1、風(fēng)濕一科風(fēng)濕一科 王輝王輝學(xué)習(xí)心得學(xué)習(xí)心得對(duì)對(duì)“出汗出汗”的再認(rèn)識(shí)的再認(rèn)識(shí)寫在前面的幾句話寫在前面的幾句話世有愚者，讀方三年，便謂天下無病可治；及治病三年，乃知天下無方可用。唐孫思邈大醫(yī)精誠(chéng) 候院長(zhǎng)常說一句話，要成為一個(gè)好的醫(yī)生，必須具備至候院長(zhǎng)常說一句話，要成為一個(gè)好的醫(yī)生，必須具備至少四點(diǎn)要求：少四點(diǎn)要求：1. 1.必須有扎實(shí)的基礎(chǔ)知識(shí)。必須有扎實(shí)的基礎(chǔ)知識(shí)。2. 2.長(zhǎng)期從事一線臨長(zhǎng)期從事一線臨床工作。床工作。3. 3.有名師的悉心帶教及指點(diǎn)。有名師的悉心帶教及指點(diǎn)。4. 4.善于不斷總結(jié)成功善于不斷總結(jié)成功及失敗的病例。中醫(yī)理論博大精深，需要我們孜孜不倦的及失敗的病例。中醫(yī)理論博大精深

2、，需要我們孜孜不倦的學(xué)習(xí)及發(fā)掘這座寶庫(kù)；我們是臨床一線醫(yī)生，每天都會(huì)獲學(xué)習(xí)及發(fā)掘這座寶庫(kù)；我們是臨床一線醫(yī)生，每天都會(huì)獲得各種病例的第一手資料；候院長(zhǎng)乃是自成一派的中醫(yī)界得各種病例的第一手資料；候院長(zhǎng)乃是自成一派的中醫(yī)界名醫(yī)；再加上我們自身對(duì)第一手資料的總結(jié)、整理、回顧。名醫(yī)；再加上我們自身對(duì)第一手資料的總結(jié)、整理、回顧。所以我們應(yīng)當(dāng)是肥沃土壤中種子，當(dāng)經(jīng)過若干年孕育之后，所以我們應(yīng)當(dāng)是肥沃土壤中種子，當(dāng)經(jīng)過若干年孕育之后，回頭在望，這里便是一片蒼翠挺拔茂密的杏林?；仡^在望，這里便是一片蒼翠挺拔茂密的杏林。 經(jīng)過十幾天緊張的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，從中醫(yī)的基礎(chǔ)理論，經(jīng)過十幾天緊張的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，從中醫(yī)的基礎(chǔ)理論

3、，到侯氏三焦氣化理論，從西醫(yī)基礎(chǔ)及臨床課程，到各到侯氏三焦氣化理論，從西醫(yī)基礎(chǔ)及臨床課程，到各個(gè)專病的前沿治療，都有涉及。對(duì)于我們臨床一線醫(yī)個(gè)專病的前沿治療，都有涉及。對(duì)于我們臨床一線醫(yī)生來說。培訓(xùn)最大的意義就是：生來說。培訓(xùn)最大的意義就是：1. 1.加強(qiáng)基礎(chǔ)知識(shí)的學(xué)加強(qiáng)基礎(chǔ)知識(shí)的學(xué)習(xí)，為醫(yī)療技術(shù)的提高打好堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。習(xí)，為醫(yī)療技術(shù)的提高打好堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。2. 2.學(xué)習(xí)老師學(xué)習(xí)老師的經(jīng)驗(yàn)及對(duì)某個(gè)病及癥狀的認(rèn)識(shí)及感覺。的經(jīng)驗(yàn)及對(duì)某個(gè)病及癥狀的認(rèn)識(shí)及感覺。下面我談?wù)劷趯?duì)出汗學(xué)習(xí)的再認(rèn)識(shí)下面我談?wù)劷趯?duì)出汗學(xué)習(xí)的再認(rèn)識(shí) 患者牛某某，女性，53歲，主因“周身關(guān)節(jié)肌肉間斷疼痛伴畏寒20年余，加重1月”于

