1、2022-4-121 醫(yī)療社會保險醫(yī)療社會保險 人類生命與健康的守護神人類生命與健康的守護神 UserCopyright 1996-98 Dale Carnegie & Associates, Inc.2022-4-122本講主要內(nèi)容本講主要內(nèi)容: :n醫(yī)療社會保險概述醫(yī)療社會保險概述n醫(yī)療社會保險的籌資機制醫(yī)療社會保險的籌資機制n醫(yī)療社會保險的給付項目醫(yī)療社會保險的給付項目n醫(yī)療費用的支付方式醫(yī)療費用的支付方式n我國醫(yī)療保險制度我國醫(yī)療保險制度2022-4-123 一、醫(yī)療社會保險概述一、醫(yī)療社會保險概述 醫(yī)療社會保險醫(yī)療社會保險指由國家立法，通過強制性社會指由國家立法，通過強制性社會保險原

2、則和方法籌集醫(yī)療資金，保證人們平等保險原則和方法籌集醫(yī)療資金，保證人們平等地獲得適當?shù)尼t(yī)療服務的一種制度。地獲得適當?shù)尼t(yī)療服務的一種制度。 2022-4-124 醫(yī)療社會保險的特點：醫(yī)療社會保險的特點：（1 1）普遍性）普遍性（2 2）復雜性）復雜性（3 3）短期性和經(jīng)常性）短期性和經(jīng)常性社保機構(gòu)社保機構(gòu) 醫(yī)醫(yī) 院院 受保人受保人2022-4-125 醫(yī)療社會保險的發(fā)展歷程：醫(yī)療社會保險的發(fā)展歷程：q18831883年，德國政府頒布了年，德國政府頒布了職工疾病社會保險法職工疾病社會保險法，標志著世界上第一個強制性醫(yī)療保險制度的誕生。標志著世界上第一個強制性醫(yī)療保險制度的誕生。q19201920

3、年起，匈牙利、蘇聯(lián)、新西蘭、英國等建立了年起，匈牙利、蘇聯(lián)、新西蘭、英國等建立了由政府財政支付的由政府財政支付的“全民衛(wèi)生服務全民衛(wèi)生服務”型的醫(yī)療保障型的醫(yī)療保障方式。方式。q第二次世界大戰(zhàn)后許多發(fā)展中國家也先后建立了醫(yī)第二次世界大戰(zhàn)后許多發(fā)展中國家也先后建立了醫(yī)療社會保險制度。療社會保險制度。q目前，全世界已有目前，全世界已有191191個個國家和地區(qū)都在不同程度國家和地區(qū)都在不同程度上實行了醫(yī)療保險。上實行了醫(yī)療保險。2022-4-126 二、醫(yī)療社會保險籌資機制二、醫(yī)療社會保險籌資機制 醫(yī)療社會保險得以順利運行的物質(zhì)基礎是醫(yī)療醫(yī)療社會保險得以順利運行的物質(zhì)基礎是醫(yī)療社會保險基金。社會保

4、險基金。 醫(yī)療社會保險基金：醫(yī)療社會保險基金：指由參加醫(yī)療保險的單位、指由參加醫(yī)療保險的單位、個人按事先確定的繳費比例而繳納的為被保險個人按事先確定的繳費比例而繳納的為被保險人提供基本醫(yī)療保障的一種貨幣資金。人提供基本醫(yī)療保障的一種貨幣資金。2022-4-127 籌資原則：籌資原則：以收定支、收支平衡、略有節(jié)余以收定支、收支平衡、略有節(jié)余 基金來源：基金來源：雇員、雇主和政府資助。前兩者是雇員、雇主和政府資助。前兩者是主要來源。各國三者交納的比重存在差異。主要來源。各國三者交納的比重存在差異。 為政府雇員繳費為政府雇員繳費 對收入低者和無力繳費者補助對收入低者和無力繳費者補助 支付基金出現(xiàn)的赤

5、字支付基金出現(xiàn)的赤字2022-4-128 籌資方式：籌資方式：（1）固定保險費金額）固定保險費金額（2）與工資掛鉤（最常用）與工資掛鉤（最常用）（3）與收入掛鉤）與收入掛鉤（4）按區(qū)域繳納）按區(qū)域繳納2022-4-129n醫(yī)療保險基金的構(gòu)成醫(yī)療保險基金的構(gòu)成 醫(yī)療保險費及其利息醫(yī)療保險費及其利息 醫(yī)療保險費滯納金醫(yī)療保險費滯納金 醫(yī)療保險費基金合法運營收益醫(yī)療保險費基金合法運營收益 政府補貼政府補貼2022-4-1210 三、醫(yī)療社會保險的給付項目醫(yī)療社會保險的給付項目 1、醫(yī)療社會保險的給付原則醫(yī)療社會保險的給付原則 （1）以收定支、收支平衡原則）以收定支、收支平衡原則 （2）權(quán)利與義務對等

