1、高血壓合理用藥最新要點(diǎn)及處方高血壓與心臟損害高血壓與心臟損害高血壓高血壓高血壓與腦血管損害高血壓與腦血管損害高血壓高血壓我國(guó)高血壓患病率愈來(lái)愈高我國(guó)高血壓患病率愈來(lái)愈高百分比* (%)04812162019591814106219791991200218.8% 全國(guó)患病人數(shù)已超過(guò)2.0億中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康現(xiàn)狀調(diào)查。衛(wèi)生部、科技部、統(tǒng)計(jì)局，2004、10、12我國(guó)18歲及以上居民高血壓患病率為18.8%6.1 8%24.7 30.2 1.6億億18.8 2004年全國(guó)營(yíng)養(yǎng)年全國(guó)營(yíng)養(yǎng)與健康綜合調(diào)查與健康綜合調(diào)查（ 18歲）歲）2.9 12.2 26.6 9400萬(wàn)萬(wàn)11.26 1991年全國(guó)抽樣年

2、全國(guó)抽樣調(diào)查調(diào)查(15歲以上歲以上)控制率控制率服藥率服藥率知曉率知曉率患病人數(shù)患病人數(shù)患病率患病率中國(guó)中國(guó)高血壓控制率高血壓控制率降壓本身的益處降壓本身的益處 平均降低平均降低 卒中發(fā)生率卒中發(fā)生率 3540% 心肌梗死心肌梗死 2025% 心力衰竭心力衰竭 50% JNC 7收縮壓降低1012mmHg或舒張壓降低5-6mmHg經(jīng)年齡調(diào)整總的心血管疾病、冠心病、腦卒經(jīng)年齡調(diào)整總的心血管疾病、冠心病、腦卒中死亡率的變化中死亡率的變化 1900-1996 美國(guó)美國(guó)標(biāo)化死亡率標(biāo)化死亡率(1/10萬(wàn)萬(wàn))冠心病冠心病腦卒中腦卒中總的心血管疾病總的心血管疾病10020030040050001900192

3、0194019601990199603060901201501985 19901995 200020052010 (年年)腦卒中腦卒中冠心病冠心病2.MMWR Weekly August6, 1999 / 48(30);649-6561中國(guó)心血管病報(bào)告中國(guó)心血管病報(bào)告2005中國(guó)中國(guó)腦卒中腦卒中和和冠心病冠心病死亡率死亡率持續(xù)升高持續(xù)升高高血壓高血壓中國(guó)高血壓人群的臨床特點(diǎn)中國(guó)高血壓人群的臨床特點(diǎn)鹽敏感高血壓、低腎素高血壓比例高鹽敏感高血壓、低腎素高血壓比例高血壓波動(dòng)性大、晨峰高血壓明顯血壓波動(dòng)性大、晨峰高血壓明顯高血壓高血壓- -中國(guó)中國(guó)卒中高發(fā)、冠心病高發(fā)卒中高發(fā)、冠心病高發(fā)降低心腦血管事

4、件是降壓治療的根降低心腦血管事件是降壓治療的根本目的本目的ESC2007指南降低心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)2009中國(guó)高血壓防治指南(基層版)JNC-7高血壓治療JNC-7中國(guó)高血壓指南Journal of Hypertension,2007,25:11-5-1187核心指南核心指南20092009中國(guó)高血壓指南中國(guó)高血壓指南（基層版）（基層版）要點(diǎn)要點(diǎn)核心指南核心指南1、高血壓治療四大目標(biāo)、高血壓治療四大目標(biāo) 長(zhǎng)期、有效、平穩(wěn)控制血壓水平長(zhǎng)期、有效、平穩(wěn)控制血壓水平預(yù)防預(yù)防(逆轉(zhuǎn)逆轉(zhuǎn))心、腦、腎等靶器官的損害心、腦、腎等靶器官的損害減少心、腦血管疾病的發(fā)病和死亡減少心、腦血管疾病的發(fā)病和死亡循證循證醫(yī)

