1、骨質(zhì)疏松癥診斷和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)解讀原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥治療原則和方案選擇 治療目標(biāo)原則 治療對(duì)象的選擇原則 藥物種類(lèi)范圍選擇原則 藥物單個(gè)應(yīng)用的選擇原則 療程選擇原則 聯(lián)合和序貫治療方案選擇原則 目錄 治療目標(biāo)原則 治療對(duì)象的選擇原則 藥物種類(lèi)范圍選擇原則 藥物單個(gè)應(yīng)用的選擇原則 療程選擇原則 聯(lián)合和序貫治療方案選擇原則 目錄 骨質(zhì)疏松藥物治療目標(biāo)原則 a 主要目標(biāo)： 降低骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)（預(yù)防首次和再次骨折） 具體目標(biāo)： 減緩、改善、矯治 - 導(dǎo)致骨松性骨折的風(fēng)險(xiǎn)因素： （1）低骨量（骨量低下、骨松改變） （2）異常骨代謝（異常轉(zhuǎn)換狀態(tài)） （3）有關(guān)導(dǎo)致骨量和骨質(zhì)量的危險(xiǎn)因素（固有、非固有） （

2、4）多病共治、共管觀念 骨質(zhì)疏松藥物治療目標(biāo)原則 b 藥物治療能消除首次和再次骨折？ 只能降低，不能消除 降低首次和再次骨折藥物治療三注意 1.積極矯正異常骨丟失 (包括伴發(fā)其他疾病和用藥所致) 2.積極緩解骨松及骨折后不適癥狀 3.盡可能縮減殘疾程度,保護(hù)好殘存功能最大限度 的發(fā)揮 治療目標(biāo)原則 治療對(duì)象的選擇原則 藥物種類(lèi)范圍選擇原則 藥物單個(gè)應(yīng)用的選擇原則 療程選擇原則 聯(lián)合和序貫治療方案選擇原則 目錄 治療對(duì)象的選擇原則 a 確診骨松患者：BMD-2.5骨折 骨量低下患者：BMD -2.5 -1.0 +1項(xiàng)以上CRF 骨折 無(wú)BMD測(cè)定時(shí)： (1)已發(fā)生過(guò)脆性骨折 (2) OSTA篩選

3、為“高風(fēng)險(xiǎn)” (3)FRAX工具計(jì)算： 髖部骨折概率3% 任何重要骨松性骨折概率20% 藥物治療的個(gè)體化原則 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南,2011版,CJOBMR,2011,4:2-17 治療對(duì)象的選擇原則 b主要國(guó)家間指南認(rèn)識(shí)差異 1.骨密度治療閾值界定差異： T-score -3.0 1 2.骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估差異：高、中、低風(fēng)險(xiǎn)界定 2 工具評(píng)估：OSTA使用與否 3.FRAX評(píng)估治療閾值差異：按年齡或國(guó)家區(qū)分閾值3 50歲:8% / 80 歲:30% 1.Briot K et al:2012 update of French guidelines . Joint Bone Spine,2012

4、, 79:3o4-313 2.Papaioannou A et al: CMAJ,2010,182(17):1864-1873 3.Kanis JA et al:NOGG Osteoporos Int, 2008,19:1395-1408 治療目標(biāo)原則 治療對(duì)象的選擇原則 藥物種類(lèi)范圍選擇原則 藥物單個(gè)應(yīng)用的選擇原則 療程選擇原則 聯(lián)合和序貫治療方案選擇原則 目錄 藥物種類(lèi)范圍選擇原則 a 總原則： 安全+有效+使用方便+醫(yī)保范圍 應(yīng)用原則： （1）詢(xún)證醫(yī)學(xué)證據(jù)（級(jí)別） （2）權(quán)威學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)指南的認(rèn)可 （3）盡可能有行政當(dāng)局的認(rèn)可和批準(zhǔn) （4）未批準(zhǔn)應(yīng)不妨礙科學(xué)性應(yīng)用 藥物種類(lèi)范圍選擇原則 b

