1、妊娠期和甲狀腺疾病妊娠期和甲狀腺疾病臺(tái)州醫(yī)院內(nèi)分泌科臺(tái)州醫(yī)院內(nèi)分泌科 高祖華高祖華主要內(nèi)容n 妊娠期甲狀腺功能相關(guān)激素和抗體的變化n 妊娠期甲狀腺毒癥的診斷與治療n 妊娠期單純低甲狀腺素血癥的危害與治療n 妊娠期甲狀腺自身抗體陽(yáng)性的危害與治療n 妊娠期甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌處理 妊娠期甲狀腺相關(guān)激素和妊娠期甲狀腺相關(guān)激素和甲狀腺自身抗體均發(fā)生變化甲狀腺自身抗體均發(fā)生變化(1)TBG（甲狀腺素結(jié)合球蛋白）（甲狀腺素結(jié)合球蛋白）pTBG從妊娠從妊娠6-8周周開(kāi)始增加，妊娠第開(kāi)始增加，妊娠第20周達(dá)到頂峰，一周達(dá)到頂峰，一直持續(xù)到分娩直持續(xù)到分娩p一般較基礎(chǔ)值增加一般較基礎(chǔ)值增加2-3倍倍pTBG的增

2、加必然帶來(lái)的增加必然帶來(lái)TT4的濃度增加，所以的濃度增加，所以TT4在妊娠在妊娠期不能反映循環(huán)甲狀腺激素的確切水平期不能反映循環(huán)甲狀腺激素的確切水平妊娠期甲狀腺相關(guān)激素和甲狀腺自身抗體均發(fā)生變化(2)TSH（促甲狀腺激素）（促甲狀腺激素）p水平下降，較非妊娠婦女平均降低水平下降，較非妊娠婦女平均降低0.4mIU/Lp20%孕婦可降至孕婦可降至0.1mIU/L以下以下pTSH水平降低發(fā)生在妊娠水平降低發(fā)生在妊娠8-14周，妊娠周，妊娠10-12周是下降周是下降的最低點(diǎn)的最低點(diǎn)ATA指南推薦的參考值指南推薦的參考值A(chǔ)TA指南（指南（2011）妊娠三期特異的妊娠三期特異的TSH參考值：參考值：u孕早

3、期：孕早期：0.1-2.5mIU/Lu孕中期：孕中期：0.2-3.0mIU/Lu孕晚期：孕晚期：0.3-3.0mIU/L妊娠期甲狀腺相關(guān)激素和妊娠期甲狀腺相關(guān)激素和甲狀腺自身抗體均發(fā)生變化甲狀腺自身抗體均發(fā)生變化(3)p水平上升，在水平上升，在8-10周達(dá)到高峰周達(dá)到高峰，濃度在，濃度在30,000-100,000IU/Lp其其 亞單位與亞單位與TSH相似，具有刺激甲狀腺的作用，從相似，具有刺激甲狀腺的作用，從而而抑制抑制TSH分泌，使血清分泌，使血清TSH水平降低水平降低20-30%p一般一般hCG每增高每增高10,000IU/L，TSH降低降低0.1mIU/LhCG（絨毛膜促性腺激素）（絨

4、毛膜促性腺激素）hCG對(duì)妊娠期對(duì)妊娠期甲狀腺激素甲狀腺激素水平的影響水平的影響Harada A, et al. J Clin Endocrirol Metab,1979; 48(5): 793-7971.51.00.550403020100010203040妊娠周數(shù)妊娠周數(shù)TSH(mIU/L)hCG(IU/L1000)妊娠期甲狀腺相關(guān)激素和妊娠期甲狀腺相關(guān)激素和甲狀腺自身抗體均發(fā)生變化甲狀腺自身抗體均發(fā)生變化(4)FT4（游離甲狀腺素）（游離甲狀腺素）p孕早期血清孕早期血清FT4水平較非妊娠時(shí)升高水平較非妊娠時(shí)升高10-15%甲狀腺自身抗體甲狀腺自身抗體p因?yàn)槟阁w對(duì)胎兒的免疫妥協(xié)作用，甲狀腺自

5、身抗體在因?yàn)槟阁w對(duì)胎兒的免疫妥協(xié)作用，甲狀腺自身抗體在妊娠后滴度逐漸下降，妊娠后滴度逐漸下降，妊娠妊娠20-30周下降至最低滴度，周下降至最低滴度，降低幅度為降低幅度為50%左右左右p分娩后，甲狀腺抗體滴度回升，分娩后，甲狀腺抗體滴度回升，產(chǎn)后產(chǎn)后6個(gè)月恢復(fù)到妊娠個(gè)月恢復(fù)到妊娠前水平前水平妊娠期孕婦甲狀腺功能的生理改變?nèi)焉锲谠袐D甲狀腺功能的生理改變血清血清TSH水平的正常范圍根據(jù)妊娠各期特別是妊娠早期確定水平的正常范圍根據(jù)妊娠各期特別是妊娠早期確定Mandel SJ, et al. Thyroid, 2005, 15: 44-53 +100+500-50與未妊娠時(shí)相比較與未妊娠時(shí)相比較改變的百

