1、醫(yī)療機構(gòu)申請母嬰保健技術(shù)服 務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請表* * *醫(yī)院（單位全稱）母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申報材料年 月日一、醫(yī)院母嬰保健技術(shù)服務(wù)申請報告 （頁碼）二、母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請表（頁碼）三、母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)申請登記書（頁碼）四、從事母嬰保健技術(shù)服務(wù)專業(yè)技術(shù)人員情況（頁碼）五、醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證及副本的復(fù)印件（頁碼）六、母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證及副本的復(fù)印件（頁碼）七、相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的畢業(yè)證、執(zhí)業(yè)證和母嬰保健技術(shù)考核合格證書的復(fù)印件 （頁碼）* * *醫(yī)院（單位全稱）母嬰保健技術(shù)服務(wù)申報報告滎陽市衛(wèi)生局：醫(yī)院簡介婦產(chǎn)科簡介開展申請項目的必要人員、設(shè)備情況 總結(jié)語：（本單位符合開展申請

2、項目） 請批準(zhǔn)。單位全稱（蓋章）年 月日填表說明1 .此表為醫(yī)療保健機構(gòu)向登記機關(guān)申請母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許 可證時專用。2 .附表1 "申請技術(shù)服務(wù)項目欄目”，只填寫本單位所能申請的項目。3 .附表22醫(yī)療機構(gòu)代碼 按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）年第6號文件衛(wèi) 生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法（暫行）和補充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定 填寫。4 .附表2- 2隸屬關(guān)系 在后面的括號中填寫應(yīng)選項目的號碼， 只能 填一個。5 .附表2- 2所有制形式 在后面的括號中填寫應(yīng)選項目的號碼， 只 能填一個。6 .附表2 2服務(wù)對象填寫要求同4。7 .附表2- 2法定代表人醫(yī)療保健機構(gòu)擁有法人地位者，填寫其法 定代表

3、人姓名；醫(yī)療保健機構(gòu)若無法人地位，則填寫具有法人地位的 主管單位的法定代表人姓名。8 .附表2-3在科室設(shè)置情況表的口內(nèi)用劃“一 方式填報。9 .附表2 - 3醫(yī)療保健機構(gòu)凡在某一級科目下設(shè)置二級學(xué)科 （專業(yè)組） 的，應(yīng)填報到所列二級科目；未劃分二級學(xué)科（專業(yè)組）的，只填報 到一級服務(wù)科目；未開展的服務(wù)科目不必填報。10 .附表2 4在每項空格中填寫相應(yīng)項目的人數(shù)。11 .附表2 4人員情況除檢驗、護(hù)理、醫(yī)技科室外，只填寫取得母 嬰保健技術(shù)考核合格證書的醫(yī)療保健技術(shù)人員。12 .附表2-5設(shè)備 醫(yī)療保健機構(gòu)按照母嬰保健專項技術(shù)服務(wù)基本 標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)，逐項填寫。13 .附表2 6只填寫

4、申請母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可登記提交的文 件、證件名稱，如是某個集團(tuán)或單位的下屬的機構(gòu)， 本單位不是法人 單位，法人是上級集團(tuán)或單位，則需要上級單位在“上級主管部門簽 署意見欄”填寫意見并蓋章。14 .附表27、28、2 9由市衛(wèi)生局填寫被申請機關(guān)：滎陽市衛(wèi)生局申請單位：地 址：機構(gòu)類別：所有制形式：申 請 技 術(shù) 服 務(wù) 項 目婚前醫(yī)學(xué)檢查結(jié)扎手術(shù)、終止妊娠手術(shù)助產(chǎn)接生新生兒疾病篩查血樣米集技術(shù)新生兒聽力篩查技術(shù)提交文件目錄：(1)開展母嬰保健專項技術(shù)服務(wù)的申請報告；(2)母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)申請表 和母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)申請登記書；(3)醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證及副本的復(fù)印件；(4)母嬰保健技術(shù)

5、服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證及副本的復(fù)印件(原已取得者提供)；(5)有關(guān)醫(yī)務(wù)人員的畢業(yè)證、執(zhí)業(yè)證、母嬰保健技術(shù)考核合格證書、新生兒疾病篩查技術(shù)培訓(xùn)合格證的復(fù)印件；(6)其他有關(guān)材料。申請單位：(蓋章)附表2母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請登記書申請單位（章）法定代表人（章）登記號 機構(gòu)性質(zhì)申請日期年 月日批準(zhǔn)文件字（）第 號中華人民共和國衛(wèi)生部制附表22醫(yī)療保健機構(gòu)簡況機構(gòu)名稱：機構(gòu)評審批準(zhǔn)等級： 級 等登記號（醫(yī)療機構(gòu)代碼）所有制形式（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其他 （） 隸屬（1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬（4）省轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（

