1、Valvular Heart Disease內(nèi)科內(nèi)科(nik)(nik)護(hù)理教研室護(hù)理教研室 閆蕊閆蕊第一頁，共七十頁。我國：過去我國：過去(guq)(guq)以心瓣膜病為主，近年以心瓣膜病為主，近年冠心病、高冠心病、高血壓血壓呈上升趨勢(shì)。呈上升趨勢(shì)。第二頁，共七十頁。第三頁，共七十頁。 是由于炎癥、黏液樣變性、退行性改變等原因是由于炎癥、黏液樣變性、退行性改變等原因引起引起(ynq)(ynq)的單個(gè)或多個(gè)瓣膜結(jié)構(gòu)的功能或結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)的單個(gè)或多個(gè)瓣膜結(jié)構(gòu)的功能或結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致瓣口狹窄及（或）關(guān)閉不全。二尖瓣最常受累，其次為致瓣口狹窄及（或）關(guān)閉不全。二尖瓣最常受累，其次為主動(dòng)脈瓣主動(dòng)脈瓣 （r

2、heumatic heart disease）簡(jiǎn)稱風(fēng)心病，是風(fēng)濕）簡(jiǎn)稱風(fēng)心病，是風(fēng)濕性炎癥過程所致瓣膜損害，主要累及性炎癥過程所致瓣膜損害，主要累及4040歲以下人群歲以下人群 第四頁，共七十頁。二尖瓣狹窄(xizhi)mitral stenosis第五頁，共七十頁。 二尖瓣狹窄（二尖瓣狹窄（mitral stenosis）的最常見病因?yàn)椋┑淖畛Ｒ姴∫驗(yàn)轱L(fēng)濕熱風(fēng)濕熱。2/32/3的患者為女性。約半數(shù)患者無急性風(fēng)濕熱史，但多的患者為女性。約半數(shù)患者無急性風(fēng)濕熱史，但多有反復(fù)鏈球菌扁桃體炎有反復(fù)鏈球菌扁桃體炎(bin to t yn)(bin to t yn)或咽峽炎或咽峽炎 單純二尖瓣狹窄占風(fēng)心

3、病的單純二尖瓣狹窄占風(fēng)心病的2525，二尖瓣狹窄伴有二尖瓣，二尖瓣狹窄伴有二尖瓣關(guān)閉不全占關(guān)閉不全占4040，主動(dòng)脈瓣常同時(shí)受累，主動(dòng)脈瓣常同時(shí)受累 病因(bngyn)第六頁，共七十頁。病理(bngl) 風(fēng)濕熱導(dǎo)致二尖瓣裝置不同部位的黏連融合，使二風(fēng)濕熱導(dǎo)致二尖瓣裝置不同部位的黏連融合，使二尖瓣狹窄：尖瓣狹窄： 瓣膜交界處黏連瓣膜交界處黏連 瓣膜游離緣黏連約占瓣膜游離緣黏連約占15%15% 腱索黏連融合占腱索黏連融合占10%10% 余為以上部位的復(fù)合病變余為以上部位的復(fù)合病變(bngbin)(bngbin) 上述病變導(dǎo)致二尖瓣開放受限，瓣口截面積減少上述病變導(dǎo)致二尖瓣開放受限，瓣口截面積減少第

4、七頁，共七十頁。 正常人的二尖瓣口面積為正常人的二尖瓣口面積為4 46cm6cm2 2，當(dāng)瓣口面，當(dāng)瓣口面積積減少一半減少一半即對(duì)跨瓣血流產(chǎn)生影響而定義為狹窄即對(duì)跨瓣血流產(chǎn)生影響而定義為狹窄(xizhi)(xizhi)。 瓣口面積瓣口面積1.5cm1.5cm2 2以上為輕度以上為輕度 1 11.5cm1.5cm2 2為中度為中度 小于小于1cm1cm2 2為重度狹窄為重度狹窄 重度二尖瓣狹窄時(shí)跨瓣壓差顯著增加，可達(dá)重度二尖瓣狹窄時(shí)跨瓣壓差顯著增加，可達(dá)20mmHg,20mmHg,測(cè)量跨瓣壓差可判斷二尖瓣狹窄程度測(cè)量跨瓣壓差可判斷二尖瓣狹窄程度第八頁，共七十頁。nMSMS進(jìn)入進(jìn)入(jnr)(jn