6、分率改變的百分率(%)10203040妊娠時(shí)間妊娠時(shí)間(周周)孕早期孕早期孕孕3月內(nèi)月內(nèi)孕中期孕孕中期孕4-7月月孕晚期孕孕晚期孕28周后周后TBGTT4FT4TSHTg & TV妊娠期甲狀腺試驗(yàn)中各指標(biāo)的改變情況妊娠期甲狀腺試驗(yàn)中各指標(biāo)的改變情況（無(wú)碘缺乏或自身免疫性甲狀腺疾病）（無(wú)碘缺乏或自身免疫性甲狀腺疾?。┬⌒?結(jié)結(jié)n妊娠期甲狀腺相關(guān)激素水平會(huì)發(fā)生相應(yīng)改變n妊娠期甲狀腺自身抗體水平會(huì)發(fā)生相應(yīng)改變主要內(nèi)容n 妊娠期甲狀腺功能相關(guān)激素和抗體的變化n 妊娠期甲狀腺毒癥的診斷與治療n 妊娠期單純低甲狀腺素血癥的危害與治療n 妊娠期甲狀腺自身抗體陽(yáng)性的危害與治療n 妊娠期甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀

7、腺癌處理 妊娠期甲狀腺毒癥的患病率妊娠期甲狀腺毒癥的患病率p妊娠期甲狀腺毒癥的患病率為妊娠期甲狀腺毒癥的患病率為1%u臨床甲亢占臨床甲亢占0.4%u亞臨床甲亢占亞臨床甲亢占0.6%妊娠期甲狀腺毒癥的病因Graves病占85%1. Krassas GE, et al. Endocr Rev 2010;31:702755.2. Goodwin TM, et al. Am J Obstet Gynecol 1992;167:648652. 妊娠期甲狀腺毒癥的病因如下圖所示妊娠期甲狀腺毒癥的病因如下圖所示1,2妊娠甲亢綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)（妊娠甲亢綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）癥狀與體征癥狀與體征癥狀與體征如下：

8、(SGH臨床特點(diǎn)是8-10周發(fā)病)p心悸、休息時(shí)心率超過(guò)100次/分p食欲好、進(jìn)食很多的情況下，孕婦體重不能按孕周增加p腹瀉p脈壓50mmHgp怕熱多汗，皮膚潮紅，皮溫升高妊娠甲亢綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)（妊娠甲亢綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2）實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查妊娠甲亢綜合征實(shí)驗(yàn)室檢查的診斷標(biāo)準(zhǔn)：n血清FT4和TT4升高、血清TSH降低或者不能測(cè)及、甲狀腺自身抗體陰性檢查項(xiàng)目正常婦女孕婦SGHBMR (%)30TT4 (nmol/L)64-167輕度增高明顯增高TT3(nmol/L)1.8-2.9輕度增高明顯增高TBG (mg/L)13-34輕度增高明顯增高FT3 (pmol/L)2.2-6.8輕度增高明顯

9、增高FT4 (pmol/L)10.3-25.8輕度增高明顯增高TSH (mU/L)2-20正常明顯降低妊娠甲亢綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)（妊娠甲亢綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)（3）與妊娠劇吐的關(guān)系密切與妊娠劇吐的關(guān)系密切Niebyl JR. N Engl J Med 2010;363:15441550.nSGH與妊娠劇吐（Hyperemesis Gravidarum）相關(guān)，30-60%的妊娠劇吐者發(fā)生SGH妊娠劇吐的臨床表現(xiàn)為妊娠早期劇烈地惡心、嘔吐，體妊娠劇吐的臨床表現(xiàn)為妊娠早期劇烈地惡心、嘔吐，體重下降重下降5%以上，伴有脫水和酮癥，血清以上，伴有脫水和酮癥，血清hCG水平升高，水平升高，發(fā)病率發(fā)病率0.5-1

10、0/1000妊娠甲亢綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)（妊娠甲亢綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)（4）與與GD的鑒別診斷的鑒別診斷nSGH需要與Graves病甲亢鑒別，后者常伴有眼征、TRAb、TPOAb等甲狀腺自身抗體陽(yáng)性妊娠甲亢綜合征的治療妊娠甲亢綜合征的治療推薦推薦7-3妊娠甲亢綜合癥（SGH）與胎盤分泌過(guò)量的hCG有關(guān)，治療以支持療法為主，糾正脫水和電解質(zhì)紊亂。不主張給予抗甲狀腺藥物治療推薦級(jí)別：推薦級(jí)別：A妊娠期甲亢的治療妊娠期甲亢的治療以對(duì)癥治療為主n治療原則: 控制甲亢發(fā)展，對(duì)癥治療，確保胎兒正常發(fā)育，安渡妊娠及分娩期n SGH的對(duì)癥治療：n 妊娠劇吐需要控制嘔吐，糾正脫水，維持水電解質(zhì)平衡n 不主張給予ATD治