4、2013年05月13日經(jīng)門診以“骨關(guān)節(jié)病”住入我院。 患者于1992年5月左右分娩20余日受風(fēng)后出現(xiàn)頭痛，頭悶，沉悶如裹，繼而出現(xiàn)全身肌肉酸困、重著，畏寒怕冷。兩月后上述情況明顯加重，出現(xiàn)生活不能自理，行走不能。就診于山西省中醫(yī)院婦產(chǎn)科，診斷為“外感風(fēng)寒”，治療予中草藥水煎劑口服。效果可，肌肉酸困、癥狀較前好轉(zhuǎn)，畏寒怕冷較前明顯減輕。遂間斷服藥三年后停藥。上述癥狀基本消失。每逢受涼或天氣突變時(shí)仍然有全身肌肉酸困、重著、畏寒等癥狀。自行保暖、休息后好轉(zhuǎn)。2009年7月，受涼后出現(xiàn)腰背部、骶部疼痛、怕冷，活動(dòng)受限。2011年8月，因腰骶部仍然疼痛明顯，伴畏寒怕冷，就診于我院門診，診斷為“代謝綜合征

5、”，治療予我院制劑“養(yǎng)血舒筋藥酒”口服，服用三日后自覺胃部不適，遂停藥。入院前一月，因受涼后畏寒怕冷、腰背部疼痛再次加重，并累及雙膝、雙踝關(guān)節(jié)，為求進(jìn)一步診治，再次就診于我院門診，以骨關(guān)節(jié)病收入我院。癥見全身畏寒怕冷、腰背部，雙膝、雙踝關(guān)節(jié)疼痛。食納差，睡眠差。二便調(diào)。曾就診于山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院風(fēng)濕科，診斷為“未分化脊柱關(guān)節(jié)病”，治療西藥口服，服藥一周左右后自覺無效，遂停藥。自行休息后腰骶部疼痛略緩解，但仍然自覺畏寒。中醫(yī)辨病辯證：患者產(chǎn)后起病，癥見四肢關(guān)節(jié)肌肉酸痛，畏寒明顯，屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“產(chǎn)后痹”范疇?；颊弋a(chǎn)后素體虛弱，正氣不足，腠理不密，衛(wèi)外不固，復(fù)又感受風(fēng)、寒、濕邪。風(fēng)寒濕邪氣侵及經(jīng)脈，

6、不得外泄，留滯于三焦、關(guān)節(jié)、經(jīng)絡(luò)。病久耗傷氣血，致氣血虧虛，關(guān)節(jié)失其濡養(yǎng)，故見關(guān)節(jié)疼痛，屈伸不利。舌體胖，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。均為氣血虧虛之征象。綜合舌脈證，擬為產(chǎn)后痹，證屬氣血虧虛，為本虛標(biāo)實(shí)之證，病位在三焦、關(guān)節(jié)、經(jīng)絡(luò)、筋骨。 西醫(yī)輔助檢查：血細(xì)胞分析：WBC 3.810*9/L，余無明顯異常；ESR 13mm/h，CRP、RF、ASO正常。X線：胸椎輕度左側(cè)彎，生理曲度變直，9-10椎體輕度骨質(zhì)增生，余未見明確異常征象。腰椎生理曲度變直，各椎體緣輕度骨質(zhì)增生，余未見明確異常征象。 熱斷層掃描回報(bào)：三焦代謝熱以上焦熱、中、下焦寒為主，唇溫正常、臍溫高，命門低代謝，督脈連續(xù)性差，后背代謝