6、原則）權(quán)利與義務對等原則 （3）按時、足額、合理償付的原則）按時、足額、合理償付的原則2022-4-1211 2 2、醫(yī)療社會保險的給付項目、醫(yī)療社會保險的給付項目 （1）一般醫(yī)療服務）一般醫(yī)療服務，包括住院服務、通科醫(yī)師服務、，包括住院服務、通科醫(yī)師服務、?？漆t(yī)師服務、輔助性服務（如?？漆t(yī)師服務、輔助性服務（如X光、化驗等實驗室光、化驗等實驗室檢查）、視力檢查和配鏡、救護車服務、護理服務、檢查）、視力檢查和配鏡、救護車服務、護理服務、康復服務等?？祻头盏?。 （2）牙科保?。┭揽票＝?，包括牙科檢查、牙齒修復。，包括牙科檢查、牙齒修復。 （3）精神衛(wèi)生）精神衛(wèi)生，包括心理咨詢、治療和監(jiān)護。，包

7、括心理咨詢、治療和監(jiān)護。 （4）預防保?。╊A防保健，包括婦女產(chǎn)前、產(chǎn)中、產(chǎn)后保健，計，包括婦女產(chǎn)前、產(chǎn)中、產(chǎn)后保健，計劃免疫，健康體檢等。劃免疫，健康體檢等。 （5）藥品）藥品，包括藥品供應和醫(yī)生開處方。，包括藥品供應和醫(yī)生開處方。2022-4-1212 3 3、醫(yī)療社會保險給付項目的發(fā)展趨勢、醫(yī)療社會保險給付項目的發(fā)展趨勢（1）醫(yī)療給付項目從過去）醫(yī)療給付項目從過去單純的治療性服務單純的治療性服務向包向包括括預防、康復在內(nèi)的綜合性醫(yī)療服務預防、康復在內(nèi)的綜合性醫(yī)療服務發(fā)展。發(fā)展。（2）在發(fā)展中國家，由于衛(wèi)生資源的缺乏，醫(yī)療）在發(fā)展中國家，由于衛(wèi)生資源的缺乏，醫(yī)療社會保險給付將社會保險給付將“

8、初級醫(yī)療保健初級醫(yī)療保健”或或“一攬子一攬子基本醫(yī)療服務基本醫(yī)療服務”作為核心項目。作為核心項目。（3）醫(yī)療社會保險給付）醫(yī)療社會保險給付對藥物的范圍加強限制對藥物的范圍加強限制。2022-4-1213四、醫(yī)療社會保險的支付方式四、醫(yī)療社會保險的支付方式1 1、支付的地位與作用、支付的地位與作用 醫(yī)療社會保險費用的支付醫(yī)療社會保險費用的支付是指醫(yī)療社會保險機構(gòu)是指醫(yī)療社會保險機構(gòu)作為付款人，代替被保險人支付他們接受的醫(yī)療作為付款人，代替被保險人支付他們接受的醫(yī)療服務所花去的醫(yī)療費用，對醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)療服服務所花去的醫(yī)療費用，對醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)療服務所消耗的經(jīng)濟資源進行補償。務所消耗的經(jīng)濟資源進行

9、補償。2022-4-12142 2、支付方式的分類、支付方式的分類 1）醫(yī)療保險機構(gòu)向醫(yī)院支付費用的方式）醫(yī)療保險機構(gòu)向醫(yī)院支付費用的方式 按服務項目付費按服務項目付費 按人頭定額付費按人頭定額付費 總額預算總額預算 定額付費定額付費 按病種付費按病種付費 工資制工資制 “以資源為基礎的相對價值標準以資源為基礎的相對價值標準”支付制。支付制。 2022-4-12152）受保人向醫(yī)院支付費用的方式）受保人向醫(yī)院支付費用的方式 定額自付定額自付 扣除保險扣除保險 共付保險共付保險 限額保險限額保險2022-4-1216 總額預算包干：由社會保險機構(gòu)根據(jù)與醫(yī)院協(xié)商確定的年度預算總額進行支付。 特點：