11、療，因?yàn)橐话阍谌焉?4-18周，血清甲狀腺激素可以恢復(fù)至正常n 當(dāng)SGH與Graves甲亢鑒別困難時(shí)，可以短期使用ATD（如PTU）n Graves病甲亢不易緩解，需要ATD進(jìn)一步治療Bouillon R, et al. Am J Obstet Gynecol 1982;143:922926. 指南推薦：已患甲亢的婦女懷孕指南推薦：已患甲亢的婦女懷孕推薦推薦7-4已患甲亢的婦女最好在甲狀腺功能恢復(fù)正常后考慮懷孕，131 碘治療的甲亢患者至少需要6個(gè)月后懷孕。推薦級(jí)別：推薦級(jí)別：AGraves病婦女懷孕前治療方法的選擇病婦女懷孕前治療方法的選擇 1. 131碘消甲治療前碘消甲治療前48小時(shí)，需要

12、做妊娠試驗(yàn)，核實(shí)是否懷孕，小時(shí)，需要做妊娠試驗(yàn)，核實(shí)是否懷孕，以避免以避免131碘對(duì)胎兒的輻射作用碘對(duì)胎兒的輻射作用患者患者TRAb高滴度，計(jì)劃在兩年內(nèi)懷孕者，應(yīng)當(dāng)選擇甲狀高滴度，計(jì)劃在兩年內(nèi)懷孕者，應(yīng)當(dāng)選擇甲狀腺手術(shù)切除。因應(yīng)用腺手術(shù)切除。因應(yīng)用131碘治療后，碘治療后，TRAb保持高滴度持續(xù)保持高滴度持續(xù)數(shù)月之久，影響胎兒的質(zhì)量數(shù)月之久，影響胎兒的質(zhì)量 2. 甲狀腺手術(shù)或者甲狀腺手術(shù)或者131碘消甲碘消甲治療后治療后6個(gè)月方可懷孕個(gè)月方可懷孕。這個(gè)階。這個(gè)階段接受段接受L-T4的替代治療，使血清的替代治療，使血清TSH維持在維持在0.3-2.5mIU/L水平水平 3. Graves病患者選

13、擇甲狀腺手術(shù)切除或者病患者選擇甲狀腺手術(shù)切除或者131碘治療碘治療Laurberg P, et al. Eur J Endocrinol 2009;160:18.Graves病婦女懷孕前治療方法的選擇病婦女懷孕前治療方法的選擇 1. MMI有致胎兒畸形的危險(xiǎn)，所以懷孕前要停用有致胎兒畸形的危險(xiǎn)，所以懷孕前要停用MMI，改換，改換PTU。妊娠早期優(yōu)先選用。妊娠早期優(yōu)先選用PTU甲巰咪唑（甲巰咪唑（MMI）和丙基硫氧嘧啶（）和丙基硫氧嘧啶（PTU）對(duì)母）對(duì)母親和胎兒都有風(fēng)險(xiǎn)親和胎兒都有風(fēng)險(xiǎn) 2. 妊娠早期過(guò)后，再改換為妊娠早期過(guò)后，再改換為MMI，避免，避免PTU的肝臟的肝臟毒性發(fā)生毒性發(fā)生 3.

14、 Graves病患者選擇病患者選擇ATD治療治療妊娠期間甲狀腺功能狀態(tài)與妊娠結(jié)局妊娠期間甲狀腺功能狀態(tài)與妊娠結(jié)局直接相關(guān)直接相關(guān)n甲狀腺毒癥控制不良與流產(chǎn)、妊娠高血壓、早產(chǎn)、低體重兒、宮內(nèi)生長(zhǎng)限制、死產(chǎn)（胎兒在分娩時(shí)死亡）、甲狀腺危象及孕婦充血性心衰相關(guān)1-31. Papendieck P, et al. J Pediatr Endocrinol Metab 2009;22:547553.2. Phoojaroenchanachai M, et al. Clin Endocrinol (Oxf ) 2001;54:365370. 3. Sheffield JS, et al. Am J Obs

15、tet Gynecol 2004;190:211217.控制妊娠期甲亢的控制妊娠期甲亢的藥物選擇藥物選擇推薦推薦7-5p控制妊娠期甲亢，T1期優(yōu)先選擇PTU，MMI為二線選擇pT2、T3 期優(yōu)先選擇MMI推薦級(jí)別：推薦級(jí)別：I推薦推薦7-6控制妊娠期甲亢，不推薦ATD與L-T4聯(lián)合用藥。因?yàn)檫@樣會(huì)增加ATD的治療劑量，導(dǎo)致胎兒出現(xiàn)甲減推薦級(jí)別：推薦級(jí)別：D妊娠期甲亢的妊娠期甲亢的控制目標(biāo)控制目標(biāo)推薦推薦7-7p妊娠期間監(jiān)測(cè)甲亢的控制指標(biāo)首選血清FT4p控制的目標(biāo)是使血清FT4接近或者輕度高于參考值的上限推薦級(jí)別：推薦級(jí)別：B推薦推薦7-8應(yīng)用ATD治療的婦女，F(xiàn)T4和TSH應(yīng)當(dāng)1次/2-6周進(jìn)