5、r)左室的血流受左室的血流受阻阻LAPPVPLAPPVP左心衰左心衰甚至肺水腫甚至肺水腫nPAPPAP長期重度肺動(dòng)脈高壓長期重度肺動(dòng)脈高壓右室擴(kuò)大右室擴(kuò)大右心衰右心衰第九頁，共七十頁。 （一）呼吸困難：勞力性呼吸困難（一）呼吸困難：勞力性呼吸困難陣發(fā)性夜間陣發(fā)性夜間呼吸困難和端坐呼吸呼吸困難和端坐呼吸急性肺水腫急性肺水腫 （二）咯血（二）咯血: : 突然大量咯血（重度二狹）；突然大量咯血（重度二狹）；血血性痰或痰中帶性痰或痰中帶(zhn(zhn di) di)血絲；血絲；大量粉紅色泡沫狀痰大量粉紅色泡沫狀痰（急性肺水腫）；（急性肺水腫）；肺梗死伴咯血肺梗死伴咯血 （三）咳嗽（三）咳嗽 （四）聲

6、嘶：擴(kuò)大的左房和肺動(dòng)脈壓迫左喉返（四）聲嘶：擴(kuò)大的左房和肺動(dòng)脈壓迫左喉返神經(jīng)神經(jīng)第十頁，共七十頁?！?二 尖 瓣 面 容二 尖 瓣 面 容(minrng)”（雙顴紺（雙顴紺紅）紅）第十一頁，共七十頁。第十二頁，共七十頁。二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄(xizhi)(xizhi)的心臟體征的心臟體征n 心尖搏動(dòng)正?；虿幻黠@心尖搏動(dòng)正?；虿幻黠@n 舒張期震顫舒張期震顫(zhn chn)(zhn chn)n 心尖區(qū)可聞及第一心音心尖區(qū)可聞及第一心音亢進(jìn)和開瓣音，提示前葉亢進(jìn)和開瓣音，提示前葉柔順、活動(dòng)度好柔順、活動(dòng)度好n 心尖區(qū)有低調(diào)的隆隆樣舒心尖區(qū)有低調(diào)的隆隆樣舒張中、晚期雜音，局限，不張中、晚期雜音，局限

7、，不傳導(dǎo)傳導(dǎo)第十三頁，共七十頁。 P P2 2亢進(jìn)或分裂、相對(duì)性肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，在胸亢進(jìn)或分裂、相對(duì)性肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，在胸骨左緣第骨左緣第2 2肋間聞及舒張?jiān)缙诖碉L(fēng)肋間聞及舒張?jiān)缙诖碉L(fēng)(chu fng)(chu fng)樣雜音，稱樣雜音，稱Graham Steel雜音雜音 右心室擴(kuò)大伴相對(duì)性三尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，三尖瓣區(qū)聞?dòng)倚氖覕U(kuò)大伴相對(duì)性三尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，三尖瓣區(qū)聞及及SMSM，吸氣時(shí)增強(qiáng)吸氣時(shí)增強(qiáng)肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓(goy)和右心室擴(kuò)大的心臟體征和右心室擴(kuò)大的心臟體征第十四頁，共七十頁。一、心房顫動(dòng)一、心房顫動(dòng)二、急性肺水腫二、急性肺水腫三、血栓三、血栓(xushun)栓塞栓塞四、右

8、心衰竭四、右心衰竭五、感染性心內(nèi)膜炎五、感染性心內(nèi)膜炎六、肺部感染六、肺部感染第十五頁，共七十頁。 雙心房影，梨形心臟雙心房影，梨形心臟(xnzng)(xnzng)（左房右（左房右室增大，主動(dòng)脈結(jié)縮小，肺動(dòng)脈擴(kuò)張），室增大，主動(dòng)脈結(jié)縮小，肺動(dòng)脈擴(kuò)張），肺淤血，增大的左房壓迫食管下段后移肺淤血，增大的左房壓迫食管下段后移第十六頁，共七十頁。正常正常(zhngchng)胸片胸片左心緣左心緣上段：主動(dòng)上段：主動(dòng)(zhdng)結(jié)結(jié)中段：肺動(dòng)脈中段：肺動(dòng)脈段（心腰）段（心腰）下段：左心室下段：左心室第十七頁，共七十頁。二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄(xizhi)(xizhi) 風(fēng)心病二狹，瓣口面積(min j)1

