1、常見(jiàn)心律失常與護(hù)理常見(jiàn)心律失常與護(hù)理急診中心急診中心 宗巖宗巖 心心臟傳導(dǎo)臟傳導(dǎo)系系統(tǒng)統(tǒng)的的組組成成 心律失常的心律失常的概概念念 心律失常的分心律失常的分類類 心律失常的心律失常的診斷診斷銳普PPT論壇chinakui轉(zhuǎn)載：概述概述銳普PPT論壇chinakui轉(zhuǎn)載：心心臟傳導(dǎo)臟傳導(dǎo)系系統(tǒng)統(tǒng)的的組組成成心心臟傳導(dǎo)臟傳導(dǎo)系系統(tǒng)統(tǒng)由由能夠能夠形成形成和和傳導(dǎo)傳導(dǎo)心電沖動(dòng)心電沖動(dòng)的特殊心肌的特殊心肌組組成，包成，包括括竇竇房房結(jié)結(jié)、結(jié)間結(jié)間束、束、房室房室結(jié)結(jié)、希氏束、左、希氏束、左右束支和浦肯野右束支和浦肯野纖維纖維 等幾等幾個(gè)個(gè)部分部分。 心心臟臟正常的正常的傳導(dǎo)傳導(dǎo)系系統(tǒng)統(tǒng)竇竇房房結(jié)結(jié)房室房

2、室結(jié)結(jié)心室肌心室肌心房肌 指心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位指心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動(dòng)次序的異常、傳導(dǎo)速度與激動(dòng)次序的異常心律失常的心律失常的概概念念心律失常的分心律失常的分類類按其按其發(fā)發(fā)生原理可分生原理可分為為：沖沖動(dòng)動(dòng)形成形成異異常常 竇竇房房結(jié)結(jié)起搏點(diǎn)本身激起搏點(diǎn)本身激動(dòng)動(dòng)的程序的程序與規(guī)與規(guī)律律異異常常 竇竇房房結(jié)結(jié)以外的其他部位以外的其他部位產(chǎn)產(chǎn)生激生激動(dòng)動(dòng)即即異異位位節(jié)節(jié)律律沖沖動(dòng)傳導(dǎo)異動(dòng)傳導(dǎo)異常常激激動(dòng)動(dòng)起源起源異異常和激常和激動(dòng)傳導(dǎo)異動(dòng)傳導(dǎo)異常同常同時(shí)時(shí)存在存在沖動(dòng)形成異常沖動(dòng)形成異常沖動(dòng)傳導(dǎo)異常沖動(dòng)傳導(dǎo)異常竇竇性心律失常性心律失常竇竇房房傳導(dǎo)傳導(dǎo)阻阻滯滯

3、過(guò)過(guò)早搏早搏動(dòng)動(dòng)房室房室傳導(dǎo)傳導(dǎo)阻阻滯滯陣發(fā)陣發(fā)性心性心動(dòng)過(guò)動(dòng)過(guò)速速預(yù)預(yù)激激綜綜合癥合癥心室撲心室撲動(dòng)動(dòng) 心室心室顫動(dòng)顫動(dòng) 室室內(nèi)傳導(dǎo)內(nèi)傳導(dǎo)阻阻滯滯心房撲心房撲動(dòng)動(dòng) 心房心房顫動(dòng)顫動(dòng)心電圖心電圖是心律失常診斷最主要的是心律失常診斷最主要的依據(jù)依據(jù)心律失常的診斷心律失常的診斷心電圖基礎(chǔ)心電圖基礎(chǔ)右上肢右上肢（紅）（紅）右下肢右下肢（黑）（黑）左上肢左上肢（黃）（黃） 左下肢左下肢（綠）（綠）R RL LR RL L 肢體導(dǎo)聯(lián)肢體導(dǎo)聯(lián) 胸部導(dǎo)聯(lián)胸部導(dǎo)聯(lián) V1 V1：紅色：紅色胸骨右緣第四肋間V2V2：黃黃色色- -胸骨左胸骨左緣緣第四肋第四肋間間V3V3：綠綠色色- -位于位于V2V2與與V4V4

