1、一、概念一、概念二、二、GERD流行病學(xué)流行病學(xué)潘國宗潘國宗,中華消化中華消化 1999;4 潘國宗潘國宗,中華消化中華消化 1999;4 廣東省社區(qū)人群調(diào)查廣東省社區(qū)人群調(diào)查3338人，年齡人，年齡18-90歲，均齡歲，均齡42.616.4歲，查出歲，查出GERD癥狀人群癥狀人群83例，男例，男38例，例，女女45例，按例，按2000年第五次全國人口普查結(jié)果，經(jīng)年第五次全國人口普查結(jié)果，經(jīng)過年齡、性別標(biāo)準(zhǔn)化后，過年齡、性別標(biāo)準(zhǔn)化后，GERD患病率為患病率為2.3%。GERD的癥狀人群就診率為的癥狀人群就診率為45.8%。 中華消化雜志中華消化雜志2003,23(11):6541 Modlin

2、 & Sachs; 1997胃胃Sphincter of Oddi膽膽胰腺胰腺十二指腸十二指腸膽汁反流膽汁反流酸反流酸反流5 cmFiber optic catheterpH catheter食道食道LES背景材料背景材料nGERD的背景材料背景材料食管、食管、LES動力障礙動力障礙 GERD酸、膽汁酸攻擊因子 是動力障礙引起的酸相關(guān)性疾病， 不僅是LES功能障礙，食管收縮、 胃的排空均有異常 不僅是酸，要重視十二指腸液對食 管黏膜的損害 Barret食管是食管腺癌的癌前病變 GERD的發(fā)病機(jī)制的發(fā)病機(jī)制 反流的機(jī)制反流的機(jī)制 反流機(jī)制有三種： （1）LES的暫時性松弛， （2）腹壓增

3、高， （3）LES壓力降低。 LES暫時性松弛由迷走神經(jīng)反射調(diào)節(jié)。LES壓力降低時腹壓增高使反流發(fā)生增多。食管裂孔疝時LES壓力降低且LES暫時性松弛的頻率增加。 食管酸清除，食管粘膜屏障 食管的防御食管炎的作用有四種： （1）食管胃連接部的抗反流功能 （2）食管中反流物的有效清除， （3）反流的酸被唾液碳酸氫鹽中和 （4）完整的粘膜屏障。 GERD病人常有食管酸清除時間的延長病人常有食管酸清除時間的延長, 食管炎病人食管炎病人50%有酸清除時間的延長。有酸清除時間的延長。 食管蠕動 反流物排入胃內(nèi)食管殘留微酸 唾液中和酸清除功能酸清除功能食管運(yùn)動食管運(yùn)動功能異常功能異常食管黏膜食管黏膜損傷損

4、傷關(guān)系關(guān)系酸胃蛋白酶碳酸氫鹽神經(jīng)末梢細(xì)胞緊 密連接增寬的 細(xì)胞連接酸胃蛋白酶碳酸氫鹽神經(jīng)末梢pH對胃內(nèi)胃蛋白酶的影響對胃內(nèi)胃蛋白酶的影響Adapted from Berstad 1970020406080100胃蛋白酶最大活性%1234胃液 pH食管食管糜爛性食管炎糜爛性食管炎食管潰瘍食管潰瘍食管狹窄食管狹窄Barretts 食管食管食管腺癌食管腺癌食管外食管外哮喘哮喘慢性咳嗽慢性咳嗽反流性喉炎反流性喉炎牙侵蝕癥牙侵蝕癥肺纖維癥肺纖維癥Clark et al. Postgrad Med. 1996;100:95-108. 食管食管燒心燒心反流反流胸痛（非心源性）胸痛（非心源性）吞咽困難吞咽困難

5、吞咽疼痛吞咽疼痛噯氣噯氣食管外食管外哮鳴，咳嗽哮鳴，咳嗽氣哽氣哽聲嘶聲嘶咽喉痛咽喉痛上腹痛上腹痛 異球征異球征Clark et al. Postgrad Med. 1996;100:95-108. The frequency of acid reflux symptoms is directly related to the degree of esophageal acid exposureJoelsson & Johnsson 1999esophageal acid exposure% time pH 4Time of dayDent et al; 1999NERD定義定義NERD

