1、細(xì)菌性腦膜炎細(xì)菌性腦膜炎z要求：要求：z 熟悉常見病因熟悉常見病因z 了解發(fā)病機(jī)制、病理改變了解發(fā)病機(jī)制、病理改變z 掌握一般臨床表現(xiàn)、常見并發(fā)癥掌握一般臨床表現(xiàn)、常見并發(fā)癥z 掌握腦脊液檢查內(nèi)容、結(jié)果判斷、鑒別診斷掌握腦脊液檢查內(nèi)容、結(jié)果判斷、鑒別診斷z 掌握治療原則掌握治療原則細(xì)菌性腦膜炎細(xì)菌性腦膜炎 細(xì)菌性腦膜炎細(xì)菌性腦膜炎 (bacterial meningitis) 又稱又稱化膿性腦膜炎化膿性腦膜炎 (purulent meningitis) 是由化是由化膿性細(xì)菌引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病。膿性細(xì)菌引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病。 多見于多見于5 5歲以下的嬰幼兒，死亡率高，后遺歲以

2、下的嬰幼兒，死亡率高，后遺癥發(fā)生率高。癥發(fā)生率高。 細(xì)菌性腦膜炎病因及流行病學(xué)細(xì)菌性腦膜炎病因及流行病學(xué)z內(nèi)因：內(nèi)因： 免疫功能低下免疫功能低下 血腦屏障不完善血腦屏障不完善z外因：外因： 重度營養(yǎng)不良重度營養(yǎng)不良 先天性免疫缺陷先天性免疫缺陷 長期應(yīng)用免疫抑制劑長期應(yīng)用免疫抑制劑 先天畸形先天畸形 顱腦外傷、顱腦手術(shù)顱腦外傷、顱腦手術(shù) 細(xì)菌性腦膜炎病因及流行病學(xué)細(xì)菌性腦膜炎病因及流行病學(xué)病原：病原： 奈瑟氏腦膜炎雙球菌奈瑟氏腦膜炎雙球菌 :B、C、Y 散發(fā)散發(fā) (meningococcus) A、C呈流行呈流行 B、2b易引起敗血癥、死亡率易引起敗血癥、死亡率高高 人群帶菌率人群帶菌率1%1

3、5%，補(bǔ)體缺乏者易反復(fù)感染，補(bǔ)體缺乏者易反復(fù)感染 肺炎鏈球菌：肺炎鏈球菌：(pneumococcus)大多為散發(fā)，與血清大多為散發(fā)，與血清 型有關(guān)型有關(guān) B型嗜血流感桿菌型嗜血流感桿菌(hemophilus influenzae) B組鏈球菌組鏈球菌(streptococcus hemolyticus) 大腸桿菌大腸桿菌(colibacillus) 葡萄球菌葡萄球菌(staphylococcus) 李斯忒菌李斯忒菌 Listeria 不同年齡常見病原菌不同年齡常見病原菌 年齡年齡 病原菌病原菌 02個(gè)月個(gè)月 大腸桿菌大腸桿菌 葡萄球菌葡萄球菌 B組鏈球菌組鏈球菌 李斯忒菌李斯忒菌 24個(gè)月個(gè)月

4、 嗜血流感桿菌嗜血流感桿菌 肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌 4個(gè)月個(gè)月5歲歲 奈瑟氏腦膜炎雙球菌奈瑟氏腦膜炎雙球菌 肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌 嗜血流感桿菌嗜血流感桿菌 5歲歲 奈瑟氏腦膜炎雙球菌奈瑟氏腦膜炎雙球菌 肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌 細(xì)菌性腦膜炎發(fā)病機(jī)理細(xì)菌性腦膜炎發(fā)病機(jī)理z感染途徑：感染途徑：z 血行感染：繼發(fā)于菌血癥、敗血癥、血行感染：繼發(fā)于菌血癥、敗血癥、 膿毒敗血癥膿毒敗血癥z 直接感染：臨近病灶蔓延（鼻竇炎、直接感染：臨近病灶蔓延（鼻竇炎、 中耳炎、乳突炎、皮樣囊中耳炎、乳突炎、皮樣囊 腫、腦脊膜膨出、顱腦外腫、腦脊膜膨出、顱腦外 傷）傷） 化腦發(fā)病機(jī)理及病理化腦發(fā)病機(jī)理及病理 血行血行 蛛網(wǎng)膜

