1、新生兒溶血病及臨床用血的選擇新生兒溶血病及臨床用血的選擇 廣廣州血液中州血液中心心 羅廣平羅廣平新生兒溶血病新生兒溶血病定定 義義 新生兒溶血?。ê?jiǎn)稱HDN）是指母嬰血型不合，胎兒和新生兒的紅細(xì)胞被母親的IgG血型抗體包被，并在嬰兒的網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)內(nèi)受到破壞的免疫性溶血性疾病。 區(qū)別：新生兒時(shí)期可有多種原因引起溶血病，如遺傳性紅細(xì)胞膜異常、由感染引起的紅細(xì)胞獲得性缺陷、早熟以及葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶不足造成的生理性黃疸等 發(fā)發(fā) 病病 機(jī)機(jī) 制制 本病的病因是母嬰血型不合。妊娠期間，來自母親血液循環(huán)的IgG血型抗體（可因輸血或妊娠而產(chǎn)生）經(jīng)胎盤進(jìn)入胎兒血液循環(huán)，并結(jié)合到嬰兒紅細(xì)胞的血型抗原上，導(dǎo)致這些紅

2、細(xì)胞的破壞。 理論上，凡是以理論上，凡是以IgG性質(zhì)出現(xiàn)的血型抗體都性質(zhì)出現(xiàn)的血型抗體都可以引起新生兒溶血病?？梢砸鹦律鷥喝苎?。 ABO系統(tǒng)最常見，其次為系統(tǒng)最常見，其次為Rh系統(tǒng)系統(tǒng) ABO血型免疫抗體可因孕婦和胎兒血型免疫抗體可因孕婦和胎兒ABO血血型不合引起，但由于自然界中廣泛存在著型不合引起，但由于自然界中廣泛存在著A型和型和B型物質(zhì)，如寄生蟲感染、預(yù)防接種等都可以使型物質(zhì)，如寄生蟲感染、預(yù)防接種等都可以使孕婦產(chǎn)生免疫性抗孕婦產(chǎn)生免疫性抗A及抗及抗B抗體，即孕婦體內(nèi)可抗體，即孕婦體內(nèi)可以在妊娠前已存在免疫性抗體，所以以在妊娠前已存在免疫性抗體，所以ABO系統(tǒng)新系統(tǒng)新生兒溶血病在第一

3、胎就可以發(fā)病生兒溶血病在第一胎就可以發(fā)病母親母親ABO血型免疫抗體的產(chǎn)生血型免疫抗體的產(chǎn)生母親母親Rh血型免疫抗體的產(chǎn)生血型免疫抗體的產(chǎn)生 Rh血型抗體只能由血型抗體只能由人類紅細(xì)胞人類紅細(xì)胞作為抗原刺激引起作為抗原刺激引起同同族免疫作用族免疫作用而產(chǎn)生，所以而產(chǎn)生，所以Rh陰性孕婦體內(nèi)免疫抗體的產(chǎn)陰性孕婦體內(nèi)免疫抗體的產(chǎn)生是因?yàn)椋荷且驗(yàn)椋?1.受受Rh血型不同的胎兒紅細(xì)胞刺激而產(chǎn)生。在妊娠足月血型不同的胎兒紅細(xì)胞刺激而產(chǎn)生。在妊娠足月時(shí)，會(huì)產(chǎn)生所謂的時(shí)，會(huì)產(chǎn)生所謂的“經(jīng)胎盤出血經(jīng)胎盤出血”，血量從微量到，血量從微量到10毫毫升或更多。另外，升或更多。另外，羊膜穿刺羊膜穿刺、剖腹產(chǎn)剖腹產(chǎn)、死

4、胎死胎、流產(chǎn)流產(chǎn)都增都增加了胎兒紅細(xì)胞漏入母體循環(huán)的危險(xiǎn)。從而啟動(dòng)了孕婦加了胎兒紅細(xì)胞漏入母體循環(huán)的危險(xiǎn)。從而啟動(dòng)了孕婦的免疫應(yīng)答。在產(chǎn)后的免疫應(yīng)答。在產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)，大約個(gè)月內(nèi)，大約7%的的Rh陰性婦女產(chǎn)陰性婦女產(chǎn)生了可測(cè)得到的抗體。生了可測(cè)得到的抗體。Rh系統(tǒng)新生兒溶血病系統(tǒng)新生兒溶血病第一胎一般第一胎一般不發(fā)病。不發(fā)病。 2.接受過接受過Rh血型不合的輸血血型不合的輸血 母子間同種免疫性溶血的發(fā)生母子間同種免疫性溶血的發(fā)生 胎兒的血型基因一半來自母親，一半來自父胎兒的血型基因一半來自母親，一半來自父親。來自父親的基因恰巧是母親所缺少的，胎兒親。來自父親的基因恰巧是母親所缺少的，胎兒的紅細(xì)胞

