1、頸椎間盤PLDD手術(shù)Objective: To study the possibility of PLDD (percutaneous laser disc decompression) and to investigate an ideal non-operative method which has long lasting effect for PLDD.Methods: 35 patients of cervical disc herniation with PLDD were studied. All the herniated discs were irradiated with

2、1015J/S Nd:YAG laser quantum by photic-fiber under the supervision of C-type Xray.Results: All the patients were followed and reexamined CT or MRI after one to six months of PLDD. The cured (57.14%), excellent(22.86%), moderate(14.29%), non-effect(5.71%). The excellent was 80%. The effective rate wa

3、s 94.29%. Non-effective rate was 5.71%.Conclusion: When irridiated with Nd:YAG laser, the neucleus pulposus was vapouring, charring and coagulating. The volume and innerpressure of the disc decreased. So the symptoms and signs improved. The main value of this methods were micro-damage, non-operation

4、, no bleeding, no bone injury, good theraputic effect, quick recovery, lesser pain, safety and excellent long lasting effect. It is an ideal non-opertive method of treating PLDD. Key Words: PLDD Nd:YAG Laser Disc decompression 為了研究經(jīng)皮激光頸椎間盤減壓術(shù)(Percutaneous Laser Disc Decompression . 以下簡稱PLDD術(shù))的可行性， 探

5、討微創(chuàng)傷、痛苦小、恢復(fù)快、效果佳以及遠期效果理想的非手術(shù)療法治療頸椎間盤突出癥，自2000年6月至今，我們采用日本產(chǎn)Nd:YAG Laser CL-50激光器、在日立105C型臂X光機監(jiān)控下共做經(jīng)皮激光頸椎間盤減壓(PLDD)術(shù)35例，取得了令人滿意的臨床治療效果?，F(xiàn)報道如下：1 臨床資料1.1 一般資料 本組35例中，男性21例，女性14例；年齡35-76歲，平均48.6歲；病程1個月-6年。17例有明確外傷史，26例有上肢麻木史（其中單側(cè)上肢麻木15例；雙側(cè)上肢麻木11例）；C3-4椎間盤突出7例，C4-5椎間盤突出9例，C5-6椎間盤突出11例，C6-7椎間盤突出8例，兩個椎間盤同時突出

6、者10例，三個椎間盤同時突出者12例，共施行PLDD術(shù)62個椎間盤。1.2 病例的選擇 所選病例均經(jīng)CT或MRI影像學(xué)檢查，且臨床癥狀、體征等符合頸椎間盤突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。椎間盤突出程度為1-3期、ASA- 級、求治心情迫切自愿接受PLDD技術(shù)治療的病例。不包含骨性椎管狹窄、椎間盤鈣化、后縱韌帶鈣化、椎間盤脫出及明顯脊髓變性的病例。 2 方法 2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 檢查患者的血液常規(guī)+出血時間+凝血時間；肝臟功能；尿液分析；心電圖等。 備彈力頸領(lǐng)一個。 術(shù)前 6小時口服雙克因60mg。 2.2 病人心理準(zhǔn)備 向病人解釋和介紹PLDD的原理以及手術(shù)過程，解除病人的緊張情緒和恐懼心理，以取得病人的術(shù)中

7、配合。 2.3 設(shè)備與材料 2.3.1 設(shè)備： 日產(chǎn)Nd:YAG Laser CL-50型激光器. 日立公司產(chǎn)105型C型臂X光機。 透X光的介入床。 2.3.2 材料：400激光光導(dǎo)纖維1條、 0.5%利多卡因5-10ml、5ml注射器2支，23G5cm局麻穿刺針、22G7.5cm椎間盤穿刺針各一支，無菌薄鉛手套一副。 2.4 PLDD術(shù)實施： 體位： 病人頦伸頸部輕度后仰平臥位于介入床上。頸肩部墊一薄枕。 確定穿刺點： 在C型臂X光機的透視下，于病變椎間盤的健側(cè)上方即為穿刺點。 皮膚消毒：穿刺部位用碘伏或碘酊常規(guī)皮膚消毒后鋪無菌粘貼洞巾。 麻醉: 在C型臂X光機的透視監(jiān)控下，用0.5%利多

