1、Word文檔，下載后可編輯護(hù)理不良事件原因分析及整改措施3篇第一篇：護(hù)理不良事件原因分析及整改措施 護(hù)理不良事件原因分析及整改措施 時間：2021.08.12 地點：消化內(nèi)科學(xué)習(xí)室 主持人：何翠玲 參加人員： N4級 3人 何翠玲 黃燕華 譚敏玲 N3級 13人 鄧雪鳳 楊小梅 龔麗梅 康倩紅 李志群 謝明媚 陳麗媚 李敏 盧麗霞 楊杰媚 _ 鐘巧玲 廖秋玉 N2級 23人 梁瓊方 譚肖琴 何文杏 梁晨 鄭容梅 _玲 _芬 候泳秀 覃銳菲 陸遇春 梁肖敏 曾鈺清 曾瑤瑤 韋愛娟 朱怡靜 陳智玲 劉瑩 羅雪 譚歡華 曹櫻莉 甘幼芳 陳雅 楊?，?劉燕玲 輪轉(zhuǎn) 輪轉(zhuǎn) 輪轉(zhuǎn) N1級4人 溫秀芬 劉月

2、玲 楊清 吳俊蓉 賴麗婷 支援 支援 值班后補學(xué) 不良事件經(jīng)過： 患者15:30在B超室等候檢查時發(fā)覺自己靜脈點滴的藥水不是自己的，而是1345床陳群英的，馬上報告B超室護(hù)士，即號碼通知我科護(hù)士前往處理。經(jīng)核實，是護(hù)士錯把1345床陳群英的藥水(0.9%NS100ml+西咪替丁2ml)接給了她，馬上停止輸液，更換輸液管，重新接上該患者的藥水(0.9%NS100ml+泮托拉唑80mg）,并向病人抱歉和解釋，取得病人的諒解。 不良事件處理： 馬上停止輸液，更換輸液管，重新接上該患者的藥水(0.9%NS100ml+泮托拉唑80mg）,并向病人抱歉和解釋，取得病人的諒解。 討論分析問題： 1.為什么會

3、接錯藥水？主要問題出現(xiàn)在哪里？ 2.整改措施? 韋愛娟：年輕護(hù)士沒有認(rèn)真執(zhí)行三查七對，工作責(zé)任心不強，對病人不負(fù)責(zé)任，思想上不集中，憑主管心理，違反操作流程。 盧麗霞:護(hù)士因素：查對制度實施不到位，未雙人查對，未反問式查對，習(xí)慣性思維，注意力不集中；環(huán)境因素：環(huán)境吵雜，病人多，紅燈響鈴多，人力未到達(dá)預(yù)期配置；病人因素：接藥水時患者不在病房，患者未能配合護(hù)士執(zhí)行嚴(yán)格查對，護(hù)士重視不夠。整改措施：嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，實施對患者的身份識別，核對的方式采納詢問式。反問式，腕帶識別等兩種以上的識別方式核對確保輸液和病人是否相符，告知輸液作用、不良反響等；加強護(hù)士安全教育與培訓(xùn)，告知非必要不帶輸液外出檢查；

4、對患者外出輸液，做好記錄，并做好交接班。 李敏：未執(zhí)行三查七對，未查對床頭牌、手碗帶，做事情過于自信，憑感覺。 劉燕玲：原因分析：未嚴(yán)格執(zhí)行”三查七對“制度，只與患者進(jìn)行口頭核對，因一時疏忽接錯了液體。 整改措施：1.護(hù)理操作前都要按要求做到“三查七對以及查對的方法要正確。操作前、中、后查對。查對床號、姓名、藥物名稱、濃度、劑量、用法、用藥時間。過程要認(rèn)真負(fù)責(zé)，忙而不亂。不能憑主觀印象，遇到不明白或者不肯定的問題應(yīng)及時請教、匯報。 2.非危重病人外出檢查必須封管，不同意帶輸液去，除非危重患者或有護(hù)士陪同。 梁晨：加強護(hù)理過失事故分析。護(hù)士長應(yīng)該向輪轉(zhuǎn)護(hù)士介紹科室環(huán)境，相關(guān)規(guī)章制度，同時要重點介