5、學(xué)醫(yī)學(xué)改善生活質(zhì)量改善生活質(zhì)量何時(shí)開(kāi)始用藥何時(shí)開(kāi)始用藥 (2009,oct ESH Reappraisal)it appears reasonable to recommend that, in grade 1 hypertensives (SBP 140159mmHg or DPB 9099mmHg) at low and moderate risk, drug therapy should be started after asuitable period with lifestyle changes. Prompter initiation of treatment is advisab

6、le if grade 1 hypertension is associated with a high level of risk, or if hypertension is grade 2 or 3. 立即用藥：立即用藥：a）2或或3級(jí)高血壓級(jí)高血壓; b）1級(jí)級(jí)HT +高危高危改善生活方式后用藥：改善生活方式后用藥：1級(jí)級(jí)HT +低、中危低、中危 亞臨床靶器官損害之保護(hù)亞臨床靶器官損害之保護(hù) (2009,oct ESH Reappraisal)Evidence on the important prognostic role of subclinical organ damage co

7、ntinues to grow. In both hypertensive patients and the general population, the presence of electrocardiographic and echocardiographic LVH, a carotid plaque or thickening, an increased arterial stiffness, a reduced eGFR (assessed by the MDRD formula), or microalbuminuria or proteinuria substantially

8、increases the total cardiovascular risk, usually moving hypertensive patients into the high absolute risk range.合并亞臨床靶器官損害常為高危者：合并亞臨床靶器官損害常為高危者：LVH,頸動(dòng)脈頸動(dòng)脈斑塊、增厚硬化，斑塊、增厚硬化， eGFR下降，微量下降，微量/蛋白尿。蛋白尿。-Journal of Hypertension 2009, 27:21212158血壓目標(biāo)血壓目標(biāo) 所有患者所有患者 140/90 140/90DM/腎病腎病 130/80(DM) 130/80冠心?。汗谛牟。?/p>

9、130/80 mm Hg (2007/2009年歐洲高血壓指南年歐洲高血壓指南)*老年老年SBP難于難于140可適當(dāng)靈活些可適當(dāng)靈活些(尤低危者尤低危者)，老年收縮壓老年收縮壓可可降至降至150 mm Hg以下以下血壓目標(biāo)血壓目標(biāo) 低限？低限？ (ESH June, 2009 )Key among the changes will be the recommendation of a lower threshold level-around 120 mm Hg systolic and 70 mm Hg diastolic-below which it could be dangerous t

10、o reduce blood pressure in high-risk individuals, representing the so-called J-curve phenomenon, Mancia said. J-Curve: A Narrow Window of Optimum BP for High-Risk Individuals “J形曲線形曲線”可能存在，有些特定高危患者血可能存在，有些特定高?；颊哐獕翰灰诉^(guò)低（壓不宜過(guò)低（50%藥物谷峰比值藥物谷峰比值(TP)=降壓藥療效最低時(shí)血壓下降值降壓藥療效最大時(shí)血壓下降降壓藥療效最低時(shí)血壓下降值降壓藥療效最大時(shí)血壓下降值，值，TP

11、可以反映降壓藥療效持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短，比值越高表明藥可以反映降壓藥療效持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短，比值越高表明藥物作用越持久。國(guó)家藥品食品監(jiān)督管理局規(guī)定物作用越持久。國(guó)家藥品食品監(jiān)督管理局規(guī)定 TP大于50%的降壓藥物方可稱為長(zhǎng)效降壓藥，理想的長(zhǎng)效降壓藥的TP值應(yīng)在66左右。 Qd，提高順從、平穩(wěn)降壓，提高順從、平穩(wěn)降壓據(jù)血壓水平、選單或多藥聯(lián)合據(jù)血壓水平、選單或多藥聯(lián)合制定個(gè)性化方案：制定個(gè)性化方案：2級(jí)以上高血壓常需聯(lián)合用藥，配級(jí)以上高血壓常需聯(lián)合用藥，配合非藥物療法合非藥物療法 達(dá)標(biāo)快慢：達(dá)標(biāo)快慢： (2009, June ESH)In 2007, we took a strong stance in fa

