1、血液透析中心導(dǎo)管的使用和維護(hù)血管通路的發(fā)展歷史 1960年-動靜脈外瘺 1962年-自體動靜脈內(nèi)瘺 1963年-鎖骨下靜脈插管 1965年-頸內(nèi)靜脈插管 1978年-移植血管（聚四氟乙烯） 1988年-皮下隧道帶滌綸套的留置導(dǎo)管血管通路的分類 臨時性血管通路：直接動靜脈穿刺、動靜脈外瘺、經(jīng)皮中心靜脈插管 永久性血管通路：自體動靜脈內(nèi)瘺、移植血管內(nèi)瘺 半永久性血管通路：帶Cuff的中心靜脈插管 中心靜脈導(dǎo)管是各種血液凈化治療的血管通路之一，主要包括單腔、雙腔、三腔導(dǎo)管，目前雙腔導(dǎo)管最常用，導(dǎo)管置入的部位有頸內(nèi)靜脈、股靜脈和鎖骨下靜脈。中心靜脈臨時導(dǎo)管中心靜脈長期導(dǎo)管中心靜脈臨時導(dǎo)管中心靜脈臨時導(dǎo)

2、管置管術(shù)適應(yīng)癥： 1.有透析指征的急性腎損傷（急性腎衰竭） 2.急性藥物或毒物中毒需要急診血液凈化治療的患者 3.有可逆因素的慢性腎衰竭基礎(chǔ)上的急性加重 4.內(nèi)瘺成熟前需要透析的患者 5.內(nèi)瘺栓塞或感染需臨時通路過度 6.腹膜透析、腎移植患者因病情需要的臨時血液透析 7.其他因素需臨時血液凈化治療 中心靜脈臨時導(dǎo)管中心靜脈臨時導(dǎo)管置管術(shù)禁忌癥 無絕對禁忌癥，相對禁忌癥為： 1.廣泛腔靜脈系統(tǒng)血栓形成 2.穿刺局部有感染 3.凝血功能障礙 4.患者不合作 選自血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程中心靜脈長期導(dǎo)管 中心靜脈長期導(dǎo)管置管術(shù)適應(yīng)癥： 1.肢體血管條件差，無法建立自體動靜脈內(nèi)瘺的患者 2.心功能較差不能

3、耐受動靜脈內(nèi)瘺分流的患者 3.部分腹膜透析患者，因各種原因需暫停腹膜透析或短期可以腎移植，用血液透析過度，可選擇長期導(dǎo)管作為血管通路 4.病情較重，或合并有其他系統(tǒng)的嚴(yán)重疾患，預(yù)期生命有限的患者中心靜脈長期導(dǎo)管中心靜脈長期導(dǎo)管置管術(shù)禁忌癥 無絕對禁忌癥： 1.手術(shù)置管部位的皮膚或軟組織存在破損、感染、血腫、腫瘤 2.患者不能配合，不能平臥 3.患者有嚴(yán)重出血傾向 4患者存在頸內(nèi)靜脈解剖 5.既往在預(yù)定插管血管有血栓形成史、外傷或血管外科手術(shù)史插管部位中心靜脈臨時導(dǎo)管置管術(shù)置管部位 右側(cè)頸內(nèi)靜脈 股靜脈中心靜脈長期導(dǎo)管置管術(shù)置管部位 首選右側(cè)頸內(nèi)靜脈 其他部位：左側(cè)頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈 選自血液凈

