1、吳立春重癥超聲概況急危重癥的快速評(píng)估、早期診斷和及時(shí)干預(yù)是急診醫(yī)師必須面臨的挑戰(zhàn)。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展和普及，特別是肺部超聲的突破，床旁超聲為急診醫(yī)師提供了越來越多急危重癥患者的臨床信息，被譽(yù)為可視“聽診器”。心臟常用的探查部位包括胸骨旁左室長軸切面左室短軸切面心尖四腔切面心尖五腔和兩腔切面劍突下四腔切面劍突下下腔切面胸骨上窩主動(dòng)脈弓長軸切面胸骨上窩主動(dòng)脈弓短軸切面心包無回聲區(qū)心包無回聲區(qū)圖 1 心包積液(箭頭示心包無回聲區(qū))心包積液心包腔內(nèi)出現(xiàn)無回聲區(qū)(圖 1)，具體分級(jí)見表 1。伴有右心腔塌陷(特別是右室游離壁塌陷)、右房壓力升高和/或心臟擺動(dòng)(鐘擺征)時(shí)，常見于心臟壓塞。左心室收縮左心室收

2、縮功能功能亢進(jìn)亢進(jìn)圖 3 左心室高動(dòng)力改變(左圖為收縮期，右圖為舒張期)胸骨旁左室短軸切面下，左室應(yīng)呈同心圓樣運(yùn)動(dòng)，左室內(nèi)徑變化率及室壁增厚胸骨旁左室短軸切面下，左室應(yīng)呈同心圓樣運(yùn)動(dòng)，左室內(nèi)徑變化率及室壁增厚率均大于率均大于50%，甚至出現(xiàn)收縮期心腔排空現(xiàn)象，提示左室高動(dòng)力改變，甚至出現(xiàn)收縮期心腔排空現(xiàn)象，提示左室高動(dòng)力改變(圖圖 3)左室收縮功能中度減低圖 4 左心室收縮功能嚴(yán)重減低左室內(nèi)徑變化率10%25%、室壁增厚率30%50%，提示左室收縮功能中度減低；心室內(nèi)徑變化率小于10%、室壁增厚率小于30%，提示左室收縮功能嚴(yán)重減低(圖 4)心臟EF測(cè)定方法（M超）左心室充盈減少左心室充盈減少

3、圖 5 箭頭示收縮末期左室前后壁幾乎貼近，稱為“親吻征”收縮末期左室前后壁幾乎貼近，稱為“親吻征”，高度提示左室充盈欠佳、容量不足，見于低血容量性休克(圖 5)。右室擴(kuò)大、室間隔右室擴(kuò)大、室間隔異常異常圖 6 胸骨旁左心室長軸：右室壓力負(fù)荷過重右室擴(kuò)大、室間隔從右室偏向左室 圖 6 右室擴(kuò)大、室間隔異常右室擴(kuò)大、室間隔異常圖 7 左心室呈“D”型胸骨旁短軸切面左心室呈“D”型)為肺栓塞間接征象(圖 7)，很少能直接在肺動(dòng)脈主干及左右分支內(nèi)探及較大栓子這樣的直接征象。肺部超聲圖 8 正常肺部超聲征象：左圖橫向箭頭所示為A線，其與胸膜平行等間距逐漸減弱。右圖為M超下“沙灘征”將探頭置于目標(biāo)肋間隙，

4、于胸壁軟組織下可見一條隨呼吸滑動(dòng)的高回聲線，即為胸膜線，其后可見與之平行、等距、回聲強(qiáng)度不斷衰減的多條線A線(圖 8)。胸膜線隨呼吸往復(fù)運(yùn)動(dòng)的圖像稱為“肺滑動(dòng)”，M型超聲表現(xiàn)為肋骨下方0.5 cm隨呼吸向探頭方向往復(fù)運(yùn)動(dòng)的高回聲線，即“沙灘征”。肺部超聲圖 9 箭頭所示為B線部分正常人膈肌上方最后一肋間隙可探及少于3條發(fā)自胸膜線、垂直延伸至屏幕邊緣而不發(fā)生衰減、隨呼吸往復(fù)運(yùn)動(dòng)的激光束樣圖像B線(圖 9)。胸腔積液臟、壁層胸膜分離，其間出現(xiàn)無回聲區(qū)。 胸膜滑動(dòng)征消失胸膜滑動(dòng)征消失圖10條碼征及箭頭所示的“肺點(diǎn)”M型超聲下因肺滑動(dòng)消失而導(dǎo)致“沙灘征”被“條碼征”取代(圖 10)，多見于氣胸患者，單