5、就有可能刺激母體產(chǎn)生抗體，抗體又可的紅細(xì)胞就有可能刺激母體產(chǎn)生抗體，抗體又可以通過胎盤到達(dá)胎兒體內(nèi)，使胎兒受害以通過胎盤到達(dá)胎兒體內(nèi)，使胎兒受害概概 述述 凡是以IgG性質(zhì)出現(xiàn)的血型抗體理論上都可以引起HDN。 每個(gè)病例的嚴(yán)重程度不同，從宮內(nèi)死亡到臨床上不易看出的僅由血清學(xué)試驗(yàn)才能檢出的健康嬰兒。 實(shí)驗(yàn)室人員、產(chǎn)科醫(yī)師和兒科醫(yī)師之間的密切聯(lián)系和合作有助于對(duì)HDN作出最適當(dāng)?shù)奶幚砗皖A(yù)防。概概 述述 HDN的分類： 按嚴(yán)重性遞減的順序分成三種 1.Rh HDN 2.其它血型系統(tǒng)的HDN 3.ABO HDN 概概 述述 以ABO HDN最常見，其次為Rh HDN。其它如MN、Kell、Duffy、k

6、idd等系統(tǒng)也有報(bào)道，但極少見。 抗I、抗H、抗Lea、Leb、P1等屬IgM性質(zhì)抗體，不能通過胎盤，故不會(huì)產(chǎn)生HDN。ABO新生兒溶血病新生兒溶血病 ABO系系HDN是由于母嬰是由于母嬰ABO血型不合，母體的血型不合，母體的IgG抗抗A或抗或抗B經(jīng)過胎盤進(jìn)入胎兒血循環(huán)破壞胎兒紅經(jīng)過胎盤進(jìn)入胎兒血循環(huán)破壞胎兒紅細(xì)胞所引起。細(xì)胞所引起。 此病多見于此病多見于O型母親所生的型母親所生的A型或型或B型嬰兒，與型嬰兒，與O型母親含有型母親含有IgG抗抗A（B）抗體有關(guān)。）抗體有關(guān)。A（B）型母親）型母親所生的所生的B、A、（、（AB）型嬰兒僅少數(shù)發(fā)生溶血病）型嬰兒僅少數(shù)發(fā)生溶血病 影響影響ABO新生兒

7、溶血病發(fā)病的因素新生兒溶血病發(fā)病的因素 IgG抗抗A（B）抗體量與溶血程度有一定的相關(guān)性，）抗體量與溶血程度有一定的相關(guān)性，但并非絕對(duì)，影響但并非絕對(duì)，影響ABO新生兒溶血程度的其他因新生兒溶血程度的其他因素有：素有： 新生兒A、B抗原強(qiáng)弱 血型物質(zhì)的含量 胎盤的屏障作用 IgG抗體亞型的不同： IgG1， IgG3強(qiáng) IgG2， IgG4弱Rh新生兒溶血病新生兒溶血病 Rh系系HDN是由于母嬰是由于母嬰Rh血型不合所致的血型不合所致的Rh免疫免疫抗體作用于胎兒紅細(xì)胞造成的高膽紅素血癥?？贵w作用于胎兒紅細(xì)胞造成的高膽紅素血癥。 此病一般影響第此病一般影響第二二胎以后的胎兒，而第一胎常常胎以后的

8、胎兒，而第一胎常常不受影響不受影響Rh新生兒溶血病新生兒溶血病 由于胎兒紅細(xì)胞在妊娠期經(jīng)胎盤進(jìn)入母體的數(shù)量常由于胎兒紅細(xì)胞在妊娠期經(jīng)胎盤進(jìn)入母體的數(shù)量常常不多，不足以引起產(chǎn)生抗體，且妊娠時(shí)伴有類固醇常不多，不足以引起產(chǎn)生抗體，且妊娠時(shí)伴有類固醇及其他因子增高，可抑制孕婦的初次免疫應(yīng)答。胎兒及其他因子增高，可抑制孕婦的初次免疫應(yīng)答。胎兒紅細(xì)胞進(jìn)入母體較多發(fā)生在妊娠末期或臨產(chǎn)胎盤剝離紅細(xì)胞進(jìn)入母體較多發(fā)生在妊娠末期或臨產(chǎn)胎盤剝離之時(shí)，第一胎胎兒娩出時(shí)，僅處于原發(fā)免疫反應(yīng)潛伏之時(shí)，第一胎胎兒娩出時(shí)，僅處于原發(fā)免疫反應(yīng)潛伏期階段。即使產(chǎn)前已發(fā)生原發(fā)免疫反應(yīng)者也由于抗體期階段。即使產(chǎn)前已發(fā)生原發(fā)免疫反應(yīng)