4、化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程中心靜脈留置導(dǎo)管連接 1.準(zhǔn)備碘伏消毒消毒棉簽和醫(yī)用垃圾帶,協(xié)助患者戴 口罩 2.打開靜脈導(dǎo)管外層敷料 3.患者頭偏向?qū)?cè)，將無菌治療巾墊于靜脈導(dǎo)管下 4.取下靜脈導(dǎo)管內(nèi)層敷料，將導(dǎo)管放于無菌治療巾上 5.分別消毒導(dǎo)管和導(dǎo)管夾子，放于無菌治療巾上 6.先檢查導(dǎo)管夾子處于夾閉狀態(tài)，再取下導(dǎo)管肝素帽中心靜脈留置導(dǎo)管連接 7.分別消毒導(dǎo)管接頭 8.使用5ml注射器回抽導(dǎo)管內(nèi)封管肝素，回抽血量為動、靜脈管各2ml-4ml左右，推注在紗布上檢查是否有凝血塊，然后使用20ml空針抽吸兩側(cè)官腔，觀察血流情況，如果導(dǎo)管回抽血流不暢時，認(rèn)真查找原因，嚴(yán)禁使用注射器推注管腔。 9.根據(jù)醫(yī)囑從導(dǎo)管靜脈

5、端推注首劑肝素（使用低分子肝素作為抗凝劑，應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑上機(jī)前靜脈一次性注射），連接體外循環(huán) 10.醫(yī)療污物放于醫(yī)療垃圾桶內(nèi) 選自血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程注意事項(xiàng) 嚴(yán)格無菌操作 注意消毒范圍 雙消毒 減少導(dǎo)管管口暴露時間肝素封管法-肝素封管三步法 第一步：用5ml注射器抽出管腔內(nèi)原有肝素并棄掉（連同注射器） 第二步：用10ml注射器將生理鹽水各23ml注入動靜脈管腔內(nèi) 第三步：根據(jù)管腔容量用5ml注射器緩慢注入肝素或肝素鹽水 動靜脈夾子一旦夾閉，請勿打開 -王玉柱等股靜脈與頸內(nèi)靜脈留置雙腔導(dǎo)管在血液透析中的應(yīng)用注意事項(xiàng) 具體容量應(yīng)注意所用導(dǎo)管動靜脈端管壁表面的標(biāo)記，為是肝素充滿整個管腔，建議實(shí)際封管劑

6、量比標(biāo)記容量多 用脈沖注入式方法，先夾閉夾子，后停止注入，保持管腔呈正壓狀態(tài)，避免血液反流至管腔中形成凝血塊導(dǎo)管溶栓原則 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，簽定知情同意書 嚴(yán)格無菌操作，確保安全 嚴(yán)禁向?qū)Ч軆?nèi)推注液體，避免血栓脫落導(dǎo)致栓塞 尿激酶應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，導(dǎo)管內(nèi)用量準(zhǔn)確導(dǎo)管溶栓 確認(rèn)導(dǎo)管不通：打開肝素小帽，抽吸不暢或完全不能抽出，經(jīng)反復(fù)調(diào)整導(dǎo)管位置無效；明確抽吸出凝血塊。 將導(dǎo)管內(nèi)殘存液體抽出，嚴(yán)禁向?qū)Ч軆?nèi)推注液體。導(dǎo)管感染 根據(jù)管腔內(nèi)容量，注入等體積尿激酶（每1ml生理鹽水含尿激酶500010000單位）；等待30分鐘后回抽；若仍欠通暢可重復(fù)上述操作 溶栓前，做好搶救準(zhǔn)備，嚴(yán)密觀察病人生命體征，有無胸悶憋氣呼

7、吸困難等臨床表現(xiàn)。導(dǎo)管溶栓 DOQI溶栓治療的建議： 尿激酶5000U/ml注入導(dǎo)管，鉗夾保留5min，每隔5min抽吸回血一次，持續(xù)約30分鐘。中心靜脈留置導(dǎo)管的護(hù)理 股靜脈插管患者臥床時床頭角度小于40 應(yīng)注意保持導(dǎo)管翼縫合線不松動或脫落，必要時重新縫合，以防導(dǎo)管脫落，若發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管有部分脫出，應(yīng)原位縫合固定好 每次透析時都要觀察導(dǎo)管出口處有無紅腫、滲出等，若有上述情況及時做相應(yīng)處理 避免重復(fù)使用肝素帽，建議使用一次性肝素帽 血透操作人員戴口罩及清潔手套中心靜脈留置導(dǎo)管的護(hù)理 導(dǎo)管皮膚出口處每周換藥23次，碘伏棉簽消毒后透明敷料或傷口敷料覆蓋，局部禁止涂抹其他藥物 透析過程中，用無菌治療巾覆蓋