16、行監(jiān)測(cè)推薦級(jí)別：推薦級(jí)別：B妊娠期甲亢控制的監(jiān)測(cè)指標(biāo)妊娠期甲亢控制的監(jiān)測(cè)指標(biāo)p孕婦血清FT4是甲亢控制的主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)，因?yàn)檠錞SH在妊娠期間幾乎測(cè)不到p治療起始階段每2-4周監(jiān)測(cè)一次TSH和FT4，達(dá)到目標(biāo)值后1次/4-6周1p不推薦血清TT3作為監(jiān)測(cè)指標(biāo)，因?yàn)橛形墨I(xiàn)報(bào)道母體TT3達(dá)到正常時(shí)，胎兒的TSH已經(jīng)升高2，但T3型甲狀腺毒癥的孕婦除外1. Momotani N, et al. N Engl J Med 1986;315:2428. 2. Ochoa-Maya MR, et al. Thyroid 1999;9:11111114.使用最小劑量的使用最小劑量的ATD實(shí)現(xiàn)控制目標(biāo)實(shí)現(xiàn)控制

17、目標(biāo)n抗甲狀腺藥物可以通過(guò)胎盤屏障。為了避免對(duì)胎兒的不良影響，應(yīng)當(dāng)使用最小劑量的ATD實(shí)現(xiàn)其控制目標(biāo)p從自然病程看，從自然病程看，Graves病甲亢在妊娠早期可能加重，此后逐漸改善病甲亢在妊娠早期可能加重，此后逐漸改善u妊娠中、后期可以減少妊娠中、后期可以減少ATD劑量，在妊娠晚期有劑量，在妊娠晚期有20-30%患者可停患者可停用用ATD1u但伴有高水平但伴有高水平TRAb的孕婦除外，這些病例中的孕婦除外，這些病例中ATD需持續(xù)應(yīng)用直到需持續(xù)應(yīng)用直到分娩分娩pGraves病癥狀加重經(jīng)常發(fā)生在分娩后病癥狀加重經(jīng)常發(fā)生在分娩后21. Hamburger JI. Thyroid 1992;2:219

18、224. 2. Amino N, et al. J Clin Endocrinol Metab 1982;55:108112.妊娠期甲亢的手術(shù)選擇妊娠期甲亢的手術(shù)選擇推薦推薦7-9妊娠期間原則上不采取手術(shù)療法治療甲亢。如果確實(shí)需要，甲狀腺切除術(shù)選擇的最佳時(shí)機(jī)是T2期的后半期推薦級(jí)別：推薦級(jí)別：A妊娠期甲亢手術(shù)選擇的適應(yīng)癥及時(shí)間妊娠期甲亢手術(shù)選擇的適應(yīng)癥及時(shí)間n 妊娠期間甲亢采取甲狀腺切除術(shù)的適應(yīng)癥n 對(duì)ATD過(guò)敏n 需要大劑量ATD才能控制甲亢n 患者不依從ATD治療n 如果確定手術(shù)，妊娠中期是最佳時(shí)間n 手術(shù)時(shí)測(cè)定孕婦TRAb滴度，以評(píng)估胎兒發(fā)生甲亢的潛在危險(xiǎn)性1n 推薦應(yīng)用受體阻斷劑和短期

19、碘化鉀溶液(50-100mg/天)行術(shù)前準(zhǔn)備21. Laurberg P, et al. Eur J Endocrinol 1998;139:584586. 2. Momotani N, et al. J Clin Endocrinol Metab 1992;75:738744. 小小 結(jié)結(jié)n 實(shí)驗(yàn)室檢查是診斷SGH的重要手段，TSH和FT4是重要指標(biāo)n SGH與妊娠劇吐的發(fā)生密切相關(guān)n 與Graves病鑒別診斷的主要依據(jù)為癥狀和甲狀腺自身抗體的性質(zhì)n 藥物選擇：妊娠早期優(yōu)先選擇PTU治療n 孕婦血清FT4是甲亢控制的主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)，應(yīng)當(dāng)使用最小劑量的ATD實(shí)現(xiàn)其控制目標(biāo)n 如有手術(shù)需要，最佳手

20、術(shù)時(shí)間是T2期的后半期主要內(nèi)容n 妊娠期甲狀腺功能相關(guān)激素和抗體的變化n 妊娠期甲狀腺毒癥的診斷與治療n 妊娠期單純低甲狀腺素血癥的危害與治療n 妊娠期甲狀腺自身抗體陽(yáng)性的危害與治療n 妊娠期甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌處理 妊娠期單純低甲狀腺素血癥發(fā)生率高妊娠期單純低甲狀腺素血癥發(fā)生率高研究結(jié)果顯示：妊娠期單純低甲狀腺素血癥發(fā)生率達(dá)25.4%，大多發(fā)生在孕中期Moleti M, et al. Eur J Endocrinol, 2009; 160(4): 611-617對(duì)對(duì)220例連續(xù)妊娠婦女測(cè)定例連續(xù)妊娠婦女測(cè)定FT4和和TSH周周/階段階段單純低甲狀腺素血癥發(fā)生率單純低甲狀腺素血癥發(fā)生率(%)孕