4、連線連線中點(diǎn)中點(diǎn)V4V4：褐色：褐色- -左左鎖鎖骨中骨中線線第五肋第五肋間間V5V5：黑色：黑色- -左腋前左腋前線線第五肋第五肋間與間與V4 V4 平行平行V6V6：紫色紫色- -左腋中左腋中線線第五肋第五肋間間，與與 V4 V4、V5V5平行平行 右胸導(dǎo)聯(lián)右胸導(dǎo)聯(lián)V3RV3R：右側(cè)右側(cè)V3V3相對(duì)的位置相對(duì)的位置V4RV4R：右側(cè)V4相對(duì)的位置置V5RV5R：右側(cè)右側(cè)V5V5相對(duì)的位置相對(duì)的位置 后壁導(dǎo)聯(lián)后壁導(dǎo)聯(lián)V7V7：左腋后線第五肋間，與左腋后線第五肋間，與V6V6平行平行V8V8：左肩胛線第五肋間，與左肩胛線第五肋間，與V6V6、V7 V7 平行平行V9V9：脊柱左邊旁開(kāi)一指，第五

5、肋間脊柱左邊旁開(kāi)一指，第五肋間 與與V7V7、V8V8平行平行正常心電圖正常心電圖竇竇性心律（性心律（sinus rhythmsinus rhythm） 心心臟臟沖沖動(dòng)動(dòng)起源于起源于竇竇房房結(jié)結(jié)的心律的心律竇竇性心律失常性心律失常 竇竇性心律失常性心律失常 當(dāng)當(dāng)心律仍由心律仍由竇竇房房結(jié)結(jié)所所發(fā)發(fā)出的沖出的沖動(dòng)動(dòng)所控制，但所控制，但頻頻率率過(guò)過(guò)快、快、過(guò)過(guò)慢或不慢或不規(guī)則規(guī)則稱稱之。如之。如竇竇速、速、竇緩竇緩、竇竇不不齊齊、竇竇性停搏性停搏 竇性心動(dòng)過(guò)速竇性心動(dòng)過(guò)速 成人竇性心律的頻率超過(guò)100次/分 原因：原因： 生理性：活動(dòng)、飲酒、情緒波動(dòng)等生理性：活動(dòng)、飲酒、情緒波動(dòng)等 病理性：發(fā)熱、

6、甲亢、貧血、各種心臟病、心衰病理性：發(fā)熱、甲亢、貧血、各種心臟病、心衰 藥物因素：如應(yīng)用阿托品、腎上腺素等藥物因素：如應(yīng)用阿托品、腎上腺素等 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn): : 可沒(méi)有癥狀或主訴心悸可沒(méi)有癥狀或主訴心悸處理原則：一般無(wú)需治療，僅去除誘因和針對(duì)原發(fā)病治一般無(wú)需治療，僅去除誘因和針對(duì)原發(fā)病治療即可。療即可。 竇速心電圖特點(diǎn)竇速心電圖特點(diǎn) 竇性P波 ORS波正常 P-R間期正常（0.120.20秒） 竇性心動(dòng)過(guò)緩竇性心動(dòng)過(guò)緩 成人竇性心律的頻率低于成人竇性心律的頻率低于6060次次/ /分分 原因原因1.1.生理性生理性 長(zhǎng)期體育鍛煉或重體力勞動(dòng)者、老年人長(zhǎng)期體育鍛煉或重體力勞動(dòng)者、老年人、睡眠

