1、腹膜透析患者的容量平衡(pnghng)再探討第一頁，共四十七頁。l容量平衡對PD患者的重要性l容量超負(fù)荷的原因l控制容量負(fù)荷(fh)的對策目 錄第二頁，共四十七頁。高容量血癥腹膜(fm)透析非感染并發(fā)癥第三頁，共四十七頁。液體(yt)超負(fù)荷定義即無法保持目標(biāo)(mbio)體重和無水腫狀態(tài)，是多種因素產(chǎn)生的臨床綜合征理想體重（目標(biāo)體重）： 即患者處于正常(zhngchng)血壓，正常(zhngchng)心臟大小 并沒有水腫狀態(tài)下的體重第四頁，共四十七頁。容量平衡對PD患者的重要性容量(rngling)失衡與心血管并發(fā)癥 總體液（ nTBW）、細(xì)胞外液(nECW) ， 細(xì)胞外容量（ ECV) 、血容

2、量（PV),高BP容量超負(fù)荷與營養(yǎng)不良 腸道黏膜水腫、 抑制肝臟合成白蛋白 腹透液蛋白(dnbi)丟失增多、 容量(rngling)超負(fù)荷與炎癥反應(yīng) ECV水平與CRP密切相關(guān)容量超負(fù)荷與血脂代謝異常第五頁，共四十七頁。高容量血癥心功能不全頑固性高血壓腹膜(fm)透析退出腦血管意外(ywi)心臟(xnzng)肥大第六頁，共四十七頁。l容量超負(fù)荷l鈉鹽正平衡l血管(xugun)中層鈣化致使血管(xugun)硬化l血液高滲透濃度高血壓第七頁，共四十七頁。第八頁，共四十七頁。高容量血癥原因攝入水，鹽過量水分清除減少 機(jī)械原因 順應(yīng)性差 高血糖 尿量減少(殘余腎功能的下降和喪失) 腹膜性能(xngnn

3、g)改變（包括超濾衰竭）第九頁，共四十七頁。建議當(dāng)患者出現(xiàn)水負(fù)荷問題，先考慮“周邊(zhu bin)”因素，最終考慮處方問題水負(fù)荷過多時可逆因素分類(fn li)和病因第十頁，共四十七頁。管周滲漏(shn lu)機(jī)械(jxi)原因第十一頁，共四十七頁。管周滲漏(shn lu)預(yù)防 手術(shù)時荷包結(jié)扎緊密，避免損傷腹透管 術(shù)后避免各種引起腹腔(fqing)張力增加的因素 開始透析時，小劑量腹膜透析IPD機(jī)械(jxi)原因第十二頁，共四十七頁。管周滲漏(shn lu)治療 放空腹腔，停止透析至少3-4天，逐漸增加(zngji)透析劑量 加強(qiáng)支持療法 腹腔休息無效，拔除導(dǎo)管機(jī)械(jxi)原因第十三頁，共

4、四十七頁。腹壁滲漏(shn lu)機(jī)械(jxi)原因第十四頁，共四十七頁。腹壁滲漏(shn lu)診斷 臨床表現(xiàn)流出量減少腹壁局限性隆起(ln q)水腫或皮下積液流出液量低于注入量站立時體檢腹壁不對稱 腹壁滲漏可發(fā)生在早期，也可發(fā)生在晚期 腹部CT和/或磁共振第十五頁，共四十七頁。腹壁滲漏(shn lu)預(yù)防 手術(shù)時荷包結(jié)扎緊密 置管后休息1-2周開始透析。如期間必須透析，小劑量半臥位腹膜透析 避免長時間做咳嗽、負(fù)重、屏氣等增加(zngji)腹部壓力的動作 減少大容量腹膜透析液留置腹腔第十六頁，共四十七頁。腹壁滲漏(shn lu)治療 仰臥位透析 減少透析留腹容量和透析量或血透治療(zhlio