5、蛛網(wǎng)膜 充血充血 滲出物布滿滲出物布滿病原病原 腦膜腦膜 軟腦膜軟腦膜 炎變炎變 水腫水腫 大腦、顱底大腦、顱底 直接直接 滲出滲出 腦實(shí)質(zhì)腦實(shí)質(zhì) 腦細(xì)胞水腫腦細(xì)胞水腫 炎變炎變 充血、炎性細(xì)胞充血、炎性細(xì)胞 腦膜腦炎腦膜腦炎 腦實(shí)質(zhì)受累腦實(shí)質(zhì)受累 后遺癥后遺癥 腦室膜腦室膜 侵潤、壞死侵潤、壞死 EP、MR 腦水腫腦水腫 腦膜粘連腦膜粘連 腦室孔阻塞腦室孔阻塞 顱神經(jīng)受累顱神經(jīng)受累 腦疝腦疝 蛛網(wǎng)膜顆粒萎縮蛛網(wǎng)膜顆粒萎縮 腦脊液循環(huán)受阻腦脊液循環(huán)受阻 后遺癥后遺癥 失明、耳聾、面癱失明、耳聾、面癱 死亡死亡 腦脊液吸收障礙腦脊液吸收障礙 腦積水腦積水 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)z起?。杭斌E起病起?。杭?/p>

6、驟起病暴發(fā)型流腦暴發(fā)型流腦 急性起病急性起病流感桿菌、肺炎鏈球菌、流感桿菌、肺炎鏈球菌、 普通型流腦普通型流腦z感染中毒癥狀：感染中毒癥狀：z中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)： 顱壓增高、腦疝顱壓增高、腦疝 腦膜刺激征腦膜刺激征 局灶體征局灶體征 驚厥驚厥 意識(shí)障礙意識(shí)障礙 其它其它不同年齡化腦表現(xiàn)不同年齡化腦表現(xiàn)z新生兒化腦表現(xiàn)：新生兒化腦表現(xiàn)：z 起病隱匿，起病隱匿， 缺乏典型癥狀及體征，似缺乏典型癥狀及體征，似 敗血征敗血征z 發(fā)熱或體溫不升發(fā)熱或體溫不升z 呼吸暫停、青紫、心率減慢、哭聲尖呼吸暫停、青紫、心率減慢、哭聲尖叫、拒奶、面色發(fā)灰、凝視、驚厥叫、拒奶、面色發(fā)灰、凝視、驚厥z

7、前囟飽滿前囟飽滿z 很少出現(xiàn)腦膜刺激征很少出現(xiàn)腦膜刺激征 不同年齡化腦表現(xiàn)不同年齡化腦表現(xiàn)z小嬰兒小嬰兒 (2m-3y)：發(fā)熱、頭疼（打頭）、：發(fā)熱、頭疼（打頭）、嘔吐、易激惹、嗜睡、昏迷、驚厥、腦膜嘔吐、易激惹、嗜睡、昏迷、驚厥、腦膜刺激征可陽性，也可不明顯刺激征可陽性，也可不明顯z年長兒年長兒 (3y)：趨于典型，發(fā)熱、頭疼、：趨于典型，發(fā)熱、頭疼、嘔吐、神萎、嗜睡、驚厥、昏迷，腦膜刺嘔吐、神萎、嗜睡、驚厥、昏迷，腦膜刺激征陽性激征陽性 不同病原腦膜炎特點(diǎn)不同病原腦膜炎特點(diǎn)z流腦：（見傳染病學(xué)）流腦：（見傳染病學(xué)）z肺炎鏈球菌：發(fā)病率占第二或三位，各年齡均可肺炎鏈球菌：發(fā)病率占第二或三位，

