1、第四章衛(wèi)生組織體系萬建成主要內(nèi)容n衛(wèi)生組織體系概述n衛(wèi)生行政組織體系n衛(wèi)生服務(wù)組織體系n第三方組織n國際衛(wèi)生組織體系n衛(wèi)生組織體系的變革衛(wèi)生組織體系概述一、衛(wèi)生組織體系的概念：n組織：指為實現(xiàn)目標，按一定結(jié)構(gòu)形式、規(guī)則和程序所形成的權(quán)責角色結(jié)構(gòu)。n 健康組織：指在一定區(qū)域內(nèi)，根據(jù)人群的健康需求、通過區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、以保護和增進人群健康為目標的各種不同的組織群。衛(wèi)生組織體系概述二、衛(wèi)生組織體系的構(gòu)成：n衛(wèi)生行政組織n衛(wèi)生服務(wù)組織n第三方組織衛(wèi)生行政組織體系一、我國行政組織體系：中央省市縣鄉(xiāng)二、政府職能與衛(wèi)生行政組織設(shè)置：衛(wèi)生行政組織體系三、我國衛(wèi)生行政組織體系設(shè)置：n衛(wèi)生部n省、直轄市、自治區(qū)衛(wèi)生

2、廳（局）n地區(qū)、省轄市、自治州、盟衛(wèi)生局n縣、縣級市、區(qū)、旗衛(wèi)生局四、衛(wèi)生監(jiān)督組織：衛(wèi)生防疫站衛(wèi)生監(jiān)督局（所）（目前介于行政與服務(wù)之間過渡狀態(tài)）衛(wèi)生行政組織體系五、其他健康相關(guān)的行政組織：n中醫(yī)藥管理局n食品藥品監(jiān)督管理局n愛國衛(wèi)生運動委員會n人口與計劃生育委員會n人力資源與社會保障部衛(wèi)生服務(wù)組織體系一、衛(wèi)生服務(wù)組織體系設(shè)置：n醫(yī)療機構(gòu)n疾病預(yù)防控制機構(gòu)n婦幼保健機構(gòu)n健康教育機構(gòu)n衛(wèi)生信息機構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)組織體系二、我國城鄉(xiāng)衛(wèi)生服務(wù)體系的特點：n城市衛(wèi)生服務(wù)體系綜合性醫(yī)院婦幼保健院疾控中心健康教育所信息統(tǒng)計中心市級社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)基層衛(wèi)生服務(wù)組織體系n農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系縣醫(yī)院縣婦幼保健院縣疾病預(yù)防

3、控制中心縣級鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院村衛(wèi)生室鄉(xiāng)級村級業(yè)務(wù)指導(dǎo)業(yè)務(wù)指導(dǎo)雙向轉(zhuǎn)診雙向轉(zhuǎn)診衛(wèi)生服務(wù)組織體系三、其他健康相關(guān)服務(wù)組織體系：n醫(yī)學教育機構(gòu)2000年教育管理體制改革之后，高等醫(yī)藥院校劃歸教育部門管理。n醫(yī)學研究機構(gòu)獨立科研機構(gòu)附屬科研機構(gòu)第三方組織一、概念：第三方組織即非政府組織，是獨立于政府和服務(wù)組織之外的一類組織。特點：組織性、非政府性、非營利性、自治性、志愿性（萊斯特薩拉蒙）沒有政府賦予的行政權(quán)力，工作方式和運作機制不受政府部門嚴格限制。我國幾乎不存在完全符合標準的非政府組織。第三方組織二、衛(wèi)生第三方組織：1、學會（科技學術(shù)性團體）：n中華醫(yī)學會n中華預(yù)防醫(yī)學會2、協(xié)會（產(chǎn)業(yè)性經(jīng)濟團體）：n中國

4、醫(yī)院協(xié)會n中國醫(yī)師協(xié)會國際衛(wèi)生組織體系一、各國衛(wèi)生組織體系概況：（一）英國（政府導(dǎo)向型）1、行政組織n衛(wèi)生部：制定衛(wèi)生政策n大區(qū)辦公室：管理地區(qū)衛(wèi)生局、醫(yī)院聯(lián)合體n地區(qū)衛(wèi)生局：評估居民需求，購買衛(wèi)生服務(wù)n社區(qū)衛(wèi)生委員會：維護病人與社區(qū)利益英國衛(wèi)生組織體系概況2、服務(wù)組織n服務(wù)機構(gòu)實行分級制，呈金字塔形；n全科診所是一級衛(wèi)生保健服務(wù)的主體，政府為社區(qū)居民購買服務(wù)，實行GP首診和雙向轉(zhuǎn)診；n三級醫(yī)療機構(gòu)（?？漆t(yī)院）不負責一般診療；美國衛(wèi)生組織體系概況（二）美國（市場導(dǎo)向型）1、行政組織n衛(wèi)生和人類服務(wù)部：制定政策、分配資源、協(xié)調(diào)衛(wèi)生相關(guān)機構(gòu)關(guān)系n州公共衛(wèi)生局：管理疾病預(yù)防控制在內(nèi)的公共衛(wèi)生事務(wù)n地

