1、剖析“6.20”燒傷事故 關(guān)鍵詞：事故時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過(guò)、傷亡和經(jīng)濟(jì)損失、直接原因、電氣方面原因、事故教訓(xùn)一、事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過(guò)和事故搶救情況1、事故發(fā)生時(shí)間：2004年6月20日7時(shí)10分。2、事故發(fā)生地點(diǎn)：屯溪區(qū)新潭鄉(xiāng)東關(guān)村鍛壓分廠鍛壓車間。3、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)： 6月19日下午3時(shí)許，黃山第一機(jī)床廠涂裝車間組織參與鍛壓分廠設(shè)備清洗出新等項(xiàng)工作的總噴組人員開會(huì)，布置任務(wù)。當(dāng)天下午鍛壓分廠派人從機(jī)床廠將清洗出新鍛壓設(shè)備用的工業(yè)汽油、油漆等材料，以及電動(dòng)氣泵運(yùn)往鍛壓分廠。6月20日上午6時(shí)30分以后，陸續(xù)到達(dá)的工人開始工作。當(dāng)時(shí)，鍛壓車間作業(yè)人員共分5組，每組3人，分別對(duì)5臺(tái)鍛壓設(shè)備進(jìn)行清洗

2、、出新作業(yè)。由于清洗設(shè)備時(shí)汽油的撒落與揮發(fā)，加之車間通風(fēng)不良，僅有一個(gè)大門進(jìn)出（門窗未開啟），空氣中彌漫著汽油味。發(fā)生火情時(shí)，產(chǎn)生瞬間爆燃現(xiàn)象，作業(yè)人員有的從大門跑出，有的開窗跑出，臉上、上肢、下肢與腳底均有不同程度燒傷。4、事故搶救情況：在鍛壓分廠扳金車間、鋸床車間作業(yè)的工人，發(fā)現(xiàn)鍛壓車間有人喊“著火了”，一邊打110電話報(bào)警，一邊救人，及時(shí)用停在鍛壓廠的農(nóng)用四輪車將15個(gè)能爬上農(nóng)用車的傷員直接送往市醫(yī)院，二個(gè)傷勢(shì)嚴(yán)重?zé)o法弄上農(nóng)用車的傷員，被隨后趕到的120救護(hù)車送到市醫(yī)院。接到事故報(bào)告后，市委、市政府高度重視，主要領(lǐng)導(dǎo)同志、分管領(lǐng)導(dǎo)同志以及市直有關(guān)部門在最短的時(shí)間內(nèi)、最快的速度趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)

3、，組織指揮事故搶救工作。消防部門接警后迅速趕到東關(guān)村鍛壓分廠施救。由于正值星期日早上，醫(yī)院大部分人員都在家休息，市委、市政府立即在市醫(yī)院召開現(xiàn)場(chǎng)辦公會(huì)，全體總動(dòng)員，組織一切技術(shù)力量、護(hù)理人員和醫(yī)療急救物質(zhì)，全力以赴搶救傷員，最大限度地控制了事態(tài)的發(fā)展。由于組織得力、應(yīng)急救援及時(shí)、醫(yī)療救治方案合理，確保了受傷人員的生命安全，獲得了省燒傷科專家的好評(píng)。二、事故單位的基本情況1、企業(yè)現(xiàn)狀。屯溪鍛壓廠（又稱黃山第一機(jī)床廠鍛壓分廠），占地約7畝，從業(yè)人員12人，注冊(cè)資本59萬(wàn)元，主要經(jīng)營(yíng)范圍：鍛壓件，冷作件，焊接修理。2、企業(yè)歷史概況。1986年9月21日經(jīng)原屯溪市人民政府牽頭，原屯溪機(jī)床廠與原新潭鄉(xiāng)經(jīng)