7、時(shí)等。、睡眠時(shí)等。2 2病理性病理性 冠心病、心肌炎、心肌病等；顱內(nèi)壓增冠心病、心肌炎、心肌病等；顱內(nèi)壓增高、阻塞性黃疸、甲狀腺功能減退癥，傷寒等。高、阻塞性黃疸、甲狀腺功能減退癥，傷寒等。3 3藥物作用藥物作用 洋地黃、洋地黃、受體阻滯劑、鈣通道阻滯受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、擬膽堿藥物、胺碘酮等劑、擬膽堿藥物、胺碘酮等臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 可有胸悶、頭暈、暈厥等可有胸悶、頭暈、暈厥等處理原則處理原則如心率如心率不低于每分不低于每分鐘鐘5050次次，一般不需治，一般不需治療療如心率如心率低于每分低于每分鐘鐘4040次伴心次伴心絞絞痛、心功能不全或中痛、心功能不全或中樞樞神神經(jīng)經(jīng)系系統(tǒng)統(tǒng)功能障礙：阿

8、托品，麻功能障礙：阿托品，麻黃黃素或含服素或含服異異丙丙腎腎上腺素以提高心率上腺素以提高心率 竇緩心電圖特點(diǎn)竇緩心電圖特點(diǎn) 竇性竇性P P波波 QRSQRS波和波和P-RP-R間期正常間期正常 P-PP-P間期延長(zhǎng)間期延長(zhǎng) 竇竇性心律失常性心律失常 期前收期前收縮縮 premature beatspremature beats定義：竇房結(jié)以外的異位起搏點(diǎn)過(guò)早發(fā)出沖動(dòng)控制心臟收縮所致。又稱過(guò)早搏動(dòng)，簡(jiǎn)稱早搏，是臨床上最常見(jiàn)的心律失常。部位部位房性房性室性（最常室性（最常見(jiàn)見(jiàn)）交界性交界性頻頻率率偶偶發(fā)發(fā)：偶然：偶然發(fā)發(fā)作作頻發(fā)頻發(fā)：55次次/ /分分形形態(tài)態(tài)單單源性源性單個(gè)異單個(gè)異位起搏點(diǎn)，同位

9、起搏點(diǎn)，同導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)上出上出現(xiàn)現(xiàn)形形態(tài)態(tài)相同相同多源性多源性多多個(gè)異個(gè)異位起搏點(diǎn)，同位起搏點(diǎn)，同導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)上出上出現(xiàn)現(xiàn)不同形不同形態(tài)態(tài) 二、三二、三聯(lián)聯(lián)律：早搏律：早搏有時(shí)呈規(guī)規(guī)律的出律的出現(xiàn)現(xiàn)，如每隔一個(gè)或二個(gè)正常心搏后出現(xiàn)一個(gè)早搏（或每隔一個(gè)后出現(xiàn)二個(gè)早搏），且周而復(fù)始連續(xù)發(fā)生，即稱之。三聯(lián)律三聯(lián)律 房性早搏房性早搏P P 房性早搏房性早搏ECGECG特點(diǎn)：特點(diǎn)：（一）（一）房性早搏：異位起搏點(diǎn)在心房房性早搏：異位起搏點(diǎn)在心房1 1、提前出現(xiàn)的提前出現(xiàn)的PP波波，形態(tài)與竇性，形態(tài)與竇性P P波稍有差別；波稍有差別；2 2、P RP R間期間期0.12S0.12S；3 3、PP波后的波后的QRS

10、QRS波多正常波多正常；4 4、PP后代償間歇多不完全后代償間歇多不完全 （即（即PP波前后的波前后的P-PP-P間期之和間期之和22個(gè)竇性個(gè)竇性PPPP間期）間期） 室性早搏室性早搏ECGECG特點(diǎn)特點(diǎn)1 1、提前出現(xiàn)提前出現(xiàn)的的QRSQRS波群寬大畸形波群寬大畸形，QRSQRS時(shí)限時(shí)限0.12s0.12s2 2、提前出現(xiàn)的、提前出現(xiàn)的QRSQRS波群其前波群其前無(wú)相關(guān)無(wú)相關(guān)P P波波3 3、STST段、段、T T波與波與QRSQRS主波方向相反主波方向相反4 4、大多有完全性代償間歇、大多有完全性代償間歇 交界性早搏交界性早搏ECGECG特點(diǎn)：特點(diǎn)：（三）房室交界性早搏：起搏點(diǎn)在房室交界組

