1、極外側型腰椎間盤突出癥extreme lateral lumbar disc herniation常見腰間盤突出(LDH) 突出位于椎管內 中央型 旁中央型 (后)外側型常見腰椎間盤突出(LDH) 側方型 旁中央型極外側型腰椎間盤突出(ELLDH) 指腰椎間盤突出物位于椎間管(孔)及椎間管以外，主要累及同節(jié)段神經根，產生相應臨床表現的病征ELLDH的來源 1944年Lindblom、1954年Harris和Macnab分別在解剖標本上發(fā)現椎間盤突出可以超過椎弓根外側緣，少數位于椎間孔內 1974年Abdullah等將累及同節(jié)段神經根的椎間孔及孔外突出命名為極外側型(extreme latera

2、l)并作首次報道，以區(qū)別于椎管內累及下節(jié)段神經根的后外側或外側突出。此名稱簡單、明確，被學者普遍接受 ELLDH其他名稱 椎間孔內(intraforaminal)型突出 椎間孔外(extraforaminal)型突出 椎間孔后(postforaminal)型突出 超外側或遠外側 (far lateral)型突出ELLHD發(fā)病率 文獻報道ELLDH占LDH中111.7，平均9-10。 Kurobane等在1572例中有11例，為0.7% 梅藤千秋的105例中有16例，為15.2% Abdullah的1400例中發(fā)現9.9% 國內周躍報道1062例中有73例， 占6.9 上述文獻報道顯示差距較大，

3、一般認為Abdullah的9.9%，較符合實際ELLDH發(fā)病率 好發(fā)于4060歲，平均約50歲 Abdullah 138例中，平均53歲 周躍52例手術病人中，2167歲，平均41.5歲 男多于女 好發(fā)病變間隙 L4/5多見 L3/4及L5/S1次之ELLDH臨床表現 腰痛和下肢放射痛是最為常見的臨床癥狀，但與LDH有一定差別： 1、以下肢放射痛為主要癥狀，常自發(fā)出現于休息時，尤其夜間疼痛明顯。 后根神經節(jié)常與神經根同時受到卡壓 2、腰痛、椎旁肌痙攣和壓痛，脊柱活動受限的嚴重程度，均不如椎管內LDH的后外側型及后側型嚴重ELLDH臨床特點 3、多數患者在站立、行走或腰椎后伸時可誘發(fā)腰痛及下肢放

4、射痛 4、Abdullah等則發(fā)現脊柱向患側彎曲時將誘發(fā)疼痛，并認為這一體征較為可靠。 5、腰部壓痛點在骶脊肌外側緣明顯，而不是在棘突旁或中央ELLDH臨床特點 6、常合并間歇性跛行。文獻報道達84 7、無會陰部感覺異常及大小便異常等馬尾神經受損癥狀ELLDH的直腿抬高征問題 一般認為直腿抬高試驗多數為陰性 Abdullah等138 例陰性者占65，如將其余35%陽性者中合并椎管內椎間盤突出、嚴重椎管狹窄以及以往手術遺留瘢痕等影響因素考慮在內，陰性率竟達85%90%。 但部分病例直腿抬高試驗可呈陽性，有些還很高 Broom報告13例，其中有10例為陽性。 Jackson和Glah報告16例直腿

5、抬高試驗陽性者占8例 Epstein統(tǒng)計170例極外側型腰椎間盤突出，直腿抬高試驗陽性者占94%。ELLDH病理解剖特點 多是破裂型突出，主要侵及神經根及感覺神經節(jié) 由于椎弓根及橫突基部有一纖維橫跨剛出椎間管外口的神經根，使之固定不易移動，故腿痛多較腰痛重，安靜休息時亦痛ELLDH與LDH區(qū)別 1、壓迫部位是該節(jié)段上序數神經根 即L3-4間盤突出壓迫L3神經根，L4-5和L5-S1間盤突出分別壓迫L4和L5神經根 2、在各間隙的發(fā)生率亦有所差異 即L4-5突出最為最多見，其次為L3-4、L5-S1、L2-3和L1-2，其中L3-4者比例相對較高，而后外側型LDH多數均發(fā)生L4-5和L5-S1