9、者也由于抗體弱、水平低、弱、水平低、IgM抗體不通過胎盤等特點(diǎn)，第一胎的抗體不通過胎盤等特點(diǎn)，第一胎的發(fā)病率很低。發(fā)病率很低。外祖母學(xué)說外祖母學(xué)說 孕婦孕婦Rh陰性，孕婦自己在胎兒時(shí)期，其母親（外陰性，孕婦自己在胎兒時(shí)期，其母親（外祖母）的祖母）的Rh陽性紅細(xì)胞經(jīng)胎盤流入胎兒（孕婦）體內(nèi)陽性紅細(xì)胞經(jīng)胎盤流入胎兒（孕婦）體內(nèi)而發(fā)生了而發(fā)生了初次免疫反應(yīng)初次免疫反應(yīng)，當(dāng)孕婦第一胎妊娠，當(dāng)孕婦第一胎妊娠Rh陽性胎陽性胎兒時(shí)，進(jìn)入孕婦體內(nèi)的胎兒紅細(xì)胞刺激孕婦已致敏的兒時(shí)，進(jìn)入孕婦體內(nèi)的胎兒紅細(xì)胞刺激孕婦已致敏的淋巴細(xì)胞，引起淋巴細(xì)胞，引起免疫性回憶反應(yīng)免疫性回憶反應(yīng)，產(chǎn)生足夠，產(chǎn)生足夠Rh抗體，抗體，

10、即可導(dǎo)致第一胎發(fā)病。即可導(dǎo)致第一胎發(fā)病。引起引起Rh溶血病的抗體溶血病的抗體 大部分大部分Rh系系HDN發(fā)生在孕婦是發(fā)生在孕婦是Rh陰性的情況，抗體的陰性的情況，抗體的種類有抗種類有抗D、抗、抗cD、抗、抗DE、抗、抗CDE漢族人大約漢族人大約60%與與D有有關(guān)。關(guān)。 Rh陽性的孕婦發(fā)病率較低，這是由于母嬰的陽性的孕婦發(fā)病率較低，這是由于母嬰的C、c、E、e等抗原不合所產(chǎn)生免疫反應(yīng)的結(jié)果，漢族人約等抗原不合所產(chǎn)生免疫反應(yīng)的結(jié)果，漢族人約37%與抗與抗E有有關(guān)。關(guān)。 Rh陽性的陽性的D變異型人，可以產(chǎn)生抗變異型人，可以產(chǎn)生抗D；孕婦為；孕婦為Rh陰性，胎陰性，胎兒為兒為Rh陽性的陽性的D變異型，

11、也可發(fā)生變異型，也可發(fā)生HDN。臨床癥狀臨床癥狀 主要癥狀和體癥有主要癥狀和體癥有水腫水腫、黃疸黃疸、貧血貧血和和肝肝脾腫大脾腫大，黃疸深者可能并發(fā)，黃疸深者可能并發(fā)核黃疸核黃疸。 癥狀輕重一般取決于癥狀輕重一般取決于孕婦抗體強(qiáng)度孕婦抗體強(qiáng)度、抗體抗體與紅細(xì)胞結(jié)合程度與紅細(xì)胞結(jié)合程度、胎兒代償性造血能力胎兒代償性造血能力以以及及免疫功能免疫功能等因素等因素 ABO系的系的HDN比比Rh系系HDN黃疸輕，黃疸輕，出現(xiàn)也較晚，在出生后第出現(xiàn)也較晚，在出生后第25天出現(xiàn)，易天出現(xiàn)，易被誤診為生理黃疸。被誤診為生理黃疸。 Rh系系HDN黃疸出現(xiàn)黃疸出現(xiàn)較早，出生后數(shù)小時(shí)即出現(xiàn)，且逐漸加深較早，出生后數(shù)