9、.2cm2第十八頁，共七十頁。 重度二狹可有重度二狹可有“二尖瓣型二尖瓣型P P波波”，P P波寬度波寬度(kund)(kund)0.12s0.12s，伴切跡，伴切跡，QRSQRS波群示電軸右偏和右心室肥厚波群示電軸右偏和右心室肥厚第十九頁，共七十頁。左房擴(kuò)大左房擴(kuò)大(kud)(kud)( (二尖瓣型二尖瓣型P P波波) )不排除右室肥厚不排除右室肥厚第二十頁，共七十頁。 M M型型：二尖瓣：二尖瓣城墻樣城墻樣改變（改變（EFEF斜率降低，斜率降低，A A峰消峰消失），后葉向前移動(dòng)及瓣葉增厚失），后葉向前移動(dòng)及瓣葉增厚 二維二維UCGUCG可顯示狹窄瓣膜的形態(tài)可顯示狹窄瓣膜的形態(tài)(xngti)

10、(xngti)和活動(dòng)度，和活動(dòng)度，測(cè)繪二尖瓣口面積測(cè)繪二尖瓣口面積第二十一頁，共七十頁。正常(zhngchng)M型（二尖瓣）第二十二頁，共七十頁。M型見“城垛(chn du)樣”改變第二十三頁，共七十頁。 1.1.預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā) 一般應(yīng)堅(jiān)持至患者一般應(yīng)堅(jiān)持至患者4040歲甚至終身應(yīng)用芐星青霉素歲甚至終身應(yīng)用芐星青霉素120120萬萬u u，每月肌注一次，每月肌注一次 2.2.預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎 3.3.無癥狀者避免劇烈體育活動(dòng)，定期（無癥狀者避免劇烈體育活動(dòng)，定期（6 61212個(gè)月）復(fù)查一次個(gè)月）復(fù)查一次 4.4.有臨床癥狀者對(duì)癥處理有臨床癥狀者對(duì)癥處理第二

11、十四頁，共七十頁。 1.1.大量咯血：坐位，鎮(zhèn)靜劑，利尿及降低肺靜脈壓大量咯血：坐位，鎮(zhèn)靜劑，利尿及降低肺靜脈壓 2.2.急性肺水腫急性肺水腫 選用擴(kuò)張靜脈系統(tǒng)，減輕心臟前負(fù)荷為主的藥物，避免使用擴(kuò)張小動(dòng)脈為主選用擴(kuò)張靜脈系統(tǒng)，減輕心臟前負(fù)荷為主的藥物，避免使用擴(kuò)張小動(dòng)脈為主的藥物的藥物 正性肌力藥對(duì)二尖瓣狹窄正性肌力藥對(duì)二尖瓣狹窄(xizhi)(xizhi)的肺水腫無益，僅在快速房顫時(shí)可靜注的肺水腫無益，僅在快速房顫時(shí)可靜注西地蘭，以減慢心室率西地蘭，以減慢心室率 3.3.右心衰竭右心衰竭 限鈉鹽攝入，利尿，強(qiáng)心等限鈉鹽攝入，利尿，強(qiáng)心等第二十五頁，共七十頁。 控制心室率，爭(zhēng)取恢復(fù)和保持竇性

12、心律，預(yù)防血栓栓塞控制心室率，爭(zhēng)取恢復(fù)和保持竇性心律，預(yù)防血栓栓塞急性發(fā)作伴快速心室率急性發(fā)作伴快速心室率n如血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，控制心室率如血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，控制心室率 受體阻滯劑，維拉帕米，地爾硫卓或洋地黃受體阻滯劑，維拉帕米，地爾硫卓或洋地黃n如血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，立即電復(fù)律如血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，立即電復(fù)律慢性心房顫動(dòng)：慢性心房顫動(dòng)：n首先爭(zhēng)取介入或手術(shù)治療狹窄首先爭(zhēng)取介入或手術(shù)治療狹窄n電復(fù)律或藥物轉(zhuǎn)復(fù)：電復(fù)律或藥物轉(zhuǎn)復(fù)： 條件：條件：心房顫動(dòng)病程心房顫動(dòng)病程1 1年，左心房直徑年，左心房直徑60mm60mm，無高度或完全性，無高度或完全性AVBAVB和和SSSSSS 注意事項(xiàng)：注意事項(xiàng)：成功恢