10、（1）醫(yī)院必須為前來就診的所有受保者提供合同規(guī)定的服務，但收入不能隨服務量的增加而增加。（2）如果全部服務的費用超出了年度總預算，社會保險機構(gòu)不追加多出的費用，虧損由醫(yī)院自負。（3）能較好地控制醫(yī)療費用，但必須合理確定醫(yī)院的年度預算總額。2022-4-1217 按人頭付費：按人頭付費：由醫(yī)療社會保險機構(gòu)根據(jù)醫(yī)院或醫(yī)由醫(yī)療社會保險機構(gòu)根據(jù)醫(yī)院或醫(yī)生生服務的受保者人數(shù)服務的受保者人數(shù)，定期向其支付一筆固定的費，定期向其支付一筆固定的費用，醫(yī)方必須提供按照合同規(guī)定的一切醫(yī)療服務，用，醫(yī)方必須提供按照合同規(guī)定的一切醫(yī)療服務，不再另外收費。不再另外收費。 特點：（1）醫(yī)療服務方醫(yī)治的受保人數(shù)越多，其收入

11、就越多。（2）醫(yī)療服務提供的醫(yī)療服務越多，其收入就越少。（3）可能出現(xiàn)醫(yī)院為節(jié)省費用而減少服務提供，降低服務質(zhì)量的現(xiàn)象。 2022-4-1218 按病種分類付費：按病種分類付費：按診斷的按診斷的住院病人的病種住院病人的病種進進行行定額預付定額預付?？杉钺t(yī)院為獲得利潤主動降低成本，?？杉钺t(yī)院為獲得利潤主動降低成本，縮短住院日，有利于控制成本?？s短住院日，有利于控制成本。 缺點： （1）易使醫(yī)生診斷升級 （2）誘導病人住院、分解住院 （3）管理成本高2022-4-1219 定額付費：定額付費：按照預先確定的按照預先確定的住院日費用標準住院日費用標準支支付住院病人每天的費用，按預定的付住院病人每

12、天的費用，按預定的每次費用標準每次費用標準支支付門診病人的費用。付門診病人的費用。 特點： （1）有利于控制每日住院或門診的費用 （2）對平均住院日和門診的次數(shù)難以控制2022-4-1220 工資制：工資制：由社會保險機構(gòu)根據(jù)醫(yī)生或其他衛(wèi)由社會保險機構(gòu)根據(jù)醫(yī)生或其他衛(wèi)生人員提供的服務向其發(fā)工資。生人員提供的服務向其發(fā)工資。 特點： （1）由社保機構(gòu)向醫(yī)生支付固定的工資，不考 慮醫(yī)生看病的次數(shù)和服務人數(shù)的多少。 （2）難以調(diào)動醫(yī)生搞好工作的積極性 2022-4-1221 以資源為基礎的相對價值標準制：以資源為基礎的相對價值標準制：通過比較通過比較各專科醫(yī)生服務中投入的各?？漆t(yī)生服務中投入的各類資

13、源要素成本的高低各類資源要素成本的高低，計算計算每項服務每項服務的相對價值，以此作為確定各項服務的相對價值，以此作為確定各項服務費用的依據(jù)。費用的依據(jù)。 特點： （1）刺激各科醫(yī)生提供合理的服務 （2）優(yōu)化醫(yī)療機構(gòu)的人力資源配置2022-4-1222五、國際醫(yī)療保險制度改革趨勢五、國際醫(yī)療保險制度改革趨勢1、從后付制轉(zhuǎn)向預付制、從后付制轉(zhuǎn)向預付制2、集服務提供和籌資為一體的、集服務提供和籌資為一體的“管理式保健管理式保健”興起興起3、儲蓄型醫(yī)療保險制度獨樹一幟、儲蓄型醫(yī)療保險制度獨樹一幟 2022-4-1223 六、中國醫(yī)療保障制度及其改革發(fā)展六、中國醫(yī)療保障制度及其改革發(fā)展 1 1、改革的背

14、景與歷史沿革、改革的背景與歷史沿革 1）我國傳統(tǒng)職工醫(yī)療保險制度及其存在的問題）我國傳統(tǒng)職工醫(yī)療保險制度及其存在的問題 （1）覆蓋面窄。）覆蓋面窄。 （2）籌資、管理及服務的社會化程度低，企業(yè)負）籌資、管理及服務的社會化程度低，企業(yè)負擔沉重。擔沉重。 （3）國家財政和單位包攬過多，缺乏對醫(yī)療機構(gòu)）國家財政和單位包攬過多，缺乏對醫(yī)療機構(gòu)和職工個人有效的制約機制。和職工個人有效的制約機制。2022-4-12242）我國醫(yī)療社會保險改革探索）我國醫(yī)療社會保險改革探索 第一階段，第一階段，1981-1985年年8月月，主要是堅持，主要是堅持“低低水平、廣覆蓋水平、廣覆蓋”，保障職工基本醫(yī)療需求。，保障

