1、外外 科科 學(xué)學(xué)血管外科（普外五）張?zhí)烊Al三種疾病的臨床表現(xiàn)、診斷和治療三種疾病的臨床表現(xiàn)、診斷和治療 下肢靜脈曲張、深靜脈血栓下肢靜脈曲張、深靜脈血栓 血栓閉塞性脈管炎血栓閉塞性脈管炎(TAO) 動(dòng)脈硬化性閉塞癥動(dòng)脈硬化性閉塞癥(ASO)*靜脈曲張并發(fā)癥靜脈曲張并發(fā)癥*ASO和和TAO的鑒別診斷的鑒別診斷*動(dòng)脈栓塞的臨床表現(xiàn)動(dòng)脈栓塞的臨床表現(xiàn) 周圍血管疾病及大血管創(chuàng)傷均屬于血管外科研究的范疇，血管外科是建立在外科基礎(chǔ)上的新興學(xué)科，主要研究外周血管（動(dòng)脈、靜脈及淋巴管）病變的發(fā)生、發(fā)展及診療手段，經(jīng)過近40年的發(fā)展已經(jīng)成為外科學(xué)中一個(gè)獨(dú)立的專門學(xué)科。近年來，隨著診斷技術(shù)的提高以及各種腔內(nèi)血管外

2、科技術(shù)的發(fā)展與完善，血管外科這一領(lǐng)域逐漸拓寬，顯示出廣闊的發(fā)展前景。 Surgery, Vascular, Peripheral按發(fā)病部位分為按發(fā)病部位分為：周圍動(dòng)脈疾?。褐車鷦?dòng)脈疾?。喝缪ㄩ]塞性脈管炎、動(dòng)脈硬化閉塞如血栓閉塞性脈管炎、動(dòng)脈硬化閉塞癥、急性動(dòng)脈栓塞、動(dòng)脈瘤、雷諾氏征等。癥、急性動(dòng)脈栓塞、動(dòng)脈瘤、雷諾氏征等。周圍靜脈疾?。褐車o脈疾?。簡渭冃韵轮珳\靜脈曲張癥、血栓性淺單純性下肢淺靜脈曲張癥、血栓性淺靜脈炎、深靜脈血栓形成、下肢深靜脈瓣膜功能不全靜脈炎、深靜脈血栓形成、下肢深靜脈瓣膜功能不全等。等。周圍動(dòng)靜脈聯(lián)合疾病：周圍動(dòng)靜脈聯(lián)合疾?。簞?dòng)靜脈瘺（先天性與后天性動(dòng)靜脈瘺（先天性與

3、后天性）疼痛疼痛浮腫浮腫感覺異常感覺異常皮膚溫度改變皮膚溫度改變色澤改變色澤改變形態(tài)改變和營養(yǎng)性改變形態(tài)改變和營養(yǎng)性改變下肢靜脈曲張是許多不同病變所共有下肢靜脈曲張是許多不同病變所共有的一種臨床癥狀，不是獨(dú)立的一種疾的一種臨床癥狀，不是獨(dú)立的一種疾病，本節(jié)著重討論單純性下肢淺靜脈病，本節(jié)著重討論單純性下肢淺靜脈曲張癥。曲張癥。Varicose Superficial VeinsVaricose Superficial Veins概概 念念淺靜脈系統(tǒng)淺靜脈系統(tǒng)深靜脈系統(tǒng)深靜脈系統(tǒng)交通支靜脈交通支靜脈靜脈瓣膜靜脈瓣膜下肢靜脈解剖生理特點(diǎn)先天性靜脈壁薄弱先天性靜脈壁薄弱靜脈瓣膜功能不全靜脈瓣膜功能不