5、方衛(wèi)生局：負責地方臨床、預(yù)防美國衛(wèi)生組織體系概況2、服務(wù)組織n公立醫(yī)院不到三分之一，私立醫(yī)院占絕大部分；n非營利性醫(yī)院占大多數(shù)；n預(yù)約式就診，三級診療德國衛(wèi)生組織體系概況（三）德國（社會導(dǎo)向型）1、行政組織n聯(lián)邦：多部門管理n州：設(shè)衛(wèi)生部（有獨立立法權(quán)）n基層：行政衛(wèi)生處德國衛(wèi)生組織體系概況2、服務(wù)組織n公共衛(wèi)生體系：聯(lián)邦州縣三級n醫(yī)療服務(wù)體系：包括開業(yè)醫(yī)生、醫(yī)院、康復(fù)機構(gòu)、護理機構(gòu)四類；n醫(yī)院有公立醫(yī)院、非營利醫(yī)院、私營醫(yī)院三種形式；n公立醫(yī)院占主導(dǎo)，其次是非營利醫(yī)院國際衛(wèi)生組織1、世界衛(wèi)生組織（WHO）宗旨：使全世界人民獲得盡可能高水平的健康2、國際紅十字會與紅新月聯(lián)合會使命：落實國際人道

6、法規(guī)則3、聯(lián)合國兒童基金致力于挽救兒童生命、保護兒童權(quán)利、改善兒童生活衛(wèi)生組織體系的變革一、目前我國衛(wèi)生組織中存在的問題1、組織體系布局不合理導(dǎo)致服務(wù)可及性差:n在層次布局上，向高端服務(wù)（大醫(yī)院）集中；n在地域布局上，向高購買力地區(qū)（城市）集中；目前我國衛(wèi)生組織中存在的問題2、組織體系中的條件分割導(dǎo)致管理困難：n衛(wèi)生管理職能分散；n醫(yī)療服務(wù)體系與公共衛(wèi)生體系割裂；n各衛(wèi)生服務(wù)組織之間的條塊分割；目前我國衛(wèi)生組織中存在的問題3、市場機制對多元組織結(jié)構(gòu)的影響；n人們多層次、多樣化的醫(yī)療保健需求；n醫(yī)療機構(gòu)的合作與競爭，公益性與逐利傾向；n市場經(jīng)濟下對公共衛(wèi)生監(jiān)督職能的要求；目前我國衛(wèi)生組織中存在的

7、問題4、政府職能的缺位與不統(tǒng)一導(dǎo)致組織功能的不確定；n機構(gòu)重疊，職能交叉（統(tǒng)一和協(xié)調(diào)性原則）n政府組織結(jié)構(gòu)和人員結(jié)構(gòu)不合理（適應(yīng)環(huán)境原則）n中央與地方政府職責不清（統(tǒng)一和平衡原則）n政府機構(gòu)龐大，運行不協(xié)調(diào)、不靈活（效率原則）n法制不健全（法制原則）衛(wèi)生組織體系的變革二、組織變革應(yīng)遵循的原則1、明確政府職能，落實政府責任；n建立基本衛(wèi)生保健制度n衛(wèi)生資源區(qū)別投入：公共衛(wèi)生（免費）基本醫(yī)療服務(wù)（政府投入為主，按成本收費）非基本醫(yī)療服務(wù) （市場）衛(wèi)生組織體系的變革2、建設(shè)四項基本衛(wèi)生制度，增加衛(wèi)生服務(wù)的可及性：n覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度n覆蓋城鄉(xiāng)居民的不同形式的醫(yī)療保險制度n國家基本藥物制度