21、早期孕早期孕中期孕中期孕晚期孕晚期807060504030201005-1213-1920-2627-3334-分娩分娩Ab+veAb-ve妊娠期單純低甲狀腺素血癥定義妊娠期單純低甲狀腺素血癥定義推薦推薦4-1p血清FT4水平低于妊娠期特異參考值的第10個(gè)(P10)或者第5個(gè)百分位點(diǎn)(P5)，血清TSH正常(妊娠期特異參考值的2.5th-97.5th)，可以診斷為低甲狀腺素血癥p單純性低甲狀腺激素血癥是指甲狀腺自身抗體陰性推薦級(jí)別：推薦級(jí)別：B國(guó)內(nèi)研究：國(guó)內(nèi)研究：?jiǎn)渭兊图谞钕偎匮Y孕婦單純低甲狀腺素血癥孕婦后代智力和運(yùn)動(dòng)發(fā)育評(píng)分顯著減低后代智力和運(yùn)動(dòng)發(fā)育評(píng)分顯著減低Li Y, et al. C

22、lin Endocrinol (Oxf), 2010; 72(6): 825-829在中國(guó)，對(duì)在中國(guó)，對(duì)1268例妊娠期婦女篩查。其中單純低甲狀腺素血癥孕婦例妊娠期婦女篩查。其中單純低甲狀腺素血癥孕婦19例，對(duì)其后代的智力和運(yùn)動(dòng)發(fā)育例，對(duì)其后代的智力和運(yùn)動(dòng)發(fā)育采用貝利量表采用貝利量表(Bayley Scale)進(jìn)行研究進(jìn)行研究國(guó)外研究：FT4水平處于第10個(gè)百分位點(diǎn)以下的孕婦后代智力發(fā)育顯著延遲Pop VJ, et al. Clin EndocriClin Endocrinol (Oxf), 2003; 59(3): 282-288為期為期3年的前瞻性研究。對(duì)妊娠期單純低甲狀腺素血癥年的前瞻性

23、研究。對(duì)妊娠期單純低甲狀腺素血癥 (FT4水平處于第水平處于第10個(gè)百分位點(diǎn)以下個(gè)百分位點(diǎn)以下)孕婦后代生孕婦后代生長(zhǎng)發(fā)育采用貝利量表長(zhǎng)發(fā)育采用貝利量表(Bayley Scale)進(jìn)行研究進(jìn)行研究研究結(jié)果顯示：研究結(jié)果顯示：p1歲歲時(shí)，智力發(fā)育延遲兒童中時(shí)，智力發(fā)育延遲兒童中79%(15/19)為妊娠期單純低甲狀腺素血癥孕婦后代為妊娠期單純低甲狀腺素血癥孕婦后代p2歲歲時(shí)，智力發(fā)育延遲兒童中時(shí)，智力發(fā)育延遲兒童中73%(8/11)為妊娠期單純低甲狀腺素血癥孕婦后代為妊娠期單純低甲狀腺素血癥孕婦后代國(guó)外研究：國(guó)外研究：FT4水平處于第水平處于第10個(gè)百分位點(diǎn)以下的孕婦個(gè)百分位點(diǎn)以下的孕婦后代運(yùn)動(dòng)

24、發(fā)育顯著延遲后代運(yùn)動(dòng)發(fā)育顯著延遲Pop VJ, et al. Clin EndocriClin Endocrinol (Oxf), 2003; 59(3): 282-288為期為期3年的前瞻性研究。對(duì)妊娠期單純低甲狀腺素血癥孕婦后代生長(zhǎng)發(fā)育采用貝利量表年的前瞻性研究。對(duì)妊娠期單純低甲狀腺素血癥孕婦后代生長(zhǎng)發(fā)育采用貝利量表(Bayley Scale)進(jìn)行研究進(jìn)行研究研究結(jié)果顯示：研究結(jié)果顯示：p1歲歲時(shí)，運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育延遲兒童中時(shí)，運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育延遲兒童中76%(16/21)為妊娠期單純低甲狀腺素血癥孕婦后代為妊娠期單純低甲狀腺素血癥孕婦后代p2歲歲時(shí)，運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育延遲兒童中時(shí)，運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育延遲兒童

25、中77%(17/22)為妊娠期單純低甲狀腺素血癥孕婦后代為妊娠期單純低甲狀腺素血癥孕婦后代單純低甲狀腺素血癥單純低甲狀腺素血癥顯著增加后代語(yǔ)言表達(dá)能力延遲風(fēng)險(xiǎn)顯著增加后代語(yǔ)言表達(dá)能力延遲風(fēng)險(xiǎn)Henrichs J, et al. J Clin Endocrinol Metab, 2010; 95(9): 4227-4234基于人群的基于人群的Cohort分析，共納入分析，共納入3659例兒童及其母親例兒童及其母親1.33(0.91-1.94)1.47(1.00-2.17)1.44(1.09-1.91)輕度單純低甲狀腺素血癥輕度單純低甲狀腺素血癥18個(gè)月時(shí)語(yǔ)言表達(dá)延遲個(gè)月時(shí)語(yǔ)言表達(dá)延遲18個(gè)月和個(gè)