12、vor of combination treatment. This has been shown again-trials such as ACCOMPLISH, ADVANCE, HYVET, ASCOT and ONTARGET are changing the picture. We have to lower BP rather quickly in these patients to try to prevent a catastrophe, and more recently, studies have shown there is less discontinuation of

13、 treatment in this patient population if treatment is started with combination therapy, Mancia said.對(duì)高?；颊吒鼉A向于：聯(lián)合用藥、盡快達(dá)標(biāo)、預(yù)防事件對(duì)高?；颊吒鼉A向于：聯(lián)合用藥、盡快達(dá)標(biāo)、預(yù)防事件-June 16, 2009 (Milan, Italy) The European Society of Hypertension (ESH)3、藥物治療戰(zhàn)略理念、藥物治療戰(zhàn)略理念3-1用藥模式用藥模式：1）套餐）套餐模式：模式：195060s2）席餐）席餐模式模式: 197080s3）自助餐）自助餐

14、模式模式: 19902000s 3-2常用五類藥物及其配方：常用五類藥物及其配方：RAS拮抗劑：拮抗劑：ACEI(普利普利) （腎素血管緊張素系統(tǒng)（腎素血管緊張素系統(tǒng) ） ARB(沙坦沙坦)鈣拮抗劑：鈣拮抗劑： CCB(地平等地平等)利尿劑利尿劑 (噻嗪等噻嗪等)Beta阻滯劑：阻滯劑： BB(洛爾等洛爾等)保護(hù)心腦腎作用突出：保護(hù)心腦腎作用突出： 至少至少1520% 高血壓患者，需要三聯(lián)用藥：高血壓患者，需要三聯(lián)用藥：最合理方案：最合理方案：RAS拮抗劑拮抗劑+CCB+利尿劑利尿劑4-2、2007歐洲高血壓指南歐洲高血壓指南: 長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑：長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑：沒(méi)有強(qiáng)制禁忌證。沒(méi)有強(qiáng)制禁忌

15、證。推薦用于推薦用于:腦卒中、腦卒中、老年單純收縮期高血壓、老年單純收縮期高血壓、心絞痛、心絞痛、左室肥厚、左室肥厚、頸動(dòng)脈或冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、頸動(dòng)脈或冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、妊娠婦女、妊娠婦女、黑人高血壓等。黑人高血壓等。 4-2、2007歐洲高血壓指南歐洲高血壓指南: ACEI ：ACEI優(yōu)先適應(yīng)證共優(yōu)先適應(yīng)證共10項(xiàng)：項(xiàng)：心力衰竭、左室肥厚、左室功能異常、心力衰竭、左室肥厚、左室功能異常、心肌梗死后、心肌梗死后、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、頸動(dòng)脈粥樣硬化、頸動(dòng)脈粥樣硬化、蛋白尿或微量蛋白尿、蛋白尿或微量蛋白尿、心房顫動(dòng)心房顫動(dòng)和和 代謝綜合征等代謝綜合征等4-2、200

16、7歐洲高血壓指南歐洲高血壓指南: ARB優(yōu)先適應(yīng)證：優(yōu)先適應(yīng)證：1.老年患者老年患者2.糖尿病糖尿病3.腎功能不全腎功能不全4.腦卒中腦卒中5.冠心病和心衰冠心病和心衰6.房顫房顫7.代謝綜合征代謝綜合征糖尿病高血壓：糖尿病高血壓： (2009, Oct ESH) In diabetes, combination treatment is commonly needed to effectively lower BP. A reninangiotensin receptorblocker should always be included because of the evidence of