11、織1、提前出現(xiàn)的QRSQRS波群形波群形態(tài)態(tài)同同竇竇性性（但有差異傳導(dǎo)時(shí)可寬大）2、逆行逆行P P波波（aVR直立、aVF倒置），可出現(xiàn)于QRS波前、后或埋于其中,且P-R間期0.12S或R-P間期0.20S3、有完全代償間期 （即早搏前后的R-R間期等于2倍竇性R-R間期） 陣發(fā)陣發(fā)性心性心動(dòng)過(guò)動(dòng)過(guò)速速 （paroxysmal tachycardiaparoxysmal tachycardia） 定義：是一種陣發(fā)陣發(fā)性、快速而性、快速而規(guī)規(guī)律的律的異異位心律位心律，是由三個(gè)或三 個(gè)以上連續(xù)發(fā)生的期前收縮形成 （發(fā)作時(shí)心率常達(dá)160220次/分）房性房性交界性交界性按起搏點(diǎn)部位按起搏點(diǎn)部位室性

12、室性（希氏束分支以下）（希氏束分支以下） 室上性室上性（希氏束以上）（希氏束以上） 病因1、室上速：常見(jiàn)于無(wú)器質(zhì)性；也可見(jiàn)于風(fēng)心病、冠心病、甲亢、洋地黃中毒等，大多數(shù)由折返機(jī)制引起 。2、室速：多見(jiàn)于器質(zhì)性，最常見(jiàn)為急性心梗，也見(jiàn)于心肌病、心肌炎 風(fēng)心病、洋地黃中毒、電介質(zhì)紊亂、QT間期延長(zhǎng)綜合征、奎 尼丁或胺碘酮中毒等；心臟手術(shù)等亦可出現(xiàn)。陣發(fā)陣發(fā)性室上性心性室上性心動(dòng)過(guò)動(dòng)過(guò)速速 臨臨床表床表現(xiàn)現(xiàn) 癥癥狀狀取取決決于于發(fā)發(fā)作作時(shí)時(shí)的心率及持的心率及持續(xù)時(shí)間續(xù)時(shí)間大多有心悸、胸悶、乏力、心絞痛等癥狀無(wú)器質(zhì)性心臟病的年輕人（20-40歲）多見(jiàn)突突發(fā)發(fā)突止突止，持續(xù)數(shù)秒、數(shù)小時(shí)、甚至數(shù)日不等聽(tīng)診心

13、率快而心率快而規(guī)則規(guī)則，心尖部，心尖部S1S1強(qiáng)度一致強(qiáng)度一致，心率150250次/分心心電圖電圖特點(diǎn)特點(diǎn) 心率150250次/分，心律心律規(guī)則規(guī)則 房性P波，頻率多在160250次/分，節(jié)律規(guī)整；P波可重疊于前一心動(dòng) 周期的T波內(nèi)，不易辨不易辨認(rèn)認(rèn)；如為房室交界區(qū)性則為逆行P波，可出現(xiàn)在QRS波群之前或QRS波群之后、也可埋在QRS波群之中。QRSQRS波形波形態(tài)態(tài)及及時(shí)時(shí)限正常限正常（伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)或束支阻滯可增寬） 起止突然起止突然，通常由一個(gè)期前收縮觸發(fā)； 暫時(shí)暫時(shí)性性STST段段壓壓低和低和T T波倒置波倒置陣發(fā)陣發(fā)性室性心性室性心動(dòng)過(guò)動(dòng)過(guò)速速 臨臨床表床表現(xiàn)現(xiàn) 臨床癥狀輕重視發(fā)作時(shí)