7、熱略高于前腹、提示陽(yáng)氣不足，全身氣機(jī)清陽(yáng)不升、濁陰不降，雙足跟低代謝、提示腎氣不足，雙手瘀阻，九宮（中脘區(qū)低代謝、雙天樞區(qū)高代謝、關(guān)元區(qū)高代謝），舌尖低代謝。 骨密度檢測(cè)回報(bào)：骨質(zhì)疏松。初步診斷： 中醫(yī)診斷：產(chǎn)后痹 氣血虧虛西醫(yī)診斷：脊柱關(guān)節(jié)病 骨關(guān)節(jié)病 骨質(zhì)疏松癥入院后治療： 1.腧療。2.募療。3.經(jīng)絡(luò)導(dǎo)引（10日1次）。4.九宮回陽(yáng)。配合活血藥物靜點(diǎn)（紅花注射液）。5.入院后第3日予口服我院制劑，姜附通痹合劑及二術(shù)和胃合劑。 患者口服上述藥物2次（60ml）后出現(xiàn)出汗明顯，以頭頸部為主，因當(dāng)時(shí)正值夏季，故認(rèn)為患者出汗為夏季炎熱所致，但鑒于姜附通痹合劑藥物成分中有干姜、附子為辛熱之藥，麻黃

8、有發(fā)汗之功效，故囑其暫停該藥口服。但停服上藥后患者出汗癥狀未緩解，甚至有加重趨勢(shì)。并漸出現(xiàn)前胸、后背及上肢出汗明顯，后出現(xiàn)半身出汗。且睡眠差逐漸加重，每夜入睡1-2小時(shí)。附：姜附通痹合劑 干姜 附子 獨(dú)活 白術(shù) 厚樸 桂枝 白芷 川芎 茯苓 當(dāng)歸 麻黃 白芍 甘草 枳實(shí) 桔梗出汗，中醫(yī)稱汗癥。汗證出汗，中醫(yī)稱汗癥。汗證是指人體陰陽(yáng)失調(diào)，營(yíng)衛(wèi)不和，腠理不固引起汗液外泄失常的一類病證。根據(jù)汗出的臨床表現(xiàn)，可分為自汗、盜汗、脫汗、戰(zhàn)汗、黃汗五種，其中自汗和盜汗在臨床上較為常見。 下面我對(duì)出汗做一下分析：素同陰陽(yáng)別論篇載“陽(yáng)加于陰謂之汗”，明確指出汗為心液，為心所主，是陽(yáng)氣蒸化陰液而形。丹溪心法“自汗

9、屬氣虛、血虛、濕、陽(yáng)虛、痰”，“盜汗屬血虛、氣虛”。景岳全書“自汗、盜汗亦各有陰陽(yáng)之證，不得謂自汗必屬陽(yáng)虛，盜汗必屬陰虛也”。汗證的病位在衛(wèi)表肌腠衛(wèi)表肌腠，其發(fā)生與肺、心、腎肺、心、腎密切相關(guān)。汗證的病機(jī)性質(zhì)有虛有實(shí)，以虛者居多。有虛有實(shí)，以虛者居多。前人有 “自汗（多）陽(yáng)虛，盜汗（多）陰虛” 之說。病因病因病機(jī)病機(jī) （一）營(yíng)衛(wèi)（一）營(yíng)衛(wèi)不和不和 陰陽(yáng)偏盛之體 卒感風(fēng)邪，營(yíng)衛(wèi)不和，衛(wèi) 陰陽(yáng)偏衰之體 強(qiáng)營(yíng)弱，衛(wèi)外失司，營(yíng)陰 表虛之人 不能內(nèi)守而汗出。 （二）肺氣虧虛 素體虛弱 病后體虛 肺氣不足，肌表疏松，腠理 久患咳喘 不固而汗自出。 （三）陽(yáng)氣虛衰 久病重病，臟氣不足，陽(yáng)氣過耗，不能斂陰，衛(wèi)