8、n科學規(guī)范的公益性醫(yī)院管理制度衛(wèi)生組織體系的變革3、健全城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，合理利用衛(wèi)生資源：n加強公共衛(wèi)生體系建設(shè)；n大力發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；n健全農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)；n整合城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源；衛(wèi)生組織體系的變革n4、鼓勵社會力量參與衛(wèi)生領(lǐng)域：n民辦醫(yī)院不一定都是營利性醫(yī)院；n政府可通過購買服務(wù)擴大醫(yī)療服務(wù)范圍，提高服務(wù)質(zhì)量；衛(wèi)生組織體系的變革三、我國衛(wèi)生組織變革的做法1、衛(wèi)生行政組織變革：移交部分職能：藥政、藥監(jiān)食品藥品監(jiān)督管理局國境衛(wèi)生檢疫、進口食品口岸衛(wèi)生監(jiān)督檢驗出入境檢驗檢疫局城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險人力資源與社會保障部門醫(yī)學人才培養(yǎng)教育部門衛(wèi)生組織體系的變革委托部分職能：輔助性、技

9、術(shù)性、服務(wù)性工作事業(yè)單位和社會團體（如衛(wèi)生部人才服務(wù)中心、衛(wèi)生統(tǒng)計信息中心、國外貸款辦公室等）強化對衛(wèi)生工作的宏觀管理和業(yè)務(wù)指導(dǎo)：集中在提供公共產(chǎn)品、投資公共設(shè)施、調(diào)節(jié)資源分配、制定衛(wèi)生政策等宏觀管理上；從計劃、行政手段轉(zhuǎn)向經(jīng)濟、法律手段為主分化、建立新的衛(wèi)生監(jiān)督體系：衛(wèi)生組織體系的變革2、衛(wèi)生服務(wù)組織變革：建立城市兩級醫(yī)療服務(wù)提供體系：加強社區(qū)衛(wèi)生中心（站）建設(shè)整合疾病預(yù)防控制體系：中央：疾病預(yù)防控制局地方：合并賦予群眾性衛(wèi)生組織越來越多的權(quán)力：中華醫(yī)學會（醫(yī)療事故鑒定）衛(wèi)生組織體系的變革實行衛(wèi)生全行業(yè)管理：原各行業(yè)、企業(yè)的醫(yī)院轉(zhuǎn)為衛(wèi)生部門管理探索衛(wèi)生服務(wù)組織的內(nèi)部管理：如轉(zhuǎn)變公立醫(yī)院的運行

10、機構(gòu)、實行人事制度和分配制度改革、實行院長目標責任制、實行成本核算等。衛(wèi)生組織體系的變革四、未來我國衛(wèi)生組織變革趨勢：n建立覆蓋全民的、一體化的醫(yī)療衛(wèi)生體制n構(gòu)建與目標體制相適應(yīng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中國衛(wèi)生系統(tǒng)改革與發(fā)展的藍圖框架中國衛(wèi)生系統(tǒng)改革與發(fā)展的藍圖框架農(nóng)村籌農(nóng)村籌資支付資支付醫(yī)療服務(wù)醫(yī)療服務(wù)體系體系宏觀組織宏觀組織體系體系基本藥物基本藥物政策政策公共公共財政財政基本衛(wèi)生基本衛(wèi)生人力政策人力政策普及基本衛(wèi)生服務(wù)普及基本衛(wèi)生服務(wù)增進健康增進健康風險保護風險保護 最終目標最終目標策略和措施策略和措施公平、可及、質(zhì)量、效率公平、可及、質(zhì)量、效率衛(wèi)生服務(wù)制度衛(wèi)生服務(wù)制度基本藥物制度基本藥物制度醫(yī)

11、療保險制度醫(yī)療保險制度中間指標中間指標 公眾滿意公眾滿意中國中國衛(wèi)生系統(tǒng)改革與發(fā)展的藍圖框架衛(wèi)生系統(tǒng)改革與發(fā)展的藍圖框架n一個目標：普及基本的衛(wèi)生服務(wù)一個目標：普及基本的衛(wèi)生服務(wù)n三個制度：醫(yī)療保險制度三個制度：醫(yī)療保險制度 衛(wèi)生服務(wù)制度衛(wèi)生服務(wù)制度 基本藥品制度基本藥品制度n六個策略：公共財政六個策略：公共財政 農(nóng)村籌資和支付農(nóng)村籌資和支付 宏觀組織體系宏觀組織體系 醫(yī)療服務(wù)體系醫(yī)療服務(wù)體系 基本藥物政策基本藥物政策 基本衛(wèi)生人力政策基本衛(wèi)生人力政策 1- 3 - 6 衛(wèi)生系統(tǒng)改革與發(fā)展的最終目標衛(wèi)生系統(tǒng)改革與發(fā)展的最終目標風險保護風險保護衛(wèi)生籌資衛(wèi)生籌資支付制度支付制度宏觀組織宏觀組織立法