14、心室率、持續(xù)時(shí)間、基礎(chǔ)心臟病變不同而異非持續(xù)性室速（發(fā)作持續(xù)時(shí)間30S，需藥物或電復(fù)律始能終止） 常伴明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙 重要臟器血供減少癥狀：低血壓、少尿、暈厥、心絞痛、休克、猝死 聽(tīng)診HR：140220bpm，心律稍不規(guī)則 S1強(qiáng)度可不一致（屬高危性） 心心電圖電圖特點(diǎn)：特點(diǎn)：3個(gè)或3個(gè)以上的室性期前收縮連續(xù)出現(xiàn)。QRS波形形態(tài)畸形，時(shí)限大于0.12s,T波方向常與QRS波群方向相反常可見(jiàn)心室?jiàn)Z獲或室性融合波，是確立室速診斷的最重要依據(jù)。 同步直流電復(fù)律同步直流電復(fù)律首首選苯選苯妥英妥英鈉鈉撲撲動(dòng)與顫動(dòng)動(dòng)與顫動(dòng) 當(dāng)自發(fā)性異異位搏位搏動(dòng)動(dòng)的頻率超過(guò)陣速的范圍時(shí)形成撲動(dòng)或顫動(dòng) 當(dāng)當(dāng)自自發(fā)發(fā)性性

15、異異位搏位搏動(dòng)動(dòng)的的頻頻率超率超過(guò)陣過(guò)陣速的范速的范圍時(shí)圍時(shí)形成撲形成撲動(dòng)動(dòng)或或顫顫動(dòng)動(dòng) 按按異異位起搏點(diǎn)部位位起搏點(diǎn)部位房性：房撲（AF）、房顫（Af）室性：室撲（VF）、室顫（Vf）（極危重）心房撲心房撲動(dòng)動(dòng)：心房異位起搏點(diǎn)的頻率達(dá)250350次分，心房收縮快而協(xié)調(diào)心房心房顫動(dòng)顫動(dòng)：頻率350-600次分。心室律絕對(duì)不規(guī)則心心室室撲撲動(dòng)動(dòng)： 頻率 150-300次/分心室心室顫動(dòng)顫動(dòng)： 頻率 150-500次/分 P P波消失、代以鋸齒樣波消失、代以鋸齒樣心房撲動(dòng)波（心房撲動(dòng)波（F F波波），形態(tài)、間距及振幅絕對(duì)規(guī)則形態(tài)、間距及振幅絕對(duì)規(guī)則 頻率每分鐘頻率每分鐘250250350350次次

16、 QRSQRS波群形態(tài)波群形態(tài)多與竇性心律相同多與竇性心律相同房房顫顫（atrial fibrillation, Afatrial fibrillation, Af）僅次于早搏的常見(jiàn)心律失常定義：由于心房?jī)?nèi)多處異異位起搏點(diǎn)位起搏點(diǎn)發(fā)出極極快而不快而不規(guī)則規(guī)則的沖動(dòng) （350600次/分）引起心房不協(xié)調(diào)的亂顫病因病因1絕大多數(shù)發(fā)生于有器質(zhì)性心臟病的病人，以風(fēng)心病二尖瓣狹窄最為常見(jiàn)，其次是冠心病、甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病，也可見(jiàn)于高血壓性心臟病、心肌病、預(yù)激綜合征等。2藥物作用 常見(jiàn)于洋地黃中毒。3其他 如胸腔或心臟外科手術(shù)、心導(dǎo)管檢查等。4極少數(shù)病人可能發(fā)生于無(wú)器質(zhì)性心臟病者癥癥狀狀：主要取決于心

17、室率的快慢心室率的快慢及原有心臟病的輕重 心室率不快者可無(wú)任何癥狀 心室率快者可有心悸、胸悶、頭暈、乏力等 150次/分心室率重者可心衰、心絞痛、暈厥等聽(tīng)聽(tīng)診診： 心律心律絕對(duì)絕對(duì)不不規(guī)則規(guī)則 S1S1強(qiáng)弱不等強(qiáng)弱不等 心率心率 脈率，脈搏短脈率，脈搏短絀絀危害性危害性 誘發(fā)心衰（是左心衰最常見(jiàn)誘因之一） 導(dǎo)致附壁血栓形成，脫落引起體循體循環(huán)環(huán)（動(dòng)動(dòng)脈）栓塞脈）栓塞 重要器官血供不足房房顫顫（atrial fibrillation, Afatrial fibrillation, Af）ECGECG特點(diǎn)：特點(diǎn)： 竇性P波消失，代之以大小、形態(tài)、間隔不一的f波 頻率350600次/分； R-R間隔