5、紹本科室常見的護(hù)理過失，提醒引以為戒，與共同分析過失原因，引導(dǎo)輪轉(zhuǎn)護(hù)士想方法怎樣防止犯錯。 李志群：護(hù)士接液體時，要認(rèn)真實施三查七對工作，不是口頭上的喊口號，接上以前，要讓病人或者家屬看過瓶簽上的名字，無誤后方可接上，并告知藥物的作用，送檢員送病人外出前，應(yīng)核對病人的所有信息，包括手腕帶及輸液液體上的信息，無誤后方可送出。 何文杏:原因在于未嚴(yán)格按照流程、未嚴(yán)格三查七對，沒有使用反問式語言詢問患者名字，未核對住院號，確認(rèn)患者后操作也未查對。責(zé)任心不夠強對患者的病情不夠了解急于接完藥去接其他鈴未從之前的不良事件中吸取教訓(xùn)，思想不夠重視。 曾瑤瑤：時刻強調(diào)查對制度。工作過程中，要不斷提醒護(hù)士們注意

6、無菌操作原則、三差八對原則、雙人核對原則，即便工作再忙碌，也要嚴(yán)格遵守這些原則，護(hù)長要適時提醒各位護(hù)士，強化安全意識，杜絕各種過失事故發(fā)生，即是愛護(hù)自己，也是愛護(hù)患者。 _：1、護(hù)士未做好查對制度；2、護(hù)士責(zé)任心不強；3、護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑不準(zhǔn)確，未能按醫(yī)囑嚴(yán)格給藥；4、科室監(jiān)察和督導(dǎo)不到位；5、護(hù)士注意力不集中、查對錯誤。整改措施：1、護(hù)士應(yīng)核對醫(yī)囑，核對床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時間，按床號；2、護(hù)士到床旁，應(yīng)詢問患者床號、姓名、住院號、手腕帶、相關(guān)信息，交待相關(guān)注意事項，再次核對患者床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、給藥時間，并輸液單簽名；3、加強工作責(zé)任心；4、加強護(hù)士自身素養(yǎng)和

7、業(yè)務(wù)水平的培養(yǎng)，保證病人的安全。 陸遇春：1347這個病人再走廊接的藥水，責(zé)任護(hù)士見從45房間走出來就誤認(rèn)為是45，說到底也就是一個查對問題。沒做好三查七對，沒有行反問式。操作后未查對。送檢員互送病人帶藥水外出也是不符合規(guī)定。 楊杰媚：護(hù)士無論執(zhí)行哪一項操作必須做好嚴(yán)格查對，消化內(nèi)科加床多，必須認(rèn)真做好查對工作，患者外出時不能將輸液帶出，必要帶輸液時應(yīng)該做好交班，送檢員再次確認(rèn)無誤。 譚歡華：護(hù)士責(zé)任心不強，責(zé)任護(hù)士未做到“三查七對”未認(rèn)真查對。 整改措施：責(zé)任護(hù)士接藥水前，應(yīng)反問式查對，查對病人名字，床號、住院號、手腕帶，確認(rèn)無誤，方可接上，接上后再次去查對，在治療單上簽字。 鄧雪鳳：沒有認(rèn)

8、真查對,查對過于形式化。加強責(zé)任心，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對，反問查對，查手腕帶，病人或家屬參與查對工作。 楊海瑤：培訓(xùn)不到位，管理者催促不到位。 楊小梅:1.查對制度沒有做到位，2.查對的方式不對。3.主觀意識過強，缺乏客觀意識，缺乏法律法規(guī)知識 候泳秀：原因分析：1.護(hù)士思想不重視，心思不夠縝密2.未嚴(yán)格執(zhí)行三查七對3.未嚴(yán)格執(zhí)行給藥流程。4.未嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑。整改措施：1、科室定期學(xué)習(xí)并考核查對制度，給藥流程，用藥錯誤應(yīng)急預(yù)案2.嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，正確核對病人的用藥3.堅持雙人查對，必要時可跟家屬查對。4.提高護(hù)士自身素養(yǎng) 龔麗梅：核對過于形式化、口頭化只核對病人的床號，沒有做到三查八對，準(zhǔn)確無誤