4、全 瓣膜遭到破壞，深靜脈血液逆流進(jìn)入淺靜瓣膜遭到破壞，深靜脈血液逆流進(jìn)入淺靜脈最終導(dǎo)致淺靜脈曲張脈最終導(dǎo)致淺靜脈曲張 患肢酸脹不適，易疲勞，久立或午后感覺加重患肢酸脹不適，易疲勞，久立或午后感覺加重 受累靜脈隆起、擴(kuò)張、迂曲，尤以大隱靜脈走行區(qū)受累靜脈隆起、擴(kuò)張、迂曲，尤以大隱靜脈走行區(qū)域?yàn)橹赜驗(yàn)橹?病程較長者，踝部皮膚常呈現(xiàn)營養(yǎng)性改變，包括皮病程較長者，踝部皮膚常呈現(xiàn)營養(yǎng)性改變，包括皮膚萎縮、脫屑、瘙癢、色素沉著，甚至濕疹和潰瘍膚萎縮、脫屑、瘙癢、色素沉著，甚至濕疹和潰瘍形成形成 血栓性靜脈炎血栓性靜脈炎 濕疹及潰瘍濕疹及潰瘍 出血出血 并發(fā)癥并發(fā)癥 Complications 大隱靜脈瓣膜

5、功能試驗(yàn)大隱靜脈瓣膜功能試驗(yàn)（Trendelenburg Trendelenburg 屈氏試驗(yàn)）屈氏試驗(yàn)）深靜脈通暢試驗(yàn)深靜脈通暢試驗(yàn)（Perthes Perthes 撲氏試驗(yàn)）撲氏試驗(yàn)）交通支瓣膜功能試驗(yàn)交通支瓣膜功能試驗(yàn) （Pratt Pratt 試驗(yàn)）試驗(yàn)）非手術(shù)治療非手術(shù)治療手術(shù)治療手術(shù)治療適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：用于下肢淺靜脈瓣膜和交通支瓣膜關(guān)閉用于下肢淺靜脈瓣膜和交通支瓣膜關(guān)閉不全而深靜脈通暢者不全而深靜脈通暢者禁忌癥：禁忌癥：深靜脈阻塞而淺靜脈代償性曲張者為手深靜脈阻塞而淺靜脈代償性曲張者為手術(shù)絕對禁忌征術(shù)絕對禁忌征手術(shù)方式：手術(shù)方式：一般采用大隱靜脈高位結(jié)扎加分段剝一般采用大隱靜脈高位

6、結(jié)扎加分段剝脫術(shù)脫術(shù)術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后并發(fā)癥：切口出血及血腫形成；股靜脈損傷；切口出血及血腫形成；股靜脈損傷；隱神經(jīng)損傷隱神經(jīng)損傷手手 術(shù)術(shù) 治治 療療 Surgical Approaches手術(shù)方法手術(shù)方法傳統(tǒng)的大隱靜脈高位結(jié)扎、剝脫術(shù)傳統(tǒng)的大隱靜脈高位結(jié)扎、剝脫術(shù)微創(chuàng)治療微創(chuàng)治療（新進(jìn)展）激光治療激光治療Trivex旋切術(shù)旋切術(shù)硬化劑注射硬化劑注射手手 術(shù)術(shù) 治治 療療 Surgical Approaches 1856年，Virchow提出深靜脈血栓形成（DVT）的三大因素 （1） 血流滯緩 （2） 靜脈壁損傷 （3） 血液高凝狀態(tài)周圍型 中央型 混合型 股青腫 血栓局限于小腿深靜脈叢，表現(xiàn)

7、為小腿腫脹疼痛和壓痛，Homans征（+），即將足背屈使腓腸肌緊張時(shí)，可激發(fā)疼痛。 血栓局限于髂股靜脈髂股靜脈，表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛和局部沿靜脈行程的壓痛，可有靜脈曲張。 血栓彌漫于整條患肢深靜脈系統(tǒng)整條患肢深靜脈系統(tǒng)，表現(xiàn)為患肢明顯腫脹、疼痛和壓痛，沿股靜脈行程可捫及條索狀腫塊，病人行走較困難。 當(dāng)血栓繼續(xù)滋長、繁衍，不僅使整條患肢深靜脈系統(tǒng)全部處于阻塞狀態(tài)，還引起動(dòng)動(dòng)脈強(qiáng)烈痙攣脈強(qiáng)烈痙攣時(shí)，即形成股青腫股青腫。表現(xiàn)為患肢劇烈疼痛，明顯腫脹，皮膚紫紺，足部動(dòng)脈搏動(dòng)消失動(dòng)脈搏動(dòng)消失，全身中毒反應(yīng)明顯，體溫多超過39 ，常出現(xiàn)肢體壞疽。 臨床醫(yī)師根據(jù)急性下肢DVT的臨床表現(xiàn)，均可作出初步診斷，但