13、復(fù)竇性心律后需長期口服抗心律失常藥物，預(yù)防或減少復(fù)發(fā)成功恢復(fù)竇性心律后需長期口服抗心律失常藥物，預(yù)防或減少復(fù)發(fā) 復(fù)律之前復(fù)律之前3 3周和成功復(fù)律之后周和成功復(fù)律之后4 4周需服抗凝藥物（華法林），預(yù)防栓塞周需服抗凝藥物（華法林），預(yù)防栓塞n不宜不宜(by)(by)復(fù)律或復(fù)律失敗者，控制心室率抗凝（華法林）復(fù)律或復(fù)律失敗者，控制心室率抗凝（華法林） 目標(biāo)：控制靜息時(shí)的心室率在目標(biāo)：控制靜息時(shí)的心室率在7070次次/min/min左右，日常活動(dòng)時(shí)的心率在左右，日?；顒?dòng)時(shí)的心率在9090次次/min/min左右左右4. 心房顫動(dòng)心房顫動(dòng)第二十六頁，共七十頁。 為治療本病的有效方法。當(dāng)二尖瓣口有效面

14、積為治療本病的有效方法。當(dāng)二尖瓣口有效面積1.5cm1.5cm2 2、伴有癥狀、尤其進(jìn)行性加重、伴有癥狀、尤其進(jìn)行性加重(jizhng)(jizhng)時(shí)，應(yīng)采用時(shí)，應(yīng)采用介入或手術(shù)方法擴(kuò)大瓣口面積，減輕狹窄介入或手術(shù)方法擴(kuò)大瓣口面積，減輕狹窄第二十七頁，共七十頁。 為緩解單純二尖瓣狹窄的首選方法為緩解單純二尖瓣狹窄的首選方法 在瓣葉（尤其在瓣葉（尤其(yuq)(yuq)是前葉）活動(dòng)度好、無明是前葉）活動(dòng)度好、無明顯鈣化、瓣下結(jié)構(gòu)無明顯增厚者效果更佳顯鈣化、瓣下結(jié)構(gòu)無明顯增厚者效果更佳第二十八頁，共七十頁。（1 1）對(duì)高齡，伴有嚴(yán)重冠心病或嚴(yán)重的肺、腎、）對(duì)高齡，伴有嚴(yán)重冠心病或嚴(yán)重的肺、腎、

15、腫瘤等疾病不宜手術(shù)腫瘤等疾病不宜手術(shù)(shush)(shush)或拒絕手術(shù)或拒絕手術(shù)(shush)(shush)（2 2）妊娠伴嚴(yán)重呼吸困難）妊娠伴嚴(yán)重呼吸困難（3 3）外科分離術(shù)后的再狹窄）外科分離術(shù)后的再狹窄第二十九頁，共七十頁。 適應(yīng)證為：適應(yīng)證為： 嚴(yán)重瓣葉和瓣下結(jié)構(gòu)鈣化嚴(yán)重瓣葉和瓣下結(jié)構(gòu)鈣化(gihu)(gihu)、畸形、不宜作分、畸形、不宜作分離術(shù)者；離術(shù)者； 二狹合并二漏者二狹合并二漏者第三十頁，共七十頁。 收縮期二尖瓣關(guān)閉依賴二尖瓣裝置（瓣葉、收縮期二尖瓣關(guān)閉依賴二尖瓣裝置（瓣葉、瓣環(huán)、腱索、乳頭?。┖妥笮氖业慕Y(jié)構(gòu)和功能瓣環(huán)、腱索、乳頭?。┖妥笮氖业慕Y(jié)構(gòu)和功能完整，其中任何部分

16、的異常均可導(dǎo)致二尖瓣關(guān)完整，其中任何部分的異常均可導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全（閉不全（mitral incompetence）第三十一頁，共七十頁。一、瓣葉一、瓣葉 1. 1. 風(fēng)濕性損害最為常見風(fēng)濕性損害最為常見 2. 2. 二尖瓣脫垂二尖瓣脫垂 3. 3. 感染性心內(nèi)膜炎破壞瓣葉感染性心內(nèi)膜炎破壞瓣葉 4. 4. 肥厚型心肌病收縮期二尖瓣前葉向前肥厚型心肌病收縮期二尖瓣前葉向前(xin(xin qin) qin)運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng) 5. 5. 先心病心內(nèi)膜墊缺損合并二尖瓣前葉裂先心病心內(nèi)膜墊缺損合并二尖瓣前葉裂第三十二頁，共七十頁。二、瓣環(huán)擴(kuò)大二、瓣環(huán)擴(kuò)大 1. 1. 左室增大或伴左心衰竭造成二尖瓣環(huán)擴(kuò)大左