26、月和30個(gè)月時(shí)語(yǔ)言表達(dá)延遲個(gè)月時(shí)語(yǔ)言表達(dá)延遲30個(gè)月時(shí)語(yǔ)言表達(dá)延遲個(gè)月時(shí)語(yǔ)言表達(dá)延遲重度單純低甲狀腺素血癥重度單純低甲狀腺素血癥1.77(1.10-2.84)1.78(1.07-2.94)1.80(1.24-2.61)18個(gè)月時(shí)語(yǔ)言表達(dá)延遲個(gè)月時(shí)語(yǔ)言表達(dá)延遲18個(gè)月和個(gè)月和30個(gè)月時(shí)語(yǔ)言表達(dá)延遲個(gè)月時(shí)語(yǔ)言表達(dá)延遲30個(gè)月時(shí)語(yǔ)言表達(dá)延遲個(gè)月時(shí)語(yǔ)言表達(dá)延遲1.01.52.02.53.00.50.0風(fēng)險(xiǎn)增加風(fēng)險(xiǎn)增加風(fēng)險(xiǎn)降低風(fēng)險(xiǎn)降低P=0.143P=0.051P=0.010P=0.018P=0.024P=0.002OR(95%CI)重度單純低甲狀腺素血癥重度單純低甲狀腺素血癥顯著增加顯著增加后代非言語(yǔ)

27、性認(rèn)知能力延遲的風(fēng)險(xiǎn)后代非言語(yǔ)性認(rèn)知能力延遲的風(fēng)險(xiǎn)基于人群的基于人群的Cohort分析，共納入分析，共納入3659例兒童及其母親例兒童及其母親Henrichs J, et al. J Clin Endocrinol Metab, 2010; 95(9): 4227-4234重度單純低甲狀腺素血癥重度單純低甲狀腺素血癥1.01.52.02.53.00.50.0風(fēng)險(xiǎn)增加風(fēng)險(xiǎn)增加風(fēng)險(xiǎn)降低風(fēng)險(xiǎn)降低輕度單純低甲狀腺素血癥輕度單純低甲狀腺素血癥1.37(0.90-2.07)P=0.1392.03(1.22-3.39)P=0.0073.5OR(95%CI)后代非言語(yǔ)性認(rèn)知能力延遲風(fēng)險(xiǎn)后代非言語(yǔ)性認(rèn)知能力延遲

28、風(fēng)險(xiǎn)妊娠期單純低甲狀腺素血癥治療證據(jù)不足妊娠期單純低甲狀腺素血癥治療證據(jù)不足n 目前為止，還沒(méi)有對(duì)單純低甲狀腺素血癥隨機(jī)干預(yù)試驗(yàn)的報(bào)告n 所以對(duì)妊娠期單純低甲狀腺素血癥治療尚缺乏循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)推薦推薦4-2p單純性低甲狀腺激素血癥增加不良妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害的證據(jù)不足，所以不推薦給予治療推薦級(jí)別：推薦級(jí)別：C指南推薦指南推薦懷孕前和妊娠早期懷孕前和妊娠早期篩查甲狀腺指標(biāo)篩查甲狀腺指標(biāo)推薦推薦11-3p根據(jù)我國(guó)國(guó)情，本指南支持國(guó)內(nèi)有條件的醫(yī)院和婦幼保健部門對(duì)妊娠早期婦女開(kāi)展甲狀腺疾病篩查p篩查指標(biāo)選擇血清TSH、FT4、TPOAbp篩查時(shí)機(jī)選擇在妊娠8周以前。最好是在懷孕前篩查推薦級(jí)別

29、：推薦級(jí)別：A小小 結(jié)結(jié)p 妊娠期單純低甲狀腺素血癥治療證據(jù)不足，不推薦給予治療p 根據(jù)我國(guó)國(guó)情，本指南支持國(guó)內(nèi)有條件的醫(yī)院和婦幼保健部門對(duì)妊娠早期婦女開(kāi)展甲狀腺疾病篩查主要內(nèi)容n 妊娠期甲狀腺功能相關(guān)激素和抗體的變化n 妊娠期甲狀腺毒癥的診斷與治療n 妊娠期單純低甲狀腺素血癥的危害與治療n 妊娠期甲狀腺自身抗體陽(yáng)性的危害與治療n 妊娠期甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌處理 妊娠期妊娠期TPOAb陽(yáng)性發(fā)生率高陽(yáng)性發(fā)生率高對(duì)對(duì)17,298例妊娠期婦女血清樣本進(jìn)行分析例妊娠期婦女血清樣本進(jìn)行分析結(jié)果顯示，結(jié)果顯示，6%(1012例例)發(fā)生發(fā)生TPOAb陽(yáng)性陽(yáng)性Abbassi-Ghanavati M, et a

30、l. Obstet Gynecol, 2010; 116(2 Pt 1): 381-386TPOAb陽(yáng)性婦女陽(yáng)性婦女TSH水平水平顯著增高顯著增高Negro R, et al. J Clin Endocrinol Metab, 2006; 91: 2587-2591研究結(jié)束時(shí)，研究結(jié)束時(shí)，TPOAb+未采用未采用L-T4治療的婦女中治療的婦女中僅僅19%在分娩時(shí)在分娩時(shí)TSH水平正常水平正常前瞻性研究。對(duì)前瞻性研究。對(duì)984例妊娠婦女進(jìn)行的研究，其中例妊娠婦女進(jìn)行的研究，其中11.7%(115例例)為為TPOAb+TPOAb陽(yáng)性的診斷標(biāo)準(zhǔn)推薦推薦5-1甲狀腺自身抗體陽(yáng)性的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：pTPOA