8、要確診該病和了解病變范圍及程度，還需依靠下列檢查方法：靜脈造影 血管彩色多普勒 抗凝治療溶栓治療手術(shù)治療介入治療 van Rossum,et al.Radiology.1996;201:467-70Warfarin 華法林Heparin 肝素LMW Heparin 低分子肝素Aspirin 阿司匹林下腔靜脈濾器IVCF肺動(dòng)脈溶栓Pulmonary Embolectomy疾疾 病病 定定 義義血塊或異物，成為血塊或異物，成為栓子栓子(Embolus)，沖入并，沖入并停頓停頓在在口徑與栓子大小相似的口徑與栓子大小相似的動(dòng)脈管腔動(dòng)脈管腔內(nèi)，造成血流突然內(nèi)，造成血流突然中斷，引起供應(yīng)臟器的急性中斷，引

9、起供應(yīng)臟器的急性缺血缺血(Ischemia)的表現(xiàn)。的表現(xiàn)。病史病史：男性，：男性，35 35 歲，歲，突然突然起病，起病，右下肢右下肢劇烈劇烈持續(xù)性持續(xù)性疼痛疼痛。發(fā)病至入院共發(fā)病至入院共 48 48 小時(shí)。小時(shí)。入院時(shí)查體入院時(shí)查體：右下肢冰冷蒼白，足和小腿：右下肢冰冷蒼白，足和小腿壞死壞死瘀斑，瘀斑，感覺和運(yùn)動(dòng)功能完全喪失。感覺和運(yùn)動(dòng)功能完全喪失。治療經(jīng)過治療經(jīng)過：入院后緊急：入院后緊急截肢截肢手術(shù)手術(shù)術(shù)后醬油色尿，少尿無尿、昏迷，術(shù)后醬油色尿，少尿無尿、昏迷，入院后入院后 2 2 天天死亡死亡。病病 例例 分分 析析動(dòng)脈栓塞.swf疾疾 病病 特特 點(diǎn)點(diǎn)v 起病急驟起病急驟v 癥狀明顯

10、癥狀明顯v 進(jìn)展迅速進(jìn)展迅速v 預(yù)后嚴(yán)重預(yù)后嚴(yán)重v 須緊急處理須緊急處理1.栓子從哪里來？栓子從哪里來？2.栓塞后，發(fā)生了怎樣的變化使他數(shù)天內(nèi)喪命？栓塞后，發(fā)生了怎樣的變化使他數(shù)天內(nèi)喪命？3.有沒有迅速診斷急性動(dòng)脈栓塞的方法？有沒有迅速診斷急性動(dòng)脈栓塞的方法？心源性心源性Cardiogenic栓栓 子子 來來 源源 1 1血管源性血管源性Angiogenic 醫(yī)源性醫(yī)源性Iatrogenic 栓栓 塞塞 部部 位位腦梗塞腦梗塞肢體動(dòng)脈栓塞 脾梗塞脾梗塞腎梗塞腎梗塞心肌梗死心肌梗死4132657 病病 理理 改改 變變急性栓塞以后急性栓塞以后動(dòng)脈痙攣動(dòng)脈痙攣 內(nèi)皮損傷內(nèi)皮損傷繼發(fā)血栓形成繼發(fā)血栓

11、形成缺血進(jìn)一步加重缺血進(jìn)一步加重612小時(shí)小時(shí)組織變性壞死組織變性壞死毒素毒素吸收吸收PainPainPallorPallorPulselessnessPulselessnessParesthesiaParesthesiaParalysisParalysis臨床表現(xiàn) 5P征病病 史史 5“P”5“P”征征皮膚測溫試驗(yàn)皮膚測溫試驗(yàn)彩色多普勒超聲彩色多普勒超聲動(dòng)脈造影動(dòng)脈造影髂總動(dòng)脈栓塞處髂總動(dòng)脈栓塞處尺動(dòng)脈栓塞處尺動(dòng)脈栓塞處診 斷溶栓溶栓尿激酶、鏈激酶尿激酶、鏈激酶抗凝抗凝肝素、華法林肝素、華法林?jǐn)U血管擴(kuò)血管介入治療介入治療(Interventional Treatment)心腎功能的維護(hù)心腎功