17、室增大或伴左心衰竭造成二尖瓣環(huán)擴(kuò)大 2. 2. 二尖瓣環(huán)退行性變和鈣化二尖瓣環(huán)退行性變和鈣化三、腱索三、腱索 先心性或獲得性腱索病變（過長、斷裂縮短或融合）先心性或獲得性腱索病變（過長、斷裂縮短或融合）四、乳頭肌四、乳頭肌 AMIAMI并乳頭肌壞死并乳頭肌壞死(hui s)(hui s)及其他少見原因（膿腫、肉芽腫及淀粉樣及其他少見原因（膿腫、肉芽腫及淀粉樣變等）變等）第三十三頁，共七十頁。一、急性一、急性 收縮期收縮期左心室射出的部分血流左心室射出的部分血流經(jīng)關(guān)閉不全的二尖瓣口經(jīng)關(guān)閉不全的二尖瓣口反流反流至左心至左心房，與肺靜脈回流至左心房的血流房，與肺靜脈回流至左心房的血流匯總，在匯總，在

18、舒張舒張(shzhng)(shzhng)期充盈左心期充盈左心房，致左心房和左心室容量負(fù)荷驟房，致左心房和左心室容量負(fù)荷驟增，左心室來不及代償增，左心室來不及代償左心室舒左心室舒張末壓急劇張末壓急劇 急性左心衰竭急性左心衰竭第三十四頁，共七十頁。 持續(xù)嚴(yán)重持續(xù)嚴(yán)重(ynzhng)(ynzhng)的過度容量負(fù)荷的過度容量負(fù)荷左心衰竭左心衰竭肺肺淤血淤血肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓右心衰竭右心衰竭慢性慢性(mn xng)第三十五頁，共七十頁。（一）急性（一）急性 輕度二尖瓣反流癥狀輕較。嚴(yán)重反輕度二尖瓣反流癥狀輕較。嚴(yán)重反流（如乳頭肌斷裂）迅速出現(xiàn)流（如乳頭肌斷裂）迅速出現(xiàn)(chxin)(chxin)急性左

19、心衰，急性左心衰，甚至發(fā)生甚至發(fā)生急性肺水腫或心源性休克急性肺水腫或心源性休克（二）慢性（二）慢性 輕度二尖瓣關(guān)閉不全可終身無癥狀，嚴(yán)輕度二尖瓣關(guān)閉不全可終身無癥狀，嚴(yán)重反流者早期出現(xiàn)重反流者早期出現(xiàn)疲乏無力，晚期發(fā)生呼吸困難疲乏無力，晚期發(fā)生呼吸困難第三十六頁，共七十頁。 呈高動(dòng)力型，心界向左下移位呈高動(dòng)力型，心界向左下移位 風(fēng)心病時(shí)瓣葉縮短風(fēng)心病時(shí)瓣葉縮短(sudun)(sudun)，導(dǎo)致重度二尖瓣不全時(shí)，導(dǎo)致重度二尖瓣不全時(shí)，第一心音第一心音。二尖瓣脫垂和冠心病第一心音多正常。二尖瓣脫垂時(shí)。二尖瓣脫垂和冠心病第一心音多正常。二尖瓣脫垂時(shí)可有收縮中期喀喇音可有收縮中期喀喇音 風(fēng)心病者（前葉

20、異常者）可聞及風(fēng)心病者（前葉異常者）可聞及全收縮期吹風(fēng)樣全收縮期吹風(fēng)樣高調(diào)一貫型雜音高調(diào)一貫型雜音，在心尖區(qū)最響。雜音可向左腋下和左肩胛下區(qū)傳，在心尖區(qū)最響。雜音可向左腋下和左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)。后葉異常者雜音向胸骨左緣和心底部傳導(dǎo)導(dǎo)。后葉異常者雜音向胸骨左緣和心底部傳導(dǎo)體征體征第三十七頁，共七十頁。二尖瓣關(guān)閉不全的全收縮期雜音在心尖區(qū)明顯二尖瓣關(guān)閉不全的全收縮期雜音在心尖區(qū)明顯(mngxin)，并向左腋下和，并向左腋下和左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)第三十八頁，共七十頁。一、心房顫動(dòng)一、心房顫動(dòng)二、感染性心內(nèi)膜炎二、感染性心內(nèi)膜炎 較常見較常見三、體循環(huán)栓塞三、體循環(huán)栓塞四、心力衰竭四、心力衰竭 急