8、卡因局部浸潤麻醉經(jīng)皮膚、皮下組織、肌筋膜直達椎間盤前縱韌帶。 椎間盤穿刺： 頸椎間盤穿刺針與穿刺點皮膚成 60-85度角進針，在C型臂X光機的透視監(jiān)控下，沿與椎間盤平行方向經(jīng)皮膚、皮下組織、肌筋膜、韌帶到 椎間 盤，調(diào)整進針角度使針尖向前推進，穿過椎間盤纖維環(huán)到達髓核中后部。 導(dǎo)入光纖： 拔除穿刺針芯，將400激光光導(dǎo)纖維經(jīng)穿刺針腔置入到頸椎間盤髓核適當(dāng)位置。 連接激光器： 將光導(dǎo)纖維連接到Nd;YAG激光器上，并打開和調(diào)試激光器的各參數(shù)。 激光頸椎間盤減壓： 按照輸出功率10-15w，脈沖時間1s的程序模式實施激光頸椎間盤減壓術(shù)。 術(shù)畢撤離： 減壓結(jié)束后先退出激光光導(dǎo)纖維，再將穿刺針退出椎間

9、盤纖維環(huán)后 拔除穿刺針，消毒局部皮膚并用創(chuàng)可貼敷蓋。彈力頸領(lǐng)固定病人頸部，用輪椅將病人護送回病房。 3.2 隨訪時間：于頸椎間盤減壓術(shù)后1、3和6個月定期隨訪病人，記錄臨床癥狀、體征并做MRI檢查，觀察其影像學(xué)的變化。 3.3統(tǒng)計處理：將所得資料進行統(tǒng)計學(xué)處理，比較其差異性。治愈和有效之和為優(yōu)良率；治愈+顯效+有效之和為有效率；無效病例為失敗率。 術(shù)后處理： 一般平臥休息4-6小時即可回家，再臥床休息5-7天后可恢復(fù)輕體力工作。如果神經(jīng)根炎的癥狀較重，可以靜脈滴注七葉皂苷鈉20mg+生理鹽水250ml qd ,共3-5天，丹參注射液250ml qd 共5-7天。 3 觀察與隨訪 3.1 觀察項

10、目 疼痛：按照VASP評分法評定治療前后各時期的疼痛變化程度。麻木：測定治療前后各時期麻木的范圍變化情況。感覺：測定治療前后各時期的痛覺、觸覺、溫度覺的變化情況。 反射：測定治療前后各時期的生理反射（如）和病理反射（如霍夫曼氏征、巴彬斯基征、夏道克氏征、歐本漢姆征、高登氏征等）變化。 肌力：測定治療前后各時期的肌力變化，共分為V級。 3.4 手術(shù)效果評定：評定標(biāo)準(zhǔn)按照治愈、顯效、有效和無效共四個級別評定。 治愈：癥狀和體征完全消失，影像學(xué)顯示壓迫消失或明顯減輕； 顯效：臨床癥狀消失，體征大部分消失，影像學(xué)顯示壓迫明顯減輕（突出的椎間盤明顯變?。?； 有效：臨床癥狀明顯減輕，陽性體征部分消失或減弱

11、，影像學(xué)表現(xiàn)為突出的椎間盤變小或無明顯變化； 無效：臨床癥狀和體征及影像學(xué)無明顯變化。 4 . 結(jié)果結(jié)果 4.1 35例頸椎PLDD術(shù)后16個月隨訪臨床治療效果統(tǒng)計表術(shù)后時 間治愈顯效有效無效合計1個月2160%1028.57%38.57%12.86%353個月2468.57%617.14%411.42%12.86%356個月2365.71%514.28%514.28%25.71%35P 值P0.05P0.05P0.05P0.05P0.05P0.05P0.05P0.05 4.2 35例頸椎PLDD術(shù)后16個月療效評定優(yōu) 良、有效和失敗率的比較 術(shù)后時間優(yōu)良率有效率失敗率1個月3188.57%3