12、小時(shí)即出現(xiàn)，且逐漸加深 HDN實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 通過血清學(xué)檢查可了解：通過血清學(xué)檢查可了解： 1 母嬰血型是否不合。母嬰血型是否不合。 2 母親血清是否存在與患兒紅細(xì)胞相對(duì)應(yīng)的母親血清是否存在與患兒紅細(xì)胞相對(duì)應(yīng)的IgG性質(zhì)的抗體。性質(zhì)的抗體。 3 患兒紅細(xì)胞是否被來自母親的患兒紅細(xì)胞是否被來自母親的IgG抗體所致敏?？贵w所致敏。 從而對(duì)新生兒溶血病進(jìn)行預(yù)防、診斷和治療。從而對(duì)新生兒溶血病進(jìn)行預(yù)防、診斷和治療。 血型血清學(xué)檢查對(duì)新生兒溶血病的診斷有重要意義。血型血清學(xué)檢查對(duì)新生兒溶血病的診斷有重要意義。HDN實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 一對(duì)標(biāo)本的要求：1標(biāo)本采集時(shí)機(jī)：出生后5天內(nèi)采集靜脈血。 （臍

13、血標(biāo)本不宜作為檢測(cè)標(biāo)本，尤其對(duì)ABO新生兒HDN，容易出現(xiàn)無臨床意義的陽性結(jié)果。新生兒出生5天以后采集的血樣，檢出陽性結(jié)果機(jī)會(huì)減少。）2. 標(biāo)本血量的要求：靜脈血3ml干燥管 送檢。3. 當(dāng)懷疑存在ABO以外溶血時(shí)（如Rh不合HDN），還應(yīng)同時(shí)采集母親血液45ml干燥管。HDN實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查二母嬰標(biāo)本ABO血型檢測(cè)的意義 了解母嬰ABO血型，對(duì)綜合分析判斷HDN有指導(dǎo)意義。 母嬰ABO血型配合者可排除ABO HDN。 如母親是O型，新生兒是A或B型，則可能是ABO HDN。 HDN實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查二母嬰標(biāo)本ABO血型檢測(cè)的意義 如母親不是O型，或母嬰ABO血型配合者，可能是ABO系統(tǒng)

14、以外血型不合引起的HDN，常見于Rh HDN。 當(dāng)母嬰ABO血型及Rh血型同時(shí)不配合時(shí)，新生兒患ABO HDN機(jī)會(huì)大而患Rh HDN機(jī)會(huì)小。 ABO不合對(duì)不合對(duì)Rh免疫作用的影響免疫作用的影響 當(dāng)胎兒當(dāng)胎兒ABO血型與孕婦不合時(shí)，可以減少血型與孕婦不合時(shí)，可以減少Rh新生兒溶血病的發(fā)生，這是由于胎兒紅細(xì)胞進(jìn)入孕新生兒溶血病的發(fā)生，這是由于胎兒紅細(xì)胞進(jìn)入孕婦體循環(huán)后，因?yàn)閶D體循環(huán)后，因?yàn)锳BO血型不合，先遭到孕婦體內(nèi)血型不合，先遭到孕婦體內(nèi)抗抗A、抗、抗B的破壞，從而減少了的破壞，從而減少了Rh抗原的免疫作用抗原的免疫作用HDN實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查三.HDN實(shí)驗(yàn)室診斷的三項(xiàng)試驗(yàn) 直接抗球蛋白試驗(yàn)

15、。 血清游離試驗(yàn)（游離IgG抗體測(cè)定）。 放散試驗(yàn)（RBC上抗體釋放試驗(yàn)）。 HDN實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 1直接抗球蛋白試驗(yàn)（直接Coombs test）， 簡(jiǎn)稱直抗試驗(yàn)。 用途：用以確定患兒紅細(xì)胞是否被IgG抗體包被。 ABO和Rh HDN直抗試驗(yàn)結(jié)果比較： Rh HDN直抗試驗(yàn)結(jié)果多程強(qiáng)陽性（3+4+）。 ABO HDN直抗試驗(yàn)常常較弱（W+）或陰性。HDN實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查HDN實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 ABO HDN直抗試驗(yàn)常常較弱（W+）或陰性，主要原因是： (1)新生兒的A(B)抗原密度比成人低，所以被結(jié)合的抗體亦 很少。 (2)抗原發(fā)育不充分，抗原和抗體結(jié)合的親和力較弱，在洗滌過程

16、中抗體被洗脫掉。 (3)已大量結(jié)合IgG抗體的RBC大部分已被溶解，而未被溶解的RBC僅結(jié)合少量抗體，不足以和抗球蛋白試劑產(chǎn)生可見的反應(yīng)。 HDN實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 直抗試驗(yàn)的臨床意義： ABO HDN時(shí)，直抗試驗(yàn)結(jié)果只起參考作用。陰性的結(jié)果并不能排除ABO HDN。 ABO系統(tǒng)以外（如Rh HDN）的HDN，直抗試驗(yàn)結(jié)果對(duì)臨床診斷起決定作用。直抗陰性可排除Rh HDN。 HDN實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查2、血清游離試驗(yàn)（游離IgG抗體測(cè)定）指示紅細(xì)胞A B O意 義+游離的抗A+游離的抗B+游離的抗A、抗B+游離的ABO系統(tǒng)以外的抗體無游離抗體HDN實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查三、放散試驗(yàn)（RBC上抗體