5、純胸膜滑動(dòng)征消失還可見于呼吸暫停、肺不張、右主支氣管插管或胸膜粘連患者。胸膜改變肺部炎癥還可引發(fā)胸膜改變，表現(xiàn)為胸膜增厚、不光滑或呈鋸齒狀改變(圖 11)。圖 11 胸膜增厚、不光滑或呈鋸齒狀改變肺部超聲呈肝肝樣樣變變大片肺實(shí)變時(shí)，實(shí)變肺組織呈現(xiàn)類似肝實(shí)質(zhì)樣軟組織回聲(圖 12)。圖 12 大片肺實(shí)變：箭頭示肺組織呈軟組織回聲改變肺部超聲呈碎片碎片征征圖 13 小片肺實(shí)變：箭頭示肺組織呈碎片樣改變小片肺實(shí)變表現(xiàn)為不規(guī)則的碎片狀強(qiáng)回聲，即“碎片征”(圖 13)。肺火箭征肺火箭征超聲在氣體和水的界面上產(chǎn)生強(qiáng)烈的混響(聲束在體內(nèi)形成多次反射)，表現(xiàn)為B線(圖 14)。一個(gè)超聲視野出現(xiàn)3根火箭樣發(fā)射的

6、B線，稱為“肺火箭征”。提示肺水腫。圖 14 肺水腫火箭征超聲圖像(B線代替A線，起于胸膜與胸膜垂直呈激光狀高回聲延伸至遠(yuǎn)場(chǎng))肋骨骨折圖 15 箭頭所示處為肋骨皮質(zhì)中斷血管超聲血管超聲圖 16 加壓法辨別動(dòng)靜脈(左圖為加壓前；右圖為加壓后靜脈壓癟)血管多普勒?qǐng)D 17 脈沖多普勒超聲辨別動(dòng)靜脈(左圖為頸動(dòng)脈血流圖；右圖為頸靜脈血流圖)主動(dòng)脈擴(kuò)張、主動(dòng)脈內(nèi)異?；芈曋鲃?dòng)脈擴(kuò)張、主動(dòng)脈內(nèi)異?；芈晥D 18 箭頭所示為撕脫的腹主動(dòng)脈內(nèi)膜主動(dòng)脈被撕脫內(nèi)膜(動(dòng)脈腔內(nèi)帶狀較強(qiáng)回聲)分為真、假兩腔(圖 18)，此時(shí)可考慮主動(dòng)脈夾層。下腔靜脈下腔靜脈(IVC)超聲影像超聲影像圖19 IVC長軸切面下腔靜脈下腔靜脈(

7、IVC)超聲影像超聲影像圖 20 M超顯示IVC隨呼吸直徑發(fā)生變化下腔靜脈隨呼吸變異度超聲檢查IVC內(nèi)徑及其隨呼吸的變異率不但能提供患者容量狀態(tài)的信息，有時(shí)還能評(píng)估液體反應(yīng)性(圖 19、20)。ASE(美國心超協(xié)會(huì))指南的建議：用力吸氣時(shí)，IVC直徑2.1 cm伴隨呼吸變異率50%，對(duì)應(yīng)于中心靜脈壓(CVP)值3 mmHg(05 mmHg)，IVC直徑2.1 cm伴隨呼吸變異率50%，對(duì)應(yīng)的CVP值為15 mmHg(1020 mmHg)；如IVC直徑2.1 cm伴隨呼吸變異率2.1 cm伴隨呼吸變異率50%，提示對(duì)應(yīng)的CVP值可能為8 mmHg(510 mmHg)，此時(shí)應(yīng)考慮采用其他指標(biāo)來估測(cè)CV