17、its superior protective effect against initiation orprogression of nephropathy.糖尿病合并高血壓常需聯(lián)合降壓；糖尿病合并高血壓常需聯(lián)合降壓；其中其中ARB因其優(yōu)質(zhì)的腎保護(hù)作用，不應(yīng)缺少；因其優(yōu)質(zhì)的腎保護(hù)作用，不應(yīng)缺少；Beta阻滯劑：阻滯劑： (2009, June ESH)The totality of evidence now shows different conclusions for different patient populations, he said. For example, for strok

18、e prevention, beta blockers are inferior to calcium antagonists, but for congestive heart failure prevention, beta blockers are superior to calcium antagonists and similar to other drugs, 對(duì)腦卒中預(yù)防，對(duì)腦卒中預(yù)防，BB弱于弱于CCB; 對(duì)心衰，對(duì)心衰， BB強(qiáng)于強(qiáng)于CCB-June 16, 2009 (Milan, Italy) The European Society of Hypertension (E

19、SH)Beta阻滯劑：阻滯劑： (2009,oct ESH) a recent meta-analysis of 147 randomized trials (the largest meta-analysis so far available) reports only a slight inferiority of b-blockers in preventing stroke (17% reduction rather than 29%reduction with other agents), but a similar effect as otheragents on preventi

20、ng coronary events and heart failure,and a higher efficacy than other drugs in patients with arecent coronary event 目前最大（目前最大（n=147）RCT薈萃分析示：與其他薈萃分析示：與其他藥物比，藥物比，Beta阻滯劑，阻滯劑，預(yù)防腦卒中方面略弱；預(yù)防腦卒中方面略弱；預(yù)防冠脈事件和心衰，相同；預(yù)防冠脈事件和心衰，相同；預(yù)防近期冠脈事件，較好。預(yù)防近期冠脈事件，較好。個(gè)性化選藥：個(gè)性化選藥： (2009, June ESH)Classifying agents as first

21、choice, second choice, third choice, etc, betrays reference to an average patient who hardly exists in clinical practice, he said, adding: It is much better to indicate which drug might be preferred in which patient under which circumstance. All drugs have advantages and disadvantages, and we have t

22、o try to see in which conditions the advantages of a drug come out.最好用藥模式：最好用藥模式：在合適的情況，選擇合適的藥物，在合適的情況，選擇合適的藥物，用于合適的病人；用于合適的病人；-June 16, 2009 (Milan, Italy) The European Society of Hypertension (ESH) 降壓作用：降壓作用：85-90% 降壓外作用：降壓外作用：15-10% 降壓外作用依賴降壓作用降壓外作用依賴降壓作用 降壓療效依賴：降壓療效依賴：1）降壓幅度、基線血壓、危險(xiǎn)程度、并發(fā)）降壓幅度、基線

23、血壓、危險(xiǎn)程度、并發(fā) 癥及合并癥，降壓對(duì)象等。癥及合并癥，降壓對(duì)象等。2）合適的藥物：品種、劑量、用法、時(shí)程）合適的藥物：品種、劑量、用法、時(shí)程 、配伍，等。、配伍，等。降壓達(dá)標(biāo)是關(guān)鍵，全面防治為根本降壓達(dá)標(biāo)是關(guān)鍵，全面防治為根本處方處方1患者男，患者男，42歲，農(nóng)民，歲，農(nóng)民，高血壓高血壓10余年，最高余年，最高220/120 mmHg, 無(wú)明顯癥狀，未規(guī)律用藥，無(wú)明顯癥狀，未規(guī)律用藥，否認(rèn)其他病史，否認(rèn)其他病史，吸煙吸煙20年（年（20支支/日），日），父親有高血壓腦出血病史。父親有高血壓腦出血病史。處方處方1就診查體：就診查體：血壓血壓180/112 mmHg。心電圖：左心室高電壓，提示