8、各年齡均可發(fā)病，嬰兒多見，冬春季多發(fā)病，嬰兒多見，冬春季多z 約半數(shù)病人有病灶（上感、肺炎、鼻竇炎、約半數(shù)病人有病灶（上感、肺炎、鼻竇炎、中耳炎）中耳炎）z 病理滲出物多病理滲出物多z 易復(fù)發(fā)、易遷延易復(fù)發(fā)、易遷延z 并發(fā)癥多（硬膜下積液、積膿、腦膿腫、并發(fā)癥多（硬膜下積液、積膿、腦膿腫、腦積水）腦積水）z 腦脊液培養(yǎng)、涂片陽性率高腦脊液培養(yǎng)、涂片陽性率高 不同病原腦膜炎特點(diǎn)不同病原腦膜炎特點(diǎn)嗜血流感桿菌：發(fā)病率占第三或二位，多發(fā)生于嗜血流感桿菌：發(fā)病率占第三或二位，多發(fā)生于2 2M-2YM-2Y， 秋冬春季多秋冬春季多 多有前驅(qū)感染史（上感、肺炎、蜂窩組織炎）多有前驅(qū)感染史（上感、肺炎、蜂窩

9、組織炎） 易并發(fā)硬膜下積液易并發(fā)硬膜下積液 腦脊液易找到細(xì)菌腦脊液易找到細(xì)菌葡萄球菌：發(fā)病率占第四位，以新生兒、年長兒多見葡萄球菌：發(fā)病率占第四位，以新生兒、年長兒多見 多有化膿病灶（皮膚、肺、中耳等）可見毒素性皮炎多有化膿病灶（皮膚、肺、中耳等）可見毒素性皮炎 腦脊液呈膿性，可見成堆的葡萄球菌腦脊液呈膿性，可見成堆的葡萄球菌大腸桿菌：多見于大腸桿菌：多見于2M2M內(nèi)小嬰兒，多為血行感染（臍、腸）內(nèi)小嬰兒，多為血行感染（臍、腸） 因癥狀不典型，易漏診、誤診，預(yù)后差因癥狀不典型，易漏診、誤診，預(yù)后差實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查z血常規(guī)：血常規(guī)：WBC升高，核左移、中毒顆粒升高，核左移、中毒顆粒z血培養(yǎng)血

10、培養(yǎng):z腦脊液檢查：外觀、常規(guī)、生化、涂片找腦脊液檢查：外觀、常規(guī)、生化、涂片找菌、培養(yǎng)菌、培養(yǎng)z腦脊液特殊檢查腦脊液特殊檢查zCT、X線線z皮膚瘀斑涂片皮膚瘀斑涂片診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷z診斷步驟：診斷步驟：z 確立中樞感染確立中樞感染z 確立中樞感染為化腦確立中樞感染為化腦z 明確化腦病原明確化腦病原診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷z確立中樞感染：確立中樞感染：z 年長兒：典型癥狀年長兒：典型癥狀+腦征腦征 z 小嬰兒：小嬰兒：z 感染中毒癥狀感染中毒癥狀+前囟緊張前囟緊張 腰穿腰穿z 不明原因發(fā)燒治療效果不好不明原因發(fā)燒治療效果不好z 發(fā)熱伴驚厥不能用高熱驚厥解釋發(fā)熱伴驚厥不能用高熱驚

11、厥解釋診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷z腰穿禁忌：顱內(nèi)壓明顯升高，有腦疝可能腰穿禁忌：顱內(nèi)壓明顯升高，有腦疝可能 z 嚴(yán)重心肺功能不全、休克嚴(yán)重心肺功能不全、休克z 腰穿部位軟組織感染腰穿部位軟組織感染z 有出血傾向待癥狀改善后進(jìn)行有出血傾向待癥狀改善后進(jìn)行診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷z確立化腦診斷：確立化腦診斷：z 有下列情況之一應(yīng)考慮：有下列情況之一應(yīng)考慮：z 1） 有感染灶（肺、中耳、皮膚、臍、有感染灶（肺、中耳、皮膚、臍、敗血癥）敗血癥）z 2）皮膚竇道、腦、脊髓部位先天畸形）皮膚竇道、腦、脊髓部位先天畸形z 結(jié)合腦脊液化驗(yàn)結(jié)合腦脊液化驗(yàn)z明確病原：年齡、臨床特點(diǎn)、腦脊液病原學(xué)明確病原：年

