1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血監(jiān)督技能和方法 廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督所廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督所黃黃 春春 松松中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法 1998年10月1日施行醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行） 衛(wèi)醫(yī)發(fā)1999第6號(hào)臨床輸血技術(shù)規(guī)范衛(wèi)醫(yī)發(fā)2000184號(hào)督查重點(diǎn)內(nèi)容督查重點(diǎn)內(nèi)容醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血科（血庫）基礎(chǔ)設(shè)施設(shè)備情況規(guī)范及制度執(zhí)行情況一、依法開展輸血管理一、依法開展輸血管理內(nèi)容： 依法開展醫(yī)院輸血工作，“醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血，由縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生行政部門指定的血站供給。醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的患者自身儲(chǔ)血、自體輸血除外。醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法” 方法： 現(xiàn)場(chǎng)檢查貯血冰箱的庫存血液（紅細(xì)胞類、血漿類） 查閱記錄

2、：血液入庫記錄、發(fā)血記錄 標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果： 血液均應(yīng)來源于本市采供血機(jī)構(gòu) （注：預(yù)存式自身輸血的血液除外）依法開展輸血管理依法開展輸血管理l醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）l第十九條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)因應(yīng)急用血需要臨時(shí)采集血液的，必須符合以下情況：（一） 邊遠(yuǎn)地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和所在地?zé)o血站（或中心血庫）；（二） 危及病人生命，急需輸血，而其他醫(yī)療措施所不能替代；（三） 具備交叉配血及快速診斷方法檢驗(yàn)乙型肝炎病毒表面抗原、丙型肝炎病毒抗體、艾滋病病毒抗體的條件。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在臨時(shí)采集血液后十日內(nèi)將情況報(bào)告當(dāng)?shù)乜h級(jí)以上人民政府衛(wèi)生行政主管部門。二、醫(yī)院輸血管理委員會(huì)二、醫(yī)院輸血管理委員會(huì)內(nèi)容： 醫(yī)院設(shè)立輸血管理

3、委員會(huì)，機(jī)構(gòu)、人員及崗位職責(zé)明確 委員會(huì)履行對(duì)全院臨床輸血監(jiān)督指導(dǎo)的職責(zé)及相關(guān)工作 第五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、業(yè)務(wù)主管部門及 相關(guān)科室負(fù)責(zé)人組成的臨床輸血管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)臨床用血的規(guī)范管理和技術(shù)指導(dǎo)，開展臨床合理用血、科學(xué)用血的教育和培訓(xùn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法方法： 查閱文件：輸血管理委員會(huì)成立文件 查閱記錄：輸血管理委員會(huì)工作記錄（2008-2009） 三、輸血科設(shè)置三、輸血科設(shè)置內(nèi)容：二級(jí)以上醫(yī)院應(yīng)設(shè)置獨(dú)立的輸血科（血庫）第六條 二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立輸血科（血庫），在本院臨床輸血管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本單位臨床用血的計(jì)劃申報(bào)，儲(chǔ)存血液，對(duì)本單位臨床用血制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，并

4、參與臨床有關(guān)疾病的診斷、治療與科研。醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法第四條 二級(jí)以上醫(yī)院應(yīng)設(shè)置獨(dú)立的輸血科（血庫）臨床輸血技術(shù)規(guī)范， 方法： 查閱文件：醫(yī)院科室設(shè)置文件 查閱記錄：輸血科（血庫）人員工資發(fā)放表 輸血科（血庫）人員值班表 三、輸血科設(shè)置三、輸血科設(shè)置內(nèi)容：輸血科（血庫）機(jī)構(gòu)及人員配置滿足工作需求，有24小時(shí)服務(wù)能力，保證臨床用血的技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)實(shí)施，確保貯血、配血和其他科學(xué)、合理用血措施的執(zhí)行方法： 查閱文件：醫(yī)院科室設(shè)置文件 查閱記錄：輸血科（血庫）人員工資發(fā)放表 輸血科（血庫）人員值班表標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果：專業(yè)工作人員最低標(biāo)準(zhǔn)為7名；獨(dú)立24小時(shí)值班專業(yè)工作人員應(yīng)含有醫(yī)療、護(hù)理人員三、輸血科設(shè)