5、我國(guó)FDA批準(zhǔn)治療骨質(zhì)疏松癥藥物 雙磷酸鹽類(lèi):阿倫、依替、伊班、利噻、唑來(lái) 降鈣素類(lèi):鮭魚(yú)、鰻魚(yú) 雌激素類(lèi) 4.甲狀旁腺激素 選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑 鍶鹽 活性VD VK 植物雌激素 中藥：SFDA批準(zhǔn) 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南,2011版,CJOBMR,2011,4:2-17 治療目標(biāo)原則 治療對(duì)象的選擇原則 藥物種類(lèi)范圍選擇原則 藥物單個(gè)應(yīng)用的選擇原則 療程選擇原則 聯(lián)合和序貫治療方案選擇原則 目錄 選擇依據(jù): 有效(證據(jù)水平) +安全 +使用方便 +醫(yī)保范圍 1.一線(xiàn)或優(yōu)選藥物 2.二線(xiàn)或次選藥物 3.特殊選擇藥物 藥物單個(gè)應(yīng)用的選擇原則 a 單個(gè)藥物應(yīng)用的選擇原則 b一線(xiàn)或優(yōu)選藥物 一

6、線(xiàn)或優(yōu)選藥物： 阿侖膦酸鈉、利塞膦酸鈉 更換選擇： 順應(yīng)性差或胃腸道不能耐受 靜注唑來(lái)膦酸或二線(xiàn)藥物 藥物單個(gè)應(yīng)用的選擇原則 c二線(xiàn)或次選藥物 相關(guān)藥物: 伊班膦酸鈉 依替膦酸鈉 SERMs 鍶鹽 維生素K、AVD等 D等 藥物單個(gè)應(yīng)用的選擇原則 d特殊選擇藥物 甲狀旁腺激素制劑 PTH1-34（特立帕肽） 抗RANKL抗體 Denosumba 雌激素 鮭魚(yú)降鈣素Modified from Marcus R, et al. Endocr Rev 2002 23:16-37, with permission, Copyright 2002, The Endocrine Society.Alend

7、ronate 5/10 mgPrevalent VFxAlendronate 5/10 mgNo Prevalent VFxRisedronate 5mgNorth American Risedronate 5mgMultinational Raloxifene 60 mgPrevalent VFx Raloxifene 60 mgNo Prevalent VFxNasal Calcitonin 200IU 發(fā)生椎體骨折相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)腰椎 BMDMean % Change from PlaceboTeriparatide 20 gIbandronate 2.5mgStrontium Ranelate

8、*012345678Zoledronic Acid0.20.40.60.81.0Relative Risk 95% CI 不同藥物對(duì)BMD和降低椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)效用Nasal Calcitonin 200IU Prevalent VFx Risedronate 2.5 & 5mgOsteoporosis Risedronate 5mgPrevalent VFx Risedronate 5mgPrevalent VFx Alendronate 10mgLow BMD Alendronate 5/10mgNo Prevalent VFx Alendronate 5/10mgPrevalent VFx

9、Raloxifene 60 & 120 mgPrevalent & No Prevalent VFx 0.20.40.60.81.01.21.4Relative Risk 95% CITeriparatide 20gPrevalent VFxStrontium Ranelate*IbandronateZoledronic Acid 發(fā)生非椎體骨折相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)Modified from Marcus R, et al. Endocr Rev. 2002 23:16-37, with permission, Copyright 2002, The Endocrine Society. 不同藥物對(duì)降低非

10、椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)效用 治療目標(biāo)原則 治療對(duì)象的選擇原則 藥物種類(lèi)范圍選擇原則 藥物單個(gè)應(yīng)用的選擇原則 療程選擇原則 聯(lián)合和序貫治療方案選擇原則 目錄 療程選擇原則藥物療程選擇依據(jù)： 骨質(zhì)疏松癥病理生理特點(diǎn) 按各藥物自身的特點(diǎn)(實(shí)驗(yàn)和臨床) a.藥物起效、維持、消失時(shí)間 b.達(dá)到最大效益和維護(hù)目標(biāo) 所需的劑量和時(shí)間(臨床證據(jù)) 達(dá)到最佳療效目標(biāo) 又是不良反應(yīng)最小或最少的時(shí)間 各類(lèi)藥物的推薦療程 以療效確定療程較明確： 雙膦酸鹽一般3年5年 以不良反應(yīng)問(wèn)題確定療程： 降鈣素一療程 3個(gè)月 PTH（特立帕肽）24個(gè)月 尚無(wú)明確療程限定 雌激素 5年為宜 SERM 鍶鹽 3年為宜 治療目標(biāo)原則 治療對(duì)象的