8、導(dǎo)管與管路連接處，以防感染 盡量避免使用留置導(dǎo)管輸血、輸液或取血 導(dǎo)管動靜脈夾子夾閉前調(diào)整好位置，一旦夾閉，勿輕易打開 及時治療鼻腔或其他部位致病菌感染 注意身體衛(wèi)生，指導(dǎo)患者擦洗及淋浴的正確方法 -王玉柱等股靜脈與頸內(nèi)靜脈留置雙腔導(dǎo)管在血液透析中的應(yīng)用并發(fā)癥的處理 血流量不足 滲血及血腫 感染 血栓 脫落并發(fā)癥的處理-血流量不足 原因：留置導(dǎo)管位置不良、管腔貼壁 處理：放置中心靜脈導(dǎo)管后拍胸片，檢查留置導(dǎo)管的位置，必要時采用超聲引導(dǎo)穿刺 貼壁現(xiàn)象處理：改變患者體位，指導(dǎo)患者輕咳；關(guān)閉透析機(jī)血泵；將導(dǎo)管旋轉(zhuǎn)180度；開啟血泵，緩慢提高流速；必要時將動靜脈管路反接。并發(fā)癥的處理-滲血及血腫 原因

9、：穿刺中傷及動脈系統(tǒng)或損傷小血管、皮膚松馳插管處滲血 處理：對于血腫直接壓迫，壓迫時間取決于患者的凝血功能，最好當(dāng)天不透析并注意抗凝劑的使用。 對于滲血局部可敷云南白藥或加壓止血。并發(fā)癥的處理-血栓 留置導(dǎo)管血栓形成 處理：規(guī)范的封管和溶栓的方法并發(fā)癥的處理-脫落 頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管過程中常見的并發(fā)癥 更換導(dǎo)管敷料時，必須動作輕柔，并觀察導(dǎo)管固定縫線是否斷開或切開皮膚，如果斷開應(yīng)報(bào)告醫(yī)生立即固定。同時囑患者避免在局部進(jìn)行大幅度動作 加強(qiáng)宣教工作，使其了解置管的重要性，盡量減少頸部或腹股溝活動范圍，以防脫落，一旦發(fā)生脫落，應(yīng)立即拔管，采用壓迫止血法止血，絕不能將導(dǎo)管送回血管內(nèi)并發(fā)癥的處理-感染 感

10、染是血透患者最主要和最常見的并發(fā)癥之一，同時也是透析患者僅次于心血管并發(fā)癥的第二位死因，死亡率為15%38%。導(dǎo)管感染發(fā)生率高低與護(hù)理質(zhì)量密切相關(guān)。并發(fā)癥的處理-感染根據(jù)感染的部位分為 出口感染 皮下隧道感染 菌血癥 全身感染并發(fā)癥的處理-感染 主要危險(xiǎn)因素主要危險(xiǎn)因素 糖尿病糖尿病 外周血管動脈粥樣硬化外周血管動脈粥樣硬化 有菌血癥史者有菌血癥史者 鼻腔攜帶金葡菌鼻腔攜帶金葡菌 置管時間長置管時間長 使用尿激酶溶栓使用尿激酶溶栓 出口處感染出口處感染 其他危險(xiǎn)因素包括：其他危險(xiǎn)因素包括： 老年女性老年女性 低白蛋白血癥低白蛋白血癥 血清鐵蛋白升高血清鐵蛋白升高 HCV 感染感染并發(fā)癥的處理-感染導(dǎo)管感染的預(yù)防措施導(dǎo)管感染的預(yù)防措施置管前嚴(yán)格消毒皮膚置管前嚴(yán)格消毒皮膚采用帶滌綸套的硅管采用帶滌綸套的硅管采用涂有抗生素的