31、b的滴度超過(guò)試劑盒提供的參考值上限p單純甲狀腺自身抗體陽(yáng)性不伴有血清TSH升高和FT4降低，也稱為甲功正常的甲狀腺自身抗體陽(yáng)性推薦級(jí)別：推薦級(jí)別：A薈萃分析結(jié)果顯示薈萃分析結(jié)果顯示甲狀腺自身抗體陽(yáng)性甲狀腺自身抗體陽(yáng)性顯著增加顯著增加流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)Prummel MF, Wiersinga WM. Eur J Endocrinol, 2004; 150: 751-75510項(xiàng)前瞻性研究項(xiàng)前瞻性研究 流產(chǎn)發(fā)生率（流產(chǎn)發(fā)生率（Ab+ vs Ab-）：）： 23% (104/456) vs 11% (336/2957) 1.01.52.02.53.00.50.0Ab+組風(fēng)險(xiǎn)增加組風(fēng)險(xiǎn)增加Ab+組風(fēng)險(xiǎn)

32、降低組風(fēng)險(xiǎn)降低8項(xiàng)病例對(duì)照研究項(xiàng)病例對(duì)照研究 流產(chǎn)發(fā)生率（流產(chǎn)發(fā)生率（Ab+ vs Ab-）：）： 27% (298/1112) vs 12% (147/1245) 2.73(2.20-3.40)2.30(1.80-2.95)3.5流產(chǎn)流產(chǎn)OR(95%CI)薈萃分析薈萃分析英國(guó)倫敦瑪麗大學(xué)對(duì)31項(xiàng)研究進(jìn)行的系統(tǒng)回顧和薈萃分析結(jié)果顯示，抗體陽(yáng)性組流產(chǎn)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高3倍，OR 3.90；補(bǔ)充L-T4組流產(chǎn)發(fā)生率減少52%甲狀腺自身抗體陽(yáng)性甲狀腺自身抗體陽(yáng)性顯著增加顯著增加患者自然流產(chǎn)發(fā)生率患者自然流產(chǎn)發(fā)生率Stagnaro-Green A, et al. JAMA, 1990; 264: 1422-

33、1425對(duì)連續(xù)的、非選擇性的對(duì)連續(xù)的、非選擇性的552例孕婦進(jìn)行的研究例孕婦進(jìn)行的研究甲狀腺自身抗體：甲狀腺自身抗體：TPOAb和和TgAb1.01.52.02.53.00.50.0風(fēng)險(xiǎn)增加風(fēng)險(xiǎn)降低習(xí)慣性流產(chǎn)2.24(1.5-3.35)3.5甲狀腺自身抗體陽(yáng)性甲狀腺自身抗體陽(yáng)性O(shè)R(95%CI)病例對(duì)照研究習(xí)慣性流產(chǎn)患者(n=641) vs 健康對(duì)照(n=269)習(xí)慣性流產(chǎn)患者習(xí)慣性流產(chǎn)患者甲狀腺自身抗體陽(yáng)性風(fēng)險(xiǎn)甲狀腺自身抗體陽(yáng)性風(fēng)險(xiǎn)顯著增加顯著增加Iravani AT, et al. Endocr Pract, 2008; 14: 458-464 習(xí)慣性流產(chǎn)患者習(xí)慣性流產(chǎn)患者甲狀腺自身抗體陽(yáng)

34、性發(fā)生率顯著增加甲狀腺自身抗體陽(yáng)性發(fā)生率顯著增加Iravani AT, et al. Endocr Pract, 2008; 14: 458-464 Kutteh WH, et al. Fertil Steril, 1999; 71: 843-848甲狀腺自身抗體陽(yáng)性顯著增加早產(chǎn)發(fā)生率Glinoer D, et al. J Clin Endocrinol Metab, 1991; 73: 421-427英國(guó)倫敦瑪麗大學(xué)對(duì)英國(guó)倫敦瑪麗大學(xué)對(duì)5項(xiàng)研究進(jìn)行的分析結(jié)果顯示，抗體陽(yáng)性組早產(chǎn)發(fā)生率項(xiàng)研究進(jìn)行的分析結(jié)果顯示，抗體陽(yáng)性組早產(chǎn)發(fā)生率升高升高2倍，倍，OR 2.07；L-T4治療可使早產(chǎn)發(fā)生率減少

35、治療可使早產(chǎn)發(fā)生率減少69%。甲狀腺自身抗體陽(yáng)性婦女的甲狀腺自身抗體陽(yáng)性婦女的胎膜早破發(fā)生率顯著增加胎膜早破發(fā)生率顯著增加前瞻性研究，共納入前瞻性研究，共納入10,062例妊娠婦女，其中例妊娠婦女，其中1470例甲狀腺自身抗體陽(yáng)性例甲狀腺自身抗體陽(yáng)性0.0 0.0 0.5 0.5 1.0 1.0 1.5 1.5 2.0 2.0 2.5 2.5 甲狀腺自身抗體陽(yáng)性甲狀腺自身抗體陽(yáng)性甲狀腺自身抗體陰性甲狀腺自身抗體陰性2.00 2.00 1.20 1.20 Haddow JE, et al. Obstet Gynecol, 2010; 116: 58-62TSH升高超過(guò)了妊娠特異的參考值范圍應(yīng)該給