9、核對病人的所有信息。 劉月玲：1.該護(hù)士查對制度執(zhí)行不嚴(yán)，沒有做到三查八對；2.該護(hù)士缺乏責(zé)任心；3.病房環(huán)境嘈雜；整改措施：1.嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，認(rèn)真做到三查八對，采納多種核對方式，如核對床頭牌、手腕帶，反問式查對等；2.加強護(hù)士安全教育與培訓(xùn)。 梁瓊方：沒有認(rèn)真執(zhí)行三查七對。注意三查七對。外出檢查的患者沒有必要不可將輸液外帶。 梁肖敏：1.查對制度不嚴(yán),因不認(rèn)真執(zhí)行各種查對制度，而在實際護(hù)理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。具體表現(xiàn)在只喊床號不喊姓名，致使給患者輸錯液體。2.不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級制度。3.不嚴(yán)于職守，責(zé)任心不強。 甘幼芳：1.未嚴(yán)格執(zhí)行

10、三查七對，操作前只核對床號、操作中、操作后均未進(jìn)行查對，2未進(jìn)行反問式查對。3.核對患者身份方式錯誤。4.工作中安全意識薄弱，思想不夠重視，缺乏責(zé)任心。 陳雅：1.三查七對沒有實施到位。沒有按照三查七對工作執(zhí)行，只是核對手腕帶床號，床頭牌信息和反問式查對沒有做到。 吳俊蓉：護(hù)士三查七對不到位。整改措施：做好三查七對；護(hù)理員送檢之前再看一次藥水是否正確 朱怡靜：責(zé)任護(hù)士未按照三查七對工作進(jìn)行患者查詢，也沒有給家屬查對，而且當(dāng)時患者是已經(jīng)推出來做檢查發(fā)覺沒有藥水，既沒有查對，也沒有在輸液單上簽字。過后也沒有發(fā)覺藥水?dāng)?shù)目不對，責(zé)任心不強，工作流于形式。 整改:查對患者信息，遵循操作前，操作中，操作后

11、查對。特別是已經(jīng)不在床位的病人檢查時候接藥水更注意查對。 陳麗媚：就是認(rèn)真三查七對，接藥后再次查對。 _玲：護(hù)士未做好查對制度；2、護(hù)士責(zé)任心不強；3、護(hù)士工作不在狀態(tài)。 鐘巧玲：違反了查對制度，沒有認(rèn)真做好三查七對。二，工作粗心大意七整改措施:1.嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度，對每一位病人口服藥都要認(rèn)真查對。2，工作一定要認(rèn)真細(xì)致，還是要做好三查七對工作，不能粗心大意，確保病人用藥安全。 _芬：查對不到，未進(jìn)行三查七對，簡化及違反操作流程，存在想當(dāng)然思想。 陳智玲：護(hù)士未做到操作前中后的三查七對，不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，護(hù)士責(zé)任心不強，溝通不到位。 曾鈺清：不認(rèn)真執(zhí)行查對制度，未與家屬共同核對。 康倩紅：應(yīng)

12、該與患者查對，問到他同意為止。 譚肖琴：沒有嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度整改措施:接液體時要采納反問式查對，查三查七對的內(nèi)容，查手腕帶。 鄭容梅:沒有認(rèn)真進(jìn)行查對制度。措施：嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度，標(biāo)準(zhǔn)帶教實習(xí)生，做好放手不放眼. 其他護(hù)士發(fā)言幾乎同上觀點。 護(hù)長總結(jié)： 原因分析：1.三查七對不嚴(yán)格，反問式核查流于形式：假如護(hù)士嚴(yán)格進(jìn)行了核對及反問式核查，就不會有換錯液體的事件發(fā)生。2換藥頂峰期，護(hù)士工作量大，值班人員相對較少，護(hù)士一次拿好幾個床位的液體，存在隱患。3患者年齡大，反響慢：這也是導(dǎo)致護(hù)士換錯液體的原因。3.非危重病人外出檢查必須封管，不同意帶輸液去，除非危重患者或有護(hù)士陪同。 措施：1嚴(yán)格