6、是一組異質(zhì)性疾病，可能包含幾個亞型。是一組異質(zhì)性疾病，可能包含幾個亞型?！拔⑿〔∽兾⑿〔∽儭?RE的早期改變的早期改變? 內(nèi)鏡下沒有發(fā)現(xiàn)的病變內(nèi)鏡下沒有發(fā)現(xiàn)的病變?NERD癥狀總反流程度正常，對pH4的輕微反流高敏酸反流NERD病人可能由不同的病人亞群組成病人可能由不同的病人亞群組成NERD癥狀產(chǎn)生機(jī)制癥狀產(chǎn)生機(jī)制NERD50%NERD(+)過度酸暴露50%NERD(-)正常酸暴露 63%NERD(-)SI(-)非酸相關(guān)37%NERD(-)SI(+)酸相關(guān)顯微鏡下RE酸敏感食管功能性燒心SI=pH4時燒心發(fā)作數(shù)時燒心發(fā)作數(shù)/總燒心發(fā)總燒心發(fā)作數(shù)作數(shù)Marrinez: Aliment Pharm

7、col Ther 2003;17:537-45NERD病人存在細(xì)胞間隙擴(kuò)張病人存在細(xì)胞間隙擴(kuò)張正常人NERDDGERDent J, et al. Gut. 1999;44(suppl 2):S1-S16Isolauri J, et al. Ann Surg. 1997;225:295-299NERD的病程的病程N(yùn)ERD的自然病程的自然病程 RE反流類型反流類型* Nonerosive reflux disease.Venables et al, Scand J Gastroenterol. 1997; 32:965-973.68 %NERD*(n=677)32 %RE(n=316)輕度 中度

8、重度RE和和NERD 病人燒心癥狀嚴(yán)重程度病人燒心癥狀嚴(yán)重程度比較比較RE與與NERD的鑒別的鑒別概念與進(jìn)展概念與進(jìn)展嚴(yán)重輕微NERDREStricture BE Cancer由于同樣的病理生理機(jī)制引起的一系列臨床表現(xiàn)“疾病譜”傳統(tǒng)觀念傳統(tǒng)觀念GERD Spectrum Of Disease新觀念新觀念GERD - 3 種相對獨(dú)立的疾病種相對獨(dú)立的疾病傳統(tǒng)觀念與新觀念傳統(tǒng)觀念與新觀念lNERD是GERD的早期lGERD的嚴(yán)重程度主要取決于食管炎的程度lGERD治療以黏膜愈合為主lNERD和RE可能是相互獨(dú)立的形式l更強(qiáng)調(diào)癥狀對生活質(zhì)量的影響lGERD治療以黏膜愈合和緩解癥狀為主六、六、GERD

9、的內(nèi)鏡分類的內(nèi)鏡分類Jones R et al. Eur J Gen Pract. 1995;1:149.非融合性糜爛融合性糜爛30%12%環(huán)周糜爛潰瘍巴瑞特食管狹窄2%2%正常粘膜22%32%紅斑GERD 病人的內(nèi)鏡表現(xiàn)病人的內(nèi)鏡表現(xiàn) (N=789)Savery -Miller內(nèi)鏡分級系統(tǒng)內(nèi)鏡分級系統(tǒng)(1978)I級級 單個糜爛或滲出性病變，僅局限在一條縱行皺褶上單個糜爛或滲出性病變，僅局限在一條縱行皺褶上II級級 多發(fā)糜爛或滲出性病變，累及一條以上的縱行皺褶多發(fā)糜爛或滲出性病變，累及一條以上的縱行皺褶III級級 環(huán)狀的糜爛或滲出性病變，或兩者皆有環(huán)狀的糜爛或滲出性病變，或兩者皆有IV級級