24、心電圖：左心室高電壓，提示心肌肥心肌肥厚厚，V4-6 ST段水平下移段水平下移0.1-0.2 mV, 且且T波倒置，但波倒置，但2年內(nèi)無(wú)明顯動(dòng)態(tài)性改變。年內(nèi)無(wú)明顯動(dòng)態(tài)性改變。心臟超聲：左心室舒張功能減退，心臟超聲：左心室舒張功能減退，LA38 mm, IVS 13 mm, PW 11 mm, 符合符合高血壓左心室肥厚改變。高血壓左心室肥厚改變。尿常規(guī)（尿常規(guī)（-）。）。血脂血糖均在正常范圍內(nèi)。血脂血糖均在正常范圍內(nèi)。處方處方1診斷：診斷：高血壓高血壓 3級(jí)、高危級(jí)、高危處方處方1：卡托普利卡托普利（國(guó)產(chǎn)）（國(guó)產(chǎn)）25 mg Tid; 雙氫克尿噻雙氫克尿噻 25 mg Qd, 1周后周后12.5

25、 mg Qd; 尼群地平尼群地平（國(guó)產(chǎn)）（國(guó)產(chǎn)）10 mg Tid；1周后加用周后加用阿司匹林阿司匹林100 mg Qd。 1周時(shí)復(fù)測(cè)血壓周時(shí)復(fù)測(cè)血壓110/70 mmHg，病人有時(shí)從平臥突然站立時(shí)感病人有時(shí)從平臥突然站立時(shí)感覺(jué)頭昏不適覺(jué)頭昏不適處方處方1：將尼群地平改為將尼群地平改為5 mg Bid，幾天后頭昏不適的癥狀消失，幾天后頭昏不適的癥狀消失，血壓血壓132/84 mmHg。 處方處方1：待待2周后周后尼群地平尼群地平10 mg Bid，余藥同，余藥同前，前，患者無(wú)不適癥狀，血壓患者無(wú)不適癥狀，血壓114/70 mmHg，維持長(zhǎng)期治療。維持長(zhǎng)期治療。1年后將年后將卡托普利卡托普利改為

26、改為25 mg Bid, 余藥余藥同前。每天治療費(fèi)用同前。每天治療費(fèi)用2角角左右，左右，血壓血壓2年來(lái)一直維持于年來(lái)一直維持于100-110/60-70 mmHg之間之間，無(wú)任何不適。，無(wú)任何不適。處方處方1：分析：分析：（1）因該患者為中年男性、）因該患者為中年男性、3級(jí)高危高血級(jí)高危高血壓，合并左心室肥厚、吸煙等危險(xiǎn)因素，壓，合并左心室肥厚、吸煙等危險(xiǎn)因素，故降壓故降壓目標(biāo)應(yīng)該目標(biāo)應(yīng)該 心臟心臟)硝苯地平硝苯地平(心痛定心痛定)尼卡地平尼卡地平硝苯地平硝苯地平SR/GITS(拜新同拜新同)非洛地平非洛地平ER(波依定波依定)尼卡地平尼卡地平SR貝尼地平貝尼地平依拉地平依拉地平美尼地平美尼地

27、平尼伐地平尼伐地平尼莫地平尼莫地平尼索地平尼索地平尼索地平尼索地平氨氯地平氨氯地平(絡(luò)活喜絡(luò)活喜)硫氮卓酮類硫氮卓酮類(動(dòng)脈動(dòng)脈 = 心臟心臟)地爾硫卓地爾硫卓(合心爽合心爽)地爾硫卓地爾硫卓SR苯烷基胺苯烷基胺(動(dòng)脈動(dòng)脈 心臟心臟)維拉帕米維拉帕米(異搏定異搏定)維拉帕米維拉帕米 SR加洛帕米加洛帕米ER = 緩釋緩釋; GITS = 胃腸道治療系統(tǒng)胃腸道治療系統(tǒng); SR = 持續(xù)釋放持續(xù)釋放Toyo-Oka,et al. BLOOD PRESSURE 1996; 5: 206-208 CCBCCB41.Can J Cardiol. 1998 May;14(5):682-8.硝苯地平控釋片硝