13、三查九對，應(yīng)用反問式核查，換完液體再行核對一次。假如有可能，最好采納二人查對。2護(hù)士長采納彈性排班，換液頂峰期如上午時間可適當(dāng)增加人力，換完液體及時巡視。假如發(fā)覺異常，及時處理，防止發(fā)生醫(yī)療糾紛。 3安排床位盡量合理，住院患者多的時段減少單間及二人間的分配，各病室病員盡量均勻安排，防止一個病房床位多于擁擠，影響護(hù)士視覺，這樣可有效的減少換錯液事件發(fā)生。4對于年齡偏大，反響不及時的患者，護(hù)士長多安排人力巡視，適當(dāng)放慢核對速度，杜絕換錯液體等不良事件發(fā)生。5.對于那些剛剛參加工作，責(zé)任心不強，工作得過且過的護(hù)士，護(hù)士長加強教育，用正能量的榜樣鼓舞她，使之改變工作態(tài)度，減少過失發(fā)生。 防范護(hù)理不良事

14、件的對策:1、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理三查八對制度;織護(hù)士學(xué)習(xí)相關(guān)的規(guī)章制度，要求護(hù)士認(rèn)真執(zhí)行護(hù)理查對制度;2、定期進(jìn)行業(yè)務(wù)考核、培訓(xùn)，加強安全教育定期對護(hù)士進(jìn)行護(hù)理操作培訓(xùn)，定期對護(hù)士進(jìn)行安全教育，提高護(hù)士的安全意識，提高護(hù)士應(yīng)對突發(fā)事件的能力，增強護(hù)士的工作責(zé)任心，以確愛護(hù)理安全。3、護(hù)士應(yīng)積極調(diào)整心態(tài)合理安排作息時間，減輕緊xx焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂觀的心態(tài)做好護(hù)理工作。4、標(biāo)準(zhǔn)流程，理性管理，不良事件的發(fā)生多與核心制度執(zhí)行不嚴(yán)格相關(guān)。因此，依據(jù)以上分析結(jié)果，對于身份識別制度、醫(yī)囑執(zhí)行制度、進(jìn)行合理修訂并制定簡單、清楚的流程。結(jié)合以上流程對全員進(jìn)行培訓(xùn)和考核，要求全員知曉并能正確實施

15、。 第二篇：護(hù)理不良事件整改措施 篇一：護(hù)理不良事件成因分析及改良制度護(hù)理不良事件成因分析及改良制度 一、護(hù)理不良事件主要成因分析 1查對制度不嚴(yán)：因不認(rèn)真執(zhí)行各種查對制度，而在實際護(hù)理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴(yán)，只喊床號，不喊姓名，致使給患者輸錯液體或發(fā)錯口服藥。只看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對藥品劑量查對不嚴(yán)，對用法查對不嚴(yán)，對濃度查對不嚴(yán)等。 2不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑：表現(xiàn)在盲目的執(zhí)行錯誤的醫(yī)囑，違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定，錯抄漏抄醫(yī)囑，有時憑借主觀印象，未能及時發(fā)覺病人用藥劑量的更改而對病人造成影響。對醫(yī)囑執(zhí)行的時間不嚴(yán)格，包括未服藥到口或給藥時間拖后或提

16、前2小時，錯服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。有的漏做藥物過敏試驗或做過敏試驗后，未及時觀看結(jié)果，又重做者，搶救時執(zhí)行醫(yī)囑不及時等。 3藥品管理混亂：表現(xiàn)在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內(nèi)用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護(hù)理不良事件發(fā)生。 4不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程：不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級制度，表現(xiàn)在不按時巡視病房，觀看病情不認(rèn)真，護(hù)理措施不到位，臥床病人翻身不及時造成褥瘡；違反手術(shù)安全查對制度，造成器械、紗布遺忘在手術(shù)切口中；違反護(hù)理操作規(guī)程，如護(hù)士讓家屬給病人鼻飼造成窒息；輸液時忘松止血帶造成擠壓綜

17、合癥；靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；各種檢查、手術(shù)因漏做皮膚預(yù)備或備皮劃傷多處而影響手術(shù)及檢查者；洗胃操作不當(dāng)造成胃穿孔；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。 5.護(hù)士不嚴(yán)于職守，責(zé)任心不強，年輕護(hù)士缺乏護(hù)理經(jīng)驗表現(xiàn)在值夜班睡覺，離崗，不及時巡視病房，對病人不負(fù)責(zé)，工作時思想不集中，而造成嚴(yán)峻后果；另外，護(hù)士由于年輕經(jīng)驗缺乏，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發(fā)生的病情變化不能及時推斷和反響，出現(xiàn)一些不應(yīng)發(fā)生的錯誤。 6.護(hù)士消沉倦怠心理極易引起護(hù)理不良事件發(fā)生:由于護(hù)理工作平凡瑣碎，技術(shù)與服務(wù)要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護(hù)士的消沉倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺

18、乏熱情，對待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。 二、護(hù)理不良事件的改良措施1嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理三查七對制度。 2嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級制度，緊密觀看病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護(hù)欄，躁動病人應(yīng)用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自盡傾向病人應(yīng)緊密觀看動態(tài)，防止因護(hù)理人員疏忽大意而發(fā)生以外。 3加強各種藥品管理，注射藥與口服藥，內(nèi)用藥與外用藥分開放置，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品相符，藥品定時檢查，使用時做好時間標(biāo)記，遠(yuǎn)期先用，及時調(diào)整確保無過期，毒劇麻藥專柜上鎖，專用賬冊，嚴(yán)格交接班，做到帳物相符。 4定時檢查各種急救藥品、物品，急救設(shè)備，嚴(yán)格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進(jìn)行。5各項護(hù)

19、理措施實施到位，健康教育到達(dá)預(yù)期效果，防止?fàn)C傷、凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護(hù)理風(fēng)險。 6嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止因護(hù)理操作造成醫(yī)源性感染。 7定期檢查科室的用電、用氧情況，做好防火、防盜宣傳，保證病人安全。8嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件報告制度，護(hù)士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)馬上通知醫(yī)生和護(hù)士長，并逐級上報，討論后制定整改措施，防止類似事件再次發(fā)生。 9提高護(hù)士綜合素養(yǎng)，包括醫(yī)德、專業(yè)、技術(shù)、身體和心理等各方面素養(yǎng)，是做好護(hù)理工作的保證。10學(xué)習(xí)相關(guān)護(hù)理法規(guī)，了解護(hù)理工作中潛在的法律問題如自我護(hù)理的指導(dǎo)失誤、疏忽大意、侵權(quán)行為、瀆職護(hù)理文件等。了解病人和自己的權(quán)利，有據(jù)可依，有法可循。 11護(hù)理人員積極調(diào)

20、整心態(tài)，合理安排作息時間，減輕緊xx焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂觀的心態(tài)做好護(hù)理工作。篇二：2012年上半年護(hù)理不良事件可持續(xù)改良2012年上半年護(hù)理不良事件可持續(xù)改良 一、項目小組成員：組長：張小梅副組長：馬濤 組員：朱育明、李春玲、楊躍敏、_、邊紹明、任霞、曾婭、張淳、王德敏等。 二、問題程述： 2012年上半年(1-6月)共發(fā)生護(hù)理不良事件20例，其中職業(yè)暴露5例占25%，漏用藥3例占15%，跌倒/墜床3例占15%，用錯藥3例占15%，醫(yī)囑執(zhí)行錯誤2例占10%，管道滑脫1例占5%，輸血反響1例占5%，輸液反響1例占5%，其他1例占5%。 二、原因分析： 項目組成員從各個方面去查

21、找導(dǎo)致護(hù)理不良事件發(fā)生的可能原因。確定主要原因：1核心制度執(zhí)行不嚴(yán)，尤其是查對制度和交接班制度。2未嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程。3護(hù)士不嚴(yán)于職守，責(zé)任心不強，年輕護(hù)士缺乏護(hù)理經(jīng)驗對病情變化不能及時推斷和反響。. 4、護(hù)理人員未嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理核心制度、未嚴(yán)格執(zhí)行輸血“三查八對”。 5、護(hù)理人員巡視病房不及時，發(fā)覺問題未及時處理。 三、改良措施： 1、加強護(hù)理核心制度學(xué)習(xí)，嚴(yán)格執(zhí)行各項核心制度。 2、科室加強?？平】抵笇?dǎo)，對置管病人要詳細(xì)講解置管的重要性及注意事項，教會或協(xié)助病員帶管翻身，防止導(dǎo)管滑脫。 3、做好高危病員跌倒/墜床的評估，評分>45分或高齡病員應(yīng)采取相應(yīng)的預(yù)防措施，