10、外不固而汗 液外泄，甚則發(fā)生大汗亡陽(yáng)之變。 （四）虛火擾津 煩勞過度，血虛精虧 虛火內(nèi)生，心液被擾， 邪熱傷陰，陰液不足 不能自藏而外泄作汗。 （五）心血不足 勞心過度 心血不足，心失所養(yǎng)，心液不 久病血虛 藏而外泄則出汗。 （六）熱邪郁蒸 風(fēng)寒入里化熱 熱淫于內(nèi)，迫津外泄 感受風(fēng)熱、暑熱之邪 則大汗出。 或或 飲食不節(jié)，濕熱蘊(yùn)結(jié)， 熏蒸肝膽，汗出色黃。 那么，該患者出汗的原因是什么？我們?cè)倩仡櫼幌禄颊甙l(fā)病的特點(diǎn)： 1.患者產(chǎn)后發(fā)病，產(chǎn)后百脈空虛，氣血不足，加之外感風(fēng)寒。 2.表現(xiàn)為四肢關(guān)節(jié)肌肉酸痛，畏寒明顯，綜合舌體胖，舌質(zhì)淡， 苔薄白，脈細(xì)弱顯然是一個(gè)虛寒癥。 3.夜間睡眠差。提示脾虛不運(yùn)

11、，心肝血虛，腎氣不足，神失所養(yǎng)所致。 4.入院前無明顯出汗癥狀，但口服姜附通痹合劑后出汗明顯。很顯然，患者該患者出汗應(yīng)為心血不足心血不足。 那么，我們?cè)俜治鲆幌略摶颊叱龊沟脑?，患者產(chǎn)后血虛，加之調(diào)攝不慎，復(fù)感外邪，治療不力，致邪氣久瘀體內(nèi)，血虛不能養(yǎng)氣，久而氣虛。氣虛無力祛除外邪，致疾病纏綿難愈。風(fēng)寒濕邪痹阻經(jīng)脈，三焦瘀滯，不通則痛，故出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛。氣虛導(dǎo)致血虛，心肝血虛，加之年齡漸長(zhǎng)，腎氣始虧，心血虧虛，腎氣不足，腎水不能上濟(jì)于心，心神失養(yǎng)，故失眠。后治療當(dāng)中又加用姜附通痹合劑，干姜，附子均為辛熱之藥，辛熱入內(nèi)，耗氣傷血，氣虛更甚，不能攝血，致津液外泄。心血愈虧，心液不藏，而致出汗加重，失

12、眠更甚。姜附通痹合劑 干姜 附子 獨(dú)活 白術(shù) 厚樸 桂枝 白芷 川芎 茯苓 當(dāng)歸 麻黃 白芍 甘草 枳實(shí) 桔梗。功效為溫里散寒，健脾和胃，祛濕通絡(luò)。用于脾陽(yáng)不振，兼外感風(fēng)寒所致的頭身疼痛、項(xiàng)背拘急，腰背及下肢疼痛等。該患者入院時(shí)畏寒、怕冷明顯，四肢及腰部疼痛，食欲不振，結(jié)合其舌體胖，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。為虛寒之證，似乎符合姜附通痹合劑的適應(yīng)癥。但用之后出現(xiàn)汗出不止的問題。再次思之，原因就出在“虛”字上?；颊呔貌?，氣血本已不足，脾腎之氣已虛，且熱斷層掃描提示三焦代謝熱以上焦熱、中、下焦寒為主，雙足跟低代謝，雙手瘀阻，舌尖低代謝等。治療上當(dāng)以調(diào)理脾胃，先以“后天之本”入手調(diào)理，只有脾胃功能改善，脾氣充盈，體內(nèi)有足夠正氣之后再能推動(dòng)血的運(yùn)行，繼而濡養(yǎng)心腎。如此時(shí)用以大力度溫通之藥，不僅本已不足之氣耗傷，心血愈虧。此病例雖然為臨床治療當(dāng)中一敗筆，但敗筆背后使我對(duì)中醫(yī)的認(rèn)識(shí)更加深刻。古語(yǔ)道“差之毫厘，謬矣千里”。雖然許多