6、旗）屬（6）街道辦事處屬關(guān)系鄉(xiāng)鎮(zhèn)屬（8）村屬（9）其他（主管單位名稱服務(wù)對象（1）社會（2）內(nèi)部（3）境外人員（4）社會+境外人員機構(gòu)地址電話傳真郵政編碼法姓名性別男女主姓名性別男女定要代出生年月專業(yè)負(fù)出生年月專業(yè)表責(zé)人職務(wù)職稱人職務(wù)職稱最高學(xué)歷最高學(xué)歷服務(wù)方式口社區(qū)母嬰保健口門診口住院口家庭病床口巡診口其他床位數(shù)備注附表2- 3醫(yī)療保健機構(gòu)開展母嬰保健技術(shù)服務(wù)科室設(shè)置情況表請在口中劃“一診療科目 01. 06. 01.01口 01.02 07. 01.03口 01.04 08. 01.05口 01.06 09. 01.07加 健 健 女 彳保保養(yǎng)喉 注 期 期 營咽 備T ¥覺自再

7、他 盤目八診療科日， 的江婦女保健科圍產(chǎn)期保健婦女心理行為職工執(zhí)業(yè)保健 10. 02.口 02.01 11.口 02.02口 02.03 12.口 02.04口 02.05 13.口 02.0602.07 14.口 03. 15.口 03.01 15.01口 03.02 15.02 15.03口 04. 15.04口 04.01 15.05口 “04.02之子檢查 04.03 15.06口 04.04童五官麻醉科（手術(shù)室）醫(yī)學(xué)檢驗科 常規(guī)檢查 生化檢查 內(nèi)分泌檢查 臨床檢查遺傳檢查：細(xì)胞檢查產(chǎn) 婦 產(chǎn)生科科科育職工總數(shù):其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù):行政后勤人員數(shù): 04.05 口 16. 04.06

8、17.05. 17.01 05.01口 17.02 05.02口 17.03 05.03 17.04 05.04 17.05 05.05 17.06 05.06 05.07口 18. 05.08 05.09口 19. 05.10 05.11 05.12 05.13用科 醫(yī)學(xué)影像科X線診斷專業(yè) 超聲診斷專業(yè) 心電診斷專業(yè)腦電及腦血流圖診斷專'神經(jīng)肌肉電圖*F小.兒小兀腎病神經(jīng)病學(xué)兒 傳 'L兒急 染 消 呼 臟科 救 病 化 吸 病4'A逆?zhèn)鞑“嗣庖?f爺營養(yǎng)不良性疾病防治婦 女 保 健 科主任醫(yī) 師副主任 醫(yī)師主治醫(yī) 師醫(yī)師醫(yī)士兒 童 保 健 科主任醫(yī) 師副主任 醫(yī)師主

9、治醫(yī) 師醫(yī)師醫(yī)士婚 檢 專 科主任醫(yī) 師副主任 醫(yī)師主治醫(yī) 師醫(yī)師醫(yī)士女 男女 男女 男女 男女 男婦 產(chǎn) 科主任醫(yī) 師副主任 醫(yī)師主治醫(yī) 師醫(yī)師醫(yī)士助產(chǎn) 士兒科主任醫(yī) 師副主任 醫(yī)師主治醫(yī) 師醫(yī)師醫(yī)士遺 傳 科 室主任醫(yī) 師副主任 醫(yī)師主治醫(yī) 師醫(yī)師醫(yī)士泌尿主任醫(yī) 師副主任 醫(yī)師主治醫(yī) 師醫(yī)師醫(yī)士人員情況2 4附表2-5母嬰保健技術(shù)服務(wù)儀器設(shè)備情況婚前醫(yī)學(xué)檢查設(shè)備數(shù)量新生兒疾病篩查設(shè)備數(shù)量(1)婦科檢查臺、檢查床(1)篩查型耳聲發(fā)射儀(2)男、女婚檢常規(guī)器械(2)自動聽性腦干誘發(fā)電位儀設(shè)備(3)聽診器、血壓、體重計(3)計算機項(4)化驗和X光機輔助設(shè)備(4)冰箱目(5)其他助產(chǎn)技術(shù)名終止妊

10、娠、結(jié)扎手術(shù)設(shè)備B超、彩超診斷儀稱(1)手術(shù)床、器械臺、柜半自動、全自動生化分析儀(2)負(fù)壓吸引器、沖洗設(shè)備酶標(biāo)儀(3)照明燈、紫外線消毒燈普通雙目、三筒顯微鏡(4)常用消毒菊品或制劑隔水式培養(yǎng)箱、恒溫干燥箱(5)必備搶救設(shè)施及物品普通電冰箱、離心機(6)手術(shù)包自動純水蒸儲器、負(fù)壓吸引器(7)供血、配血、輸血設(shè)備超凈工作臺(8)供氧、搶救監(jiān)護(hù)設(shè)備低溫冰箱、恒溫水浴箱(9)消毒設(shè)施(高壓滅菌鍋)普通、分析天平(10)肩關(guān)檢驗等輔助設(shè)施紫外分光、熒光分光光度計(11)轉(zhuǎn)送危、重病人設(shè)備心電工作站注：只在申請項目欄目后填寫具體數(shù)據(jù)，不夠請另附頁附件2 7母嬰保健服務(wù)技術(shù)驗收報告申請母嬰 保健技術(shù) 服務(wù)執(zhí)業(yè) 許可登記 提交的文 件、證件 名稱上級主管部門簽署意見年 月 日 （章），審查人員意見年月日科室意見年月日主管意見年月日審批年月日附表2- 8核準(zhǔn)登記事項登記號（醫(yī)療機構(gòu)代碼）醫(yī)療保健機構(gòu)類別：名稱:地址：郵政編碼