22、緊密觀看病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護(hù)欄，躁動病人應(yīng)用安全約束帶防止墜床。 4、科室加強職業(yè)暴露防護(hù)措施的學(xué)習(xí)，增強護(hù)士的自我防護(hù)意識。 5、科室做好高危藥品管理工作，要求每位護(hù)士嚴(yán)格掌握高危藥品的使用原則。 6、培養(yǎng)護(hù)士的溝通技巧，護(hù)患之間、醫(yī)護(hù)之間建立有效地溝通。 7、加強優(yōu)質(zhì)護(hù)理、使各項護(hù)理措施實施到位，健康教育到達(dá)預(yù)期效果，防止不良事件發(fā)生，降低護(hù)理風(fēng)險。 8、提高護(hù)士綜合素養(yǎng)，培養(yǎng)護(hù)士對病情分析推斷能力，加強責(zé)任心，加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，培養(yǎng)愛崗敬業(yè)的工作作風(fēng)。 9、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件報告制度，護(hù)士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)馬上通知醫(yī)生和護(hù)士長，并逐級上報，討論后制定整改措施，防止

23、類似事件再次發(fā)生。 10、科室引起高度重視，組織學(xué)習(xí)護(hù)理安全相關(guān)知識，強化護(hù)理風(fēng)險管理，分析關(guān)鍵點。加強簿弱環(huán)節(jié)的管理，加強檢查力度，加強督導(dǎo)，特別是對重點環(huán)節(jié)、重點人員、重點時段加強督導(dǎo)。篇三：2014護(hù)理不良事件成因分析報告2014護(hù)理不良事件成因分析報告 2014全院所有護(hù)理單元上報不良事件共39件，現(xiàn)對全院上報的護(hù)理不良事件進(jìn)行匯總分析，提出相應(yīng)的改良措施，并進(jìn)行跟蹤反應(yīng)。具體情況報告如下： 一、2014護(hù)理不良事件分類匯總情況 圖表12014護(hù)理不良事件分類情況圖表22014護(hù)理不良事件分類占比情況從圖表1-2可以看出：2014各部門上報的共39例護(hù)理不良事件中，前四位是用藥錯誤、業(yè)

24、務(wù)技能低下、針刺傷、非計劃拔管、另有3起跌倒墜床事故發(fā)生。依據(jù)統(tǒng)計本的護(hù)理不良事件較上下降了53.1%。(2013共上報不良事件83起，2014為39起)圖表32014護(hù)理不良事件環(huán)比情況從圖表3可以看出：2014護(hù)理不良事件與2013年環(huán)比有較大幅度下降，尤其在用藥錯誤、檢查延誤、非計劃拔管、業(yè)務(wù)技能水平低下幾方面下降幅度最大。 二、2014護(hù)理不良事件發(fā)生時間特點圖表42014護(hù)理不良事件發(fā)生日期特點 圖表5201424小時內(nèi)護(hù)理不良事件發(fā)生例數(shù)情況 從圖表4-5可以看出：本護(hù)理不良事件發(fā)生的時間特點，一周之內(nèi)以周四和周五為不良事件發(fā)生的頂峰日，分別為27.%和17%；而在24小時內(nèi)，發(fā)生

25、不良事件的頂峰為：8：0010：00，共發(fā)生21件不良事件為高發(fā)段，占全年24小時不良事件發(fā)生的百分比為53.8%。依據(jù)原始上報資料進(jìn)行統(tǒng)計分析，用藥錯誤針刺傷多發(fā)生在治療比較集中的上午8：0010：00時，下午14：0016：00時。 三、2014護(hù)理不良事件發(fā)生的人員工作年限特點圖表62014護(hù)理不良事件發(fā)生人員工作年限分布情況圖表72014護(hù)理不良事件發(fā)生人員能級分布情況 從圖表67可以看出：2014發(fā)生不良事件的護(hù)理人員分布情況特點：發(fā)生不良事件的人員主要以工作1-2年內(nèi)的護(hù)士為主，總占比為53.8%，工作3-5及工作6-10年內(nèi)發(fā)生的比例比較接近。發(fā)生護(hù)理不良事件的能級分布，以n1級