6、3、一般不會累及骶神經根。ELLDH輔助檢查特點 應用一般方法不易確診 脊髓造影常不能顯示 MRI掃描定位通常未能掃描至椎間孔，極易漏診 診斷常依賴高分辨率的CT檢查 CT掃描可發(fā)現椎間孔部被軟組織填充 對高度懷疑、CT掃描又未發(fā)現陽性病例者，應行相應椎間孔處短距離掃描，以提高陽性率 也可用椎間盤造影，于前后位上可見造影劑在椎弓根上份溢出，側位上可見造影劑在椎間盤后緣集中。經過34h待滲入硬脊膜外的造影劑消失后，再作CT檢查，這樣可提高診斷的準確率ELLDH診斷特點 當患者具有椎間盤突出癥的臨床表現，特別是L4神經根單獨受累時，應高度疑為極外側型椎間盤突出癥。 在CT檢查時應特別注意椎體下1/

7、3水平的檢查。清楚高質量的CT片可顯示椎間孔內外的脂肪影被高密度的椎間盤影所取代，確診率為91%97%。ELLDH診斷 1、腰痛和嚴重下肢放射痛是最為常見的臨床癥狀和診斷點 2、當腰1腰3神經根受累及時將引起髖部、腹股溝區(qū)及大腿前側的疼痛。部分患者還可出現股四頭肌的萎縮 3、體癥 4、影像學資料 ：CT檢查更重要ELLDH診斷要點 凡遇到較重腰腿痛并有神經根損害癥狀的患者，CT片未見相應椎間隙有明顯腰椎間盤突出時，即應考慮到下位椎間隙的極外側型腰椎間盤突出。 臨床遇到雙節(jié)段神經根受累時，勿滿足于椎管內突出而遺漏極外側型者ELLDH治療 非手術治療 如患者癥狀輕微且無明顯神經學體征，可采用非手術

8、治療，其主要方法包括臥床、制動、物理治療及藥物治療等。 手術治療 由于極外側型腰椎間盤突出癥臨床癥狀多較嚴重，因此需行手術治療的機會也更多。治療 (一)非手術治療 Epstein認為，大約10%的患者經6周保守治療后可取得滿意療效 Rust和Olivero報告對16例17處極外側型腰椎間盤突出癥行非手術治療, 隨訪9個月4年, 結果有12例根性痛癥狀完全消失，5例因癥狀無改善而接受手術治療 (二)手術治療 極外側型腰椎間盤突出癥手術治療的方法各家報道并不一致，其療效尚難以相互比較。但一般認為應根據具體病例的病理解剖特點選用最為安全、有效的術式。 治療 1. 椎板間開窗術 對椎間孔內型 術中多數

9、需切除關節(jié)突關節(jié)的部分以及椎板下緣手術治療 2. 經峽部椎板間開窗術 系在通常施行椎板間開窗術間隙的上一間隙切除椎板上緣及椎弓峽部的一部分但關節(jié)突關節(jié)仍予保留，即腰4神經根受壓時在腰3-4間隙施術，腰5神經根受壓時在腰4-5間隙施術。這一術式無法同時探查中央椎管及神經根管內口病變，僅適用于單純極外側型突出。 手術治療 3. 椎間孔切開術 當對神經根受卡壓部位尚不十分明確時，可沿神經根走行方向切開椎間孔以使神經根得到更好的顯露，由于關節(jié)突關節(jié)切除范圍較大，常需同時行腰椎融合術。 治療 4. 全關節(jié)突關節(jié)切除術 當患者合并嚴重神經根管狹窄時甚至需將關節(jié)突關節(jié)全部切除，如此可清楚地暴露整條神經根和神

10、經節(jié)。但這一術式容易導致手術后腰椎不穩(wěn)，因此一些作者認為當合并退行性腰椎滑脫時或施行全關節(jié)突關節(jié)切除術后應同時行腰椎融合術，即使程度很輕的術后腰椎不穩(wěn)也會對手術療效造成不利影響， 因此當關節(jié)突關節(jié)被全部切除后無論患者是青年還是老年人均應行腰椎融合術，融合的方式可采用后外側融合、后路椎體間融合及關節(jié)突關節(jié)融合等。 手術治療 5. 椎管成形術 即經椎弓峽部行一側椎板整塊切除，行椎管內減壓及椎間盤切除后在將椎板植回原位以重建腰椎穩(wěn)定。 手術治療 6. 外側開窗手術 對突出髓核位于椎間孔內偏外側和/或椎間孔外的病例可行外側開窗手術。即切除椎弓峽部的外側緣及關節(jié)突關節(jié)的上外側緣。 最大限度地保留關節(jié)突關