12、齡、臨床特點(diǎn)、腦脊液病原學(xué)檢查檢查 各種情況腦脊液改變各種情況腦脊液改變 壓力壓力 外觀外觀 潘氏潘氏 WBC 蛋白蛋白 糖糖 其它其它 Kpa 試驗(yàn)試驗(yàn) X 106/L g/L mmol/L正常正常 0.69-1.96 清清 0-5 0.2-0.4 2.2-4.4 新新0.29-0.78 小小0-20 新新0.2-1.2 化膿性化膿性 高高 渾濁渾濁 + 數(shù)百數(shù)百-萬萬 15 明顯明顯 涂片培養(yǎng)涂片培養(yǎng)腦膜炎腦膜炎 多核為主多核為主 偶偶 10 減低減低 發(fā)現(xiàn)細(xì)菌發(fā)現(xiàn)細(xì)菌 結(jié)核性結(jié)核性 高高 微渾微渾 + 數(shù)十?dāng)?shù)十-百百 高高 阻塞時(shí)阻塞時(shí) 減低減低 抗酸桿菌抗酸桿菌腦膜炎腦膜炎 阻塞時(shí)低阻

13、塞時(shí)低 毛玻璃毛玻璃 淋巴為主淋巴為主 更高更高病毒性病毒性 正常或正?；?多清多清 -+ 正常正常-數(shù)百數(shù)百 正常正常 正常正常 病毒抗體病毒抗體腦膜炎腦膜炎 升高升高 淋巴為主淋巴為主 稍高稍高 陽性培養(yǎng)陽性培養(yǎng)真菌性真菌性 高高 微渾微渾 + 數(shù)十?dāng)?shù)十-數(shù)百數(shù)百 增高增高 減低減低 墨汁染色墨汁染色 腦膜炎腦膜炎 淋巴為主淋巴為主 真菌培養(yǎng)真菌培養(yǎng) 各種情況腦脊液改變各種情況腦脊液改變 壓力壓力 外觀外觀 潘氏潘氏 WBC 蛋白蛋白 糖糖 Kpa 試驗(yàn)試驗(yàn) X 106/L g/L mmol/L 腦膿腫腦膿腫 常升高常升高 清或清或 -+ 正常正常-數(shù)百數(shù)百 正?；蛘；?正常正常 腦腫瘤

14、腦腫瘤 微渾微渾 稍高稍高 中毒性中毒性 較高較高 清清 -+ 正常正常 正?；蛘；?正常正常 腦炎腦炎 稍高稍高 高熱高熱 正常正常 清清 正常正常 正常正常 正常正常 正常正常 驚厥驚厥 或稍高或稍高鑒別診斷鑒別診斷病毒性腦膜炎：起病稍緩病毒性腦膜炎：起病稍緩 感染中毒輕感染中毒輕 腦脊液腦脊液結(jié)核性腦膜炎：亞急性起病結(jié)核性腦膜炎：亞急性起病 結(jié)核接觸史及其它部位結(jié)核病灶結(jié)核接觸史及其它部位結(jié)核病灶 腦脊液腦脊液新型隱球菌腦膜炎：亞急性或慢性起病新型隱球菌腦膜炎：亞急性或慢性起病 進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高 腦脊液墨汁染色腦脊液墨汁染色細(xì)菌性腦膜炎并發(fā)癥細(xì)菌性腦膜炎并發(fā)癥z硬膜下積