21、性者早期出現(xiàn)急性者早期出現(xiàn)(chxin)(chxin)，慢性者，慢性者晚晚 期發(fā)生期發(fā)生五、猝死五、猝死 二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全的患者二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全的患者第三十九頁，共七十頁。 急性者心影正?；蜃笮姆枯p度增大急性者心影正常或左心房輕度增大(zn(zn d) d)伴明顯伴明顯肺淤血，甚至肺水腫。慢性重度反流常見肺淤血，甚至肺水腫。慢性重度反流常見左心房、左心房、左心室增大左心室增大。左心室衰竭時(shí)可見肺淤血和間質(zhì)性。左心室衰竭時(shí)可見肺淤血和間質(zhì)性肺水腫征肺水腫征急性者心電圖正常，慢性者有左心房增大，急性者心電圖正常，慢性者有左心房增大，左心室肥大及非特征性左心室肥大及非特征性STSTT T改變

22、。少數(shù)有右心室改變。少數(shù)有右心室肥大征肥大征第四十頁，共七十頁。 M M型和二維型和二維UCGUCG不能確定二尖瓣關(guān)閉不全不能確定二尖瓣關(guān)閉不全 脈沖式多普勒和彩色多普勒脈沖式多普勒和彩色多普勒UCGUCG血流顯像可于二尖瓣血流顯像可于二尖瓣心房側(cè)和左心房?jī)?nèi)探及收縮期反流束，心房側(cè)和左心房?jī)?nèi)探及收縮期反流束，可確診斷可確診斷，且可，且可半定量半定量(dngling)(dngling)反流程度。反流程度。4cm 8cm 8cm2 2為重度反流。二維超聲可顯示二尖瓣為重度反流。二維超聲可顯示二尖瓣裝置的形態(tài)特征，有助于明確病因裝置的形態(tài)特征，有助于明確病因第四十一頁，共七十頁。彩色(cis)多普勒

23、UCG示左心房?jī)?nèi)探及收縮期反流束第四十二頁，共七十頁。二尖瓣反流的多普勒UCG血流顯像圖第四十三頁，共七十頁。 測(cè)定左心室收縮、舒張末容量和靜息、運(yùn)動(dòng)時(shí)測(cè)定左心室收縮、舒張末容量和靜息、運(yùn)動(dòng)時(shí)EFEF，以判斷左心室收縮功能。左心室，以判斷左心室收縮功能。左心室/ /右心室心搏右心室心搏出量出量2.52.5提示嚴(yán)重反流提示嚴(yán)重反流 觀察收縮期造影劑由左心室反流入左心房的量，觀察收縮期造影劑由左心室反流入左心房的量，為半定量反流程度的為半定量反流程度的“金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)” 第四十四頁，共七十頁。 急性者急性者，如突發(fā)呼吸困難、心尖區(qū)出現(xiàn)收縮期，如突發(fā)呼吸困難、心尖區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音、雜音、X X線心影不

24、大而肺淤血明顯和有病因可尋者，線心影不大而肺淤血明顯和有病因可尋者，如二尖瓣脫垂、如二尖瓣脫垂、IEIE者者 慢性者慢性者，心尖區(qū)有典型的雜音伴左心房室增大，心尖區(qū)有典型的雜音伴左心房室增大(zn(zn d) d)，診斷可成立，確診有賴，診斷可成立，確診有賴UCGUCG第四十五頁，共七十頁。一、急性二尖瓣關(guān)閉不全一、急性二尖瓣關(guān)閉不全 降低肺靜脈壓、增加心排血量和糾正病因降低肺靜脈壓、增加心排血量和糾正病因 擴(kuò)管藥（硝普鈉）、利尿劑（速尿）、洋地黃（西地?cái)U(kuò)管藥（硝普鈉）、利尿劑（速尿）、洋地黃（西地蘭）等蘭）等 緊急、擇期或選擇性手術(shù)（人工瓣膜置換術(shù)或緊急、擇期或選擇性手術(shù)（人工瓣膜置換術(shù)或修

25、復(fù)術(shù)）修復(fù)術(shù)）第四十六頁，共七十頁。 二、慢性二尖瓣關(guān)閉不全二、慢性二尖瓣關(guān)閉不全（一）內(nèi)科治療（一）內(nèi)科治療 1. 1. 預(yù)防預(yù)防IEIE；風(fēng)心病者預(yù)防風(fēng)濕活動(dòng)；風(fēng)心病者預(yù)防風(fēng)濕活動(dòng) 2. 2. 無癥狀、心功能正常者無需無癥狀、心功能正常者無需(wx)(wx)特殊治療，應(yīng)定特殊治療，應(yīng)定期隨訪期隨訪 3. 3. 心房顫動(dòng)心房顫動(dòng) 復(fù)律、控制心室率、抗凝（華法林復(fù)律、控制心室率、抗凝（華法林) ) 4. 4. 心力衰竭心力衰竭 限鈉鹽攝入，利尿劑、限鈉鹽攝入，利尿劑、ACEIACEI或或ARBARB、阻滯劑、洋地黃阻滯劑、洋地黃第四十七頁，共七十頁。（二）外科（二）外科(wik)(wik)治療