11、選擇原則 藥物種類(lèi)范圍選擇原則 藥物單個(gè)應(yīng)用的選擇原則 療程選擇原則 聯(lián)合和序貫治療方案選擇原則 目錄 聯(lián)合和序貫治療方案選擇原則 基礎(chǔ)治療（包括適量補(bǔ)充鈣劑和維生素D），應(yīng)貫穿整個(gè)治療過(guò)程 不推薦： 同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用同一作用機(jī)制的抗骨松藥 PTHBPS先后序貫治療可采用 新型藥物正改變聯(lián)合用藥效果：組織蛋白酶抑制劑PTH效高 原則和方案選擇小結(jié)基礎(chǔ)干預(yù)貫穿整個(gè)藥療過(guò)程 藥療對(duì)象：確定骨松患者和骨松高風(fēng)險(xiǎn)人群 一線(xiàn)或優(yōu)選藥物是雙膦酸鹽 ：首先選擇口服ALN、RIS 不能耐受時(shí)可選用靜注劑型 療程：3-5年，不少于1年 謝謝！ 治療目標(biāo)原則 治療對(duì)象的選擇原則 藥物種類(lèi)范圍選擇原則 藥物單個(gè)應(yīng)用的選

12、擇原則 療程選擇原則 聯(lián)合和序貫治療方案選擇原則 目錄 骨質(zhì)疏松藥物治療目標(biāo)原則 a 主要目標(biāo)： 降低骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)（預(yù)防首次和再次骨折） 具體目標(biāo)： 減緩、改善、矯治 - 導(dǎo)致骨松性骨折的風(fēng)險(xiǎn)因素： （1）低骨量（骨量低下、骨松改變） （2）異常骨代謝（異常轉(zhuǎn)換狀態(tài)） （3）有關(guān)導(dǎo)致骨量和骨質(zhì)量的危險(xiǎn)因素（固有、非固有） （4）多病共治、共管觀念 治療對(duì)象的選擇原則 b主要國(guó)家間指南認(rèn)識(shí)差異 1.骨密度治療閾值界定差異： T-score -3.0 1 2.骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估差異：高、中、低風(fēng)險(xiǎn)界定 2 工具評(píng)估：OSTA使用與否 3.FRAX評(píng)估治療閾值差異：按年齡或國(guó)家區(qū)分閾值3 50歲:8

13、% / 80 歲:30% 1.Briot K et al:2012 update of French guidelines . Joint Bone Spine,2012, 79:3o4-313 2.Papaioannou A et al: CMAJ,2010,182(17):1864-1873 3.Kanis JA et al:NOGG Osteoporos Int, 2008,19:1395-1408 選擇依據(jù): 有效(證據(jù)水平) +安全 +使用方便 +醫(yī)保范圍 1.一線(xiàn)或優(yōu)選藥物 2.二線(xiàn)或次選藥物 3.特殊選擇藥物 藥物單個(gè)應(yīng)用的選擇原則 a 單個(gè)藥物應(yīng)用的選擇原則 b一線(xiàn)或優(yōu)選藥物

14、一線(xiàn)或優(yōu)選藥物： 阿侖膦酸鈉、利塞膦酸鈉 更換選擇： 順應(yīng)性差或胃腸道不能耐受 靜注唑來(lái)膦酸或二線(xiàn)藥物 Nasal Calcitonin 200IU Prevalent VFx Risedronate 2.5 & 5mgOsteoporosis Risedronate 5mgPrevalent VFx Risedronate 5mgPrevalent VFx Alendronate 10mgLow BMD Alendronate 5/10mgNo Prevalent VFx Alendronate 5/10mgPrevalent VFx Raloxifene 60 & 120 mgPrevalent & No Prevalent VFx 0.20.40.60.81.01.21.4Relative Ris