12、規(guī)制立法規(guī)制行為行為 公平、可及性公平、可及性 質(zhì)量、效率質(zhì)量、效率 成成 本本 健康狀況健康狀況 公眾的滿意度公眾的滿意度最終目標最終目標中間結(jié)果中間結(jié)果 控制閥門控制閥門(World Bank: Flagship Course on Health Sector Reform & Sustainable Financing)看病貴看病貴看病難看病難轉(zhuǎn)變衛(wèi)生改革的思路轉(zhuǎn)變衛(wèi)生改革的思路n從從 “憑經(jīng)驗改革憑經(jīng)驗改革”轉(zhuǎn)變?yōu)檗D(zhuǎn)變?yōu)?“循證決策循證決策”n從從 “解決問題解決問題”轉(zhuǎn)變?yōu)檗D(zhuǎn)變?yōu)椤澳繕藢?dǎo)向型目標導(dǎo)向型”n從從“單部門改革單部門改革”轉(zhuǎn)變?yōu)椴捎棉D(zhuǎn)變?yōu)椴捎谩岸嗖块T方多部門方法法”

13、國際經(jīng)驗國際經(jīng)驗n沒有一個國家的居民對他們的醫(yī)療服務(wù)制度感到特別滿意。Donelan等人(1999)就以下問題對五個國家的居民進行了調(diào)查：n“On the whole, the health system works pretty well, and only minor changes are necessary to make it work better”n結(jié)果同意上述說法的比例(%):nUS:17nCanada:20nUK:25nAustralia:19nNew Zealand:9n從這項調(diào)查顯示：醫(yī)療服務(wù)對每個社會而言都是一個難題。但問題是為什么有那么多人對醫(yī)療服務(wù)體系不滿意？nCu

14、tler根據(jù)近50年的經(jīng)驗，將國際醫(yī)療服務(wù)體制改革的發(fā)展趨勢歸納為個階段：n第一階段（約1980年以前）：n強調(diào)達到”universal coverage and equal access”n第二階段（約1980年代中期前后）：n強調(diào)”controls, rationing and expenditure caps”n第三階段（約1990年代以后）：n強調(diào)”incentives and competition”nCutler的分析指出：不同時期每個國家醫(yī)療服務(wù)體制改革所強調(diào)重點的差異，即反映了各國在追求公平與效率的多元目標時，所面臨的沖突與取舍的過程。第一階段n在這一時期，這些國家的政府除了完

15、成”universal coverage”之外，也特別強調(diào)”to ensure that the poor has the same access to medical care as the rich”.n在這一個時期，”Medical care was perceived as a right, not a good.”n上述價值觀促使這些各國政府所設(shè)計的醫(yī)療服務(wù)制度具有下列兩項特色：nCovered benefits were very generous.nLow (or even no) cost-sharing on both demand and supply side.n但是在這

16、一時期所呈現(xiàn)的醫(yī)療費用支出快速成長，顯然已超過各國能夠負擔(afford)的程度。nOECD各國醫(yī)療支出占GDP的平均比重，在這一時期幾乎增加一倍：從1960年的3.8%，增加到1980年的7.2% 。第二階段n醫(yī)療費用的快速增長，促使這些國家的政策逐漸從”generosity of coverage”轉(zhuǎn)向”containing the cost of care” 。n在這一時期，政府的政策重點，除了強調(diào)”access to medical care”之外，也開始強調(diào)費用控制(cost containment) 。n控制目標的策略：n供需雙方控制，如減少支付項目，增加部份負擔或控制醫(yī)師行為減少

17、服務(wù)的提供。n規(guī)制，如限制新技術(shù)的盲目擴張，設(shè)定支出上限。n在這一時期，各國幾乎都一致地選擇用“規(guī)制”的方式，做為費用控制的策略。n第二階段改革的結(jié)果顯示，使得在1980年代末期，很多人相信解決世界各國健保的問題似乎已有了答案：透過各項管制的限制，可以降低費用的成長，但又能維持高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。n這種信念也促使美國克林頓政府的健保改革法案加入總額預(yù)算制度。n但最近十年來，對規(guī)制模式的支持熱潮已逐漸消失，原因有三：nLimited supply and unlimited demandnInefficiencynOne-time savings and long-run cost growth第三階段n醫(yī)療費用控制政策的長期效果不明顯與醫(yī)療服務(wù)體制所存在的缺陷效率問題，促使OECD各國在1990年代開始，又興起了一股醫(yī)療服務(wù)體制改革的風潮。n起改革的重點是避免重蹈過度依賴規(guī)制（配給或控制）的覆轍，而是以更多元的方式來限制醫(yī)療費用支出。n具體措施是在醫(yī)療服務(wù)體系中加入“激勵”與“競爭”的要素，稱為以激勵為基礎(chǔ)的改革(incentive-based reforms) 。n增加共付比例(incentives at the patient le