15、職工基本醫(yī)療需求。 第二階段，第二階段，1985年年9月月-1989年年3月月，主要是基，主要是基本醫(yī)療保險費由單位和個人共同負擔，形成新本醫(yī)療保險費由單位和個人共同負擔，形成新的籌資機制。的籌資機制。2022-4-1225 第三階段，第三階段，1989-1994年，年，開始進行以社會統(tǒng)開始進行以社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合為特點的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療?；I與個人賬戶相結(jié)合為特點的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革試點。險制度改革試點。 第四階段，第四階段，1998年，年，國務院頒布了國務院頒布了關(guān)于建立關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定，在城鎮(zhèn)，在城鎮(zhèn)逐步建立起城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

16、制度。逐步建立起城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度。2022-4-1226 2、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的基本框架、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的基本框架 1）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度： 基本醫(yī)療保險費由基本醫(yī)療保險費由單位和個人單位和個人共同負擔共同負擔 建立建立社會統(tǒng)籌社會統(tǒng)籌和和個人帳戶個人帳戶相結(jié)合的制度相結(jié)合的制度 住院住院 門診門診單位單位:職工工資總額的職工工資總額的6%個人個人:個人工資的個人工資的2%2022-4-1227 2）公務員醫(yī)療補助與企業(yè)補充醫(yī)療保險）公務員醫(yī)療補助與企業(yè)補充醫(yī)療保險 公務員醫(yī)療補助的范圍：公務員醫(yī)療補助的范圍：（1）基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上

17、的醫(yī)療費用（2）在基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)，個人自付超過一定數(shù)額的醫(yī)療費用（3）中央和省級人民政府規(guī)定享受醫(yī)療照顧的人員，在就診、住院時按規(guī)定補助醫(yī)療費用2022-4-1228 3） 城鎮(zhèn)非從業(yè)人員的基本醫(yī)療保險城鎮(zhèn)非從業(yè)人員的基本醫(yī)療保險（1）參保范圍：中小學生、少年兒童、其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民。（2）費用來源：家庭繳費（3）費用支付：重點用于被保險人的住院和門診大病醫(yī)療支出。2022-4-1229 3 3、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度：、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度：20032003起全面實行起全面實行 資金來源：資金來源：以村或鄉(xiāng)、鎮(zhèn)為單位的農(nóng)民自愿交納。以村或鄉(xiāng)、鎮(zhèn)為單位的農(nóng)民自愿交納。并由集體經(jīng)濟的公益金

18、適當給予補助。并由集體經(jīng)濟的公益金適當給予補助。 待遇：待遇：成員患病所花費用，按規(guī)定比例由合作醫(yī)成員患病所花費用，按規(guī)定比例由合作醫(yī)療基金給予部分報銷。療基金給予部分報銷。 中央財政中央財政:20元元地方財政地方財政:20元元農(nóng)民個人農(nóng)民個人:10元元2022-4-12304、醫(yī)療救助制度、醫(yī)療救助制度 城鎮(zhèn)醫(yī)療救助的主要方式：城鎮(zhèn)醫(yī)療救助的主要方式：（1）對救助對象部分醫(yī)療費用實行減免）對救助對象部分醫(yī)療費用實行減免（2）建立醫(yī)療救助基金）建立醫(yī)療救助基金（3）興辦各種醫(yī)療救助服務機構(gòu)）興辦各種醫(yī)療救助服務機構(gòu)（4）資助救助對象參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險）資助救助對象參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險（5）對救助對象發(fā)放一定金額的）對救助對象發(fā)放一定金額的“醫(yī)療優(yōu)惠券醫(yī)療優(yōu)惠券”2022-4-1231 農(nóng)村醫(yī)療救助主要形式：農(nóng)村醫(yī)療救助主要形式：（1 1）對救助對象患大病給予一定的醫(yī)療費用補助）對救助對象患大病給予一定的醫(yī)療費用補助（2 2）資助救助對象參加當?shù)睾献麽t(yī)療保險）資助救助對