5、) 外科修補(bǔ)第十七頁，共四十七頁。l置管后較早移位多與手術(shù)細(xì)節(jié)掌握 不好有關(guān) l也可由于結(jié)腸(jichng)蠕動或大網(wǎng)膜牽拉造成l遲發(fā)移位也發(fā)生于感染后大網(wǎng)膜包 裹、牽拉所致導(dǎo)管功能(gngnng)不良導(dǎo)管(dogun)移位機(jī)械原因第十八頁，共四十七頁。 臨床表現(xiàn) 腹膜透析流出液量減少、流速減慢或停止 輔助(fzh)檢查： X-攝片顯示腹膜透析導(dǎo)管移位 機(jī)械(jxi)原因第十九頁，共四十七頁。腹膜(fm)透析導(dǎo)管移位預(yù)防第二十頁，共四十七頁。第二十一頁，共四十七頁。導(dǎo)管(dogun)堵塞導(dǎo)管功能(gngnng)不良第二十二頁，共四十七頁。腹膜透析導(dǎo)管堵塞(ds)治療l 生理鹽水50-60ml快

6、速、加壓推入導(dǎo)管(dogun)l 尿激酶2-3萬U加生理鹽水20ml推入腹膜透析導(dǎo)管中保留4h，1-3次l 肝素注入透析液l 輕瀉劑，加強(qiáng)活動。進(jìn)液時輕擠壓腹透袋l 內(nèi)科保守治療無效者可考慮手術(shù)處理 如網(wǎng)膜較長，適當(dāng)切除部分網(wǎng)膜l 積極治療腹膜炎機(jī)械(jxi)原因第二十三頁，共四十七頁。飲食不當(dāng)(b dn)水、鹽攝入過多高容量血癥原因第二十四頁，共四十七頁。殘余(cny)腎功能的下降和喪失殘余腎功能（ RRF）:是指腎組織受損后尚健存腎組織的濾過功能和內(nèi)分泌功能。GER2ml/min的患者，RRF與左心室肥大(LVH)及ECV也呈明顯負(fù)相關(guān)高容量血癥原因第二十五頁，共四十七頁。腹膜超濾能力下降

7、有研究顯示，4年以上腹膜透析治療的患者中，超濾失敗(shbi)的發(fā)生率高達(dá)36%PD超過6年的患者中出現(xiàn)超濾衰竭的發(fā)生率可高達(dá)50%.高容量血癥原因第二十六頁，共四十七頁。影響患者(hunzh)超濾的因素腹膜轉(zhuǎn)運類型留腹時間滲透液濃度(nngd)滲透液種類第二十七頁，共四十七頁。腹膜超濾功能衰竭：超濾 失 敗 (ultrafiltrationf ailure)或失超濾指由于腹膜本身(bnshn)高轉(zhuǎn)運或反復(fù)嚴(yán)重腹膜炎、過多使用生物不相容透析液等造成腹膜硬化，無法清除水分和(或)毒素等不可逆的情況原因：腹膜纖維化、 腹膜面積減少、 水通道蛋白（AQP）功能異常、 淋巴回流增加等第二十八頁，共四十

8、七頁。控制容量負(fù)荷的對策臨床表現(xiàn)：水腫、嚴(yán)重高血壓、肺部啰音、體重 增加 客觀指標(biāo) 干體重判斷 心胸比例（ CTR） 下腔靜脈內(nèi)徑測量(cling)（IVC） 血心鈉素（ ANP） 腦鈉肽（BNP) 左心室厚度（ LA）等。PD患者容量狀態(tài)(zhungti)的評估第二十九頁，共四十七頁。生物電阻抗分析法（BIA）:通過分析不同組織及細(xì)胞的生物阻抗來判斷體內(nèi)的容量狀態(tài)，敏感且無創(chuàng)傷 ，且具有定量測量的特點(tdin).BIA亦存在一定的局限性，其敏感性取決于橫斷面的大小，水腫，存在胸腔積液和腹水的患者，BIA所測得機(jī)體容量狀況存在偏差。第三十頁，共四十七頁。l患者飲食教育(jioy)無高血壓，食

