1、城鄉(xiāng)醫(yī)保政策培訓(xùn)一、政策依據(jù) ?廣州市人力資源和社會保障局 廣州市財政局關(guān)于明確2021年城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險過渡期有關(guān)問題的通知? 穗人社發(fā)【2021】32號，以下簡稱過渡期政策 ?廣州市城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險試行方法?穗府辦【2021】47號，以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保方法 ?廣州市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險試行方法?穗府辦【2021】48號，以下簡稱大病醫(yī)保方法 二、過渡期政策要點一過渡期時間及適用對象 時間2021年9月1日-2021年12月31日 解讀：為做好與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度銜接而采取的措施 適用對象廣州市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人 解讀：從化市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人、各區(qū)新農(nóng)合參合人員不屬于過渡期政策適用

2、對象二待遇享受時間人群人群繳費期繳費期待遇享受時間待遇享受時間報銷方式報銷方式未成年人 老年居民 從業(yè)人員2014年8月31日前2014年9月1日起實時記賬2014年9月1日后繳費次月起在校學(xué)生2014年9月1日后2014年9月1日起繳費前待遇采取零星報銷或補記賬方式，繳費后待遇實時記賬三待遇享受標(biāo)準(zhǔn) 過渡期內(nèi)，參保人員醫(yī)療保險待遇按2021城鎮(zhèn)居民醫(yī)保年度的規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行 ，即根本醫(yī)療待遇年度封頂線為22.8萬元，其余各項根本醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)按城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策執(zhí)行。三、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保方法要點一實施時間 自2021 年1月1日正式實施 備注：?印發(fā)廣州市城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險試行方法的通知?(穗府辦20

3、2124號)、?廣州市人民政府辦公廳關(guān)于調(diào)整廣州市城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定的通知?(穗府辦202138號同時廢止二主要內(nèi)容1.實行市級統(tǒng)籌。制度整合后，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行市級統(tǒng)籌，統(tǒng)一政策、統(tǒng)一管理，基金統(tǒng)收統(tǒng)支。 至此，廣州市醫(yī)療保險制度均實現(xiàn)市級統(tǒng)籌。2.統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度。目前我市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保按學(xué)年度當(dāng)年9月1日至次年8月31日、新農(nóng)合按自然年度當(dāng)年1月1日至當(dāng)年12月31日設(shè)置。制度整合后，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)一以自然年度即當(dāng)年1月1日至當(dāng)年12月31日為保險年度。1就讀于本市行政區(qū)域內(nèi)的學(xué)校，且具有全日制學(xué)籍的大中專院校學(xué)生、中小學(xué)生簡稱“在校學(xué)生。2具有本市戶籍且未參加職工社會醫(yī)療保

4、險的城鄉(xiāng)居民，包括未成年人未滿18周歲的非在校學(xué)生、靈活就業(yè)人員、非從業(yè)人員以及老年居民。解讀：靈活就業(yè)人員可選擇參加職工醫(yī)?；虺青l(xiāng)居民醫(yī)保4.統(tǒng)一各類人群籌資標(biāo)準(zhǔn)。目前參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保3類人群和新農(nóng)合參合人員的籌資標(biāo)準(zhǔn)均不同。制度整合后調(diào)低城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的非從業(yè)人員、老年居民的籌資標(biāo)準(zhǔn)，全體城鄉(xiāng)居民按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)籌資。繳費基數(shù)繳費基數(shù)個人繳費標(biāo)準(zhǔn)個人繳費標(biāo)準(zhǔn)政府補貼標(biāo)準(zhǔn)政府補貼標(biāo)準(zhǔn)政策規(guī)定政策規(guī)定20152015年標(biāo)準(zhǔn)年標(biāo)準(zhǔn)政策規(guī)定政策規(guī)定20152015年標(biāo)準(zhǔn)年標(biāo)準(zhǔn)每一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度以本市上上年度城鎮(zhèn)居民家庭人均可支配收入和農(nóng)村居民家庭人均純收入的算術(shù)平均數(shù)為繳費基數(shù)繳費基數(shù)的0.5%152元

5、繳費基數(shù)的1.2%366元備注：增城、從化分設(shè)1年、2年過渡期，2021 年個人繳費標(biāo)準(zhǔn)分別為122元，91元5.統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)。一是統(tǒng)一待遇范圍，參保人員可享受住院、門診特定工程、門診指定慢性病、門診注射狂犬病疫苗、普通門診以及符合方案生育政策規(guī)定的生育醫(yī)療待遇。二是統(tǒng)一醫(yī)保乙類工程支付比例、住院起付標(biāo)準(zhǔn)、門慢支付比例、年度最高支付限額。三是在校學(xué)生、未成年人醫(yī)療保險待遇適當(dāng)傾斜提高，與目前的待遇水平相銜接，非從業(yè)居民和老年居民由于個人繳費水平降低，個別待遇適當(dāng)下調(diào)，下調(diào)的待遇水平與其少繳費用水平根本相當(dāng)，與原新農(nóng)合參合人員保持一致。1待遇享受時間在規(guī)定的時間內(nèi)足額繳納社會醫(yī)療保險費的即每年9