26、治療 恢復(fù)瓣膜關(guān)閉完整性的根本措施恢復(fù)瓣膜關(guān)閉完整性的根本措施 手術(shù)適應(yīng)證：手術(shù)適應(yīng)證： 重度二尖瓣關(guān)閉不全伴心功能重度二尖瓣關(guān)閉不全伴心功能NYHANYHA或或級(jí)級(jí) 心功能心功能NYHANYHA級(jí)伴心臟大，左室收縮末期容量指數(shù)級(jí)伴心臟大，左室收縮末期容量指數(shù)（LVESVILVESVI）30ml/m30ml/m2 2 重度二尖瓣關(guān)閉不全，重度二尖瓣關(guān)閉不全，LVEFLVEF，左室收縮及舒張，左室收縮及舒張末期內(nèi)徑增大，末期內(nèi)徑增大，LVESVI60ml/mLVESVI60ml/m2 2 ，無癥狀者也應(yīng)考慮，無癥狀者也應(yīng)考慮手術(shù)治療手術(shù)治療第四十八頁，共七十頁。1. 1. 瓣膜瓣膜(bnm)(b

27、nm)修補(bǔ)術(shù)修補(bǔ)術(shù) 瓣膜損壞較輕、瓣葉無鈣化、瓣環(huán)有擴(kuò)大、但瓣下腱瓣膜損壞較輕、瓣葉無鈣化、瓣環(huán)有擴(kuò)大、但瓣下腱索無嚴(yán)重增厚者索無嚴(yán)重增厚者2. 2. 人工瓣膜置換術(shù)人工瓣膜置換術(shù) 瓣葉鈣化、瓣下結(jié)構(gòu)病變嚴(yán)重、感染性心內(nèi)膜炎或合并二瓣葉鈣化、瓣下結(jié)構(gòu)病變嚴(yán)重、感染性心內(nèi)膜炎或合并二尖瓣狹窄者尖瓣狹窄者第四十九頁，共七十頁。主動(dòng)脈狹窄(xizhi)Aortic stenosis第五十頁，共七十頁。主動(dòng)脈狹窄主動(dòng)脈狹窄(xizhi)n病因病因: :風(fēng)濕風(fēng)濕n病理改變病理改變: :瓣膜交界處粘連瓣膜交界處粘連(zhnlin)(zhnlin)融融合、合、 瓣葉纖維化、僵硬、鈣瓣葉纖維化、僵硬、鈣 化和

28、攣縮畸形化和攣縮畸形第五十一頁，共七十頁。病理生理病理生理(shngl)改變改變 AS 壓力壓力(yl)(yl)負(fù)負(fù)荷荷左心肥厚代左心肥厚代償償心肌缺血纖維心肌缺血纖維化化左心衰竭左心衰竭第五十二頁，共七十頁。臨床表現(xiàn)（癥狀臨床表現(xiàn)（癥狀(zhngzhung)）n呼吸困難呼吸困難 n心絞痛心絞痛 常與運(yùn)動(dòng)誘發(fā)，與心肌缺血有常與運(yùn)動(dòng)誘發(fā)，與心肌缺血有 關(guān)關(guān)n暈厥暈厥 多發(fā)生于直立，運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)多發(fā)生于直立，運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng) 后即刻后即刻(jk)，少數(shù)在休息時(shí)發(fā)生，少數(shù)在休息時(shí)發(fā)生， 由于腦缺血有關(guān)由于腦缺血有關(guān)第五十三頁，共七十頁。體征體征主動(dòng)脈第一聽診區(qū)可聞及粗糙而響亮的吹風(fēng)主動(dòng)脈第一聽診區(qū)可聞及