4、濟(jì)管理委員會(huì)本著平等、互利、共同發(fā)展，雙方自愿協(xié)商一致的原則，就聯(lián)合投資合辦屯溪鍛壓廠達(dá)成一致意見(jiàn)，并簽訂協(xié)議書（見(jiàn)附件一）。1986年10月9日，原屯溪市鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)局屯鄉(xiāng)鎮(zhèn)字（1986）第118號(hào)批復(fù)，同意新潭鄉(xiāng)與屯溪機(jī)床廠新辦聯(lián)營(yíng)“屯溪鍛壓廠”（見(jiàn)附件二）。原機(jī)床廠以設(shè)備、技術(shù)、工藝裝備等投入，新潭鄉(xiāng)以土地廠房等投入。經(jīng)過(guò)近一年的籌辦，原屯溪機(jī)床廠鍛壓車間退城進(jìn)郊遷往新潭鄉(xiāng)華資村，與新潭鄉(xiāng)聯(lián)營(yíng)正式成立屯溪鍛壓廠。三、人員傷亡和經(jīng)濟(jì)損失情況17人燒傷，其中：燒傷面積達(dá)40%以上7人；鍛壓分廠鍛壓車間直接經(jīng)濟(jì)損失約300元，醫(yī)院治療費(fèi)用約60萬(wàn)元。燒傷人員名單如下：燒傷人員名單序號(hào)姓名性別年齡燒

5、傷面積燒傷程度備注1張來(lái)春男358085%-2汪柳枝女3450.3%-3柯良進(jìn)男4275%-4葉高峰男3869%-5汪維平男3259%-6汪灶鴻男4248%-7胡偉華男2844%-8江榮根男3839%-9方雪峰男1934%-10胡竹群男5322%-11翁菊紅女3718%-12柯伯亮男3812%-13章春女女3410%-14李自慶男438%-15黃新發(fā)男217%-16葉爰兮男405%-17汪燎源男354%-四、事故發(fā)生的原因（一）直接原因接空壓機(jī)電源線時(shí)，違規(guī)帶電作業(yè)且操作錯(cuò)誤，產(chǎn)生的電火花引起空氣中彌漫的工業(yè)汽油（90#溶劑油）揮發(fā)性氣體混合物瞬間爆燃。一、電氣方面原因（1） 事故車間臨時(shí)用配

6、電板A、 電器布局圖B、 電器原理圖 注意：1.空氣壓縮機(jī)電機(jī)Y132-S22 7.5KW 電壓 380V 、 電流 15A。2. 配電板的保險(xiǎn)及插座沒(méi)接電。3. 鐵殼開關(guān)內(nèi)保險(xiǎn)絲為多股銅絲。（2） 空氣壓縮機(jī)接線情況1. GYD202型氣壓自動(dòng)開關(guān)電壓 380V 電流 20A調(diào)壓范圍 410KG/C壓力差 3±0.5 KG/C2. 空氣壓縮機(jī)電路圖3、空壓機(jī)GYD20-2型氣壓自動(dòng)開關(guān)工作原理：當(dāng)空壓機(jī)工作時(shí)，壓縮空氣從儲(chǔ)氣罐進(jìn)入氣壓自動(dòng)開關(guān)。氣壓自動(dòng)開關(guān)的閉合與斷開是按預(yù)先調(diào)整后的壓力動(dòng)作的，在空壓機(jī)正常運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)，開關(guān)是閉合的。當(dāng)儲(chǔ)氣罐氣壓力達(dá)到預(yù)定壓力的上限時(shí)，由壓縮空氣頂動(dòng)橡皮