15、液：約硬膜下積液：約3060%，多為無癥狀，多為無癥狀，1歲以歲以內(nèi)內(nèi) 多見，多由流感桿菌、肺炎鏈球菌引起，發(fā)多見，多由流感桿菌、肺炎鏈球菌引起，發(fā)病病 710天后出現(xiàn)。天后出現(xiàn)。z 特點(diǎn)：體溫持續(xù)不退或退后又上升特點(diǎn)：體溫持續(xù)不退或退后又上升 前囟飽滿、骨縫分離、頭圍增大前囟飽滿、骨縫分離、頭圍增大 好轉(zhuǎn)后又出現(xiàn)驚厥等癥狀。好轉(zhuǎn)后又出現(xiàn)驚厥等癥狀。z 檢查：硬膜下穿刺檢查：硬膜下穿刺 顱骨透照顱骨透照 B超超 CT 細(xì)菌性腦膜炎并發(fā)癥細(xì)菌性腦膜炎并發(fā)癥腦室管膜炎：多見于小嬰兒革蘭氏陰性桿菌腦膜炎腦室管膜炎：多見于小嬰兒革蘭氏陰性桿菌腦膜炎 腦室穿刺適應(yīng)癥：腦室穿刺適應(yīng)癥：1 1）病情危重，伴

16、頻繁驚厥或驚厥）病情危重，伴頻繁驚厥或驚厥 持續(xù)狀態(tài)，持續(xù)高熱，出現(xiàn)呼吸衰竭持續(xù)狀態(tài)，持續(xù)高熱，出現(xiàn)呼吸衰竭 2 2）治療）治療 效果不滿意效果不滿意 3 3）復(fù)發(fā)性化腦或中樞神經(jīng)畸形）復(fù)發(fā)性化腦或中樞神經(jīng)畸形 4 4）致病菌為革蘭氏陰性桿菌或治療不及時(shí)）致病菌為革蘭氏陰性桿菌或治療不及時(shí) 5 5）前囟飽滿，）前囟飽滿，CTCT示腦室擴(kuò)大示腦室擴(kuò)大 診斷：腦室穿刺：糖診斷：腦室穿刺：糖0.3g / L,00.4g / L.4g / L， WBCWBC大于等于大于等于5050X10X106 6/L/L，多核為主，多核為主 細(xì)菌性腦膜炎并發(fā)癥細(xì)菌性腦膜炎并發(fā)癥z腦積水：腦積水：z抗利尿激素異常分泌

17、綜合征抗利尿激素異常分泌綜合征z其它：耳鳴、耳聾、癲癇、癱瘓、智力低其它：耳鳴、耳聾、癲癇、癱瘓、智力低 下下治療治療z抗生素治療：抗生素治療：z原則：及早應(yīng)用、靜脈注射，根據(jù)藥敏選原則：及早應(yīng)用、靜脈注射，根據(jù)藥敏選擇能透過血腦屏障殺菌藥，聯(lián)合應(yīng)用注意擇能透過血腦屏障殺菌藥，聯(lián)合應(yīng)用注意拮抗作用拮抗作用z病原菌不明：青霉素病原菌不明：青霉素+氨芐青霉素氨芐青霉素z 頭孢三嗪、頭孢噻肟頭孢三嗪、頭孢噻肟z 氨芐青霉素氨芐青霉素+氯霉素氯霉素 不同細(xì)菌腦膜炎抗生素選擇不同細(xì)菌腦膜炎抗生素選擇 病原菌病原菌 推薦抗生素推薦抗生素 療程療程流感桿菌流感桿菌 氨芐、氯、頭孢曲松氨芐、氯、頭孢曲松 2 3周周肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌 青、頭孢噻肟鈉青、頭孢噻肟鈉 34周周腦膜炎雙球菌腦膜炎雙球菌 青青 、磺胺、磺胺 710天天金葡菌金葡菌 氧哌嗪青、氧哌嗪青、 氨基糖甙、頭孢氨基糖甙、頭孢 4周周 噻肟鈉、頭孢呋辛鈉、萬古、利福平噻肟鈉、頭孢呋辛鈉、萬古、利福平革蘭氏陰性菌革蘭氏陰性菌 頭孢噻肟鈉、丁胺卡那頭孢噻肟鈉、丁胺卡那 34