10、潰瘍、狹窄或食管縮短，單一或合并存在潰瘍、狹窄或食管縮短，單一或合并存在V級級 Barrett上皮，孤立性或合并上皮，孤立性或合并I至至IV級的病損級的病損Paulus; 1997GERD Los Angeles分類（分類（1994）級級 粘膜破損粘膜破損 大小范圍大小范圍A 局限于粘膜皺壁局限于粘膜皺壁 5 mmC 破損在頂部融合，不環(huán)繞全壁破損在頂部融合，不環(huán)繞全壁 75%D 破損相連呈環(huán)周破損相連呈環(huán)周 75%Mucosal breaks confined to the mucosal fold, each no longer than 5 mmAt least one mucosal

11、break longer than 5 mm confined to the mucosal fold but not continuous between two foldsMucosal breaks that are continous between the tops of mucosal folds but not circumferentialExtensive mucosal breaks engaging at least 75% of the esophageal circumferenceGrade AGrade BGrade CGrade DStomachStomachS

12、tomachStomach LA - ALA-BLA-CLA-D24h24h食管食管pHpH監(jiān)測：監(jiān)測：是是GERDGERD重要的診斷方法；重要的診斷方法；檢查前三天停用抑酸藥及動力藥；檢查前三天停用抑酸藥及動力藥；常用觀察指標(biāo)：常用觀察指標(biāo)：24h24h內(nèi)內(nèi)pHpH44的總百分的總百分時間，時間，pH4pH4的次數(shù)，最長反流時間。的次數(shù)，最長反流時間。食管測壓食管測壓：LESLES靜息壓為靜息壓為10-30mmHg10-30mmHg，LESLES6mmHg6mmHg易致易致反流?？勺鳛檩o助性診斷方法。反流?？勺鳛檩o助性診斷方法。滴酸試驗(yàn)滴酸試驗(yàn)：滴酸過程中胸骨后痛，燒心等癥狀為陽滴酸過程中胸

13、骨后痛，燒心等癥狀為陽性；性；癥狀出現(xiàn)在滴酸過程的癥狀出現(xiàn)在滴酸過程的15min15min之內(nèi)。之內(nèi)。 七、診斷與鑒別診斷七、診斷與鑒別診斷GERD診斷診斷癥狀（）內(nèi)鏡檢查PPI試驗(yàn)（）（）（）（）Losec試驗(yàn)內(nèi)鏡檢查24小時pH監(jiān)測24小時pH監(jiān)測隨訪隨訪（）（）（）（）（）（）（）（）其他 哮喘 五官科癥狀 胸痛 NERD RE 是否需作PPI試驗(yàn)和劑量GERD實(shí)際發(fā)生率PPI試驗(yàn)金字塔試驗(yàn)金字塔 100%yesno 癥狀內(nèi)鏡24小時pHGERDRENERDGERDRE /NERD的判斷標(biāo)準(zhǔn)的判斷標(biāo)準(zhǔn)八、治療八、治療消除癥狀治愈RERE預(yù)防復(fù)發(fā)GERD治療進(jìn)展治療進(jìn)展減少胃食管反流減低反

14、流液的酸度增強(qiáng)食管清除力保護(hù)食管粘膜GERD的綜合治療的綜合治療Lifestyle modificationsReduce weightStop smokingElevate headof bedAvoidReflux-promotingdrugsEat small meals,No late meals,Reduce fatReduce alcohol,caffeineModification抑酸是主要治療措施粘膜保護(hù)劑作用甚微促動力劑效果需維持治療注意膽鹽在GERD中作用藥物治療藥物治療漸增法（漸增法（step up） H2RA小量小量大量大量PPI漸減法（漸減法（step down） PPI足量足量減量減量混合使用混合使用 療效費(fèi)用無差異，隨病人而定療效費(fèi)用無差異，隨病人而定穩(wěn)定法（穩(wěn)定法（step in) 劑量不變劑量不變GERD治療方法治療方法 維持治療維持治