12、497.14%12.86%3個月3085.71%3497.14%12.86%6個月2880%3394.29%25.71%P 值P0.05P0.05P0.05P0.05P0.05P0.05 以上統(tǒng)計結(jié)果顯示，行頸椎 PLDD術(shù)后1個月、3個月及6個月后隨訪評定臨床療效，其治療前后頸肩臂等疼痛癥狀及體征的改善較為顯著；術(shù)后的治愈、顯效、有效和無效的病例數(shù)無明顯變化，治療效果滿意率、有效率及失敗率是穩(wěn)定的。研究結(jié)果表明經(jīng)皮激光頸椎間盤減壓術(shù)治療頸椎間盤突出癥，近期臨床效果較佳，而且遠期臨床效果也很理想。 頸椎間盤突出癥是引起頸肩背痛、上肢疼痛、麻木、甚至上肢和或下肢疼痛麻木和功能障礙的常見疾病。約占

13、頸椎病的65%-90%。 頸椎間盤突出癥的發(fā)病與頸椎過度負(fù)荷、急性損傷、長期反復(fù)的慢性損傷或勞損的累加等有主要關(guān)系。30歲以上者多見。 5. 討論 常用的保守治療方法有： 頸部制動，臥床休息3-4周以上； 頸椎牽引，如懸吊牽引、牽引床牽引、電動牽引、微電腦控制電動牽引、三維微電腦控制整脊?fàn)恳龋?手法整脊復(fù)位，如斜扳法手法復(fù)位； 推拿按摩； 針灸理療； 中藥外用，如中藥熏蒸、膏藥外貼等等。 這些方法主要是針對頸椎間盤壓迫引起的神經(jīng)根炎的對癥治療而言，是不能改善突出的椎間盤位置的對因治療，往往僅能消除或減輕癥狀，而不能根治頸椎間盤突出。因此恢復(fù)慢，效果不佳，且容易復(fù)發(fā)。 對于椎間盤突出物較大、對

14、脊髓和神經(jīng)有明顯壓迫的病例常無能為力，有的治療方法甚至能加重病情，應(yīng)當(dāng)注意和慎用。 多少年來頸椎間盤突出癥的根治性治療幾乎全部采取開刀手術(shù)的方法為主，開放式摘除椎間盤髓核，手術(shù)的成功率也比較高，約占70-90 %可達到根治此病的目的。但是由于手術(shù)切口大、剝離組織范圍廣、出血多、不可避免的軟組織損傷、骨損傷、脊柱穩(wěn)定性受破壞、臥床和術(shù)后恢復(fù)時間較長，以及較為常見的神經(jīng)根粘連或硬膜外腔的粘連等不良作用，而使患者對手術(shù)非常懼怕和十分地不情愿接受手術(shù)。 隨著醫(yī)學(xué)科技的飛速發(fā)展，微創(chuàng)傷脊柱外科手術(shù)的研究已成為當(dāng)今治療椎間盤突出癥的熱點和主要趨勢。 綜合目前國內(nèi)外文獻報道，較為成功腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)手術(shù)

15、方法有： 膠原酶溶盤術(shù) 經(jīng)皮腰椎間盤切吸術(shù)（PLD） 經(jīng)皮穿刺內(nèi)鏡椎間盤切除術(shù)（PED） 激光經(jīng)皮腰椎間盤減壓術(shù)（PLDD） 保守治療是治療頸椎間盤突出癥的主要且有效治療方法之一。它可以治愈 相當(dāng)一部分病人，對初次發(fā)作或者發(fā)作時間短、椎間盤突出較小、對脊髓或神經(jīng)根壓迫比較輕微、癥狀較輕者效果較好。 因為頸椎間盤的周圍觀存在氣管、食管、甲狀腺等重要的器官，以及該部位有豐富的大血管和重要的神經(jīng)交錯分布，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，給穿刺帶來較大的難度和危險,而且激光減壓時激光燒灼的量與效的掌握有一定的難度， 使這些方法在用于治療頸椎間盤突出.癥方受到限制. 將經(jīng)皮激光椎間盤減壓（PLDD）術(shù)用于治療頸椎間盤突出癥，