6、月1日-12月20日前，從次年1月1日至12月31日享受年度中期參保繳費的，從次月開場享受新出生嬰兒在出生后6個月內(nèi)參保并繳納了當(dāng)年度社會醫(yī)療保險費的，從出生之日起享受相應(yīng)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。新出生嬰兒從出生到辦理參保登記時跨兩個城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度的，足額繳納兩個年度的社會醫(yī)療保險費后，從出生之日起分別按2個城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度享受相應(yīng)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇未參加本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的新入學(xué)學(xué)生，入學(xué)當(dāng)年在規(guī)定的繳費期內(nèi)足額繳納下一年度社會醫(yī)療保險費的，自當(dāng)年9月1日開場享受相應(yīng)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇已參加本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的人員，在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度內(nèi)參加職工醫(yī)保的，從職工醫(yī)保繳費次月開場享受職工醫(yī)保待遇，此期間

7、不再享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇2待遇享受標(biāo)準(zhǔn)單設(shè)乙類先自付比例設(shè)住院檢驗檢查費限額項目乙類藥品 治療項目 檢查項目可單獨一次性醫(yī)用材料人體器官和體內(nèi)置放材料城鄉(xiāng)居民醫(yī)保1520303050醫(yī)院等級限額（元）一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)500二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)1500注：限額為納入根本醫(yī)療費用限額，非統(tǒng)籌支付限額；精神病在本市精神病?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)或指定綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)精神病專區(qū)住院治療的，不設(shè)檢驗檢查費用最高支付限額。設(shè)狂犬病疫苗門診待遇動物致傷的狂犬病暴露者在門診接種狂犬病疫苗，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金按參保人員相應(yīng)的住院根本醫(yī)療費用支付比例支付，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，每人每年最高支付200元，納入年度最高支付限額。

8、 一是繼續(xù)實行基層首診制度，未成年人和在校學(xué)生參保人員選定了一家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其普通門診就醫(yī)選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)后，方可再選定一家其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)；其他參保人員只能選定1家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為門診就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 二是完善雙向轉(zhuǎn)診，未成年人和在校學(xué)生通過選定的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)后，到選定的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診和指定專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)就醫(yī)報銷比例提高10個點。 三是進(jìn)一步擴(kuò)大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基金支付比例差距，積極引導(dǎo)參保人到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)，住院報銷比例差距最高擴(kuò)大至30個百分點。 參保人群基層選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)其他選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)未成年人及在校學(xué)生（無需選點）其他城鄉(xiāng)居

9、民注：社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生效勞中心統(tǒng)一管理的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生效勞站、鎮(zhèn)衛(wèi)生院實行鎮(zhèn)村一體化管理的村衛(wèi)生站，可作為社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生效勞中心或鎮(zhèn)衛(wèi)生院普通門診醫(yī)療效勞網(wǎng)點。一次轉(zhuǎn)診有效期為30天普通門診參保人待遇從月度限額改為年度限額 2021 年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保根本醫(yī)療待遇封頂線為182808元四、大病保險方法要點一實施時間 廣州市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險以下統(tǒng)稱大病保險由2021年9月1日起正式實施。二享受人群項目普通人員民政困難人員20142014年度城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人員需按規(guī)定繳納2015城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費用20142014從化城鄉(xiāng)居民醫(yī)保20152015城鄉(xiāng)居民醫(yī)保注：1、需在享受根本醫(yī)療待遇的根底上才能享受大病保

10、險待遇。 2、2021年9-12月期間，新農(nóng)合參合人員繼續(xù)按新農(nóng)合規(guī)定享受大病保障待遇。三大病保險籌集 大病保險費從城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬袆潛?，參保人員無需另行繳納費用。四大病保險保險范圍和支付比例 報銷范圍：住院或進(jìn)展門診特定工程治療發(fā)生的根本醫(yī)療費用四大病保險保險范圍和支付比例 支付比例： 1.參保人員住院或進(jìn)展門診特定工程治療發(fā)生的根本醫(yī)療費用中，屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額以下所對應(yīng)的個人自付醫(yī)療費用，全年累計超過1.8萬元以上局部由大病保險金支付50%。 參保人員住院或進(jìn)展門診特定工程治療發(fā)生的根本醫(yī)療費用，全年累計超過城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額以上局部，由大病保險金支付70%。 解讀：第一檔支付范圍是個人自付醫(yī)療費用超1.8萬以上局部；第二檔支付范圍是統(tǒng)籌金支付費用超封頂線局部五大病保險最高支付限額參保年限支付限額2年12萬2年X5年15萬5年18萬注：2021年大病保險與2021 年大病保險共用一個年度支付限額，即2021大病保險支付費用+2021 大病保險支付費用=12萬。 連續(xù)繳費期首年計算時間為2021 年六結(jié)算方式 一參保人大病保險報銷費用與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷費用一并在醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場實行一站式結(jié)