7、通過(guò)跳橋彈簧跳動(dòng)，帶動(dòng)跳板，從而使膠木座內(nèi)動(dòng)觸頭與靜觸頭脫開，達(dá)到切斷電路，使電動(dòng)機(jī)停轉(zhuǎn)。反之，當(dāng)儲(chǔ)氣罐氣壓降至一定壓力時(shí)，又重新起跳，使電路接通電動(dòng)機(jī)繼續(xù)運(yùn)行。4、現(xiàn)場(chǎng)空壓機(jī)儲(chǔ)氣罐中沒(méi)有氣體，所以GYD20-2型氣壓自動(dòng)開關(guān)是閉合的。（用MF30型萬(wàn)用表測(cè)試，觸點(diǎn)是閉合的。） （3）、火花起因 1、鍛壓分廠廠長(zhǎng)胡竹群未經(jīng)特種作業(yè)人員安全技術(shù)培訓(xùn)，沒(méi)有電工操作證，擅自違章接空壓機(jī)線路，由于對(duì)臨時(shí)用配電板不了解，直接接到進(jìn)線端，沒(méi)有通過(guò)鐵殼開關(guān)，造成帶電接線。 2、碰焊打火點(diǎn)由來(lái)：操作人員帶電接線，在空壓機(jī)1號(hào)線（A相）接的過(guò)程中，由于不構(gòu)成回路，無(wú)電流不引起打火，故接好1號(hào)線（A相）并用膠布包

8、好。當(dāng)操作人員接2號(hào)線（B相）時(shí)，2號(hào)線（B相）剛搭上瞬間，AB兩相380v電壓通過(guò)氣壓自動(dòng)開關(guān)加在空氣壓縮機(jī)電機(jī)Y132S22上，構(gòu)成典型的電動(dòng)機(jī)缺相啟動(dòng)回路。啟動(dòng)堵轉(zhuǎn)電流很大，造成2號(hào)（B相）線頭碰焊打火，產(chǎn)生碰焊打火點(diǎn)。產(chǎn)生電火花，引起鍛壓車間空氣中彌漫的工業(yè)汽油（90#溶劑油）揮發(fā)性混合物瞬間爆燃。二、管理方面原因1、違規(guī)使用空氣壓縮機(jī)。GYD2V-0.6/7型空氣壓縮機(jī)說(shuō)明書第三項(xiàng)“使用保養(yǎng)注意事項(xiàng)”第1條明確規(guī)定：壓縮機(jī)應(yīng)停置在空氣流通及清潔陰涼之處，不要在空氣污濁，多含塵土、煤灰和油類燃料蒸發(fā)廢氣等環(huán)境下工作。2、工作場(chǎng)所沒(méi)有排氣和排風(fēng)設(shè)備，且門窗未打開、在使用中的工業(yè)汽油（14

9、0kg桶）開啟后，未按規(guī)定閉蓋，造成溶劑揮發(fā)，是產(chǎn)生易燃易爆氣體源之一。3、根據(jù)涂裝作業(yè)防火安全注意事項(xiàng)第7條，在使用溶劑的工作場(chǎng)所，禁止裝置閘刀開關(guān)、配電盤、斷路器及普通的電動(dòng)機(jī)。（二）間接原因1、現(xiàn)場(chǎng)管理不嚴(yán)，物品堆放雜亂，沒(méi)有防火標(biāo)志，氧氣瓶、乙炔瓶違規(guī)并列放置且工業(yè)汽油桶安全距離不夠。2、工人未按照安全防護(hù)要求穿戴安全防護(hù)用具，如工作服、呼吸器等。3、使用工具不當(dāng)，按照涂料施工安全防護(hù)要求，防止產(chǎn)生沖擊火花，用工業(yè)汽油清除油污時(shí)應(yīng)使用鋼制工具。4、規(guī)章制度不健全；5、車間建設(shè)無(wú)資質(zhì)；6、廠房和車間建設(shè)竣工未按規(guī)定程序驗(yàn)收；7、違規(guī)經(jīng)營(yíng)工業(yè)汽油。華潤(rùn)特種油品公司無(wú)危險(xiǎn)化學(xué)品經(jīng)營(yíng)許可證，非法經(jīng)營(yíng)工業(yè)汽油。五、事故的性質(zhì)是一起因安全生產(chǎn)管理混亂，違章操作，違規(guī)作業(yè)導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。六、事故教訓(xùn)和應(yīng)當(dāng)