18、絕對(duì)不規(guī)則，心室率約100-160次/分 QRS波群形態(tài)一般正常房房顫顫（atrial fibrillation, Afatrial fibrillation, Af） 慢性慢性 受體阻受體阻滯劑滯劑永久性永久性抗凝抗凝 ( (華華法林）法林）定定義義：心室各部分肌纖維發(fā)生極快而不協(xié)調(diào)的亂顫結(jié)結(jié)果：果：心臟無(wú)排血（=心臟停搏）心、腦等重要器官和周?chē)M織血液灌注停止阿-斯發(fā)作或猝死（也是臨終前的心律改變，是最危急的心律失常是最危急的心律失常）室室顫顫：（：（ventricular fibrillationventricular fibrillation，VfVf）病因：病因：常為器質(zhì)性心臟病及其

19、他疾病臨終前發(fā)生缺血性心臟病、急性心梗、心肌病、嚴(yán)重低血鉀等藥物毒性作用:洋地黃中毒，胺碘酮，奎尼丁等抗心律失常藥電擊、雷擊、溺水等低鉀、低鎂、缺氧、高碳酸血癥創(chuàng)傷性心臟檢查和心臟手術(shù)臨臨床表床表現(xiàn)現(xiàn)： 一旦發(fā)生，立即阿-斯發(fā)作 表現(xiàn)為意識(shí)喪失、抽搐、紫紺、繼之呼吸停止，瞳孔放大 相當(dāng)于心室停搏體格體格檢查檢查： 心音消失，P觸不到，BP測(cè)不到治治療療要點(diǎn)要點(diǎn)：應(yīng)爭(zhēng)爭(zhēng)分分奪奪秒秒進(jìn)進(jìn)行行搶搶救救立即胸外心臟按壓，人工呼吸立即直流電非同步非同步電擊電擊除除顫顫其他搶救措施同心臟驟停室室顫顫：（：（ventricular fibrillationventricular fibrillation，V

20、fVf）ECGECG特點(diǎn)特點(diǎn) P-QRS-T波群完全消失 形態(tài)、頻率及振幅完全不規(guī)則的室顫波（波浪狀曲線） 頻率為150500次/分室室顫顫：（：（ventricular fibrillationventricular fibrillation，VfVf）Atrioventricular BlockAtrioventricular Block房室傳導(dǎo)阻滯竇房結(jié)房間結(jié)心室肌1 傳導(dǎo)時(shí)間長(zhǎng)2部分不能傳人3完全不能傳人定義：竇性沖動(dòng)在房室傳導(dǎo)過(guò)程中被異常地延遲或阻滯阻滯可在房室結(jié)、希氏束、束支等 按其阻滯程度分三度：度：為竇性沖動(dòng)自心房傳至心室的時(shí)間延長(zhǎng)（全部下傳）度：為竇性沖動(dòng)中有一部分不能傳至心室度：為竇性沖動(dòng)均不能下達(dá)心室 （完全性）房室傳導(dǎo)阻滯（atrioventricular block, AVB） 度：度： 除原發(fā)病癥狀外，無(wú)其他癥狀 聽(tīng)診S1減弱（收縮時(shí)房室瓣接近關(guān)閉）房室房室傳導(dǎo)傳導(dǎo)阻阻滯滯（AVBAVB） ECGECG特點(diǎn)：特點(diǎn)： P-R間期0.20S 每個(gè)P波后都有QRS波群（無(wú)無(wú)脫脫落落）房室房室傳導(dǎo)傳導(dǎo)阻阻滯滯（AVBAVB）度度型（文氏型（文氏現(xiàn)現(xiàn)象）象） 心悸或