11、節(jié)的完整 可與切除內側關節(jié)突關節(jié)的椎板間開窗或經峽部椎板間開窗手術聯(lián)合應用，對神經根的充分顯露。 但經后正中切口入路顯露椎間孔外病變難度較大，增加了神經根損傷的危險性。 治療 7. 旁正中切口入路手術 由Watkins最早描述, 適用于單純極外側型椎間盤突出。 手術經旁正中切口由多裂肌和最長肌之間進入，直達關節(jié)突關節(jié)和橫突間韌帶深面的極外側間隙，小心牽開神經根后即可發(fā)現突出于椎間孔外的髓核。 但也有作者報道在肥胖患者顯露較為困難手術治療 7.旁正中切口入路手術 Porchet等報告一組202例ELLDH經旁正中切口摘除突出髓核病例，隨訪110年，優(yōu)良率達到73%。 其中有14例復發(fā)病例，復發(fā)病

12、例以術后第1年最為常見(9例)，最早者為術后3天。 4例復發(fā)部位與第1次手術部位相同 5例為同一水平的后外側型椎間盤突出，2例復發(fā)于其他椎間水平，2例復發(fā)于同一椎間水平對側。手術治療 旁正中切口入路手術，關鍵在于熟悉局部解剖: 后根神經節(jié)通常位于椎間孔內，在其遠端前、后根會合成腰神經后立即發(fā)出后支和前支。前支緊貼椎弓根尾部的后外側向腹尾側斜向走行并通過椎間隙表面，后支的走行方向則偏向后側和背側，分成內側支、外側支和肌支穿入極外側間隙。在穿出椎間孔的神經根外側尚有節(jié)段血管伴行，其中以與腰神經后支的外側支伴行的節(jié)段動脈的終末支最為重要，伴行的靜脈頗多變異，常環(huán)繞神經根形成靜脈叢。 手術中應避免對上

13、述結構的損傷。當突出髓核位于腰4-腰5水平時, 應切除腰5峽部及上關節(jié)突外側的一部分骨質; 而當突出髓核位于腰5-骶1水平時，切除髂骨翼上緣也將有助于顯露。手術治療 8.前路椎間盤切除術 由于不能直視下處理神經根且需同時行腰椎融合，故未廣泛應用 9. 微創(chuàng)外科手術 經皮內窺鏡椎間盤切吸術 脊柱間盤鏡經皮間盤髓核摘除術 內窺鏡下經后外側或橫突入路髓核摘除術手術治療 9. 微創(chuàng)外科手術流型的治療方式 創(chuàng)傷小，不影響椎管和穩(wěn)定性，優(yōu)良率8090?？偨Y 極外側型腰椎間盤突出癥(extreme lateral lumbar disc herniation)是腰椎間盤突出癥的一種特殊類型，指椎間盤突出物壓

14、迫了自同一椎間隙水平發(fā)出的神經根。 Abdullah等于1974年首次報道。 發(fā)病率大約占LDH患者總數的1%11.7%，平均為910%左右。好發(fā)于4060歲，平均約50歲總結 L4/5多見，L3/4及L5/S1次之 下肢癥狀較重，尤其活動時明顯加重，但腹壓增加如咳嗽、打噴嚏時癥狀不加重。 多見間歇性跛行，文獻報道高達84% 一般無馬尾神經損害癥狀 診斷常依賴高分辨率的CT檢查總結 以往對于這一特殊病癥認識不足，故臨床上常因漏診、誤診而導致腰椎手術失敗 遇到較重腰腿痛并有神經根損害癥狀的患者，相應椎間隙未見有明顯腰椎間盤突出時，應考慮到下位椎間隙的極外側型腰椎間盤突出！ELLDH臨床特點 6、常合并間歇性跛行。文獻報道達84 7、無會陰部感覺異常及大小便異常等馬尾神經受損癥狀治療 (二)手術治療 極外側型腰椎間盤突出癥手術治療的方法各家報道并不一致，其療效尚難以相互比較。但一般認為應根據具體病例的病理解剖特點選用最為安全、有效的術式。 治療 7. 旁正中切口入路手術 由Watkins最早描述, 適用于單純極外側型椎間盤突出。 手術經旁正中切口由多裂肌和最長肌之間進入，直達關節(jié)突關節(jié)和橫突間韌帶深面的極外側間隙，小心牽開神經根后即可發(fā)現突出于椎間孔外的髓核。