16、 它是繼頸椎椎間盤開刀手術(shù)的又一次醫(yī)學(xué)技術(shù)革命。目前僅有美國、德國、日本和南韓的四位教授作過這種方法的報道，而國內(nèi)尚未見報道。 經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)后治療椎間盤突出癥的設(shè)想是1984年美國Choy首先提出的，1987年Choy與Ascher首次報道非內(nèi)窺鏡經(jīng)皮激光腰椎間盤減壓術(shù)的實驗和臨床應(yīng)用。他們又于1989年報道了采用ND:YAG激光進行腰椎間盤減壓“切除”術(shù)420例，隨訪3年半，無一例發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，且效果較佳（10）。 PLDD術(shù)因其穿刺針細(xì)小、微創(chuàng)傷、激光能量易控制、操作簡便、安全、效果確切、恢復(fù)迅速，目前,在美、英、法、德、日、韓等發(fā)達國家已成為治療椎間盤突出癥的首選治療方案。 日

17、本大阪府丸茂病院自1994年以來共做腰椎間盤PLDD術(shù)7000余例，頸椎間盤PLDD術(shù)800多例，近期及遠期效果令人滿意。 PLDD術(shù)的原理 利用激光的高能量局部生物效應(yīng)，即燃燒、汽化、變性和凝固的作用將突出的椎間盤髓核“切除掉”，以達到減低病變椎間盤的內(nèi)部壓力，回縮突出的腰椎間盤，解除其對脊髓和/或神經(jīng)根的壓迫，恢復(fù)其正常的生理功能的作用，消除病人由于椎間盤突出而引起的腰腿疼痛、麻木及感覺和/或運動功能障礙的臨床癥狀。 激光源 激光源的種類繁多，選擇理想的PLDD術(shù)激光源現(xiàn)在仍然是熱門和棘手的問題。已進行臨床應(yīng)用或動物、尸體實驗的激光源有：Nd:YAG(催化了的釹-釔石榴石激光),波長1.0

18、64m,傳導(dǎo)光纖400m；Ho:YAG，波長2.1m,傳導(dǎo)光纖400m；Er:YAG，波長2.94m,以及XeCl、diode、 KTP/532激光等，但被認(rèn)為適于PLDD 手術(shù)的激光源應(yīng)是Nd:YAG或Ho:YAG激光。 但是，實施PLDD術(shù)中各種激光源的最佳使用方法，包括激光能量釋放的強度、速度、焦耳量等尚待進一步的研究。 Choy的實驗證明：用1000J的Nd:YAG激光可使尸體椎間盤內(nèi)壓減少55%。我們也進行大量此類實驗，認(rèn)為Nd:YAG對豬的肝臟、椎間盤髓核、雞蛋清的燃燒、汽化、凝固、變性的效果是確切的并且滿意的，激光量設(shè)置在10-15W/1s,500-1800J時對頸椎間盤的減壓效果理想。 髓核或椎間盤組織被激光燃燒、汽化后變成水和二氧化碳。約1-7日髓核局部產(chǎn)生氣腔和炭化的邊緣，周邊為變性的蛋白和空泡樣組織；2-4周后可見軟骨細(xì)胞和纖維組織生長；8周以后，汽化及其周邊的受累髓核組織全部被纖維和軟骨組織所取代。 PLDD術(shù)用于治療頸椎間盤突出癥的病例選擇 鑒于以上原理，按照Macnab的椎間盤突出分型標(biāo)準(zhǔn)，Nd:YAG激光經(jīng)皮椎間盤減壓術(shù)適合于、型的椎間盤突出癥的患者，、型的病例單純采用PLDD術(shù)治療往往效果較差。 6、結(jié)論 通過對35例病人進行的Nd:YAG激光PLDD術(shù)治療頸椎