28、苯地平控釋片60mg絡(luò)活喜絡(luò)活喜10mg非洛地平緩釋片非洛地平緩釋片10mgDBP SBPDBP SBPDBP SBPT/P比值比值68%88%50%53%82%34%0%20%40%60%80%100%120%美國(guó)美國(guó)FDA T/ P下限下限氨氯地平有效降低血壓變異性氨氯地平有效降低血壓變異性: :降壓更平穩(wěn)，降壓更平穩(wěn)，T/PT/P比值最高比值最高在一項(xiàng)隨機(jī)、強(qiáng)制滴定、平行對(duì)照研究中，共入選在一項(xiàng)隨機(jī)、強(qiáng)制滴定、平行對(duì)照研究中，共入選8989名輕中度高血壓患者，隨名輕中度高血壓患者，隨機(jī)給予絡(luò)活喜、非洛地平緩釋片機(jī)給予絡(luò)活喜、非洛地平緩釋片5mg 15mg 1次次/ /日或硝苯地平控釋片日

29、或硝苯地平控釋片30mg/30mg/日，治療四日，治療四周后劑量加倍再治療四周。周后劑量加倍再治療四周。質(zhì)量為先質(zhì)量為先氨氯地平有效控制晨峰血壓更平氨氯地平有效控制晨峰血壓更平穩(wěn)持久降壓穩(wěn)持久降壓 開(kāi)放、交叉對(duì)照研究開(kāi)放、交叉對(duì)照研究 入選入選40名輕中度高血壓患者，給予氨氯地平名輕中度高血壓患者，給予氨氯地平5mg/天或硝苯地平控釋片天或硝苯地平控釋片30mg/天天,治療治療12周周 應(yīng)用應(yīng)用24h血壓監(jiān)測(cè)評(píng)估兩藥降壓效果血壓監(jiān)測(cè)評(píng)估兩藥降壓效果Ferrucci A, et al. Clin. Drug Invest. 1997;13(Suppl 1):67-72質(zhì)量為先質(zhì)量為先44.Zha

30、ng XP, et al. Journal of Cardiovascular Pharmacology. 2002; 39: 208-214 45.Nikolaus Marx. Diab Vasc Dis Res. 2007;4(2): 82-3苯磺酸氨氯地平（絡(luò)活喜）左旋氨氯地平右旋氨氯地平阻斷L型鈣離子通道促進(jìn)內(nèi)源NO釋放降壓保護(hù)血管內(nèi)皮功能減少心血管事件降壓、保護(hù)內(nèi)皮成就心血管獲益降壓、保護(hù)內(nèi)皮成就心血管獲益名稱名稱適應(yīng)癥適應(yīng)癥(來(lái)自中國(guó)說(shuō)明書(shū)來(lái)自中國(guó)說(shuō)明書(shū))名稱名稱適應(yīng)癥適應(yīng)癥(來(lái)自美國(guó)說(shuō)明書(shū)來(lái)自美國(guó)說(shuō)明書(shū))高血壓高血壓慢性穩(wěn)慢性穩(wěn)定性心定性心絞痛絞痛血管痙血管痙攣性心攣性心絞痛絞痛

31、經(jīng)血管經(jīng)血管造影證造影證實(shí)的冠實(shí)的冠心病心病HypertensionChronic Stable AnginaVasospastic AnginaAngiographically Documented CAD絡(luò)活喜絡(luò)活喜Norvasc硝苯地平硝苯地平控釋片控釋片Nifedipine非洛地平非洛地平緩釋片緩釋片F(xiàn)elodipine ADALAT CC Extended Release Tablets PLENDIL Extended Release Tablets 絡(luò)活喜適應(yīng)癥廣泛絡(luò)活喜適應(yīng)癥廣泛處方處方2 2分析：分析：（3）合用阿司匹林以）合用阿司匹林以協(xié)同預(yù)防協(xié)同預(yù)防心腦心腦血管病的發(fā)生或