9、鹽5g/d有高血壓，食鹽3g/d控制(kngzh)患者水，鹽攝入控制容量負(fù)荷的對策第三十一頁，共四十七頁。l隨著(su zhe)PD時間的延長，殘余腎功能逐漸下降，對鈉水的清除能力下降，導(dǎo)致透析患者對鈉水?dāng)z入比較敏感。l留腹時間較短/高滲透濃度的葡萄糖時，則對水清除能力較強(qiáng),對鈉清除能力較低。第三十二頁，共四十七頁。l使用(shyng)利尿劑（尿量100ml/d 有推薦速尿200-1000mg/d存在(cnzi)爭議須加大劑量才可產(chǎn)生利尿效果對于(duy)尿量少于100ml/d或者殘余腎功能喪失的患者，利尿劑幾乎沒有作用第三十三頁，共四十七頁。保護(hù)(boh)殘余腎功能控制容量負(fù)荷的對策積極控制

10、原發(fā)病(f bng)選用RAS阻滯劑控制PD患者血壓、避免過多過快超濾防治腹膜炎降低血脂避免使用腎毒性藥物第三十四頁，共四十七頁?？刂迫萘控?fù)荷的對策及時調(diào)整(tiozhng)透析方案腹膜平衡(pnghng)實驗(PET)確定患者(hunzh)的腹膜轉(zhuǎn)運類型選擇個體化透析方案第三十五頁，共四十七頁。第三十六頁，共四十七頁。第三十七頁，共四十七頁。第三十八頁，共四十七頁。2000年國際PD協(xié)會(xihu)推出采用改良的PET:即4.25%的容量為2L葡萄糖透析液留腹4h后引流，如果超濾量400 ml作為超濾失敗的診斷標(biāo)準(zhǔn)第三十九頁，共四十七頁。4h 超濾量0.8原有高轉(zhuǎn)運占10%-避免長時間留腹（

11、日間非臥床 腹膜透析）(DAPD) APD（自動化腹膜透析) 改用Icodextrin透析液l發(fā)生(fshng) 腹 膜 炎- 多為一過性，治療腹膜炎l長期 P D 后出現(xiàn)轉(zhuǎn)血透4h 超濾量400m l,4hD/Pc,值0.5 有效腹膜表面積減少-轉(zhuǎn)血透第四十頁，共四十七頁。4h超濾量400m l,0.5 4hD/Pc值0.8l機(jī)械因素-導(dǎo)管的堵塞、包裹、移位(y wi)和腹腔滲漏l腹腔重吸收過多-腹腔內(nèi)液體通過淋巴重吸收和組織 重吸收 增加超濾，如無效，改血液透析l水通 道 障 礙 水孔蛋白即超小孔的分子結(jié)構(gòu)，主要存 在于毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，起轉(zhuǎn)運水分的作用。水 孔蛋白功能障礙或數(shù)量改變，造成

12、超濾失敗。 換用Icodextrin透析液第四十一頁，共四十七頁。保護(hù)(boh)腹膜功能預(yù)防腹膜(fm)纖維化,保護(hù)腹膜超濾功能控制容量負(fù)荷的對策l預(yù)防(yfng)腹膜炎lACEI,ARB可減弱因高糖透析液所 致的轉(zhuǎn)化生長因子 增加和細(xì)胞 增殖l減少或過早高滲透析液應(yīng)用l控制 高 糖第四十二頁，共四十七頁?？刂迫萘控?fù)荷的對策控制(kngzh)高血糖糖尿病或血糖控制不佳的患者(hunzh)，可導(dǎo)致血液滲透濃度升高，其容量負(fù)荷也隨之增加第四十三頁，共四十七頁?？刂迫萘控?fù)荷的對策新型(xnxng)透析液的應(yīng)用艾考糊精透析液（多聚糖透析液）低鈉透析液氨基酸透析液等l多聚糖是由淀粉水解后產(chǎn)生的一種較大的多聚糖分子，在腹腔內(nèi)維持(wich)更長的滲透壓濃度，有利于滲透梯度的形成。l多聚糖不被腹膜吸收，降低脂代謝紊亂的發(fā)生率l無糖基化終末產(chǎn)物沉積，對腹膜有一定保護(hù)作用第四十四頁，共四十七頁。腹膜透析患者的液體管理常規(guī)評估 水、鈉的控制保護(hù)殘腎制定正確的處方增加治療順應(yīng)性及時調(diào)整定期監(jiān)測加強(qiáng)宣教第四十五頁，共四十七頁。第四十六頁，共四十七頁。內(nèi)容(nirng)總結(jié)腹膜透析患者的容量平衡再探討。理想體重（目標(biāo)