36、予L-T4治療推薦推薦5-2p甲功正常的甲狀腺自身抗體陽(yáng)性婦女妊娠期間需要定期監(jiān)測(cè)血清TSHp妊娠前半期，血清TSH應(yīng)該每4-6周檢測(cè)一次，在妊娠26-32周應(yīng)至少檢測(cè)一次p如果發(fā)現(xiàn)TSH升高超過(guò)了妊娠特異的參考值范圍，應(yīng)該給予L-T4治療推薦級(jí)別：推薦級(jí)別：B指南推薦懷孕前和妊娠早期篩查甲狀腺指標(biāo)推薦推薦11-3p根據(jù)我國(guó)國(guó)情，本指南支持國(guó)內(nèi)有條件的醫(yī)院和婦幼保健部門對(duì)妊娠早期婦女開(kāi)展甲狀腺疾病篩查p篩查指標(biāo)選擇血清TSH、FT4、TPOAbp篩查時(shí)機(jī)選擇在妊娠8周以前。最好是在懷孕前篩查推薦級(jí)別：推薦級(jí)別：A小 結(jié)n 是否給予L-T4治療，目前證據(jù)不足n L-T4治療顯著降低早產(chǎn)發(fā)生率p

37、根據(jù)我國(guó)國(guó)情，支持國(guó)內(nèi)有條件的醫(yī)院和婦幼保健部門對(duì)妊娠早期婦女開(kāi)展甲狀腺疾病篩查主要內(nèi)容n 妊娠期甲狀腺功能相關(guān)激素和抗體的變化n 妊娠期甲狀腺毒癥的診斷與治療n 妊娠期單純低甲狀腺素血癥的危害與治療n 妊娠期甲狀腺自身抗體陽(yáng)性的危害與治療n 妊娠期甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌處理 甲狀腺結(jié)節(jié)的概述甲狀腺結(jié)節(jié)的概述 甲狀腺結(jié)節(jié)的概念甲狀腺結(jié)節(jié)的概念甲狀腺結(jié)節(jié)是指各種原因?qū)е录谞钕賰?nèi)出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)組甲狀腺結(jié)節(jié)是指各種原因?qū)е录谞钕賰?nèi)出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)組織結(jié)構(gòu)異常的團(tuán)塊織結(jié)構(gòu)異常的團(tuán)塊 甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率來(lái)自來(lái)自3個(gè)不同國(guó)家和地區(qū)對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)患病率的研究結(jié)果個(gè)不同國(guó)家和地區(qū)對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)患病率

38、的研究結(jié)果表明，甲狀腺結(jié)節(jié)的表明，甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率在患病率在3-21%不等不等1-3，并隨著妊娠，并隨著妊娠次數(shù)的增加而增加次數(shù)的增加而增加1. Glinoer D, et al. J Clin Endocrinol Metab 1991;73:421427. 2. Ochoa-Maya MR, et al. Thyroid 1999;9:11111114.3. Kung AW, et al. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:10101014.妊娠期可疑惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)妊娠期可疑惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)可延期產(chǎn)后手術(shù)可延期產(chǎn)后手術(shù)，不提倡，不提倡L-T4抑制治療抑制治

39、療推薦推薦9-7FNA診斷為可疑甲狀腺惡性腫瘤，如果沒(méi)有腫瘤迅速增長(zhǎng)或者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，不需要給予L-T4治療推薦級(jí)別：推薦級(jí)別：B妊娠期良性甲狀腺結(jié)節(jié)不建議補(bǔ)充妊娠期良性甲狀腺結(jié)節(jié)不建議補(bǔ)充L-T4治療治療, 生長(zhǎng)迅速或可疑惡性考慮手術(shù)生長(zhǎng)迅速或可疑惡性考慮手術(shù)ATA Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer; Cooper DS, et al. Thyroid 2009;19:11671214.n良性甲狀腺結(jié)節(jié)不需要L-T4干預(yù)n良性甲狀腺結(jié)節(jié)無(wú)需手術(shù)n良性甲狀腺結(jié)節(jié)在生長(zhǎng)迅速、可疑病變及

40、產(chǎn)生壓迫時(shí)需手術(shù)甲狀腺癌的患病率甲狀腺癌的患病率1/10萬(wàn)萬(wàn)加利福尼亞癌癥中心對(duì)當(dāng)?shù)丶永Ｄ醽啺┌Y中心對(duì)當(dāng)?shù)?991年到年到1999年所有產(chǎn)婦回顧性分析（年所有產(chǎn)婦回顧性分析（n=4,846,505）甲狀腺癌在孕婦中的患病率為甲狀腺癌在孕婦中的患病率為14.4/10萬(wàn)萬(wàn)，乳頭狀甲狀腺癌為最常見(jiàn)的病理類型，乳頭狀甲狀腺癌為最常見(jiàn)的病理類型1另一項(xiàng)來(lái)自中國(guó)妊娠婦女的研究（另一項(xiàng)來(lái)自中國(guó)妊娠婦女的研究（N=212）發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生率為）發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生率為15.3%（34/212），），而甲狀腺癌的發(fā)生率為而甲狀腺癌的發(fā)生率為021. Kung AW, et al. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:10101014.2. Smith LH, et al. Am