12、能的維護(hù)非手術(shù)療法非手術(shù)療法治治 療療取栓術(shù)：取栓術(shù)：1.切開動(dòng)脈直接取栓切開動(dòng)脈直接取栓2.球囊導(dǎo)管法取栓球囊導(dǎo)管法取栓手手 術(shù)術(shù) 療療 法法 本病系一種累及四肢遠(yuǎn)端尤其是下肢中小動(dòng)脈本病系一種累及四肢遠(yuǎn)端尤其是下肢中小動(dòng)脈的血管非化膿性炎癥，伴行靜脈及淺表靜脈也的血管非化膿性炎癥，伴行靜脈及淺表靜脈也常受累，多見于男性青壯年，在我國黃河以北常受累，多見于男性青壯年，在我國黃河以北地區(qū)發(fā)病率較高。該病地區(qū)發(fā)病率較高。該病19081908年由國外學(xué)者年由國外學(xué)者BuergerBuerger首次描述，故又稱為首次描述，故又稱為BuergerBuerger病。病。 病因尚未完全了解，一般認(rèn)為是由綜

13、合因素所致，病因尚未完全了解，一般認(rèn)為是由綜合因素所致， 主要包括：主要包括：吸煙吸煙寒冷和感染寒冷和感染性激素性激素血管神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙血管神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙外傷外傷免疫學(xué)說免疫學(xué)說病理：病理：受累血管呈現(xiàn)非化膿性炎改變，血管內(nèi)受累血管呈現(xiàn)非化膿性炎改變，血管內(nèi)皮細(xì)胞增生，管周有淋巴細(xì)胞和成纖維細(xì)胞侵潤，皮細(xì)胞增生，管周有淋巴細(xì)胞和成纖維細(xì)胞侵潤，管腔內(nèi)出現(xiàn)微小血栓，管壁增粗，管腔變窄，血管腔內(nèi)出現(xiàn)微小血栓，管壁增粗，管腔變窄，血流緩慢而終止，動(dòng)脈周圍廣泛纖維組織形成。此流緩慢而終止，動(dòng)脈周圍廣泛纖維組織形成。此外，神經(jīng)、肌肉、骨骼相繼出現(xiàn)缺血性退行性變。外，神經(jīng)、肌肉、骨骼相繼出現(xiàn)缺血性退行性變。第

14、一期第一期: : 局部缺血期：患肢麻木、發(fā)涼、酸脹，局部缺血期：患肢麻木、發(fā)涼、酸脹，出現(xiàn)間歇性跛行，足背動(dòng)脈出現(xiàn)間歇性跛行，足背動(dòng)脈/ /脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。該期病理改變主要以血管痙攣為主。弱。該期病理改變主要以血管痙攣為主。第二期第二期: : 營養(yǎng)障礙期：患肢疼痛加劇，出現(xiàn)夜?fàn)I養(yǎng)障礙期：患肢疼痛加劇，出現(xiàn)夜間持續(xù)性靜息痛，皮膚干燥、無汗，肌肉萎縮，間持續(xù)性靜息痛，皮膚干燥、無汗，肌肉萎縮，足背動(dòng)脈足背動(dòng)脈/ /脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失。該期病理改變脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失。該期病理改變主要以血管閉塞為主。主要以血管閉塞為主。臨床表現(xiàn)及分期臨床表現(xiàn)及分期第三期第三期: : 壞疽期壞疽期患肢趾（指

