表現與IPF相似，該病的最大特點是對激素治療反應甚為有效. BOOP是于1985年由Eplor剛發(fā)現的一個新的疾病。這些病例的病理組織學是以閉塞性細支氣管炎并伴有程度不同的機化肺炎為特點的間質性肺

17、疾病。 BOOP的定義：一種小氣道腔內肉芽組織阻塞造成的疾病，肉芽組織可延伸到肺泡管和肺泡。 BOOP的特點包括：結締組織增殖形成腔內息肉；纖維滲出；肺泡內巨噬細胞積累；肺泡壁炎癥；但肺組織結構仍完整。BOOP 分類(1)特發(fā)性BOOP：絕大部分BOOP可歸入，在臨床上無明顯病因。 (2)感染后BOOP：可發(fā)生于病毒性肺炎或支原體肺炎之后。 (3)藥物有關BOOP：抗炎藥物和免疫抑制劑，例如金制劑、氨甲喋呤，先鋒霉素、乙氨碘膚酮和博萊霉素等。(4)局灶性結節(jié)狀BOOP：胸片上表現為孤立的結節(jié)影，類似“肺炎型”，偶有空氣造影征或空洞，常發(fā)生于雙上肺野。最終可發(fā)展為雙肺典型的斑片浸潤影。(5)結締

18、組織疾病BOOP：可見于紅斑狼瘡，多發(fā)性肌炎、皮肌炎和類風濕性關節(jié)炎。(6)骨髓移植后BOOP：可發(fā)生特征性BOOP，可能與感染或排斥有關，包括：巨細胞病毒、支原體或其他病毒感染。 (7)肺移植后BOOP：肺移植后約10%患者可并發(fā)BOOP。(8)其他BOOP：放射治療后：少數惡性腫瘤，如淋巴瘤、白血病等也可并發(fā)BOOP。COP 特發(fā)性BOOP隱源性機化性肺炎（COP） 累及男女比例相同,通常在4050歲 在2/5病人中,流感樣疾病,表現為咳嗽,發(fā)熱,不適乏力和消瘦, 胸部體檢經常聞及吸氣性捻發(fā)音 COP屬于DPLD中特發(fā)性間質性肺炎中的非普通型間質性肺炎BOOP 診斷(1)臨床診斷：癥狀、體

19、征、實驗室檢查、支氣管肺泡灌洗液和影像學檢查作出初步臨床診斷以下特點可提示BOOP：起病較慢，常呈亞急性起病，且有遷延性的呼吸道癥狀(干咳、發(fā)熱、氣急)，伴有周身不適、厭食和體重下降。聽診大部分患者有Velcro羅音，紫紺少見，杵狀指(趾)難以見到。實驗室檢查有血白細胞升高、血沉增快和C-反應蛋白陽性。胸部CT和胸片示雙肺多發(fā)性斑片狀浸潤影，雙肺彌漫性網狀間質陰影或呈大葉分布的肺泡性浸潤影。特征性的改變與游走性陰影。支氣管肺泡灌洗液可顯示淋巴細胞、嗜酸性細胞、中性粒細胞均增加。臨床上不支持肺結核、支原體和真菌等肺部感染，抗生素治療無效。腎上腺皮質激素治療效果明顯。(2)病理診斷：需開胸肺活檢經病理組織學證實有BOOP的特征性所見。纖支鏡肺活檢因獲得的肺組織標本過少，常不能得到特征性病理所見。BOOP的特征性病理改變，主要是遠端氣室內形成結締組織肉芽，并伴有中度的間質受累。機化性肺炎的病理特點為：肺泡內形成肉芽組織，由松散的膠原成纖維和成肌纖維所組成?？傊?，肺泡和細支氣管管腔內的結締組織肉芽腫為BOOP的特征性改變。鑒別診斷IPF：BOOP臨床表現、肺功能、X線表現與IPF相似，該病的最大特點是對激素治療反應甚為有效。這是與IPF的主要區(qū)別之一。過敏性肺疾病:本例CT雖為雙肺彌漫斑片陰影(呈游走性)，但無職業(yè)病史及環(huán)境發(fā)病史，故可排除之。慢性嗜酸性粒細胞性肺炎(Chron