29、粗糙而響亮的吹風(fēng)(chu fng)樣收縮期雜音樣收縮期雜音第五十四頁，共七十頁。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查(jinch)n線檢查線檢查心影正?；蜃笮氖逸p度增心影正常或左心室輕度增 大大n心電圖心電圖左室肥厚伴繼發(fā)性左室肥厚伴繼發(fā)性ST-TST-T改改 變變n超聲心動(dòng)超聲心動(dòng)(xn dn(xn dn) ) 確診和判定主動(dòng)脈確診和判定主動(dòng)脈狹窄程狹窄程 度度第五十五頁，共七十頁。治療治療(zhlio)要點(diǎn)要點(diǎn)n內(nèi)科治療內(nèi)科治療 n預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎和風(fēng)濕復(fù)發(fā)預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎和風(fēng)濕復(fù)發(fā)n糾正心律失常糾正心律失常n心絞痛癥狀心絞痛癥狀(zhngzhung)應(yīng)用硝酸酯類應(yīng)用硝酸酯類n出現(xiàn)心衰癥狀應(yīng)用抗心力衰

30、竭藥物出現(xiàn)心衰癥狀應(yīng)用抗心力衰竭藥物n介入和外科治療介入和外科治療經(jīng)皮球囊主動(dòng)脈瓣成形術(shù)經(jīng)皮球囊主動(dòng)脈瓣成形術(shù)人工瓣膜置換術(shù)人工瓣膜置換術(shù)第五十六頁，共七十頁。主動(dòng)脈關(guān)閉不全Aortic incompetence第五十七頁，共七十頁。主動(dòng)脈狹窄主動(dòng)脈狹窄(xizhi)n病因病因: :風(fēng)濕風(fēng)濕n病理改變病理改變: :瓣葉纖維化、增厚、縮瓣葉纖維化、增厚、縮 短、變形，影響舒張期短、變形，影響舒張期 瓣葉邊緣對(duì)合，造成瓣葉邊緣對(duì)合，造成(zo (zo chnchn) )關(guān)閉關(guān)閉 不全不全第五十八頁，共七十頁。病理病理(bngl)生理改變生理改變 AI 容量負(fù)荷容量負(fù)荷左心擴(kuò)張代左心擴(kuò)張代償償(di

31、 chn(di chn) )心肌心肌缺血纖維化缺血纖維化左左心衰竭心衰竭第五十九頁，共七十頁。臨床表現(xiàn)（癥狀臨床表現(xiàn)（癥狀(zhngzhung)）n心悸、心前區(qū)不適、頭部強(qiáng)烈搏動(dòng)心悸、心前區(qū)不適、頭部強(qiáng)烈搏動(dòng)感感 與心排量增多有關(guān)（早期）與心排量增多有關(guān)（早期）n呼吸困難呼吸困難 晚期出現(xiàn)晚期出現(xiàn)(chxin) n心絞痛心絞痛 少見少見n暈厥暈厥 罕見罕見第六十頁，共七十頁。體征體征n 第第3、4肋間可聞及高肋間可聞及高 高嘆氣樣舒張期雜音高嘆氣樣舒張期雜音n 心尖區(qū)舒張期隆隆樣心尖區(qū)舒張期隆隆樣 雜音（雜音（Austin-Flint）n 周圍周圍(zhuwi)血管征血管征水腫脈水腫脈股動(dòng)脈槍

32、擊音股動(dòng)脈槍擊音股動(dòng)脈處聞及雙期雜股動(dòng)脈處聞及雙期雜音音第六十一頁，共七十頁。輔助輔助(fzh)檢查檢查n線檢查線檢查左心室增大左心室增大(zn(zn d) d)，升主，升主動(dòng)脈繼動(dòng)脈繼 發(fā)性擴(kuò)張發(fā)性擴(kuò)張n心電圖心電圖左室肥厚伴繼發(fā)性左室肥厚伴繼發(fā)性ST-TST-T改改 變變n超聲心動(dòng)超聲心動(dòng) 確診和判定主動(dòng)脈反流程確診和判定主動(dòng)脈反流程 度度第六十二頁，共七十頁。治療治療(zhlio)要點(diǎn)要點(diǎn)n內(nèi)科治療內(nèi)科治療 n預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎和風(fēng)濕復(fù)發(fā)預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎和風(fēng)濕復(fù)發(fā)n糾正心律失常糾正心律失常n出現(xiàn)出現(xiàn)(chxin)心衰癥狀應(yīng)用抗心力衰竭藥物心衰癥狀應(yīng)用抗心力衰竭藥物n心絞痛癥狀應(yīng)用硝酸酯類心絞痛癥狀應(yīng)用硝酸酯類n外科治療外科治療人工瓣膜置換術(shù)人工瓣膜置換術(shù)第六十三頁，共七十頁。心瓣膜病人的護(hù)理(hl)第六十四頁，共七十頁。護(hù)理診斷護(hù)理診斷(zhndun)及措施及措施n病情觀察：病情觀察：測(cè)體溫、觀察有無風(fēng)濕活