32、發(fā)展。血管病的發(fā)生或發(fā)展。（4）降壓治療達(dá)標(biāo)的同時(shí)，還應(yīng)使）降壓治療達(dá)標(biāo)的同時(shí)，還應(yīng)使血脂、血糖、體重、生活方式血脂、血糖、體重、生活方式等指標(biāo)等指標(biāo)也達(dá)到也達(dá)到理想理想水平。水平。 處方處方3患者女性，患者女性，75歲，干部。歲，干部。高血壓近高血壓近20年，最高年，最高220/100 mmHg，就診時(shí)正在服用就診時(shí)正在服用復(fù)方羅布麻復(fù)方羅布麻片片2片片，一天，一天2次；次； 處方處方3同時(shí)合并冠心病穩(wěn)定性同時(shí)合并冠心病穩(wěn)定性心絞痛心絞痛（勞力（勞力+自發(fā)型），自發(fā)型），冠脈造影冠脈造影：近中段：近中段LAD70%節(jié)段性節(jié)段性狹窄，狹窄，LCX遠(yuǎn)端遠(yuǎn)端50%狹窄，狹窄，運(yùn)動(dòng)核素心肌顯像正常；

33、運(yùn)動(dòng)核素心肌顯像正常；就診血壓就診血壓170/96 mmHg，心率心率84次次/分；分；LDL-C 3.4 mmol/L, 血糖正常。血糖正常。處方處方3診斷：診斷：冠心病心絞痛冠心病心絞痛（勞力（勞力+自發(fā)自發(fā)型），型），高血壓高血壓3級(jí)、極高危，級(jí)、極高危，血脂異常血脂異常 處方處方3阿司匹林阿司匹林100 mg 一天一天1次，次，阿托伐他汀阿托伐他汀10mg每晚每晚1次；次；卡托普利卡托普利25 mg 一天一天2次次, 尼群地平尼群地平10mg一天一天2次，次，5天后停天后停氨氯地平氨氯地平5 mg 一天一天1次次, 美托洛爾美托洛爾25mg一天一天2次，次，二硝酸異山梨醇酯二硝酸異山梨

34、醇酯15mg一天一天3次；次； 處方處方32周后血壓平穩(wěn)周后血壓平穩(wěn)138/80 mmHg，心，心率率60次次/分，分，血清血清LDL-C 2.4 mmol/L。但出現(xiàn)但出現(xiàn)干咳干咳，以夜間為著，以夜間為著，且且血尿酸血尿酸輕度升高（輕度升高（460umol/L）處方處方3氯沙坦氯沙坦50mg一天一天1次取代卡托普利。次取代卡托普利。同時(shí)生活方式改善。同時(shí)生活方式改善。隨訪隨訪1年病情至今年病情至今平穩(wěn)平穩(wěn)，血壓（血壓（130/80 mmHg）、）、尿酸（尿酸（402umol/L）及血脂（及血脂（LDL-C 2.2 mmol/L）均達(dá)標(biāo)均達(dá)標(biāo)。處方處方3 3分析：分析：（1）降血壓時(shí)，）降血壓時(shí)，體現(xiàn)冠心病體現(xiàn)冠心病“ABC”二級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防方案：方案：A：阿司匹林及：阿司匹林及ACEI /ARB；B：阻滯劑；阻滯劑；C：他汀類藥物。他汀類藥物。處方處方3 3分析：分析：（2）一藥多效一藥多效：阻滯劑和氨氯地平：阻滯劑和氨氯地平：既是肯定的抗高血壓一線藥物，既是肯定的抗高血壓一線藥物，又分別是勞力和自發(fā)型心絞痛的又分別是勞力和自發(fā)型心絞痛的抗心抗心肌缺血肌缺血的有效用藥；的有效用藥； 氨氯地平起效慢，用氨氯地平起效慢，用“擺渡療擺渡療法法”：長(zhǎng)短效交叉幾天：長(zhǎng)短效交叉幾天兩藥合用