17、釋放試驗(yàn)）指示紅細(xì)胞A B O意 義+放散出抗A+放散出抗B+放散出抗A、抗B+放散出ABO系統(tǒng)以外的抗體沒有放散出抗體通過直抗、游離、釋放試驗(yàn)確定通過直抗、游離、釋放試驗(yàn)確定ABO-HDNABO新生兒溶血病判讀中可能遇到的問題治療治療光照療法光照療法 膽紅素能吸收光，以波長(zhǎng)膽紅素能吸收光，以波長(zhǎng)450460毫微米的作用毫微米的作用最強(qiáng)，對(duì)未結(jié)合膽紅素比對(duì)結(jié)合膽紅素分解作用大最強(qiáng)，對(duì)未結(jié)合膽紅素比對(duì)結(jié)合膽紅素分解作用大23倍，其療效僅次于換血療法。倍，其療效僅次于換血療法。換血療法換血療法 通過換血療法即可換出抗體和致敏的紅細(xì)胞，減通過換血療法即可換出抗體和致敏的紅細(xì)胞，減輕溶血，矯正貧血，防

18、止心力衰竭，又可換出大量血輕溶血，矯正貧血，防止心力衰竭，又可換出大量血清膽紅素，防止核黃疸的發(fā)生。清膽紅素，防止核黃疸的發(fā)生。 。新生兒換血的目的新生兒換血的目的 降低血清膽紅素濃度，防止核黃疸的發(fā)生降低血清膽紅素濃度，防止核黃疸的發(fā)生 用帶氧能力適當(dāng)?shù)呐浜霞t細(xì)胞代替處于加速破壞階段已用帶氧能力適當(dāng)?shù)呐浜霞t細(xì)胞代替處于加速破壞階段已被致敏的紅細(xì)胞，糾正貧血，防止嚴(yán)重缺氧以及心力衰竭。被致敏的紅細(xì)胞，糾正貧血，防止嚴(yán)重缺氧以及心力衰竭。 去除嬰兒已致敏的紅細(xì)胞，因?yàn)楫?dāng)這些紅細(xì)胞破壞時(shí)會(huì)去除嬰兒已致敏的紅細(xì)胞，因?yàn)楫?dāng)這些紅細(xì)胞破壞時(shí)會(huì)增加膽紅素的量。增加膽紅素的量。 減少在嬰兒體內(nèi)不相容抗體的量

19、。減少在嬰兒體內(nèi)不相容抗體的量。新生兒換血的適應(yīng)癥新生兒換血的適應(yīng)癥 新生兒有下列指征之一可換血新生兒有下列指征之一可換血： 產(chǎn)前已明確胎兒為ABO或Rh溶血病，新生兒出生時(shí)Hb205umol/L（12mg/dl），24小時(shí)273umol/L（16mg/dl），36小時(shí)血清總膽紅素308umol/L（18mg/dl）； 血清總膽紅素342umol/L（20mg/dl）； 不論血清膽紅素濃度的高低，出現(xiàn)膽紅素腦病者； 早產(chǎn)或前一胎兒為嚴(yán)重新生兒溶血病者，須適當(dāng)放寬換血指征。新生兒換血治療對(duì)血液的要求新生兒換血治療對(duì)血液的要求選用新鮮的紅細(xì)胞血選用新鮮的紅細(xì)胞血： 為了使紅細(xì)胞立即有供為了使紅細(xì)胞立即有供 氧能力，一般選用氧能力，一般選用5天以內(nèi)的新鮮紅細(xì)胞，亦可選用采血后立即冰凍天以內(nèi)的新鮮紅細(xì)胞，亦可選用采血后立即冰凍的去甘油冰凍紅細(xì)胞，以確保最大的紅細(xì)胞的去甘油冰凍紅細(xì)胞，以確保最大的紅細(xì)胞2，3二磷酸甘油酸二磷酸甘油酸（2,3-DPG）水平，減少無活力）水平，減少無活力的紅細(xì)胞釋放出額外的膽紅素和能導(dǎo)致心率不齊的紅細(xì)胞釋放出額外的膽紅素和能導(dǎo)致心率不齊的