15、）端發(fā)患肢趾（指）端發(fā)黑、干癟、潰瘍，黑、干癟、潰瘍，劇痛，若繼發(fā)感染劇痛，若繼發(fā)感染則干性壞疽轉(zhuǎn)變?yōu)閯t干性壞疽轉(zhuǎn)變?yōu)闈裥詨木?，重者可濕性壞疽，重者可出現(xiàn)全身中毒癥狀出現(xiàn)全身中毒癥狀而危及生命。而危及生命。超聲多譜勒超聲多譜勒電阻抗血流測定檢查電阻抗血流測定檢查檢查與診斷檢查與診斷ABI (Ankle/Brachial Index)踝肱指數(shù)：踝部收縮壓與肱動(dòng)脈收縮壓的比值動(dòng)脈造影：動(dòng)脈造影：可見受累血管狹窄或中斷，可見受累血管狹窄或中斷，周圍有側(cè)枝血管，而近、周圍有側(cè)枝血管，而近、遠(yuǎn)端血管正常，即呈節(jié)段遠(yuǎn)端血管正常，即呈節(jié)段性改變。動(dòng)脈造影直觀、性改變。動(dòng)脈造影直觀、可靠，為確診和手術(shù)提供可靠

16、，為確診和手術(shù)提供依據(jù)，是不可或缺的檢查依據(jù)，是不可或缺的檢查手段。手段。檢查與診斷檢查與診斷動(dòng)脈硬化性閉塞癥動(dòng)脈硬化性閉塞癥多發(fā)性大動(dòng)脈炎多發(fā)性大動(dòng)脈炎雷諾氏征雷諾氏征治療原則：治療原則：根據(jù)不同臨床分期，采根據(jù)不同臨床分期，采取綜合療法。目的是防止病變進(jìn)展，取綜合療法。目的是防止病變進(jìn)展，改善患肢血運(yùn)，減輕疼痛，促進(jìn)潰改善患肢血運(yùn)，減輕疼痛，促進(jìn)潰瘍愈合，保存肢體，提高患者生活瘍愈合，保存肢體，提高患者生活質(zhì)量。質(zhì)量。 戒煙、保暖、防潮戒煙、保暖、防潮 止痛止痛 BuergerBuerger氏運(yùn)動(dòng)鍛煉氏運(yùn)動(dòng)鍛煉 應(yīng)用血管擴(kuò)張劑應(yīng)用血管擴(kuò)張劑 中醫(yī)中藥，辨證施治中醫(yī)中藥，辨證施治 高壓氧治療

17、及肢體壓高壓氧治療及肢體壓力治療力治療非手術(shù)治療非手術(shù)治療 腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù) 旁路轉(zhuǎn)流術(shù)旁路轉(zhuǎn)流術(shù) 動(dòng)靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)（靜脈動(dòng)脈化）動(dòng)靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)（靜脈動(dòng)脈化） 大網(wǎng)膜延長術(shù)大網(wǎng)膜延長術(shù) 截肢術(shù)截肢術(shù)手術(shù)治療手術(shù)治療內(nèi)膜損傷(血流沖擊)學(xué)說脂質(zhì)代謝紊亂學(xué)說全身性病變大中動(dòng)脈受累及年齡一般在45歲以上有高脂血癥、高血壓、吸煙、糖尿病和肥胖等病史主髂動(dòng)脈型股腘動(dòng)脈型多節(jié)段型 第第期期 （局部缺血期）（局部缺血期） 麻木麻木 涼感涼感 第第期（營養(yǎng)障礙期）期（營養(yǎng)障礙期） 麻木麻木 涼感涼感 疼痛疼痛 脈搏消失脈搏消失 皮膚干燥皮膚干燥 汗毛脫落汗毛脫落 趾甲增厚變形趾甲增厚變形 肌肉萎縮肌肉萎縮 第第IIIIII期期（營養(yǎng)障礙期）（營養(yǎng)障礙期） 麻木麻木 涼感涼感 疼痛疼痛 脈搏消失脈搏消失 皮膚干燥皮膚干燥 汗毛脫落汗毛脫落 趾甲增厚變形趾甲增厚變形 肌肉萎縮肌肉萎縮第第IVIV期（壞疽期期（壞疽期) ) 感染、全身中毒感染、全身中毒( (貧血，高熱等）消貧血，高熱等）消耗表現(xiàn)耗表現(xiàn)( (消瘦消瘦) ) 干性壞疽干性