26、護(hù)士為主，n1級護(hù)士發(fā)生不良事件的比例占43%，n2及n0護(hù)士也是不良事件的高發(fā)人群。其中低年資護(hù)士主要是發(fā)生用藥錯誤、針刺傷、業(yè)務(wù)技能水平低下導(dǎo)致的過失事故。 四、2014主要護(hù)理不良事件原因分析及整改措施 (一)用藥錯誤主要原因分析及整改措施7例用藥錯誤中，集中發(fā)生在治療護(hù)理頂峰時段，上午8：0010：00時之間。圖表72014用藥錯誤主要原因分析 主要整改措施：從以上2圖可以看出：本用藥錯誤的主要原因，查對不嚴(yán)格，未按要求真正做到“三查七對”或查對方法不正確，醫(yī)囑處理流程不標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)該請第二人核對的時候未進(jìn)行核對，局部低年資護(hù)士對新藥知識不了解，導(dǎo)致藥物加錯，服藥方式錯誤。其中查對不嚴(yán)格和

27、醫(yī)囑處理流程不標(biāo)準(zhǔn)屬于引起用藥錯誤發(fā)生的a類因素，是引起本用藥錯誤的主要原因，作為重點改良內(nèi)容。2014年12月12日11時10分我院腫瘤外科發(fā)生一起嚴(yán)峻用藥錯誤事件，一位n0級護(hù)士給一位術(shù)后23天馬上出院的直腸癌患者病人發(fā)放高錳酸鉀片劑過程中并未告知其用藥方法(該藥雖包裝成片劑，但實為外用坐浴用藥，且包裝盒上有紅色“外用”字樣)，導(dǎo)致病人把此外用藥口服了，所幸發(fā)覺及時，經(jīng)積極洗胃、導(dǎo)瀉急救處理，病人未發(fā)生嚴(yán)峻不良反響。改良措施： 1、合理排班，加強治療頂峰時段的人力配備及護(hù)士長現(xiàn)場管理和操縱，護(hù)士長切實做好五查房，并關(guān)注重點時段的工作質(zhì)量。 2、嚴(yán)格醫(yī)囑執(zhí)行制度，有疑問的醫(yī)囑必須問清后方可執(zhí)

28、行，不得執(zhí)行有疑問的醫(yī)囑。 3、加強查對制度實施，嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”，標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)囑執(zhí)行流程。 第三篇：護(hù)理不良事件分析及預(yù)防措施 護(hù)理不良事件原因分析及預(yù)防措施 1護(hù)理不良事件主要表現(xiàn)在以下幾個方面 1.1查對制度不嚴(yán)因不認(rèn)真執(zhí)行各種查對制度，而在實際護(hù)理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴(yán)，只喊床號，不喊姓名，致使給患者輸錯液體或發(fā)錯口服藥。只看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對藥品劑量查對不嚴(yán)，對用法查對不嚴(yán)，對濃度查對不嚴(yán)，在臨床上極易引起不良后果。 1.2不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑表現(xiàn)在盲目的執(zhí)行錯誤的醫(yī)囑，違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定，錯抄漏抄醫(yī)囑，有時憑借主觀印象，未能及時發(fā)

29、覺病人用藥劑量的更改而對病人造成影響。對醫(yī)囑執(zhí)行的時間不嚴(yán)格，包括未服藥到口或給藥時間拖后或提前2小時，錯服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。有的漏做藥物過敏試驗或做過敏試驗后，未及時觀看結(jié)果，又重做者，搶救時執(zhí)行醫(yī)囑不及時等。 1.3藥品管理混亂表現(xiàn)在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內(nèi)用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護(hù)理不良事件發(fā)生。 1.4不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級制度，表現(xiàn)在不按時巡視病房，觀看病情不認(rèn)真，護(hù)理措施不到位，臥床病人翻身不及時造成褥瘡；違反手術(shù)安全查對制度，造成器械、紗布遺忘在手術(shù)切口中；違反護(hù)理操作規(guī)程，如護(hù)士讓家屬給病人鼻飼造成窒息；輸液時忘松止血帶造成擠壓綜合癥；靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；各種檢查、手術(shù)因漏做皮膚預(yù)備或備皮劃傷多處而影響手術(shù)及檢查者；洗胃操作不當(dāng)造成胃穿孔；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。 1.5護(hù)士不嚴(yán)于職守，責(zé)任心不強，年輕護(hù)士缺乏護(hù)理經(jīng)驗表現(xiàn)在值夜班睡覺，離崗，不及時巡視病房，對病人不負(fù)責(zé)，工作時思想不集中，而