5、置三、輸血科設(shè)置內(nèi)容：應(yīng)明確區(qū)分工作區(qū)和生活區(qū)，布局流程應(yīng)滿足工作需要和院感要求方法： 現(xiàn)場(chǎng)查看科室場(chǎng)所標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果： 分區(qū)：污染區(qū)緩沖區(qū)清潔區(qū) 清潔區(qū)：貯血區(qū)/生活區(qū)四、貯血設(shè)備四、貯血設(shè)備內(nèi)容：貯血設(shè)備應(yīng)符合技術(shù)要求方法： 檢查設(shè)備，查閱資料標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果： 設(shè)備性能：正常（溫度、報(bào)警、風(fēng)扇、密封條） 貯血設(shè)備：專用冰箱、專用低溫冰箱 溫度記錄：每天不少于四次并有溫控系統(tǒng) 消毒記錄：符合要求（每周一次） 冰箱內(nèi)空氣培養(yǎng)記錄：符合要求（每月一次） 四、貯血設(shè)備四、貯血設(shè)備內(nèi)容：配有專用貯血低溫冰箱、血小板保存箱、融漿機(jī)方法： 現(xiàn)場(chǎng)清點(diǎn)設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果： 設(shè)備要求：達(dá)到貯血專業(yè)設(shè)備要求 設(shè)備種類齊全，數(shù)量滿

6、足需要五、輸血申請(qǐng)管理五、輸血申請(qǐng)管理內(nèi)容：臨床輸血申請(qǐng)單、輸血治療同意書、輸血記錄單、輸血不良反應(yīng)回報(bào)單等表格方法： 查閱病歷與表單標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果：符合臨床輸血技術(shù)規(guī)范（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2000184號(hào)）要求內(nèi)容：制定血標(biāo)本采集與送檢管理規(guī)程醫(yī)護(hù)人員持輸血申請(qǐng)單和貼好標(biāo)簽的試管，當(dāng)面核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、病室/門診、床號(hào)、血型和診斷，采集血標(biāo)本方法： 查閱文件、現(xiàn)場(chǎng)詢問（病房護(hù)理人員2名）標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果：有血標(biāo)本采集與送檢管理規(guī)程護(hù)理人員回答正確八、標(biāo)本管理八、標(biāo)本管理內(nèi)容：由醫(yī)護(hù)人員或?qū)ｉT人員將受血者血標(biāo)本與輸血申請(qǐng)單送交輸血科（血庫），雙方進(jìn)逐項(xiàng)核對(duì)受血者配血實(shí)驗(yàn)的血標(biāo)本必須是輸血前3天之內(nèi)的。方

7、法： 查閱標(biāo)本交接記錄并詢問工作人員檢查配血標(biāo)本與輸血申請(qǐng)單標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果：符合要求八、標(biāo)本管理八、標(biāo)本管理內(nèi)容：應(yīng)建立血型血清學(xué)檢測(cè)的操作規(guī)程逐項(xiàng)核對(duì)輸血申請(qǐng)單、受血者和供血者血標(biāo)本，復(fù)查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常規(guī)檢查患者RhD血型（急診搶救患者緊急輸血時(shí)Rh(D)檢查可除外），正確無誤時(shí)可進(jìn)行交叉配血方法： 查閱文件、配血記錄、血型檢查記錄，現(xiàn)場(chǎng)詢問標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果：有血型血清學(xué)檢測(cè)的操作規(guī)程受血者、供血者血型復(fù)查率：100%九、血型血清學(xué)檢測(cè)管理九、血型血清學(xué)檢測(cè)管理內(nèi)容：開展交叉配血試驗(yàn)方法： 查閱配血記錄、發(fā)血記錄；標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果：凡輸注全血、濃縮紅細(xì)胞、紅細(xì)胞懸液、洗滌紅細(xì)胞、冰凍

8、紅細(xì)胞、濃縮白細(xì)胞、手工分離濃縮血小板等患者，應(yīng)進(jìn)行交叉配血試驗(yàn)。機(jī)器單采濃縮血小板應(yīng)ABO血型同型輸注 九、血型血清學(xué)檢測(cè)管理九、血型血清學(xué)檢測(cè)管理內(nèi)容：血液入庫貯存管理規(guī)程入庫前核對(duì)驗(yàn)收；貯存與標(biāo)識(shí)方法： 查閱文件、入庫記錄（核對(duì)驗(yàn)收記錄）現(xiàn)場(chǎng)查看、詢問標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果：有血液入庫貯存管理規(guī)程核對(duì)驗(yàn)收內(nèi)容記錄全面，指標(biāo)符合入庫要求分類分型存放，并有明顯的標(biāo)識(shí)十、血液入庫、核對(duì)、貯存管理十、血液入庫、核對(duì)、貯存管理內(nèi)容：血液保存溫度和保存期是否符合規(guī)范要求 貯血冰箱清潔，嚴(yán)禁存放其他物品（包括試劑）方法： 查閱貯血冰箱（含實(shí)驗(yàn)室冰箱）及貯存血液標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果：血液保存溫度和保存期符合規(guī)范要求 貯血冰箱清潔

9、，未存放其他物品（含實(shí)驗(yàn)室冰箱）十、血液入庫、核對(duì)、貯存管理十、血液入庫、核對(duì)、貯存管理內(nèi)容：輸血相關(guān)記錄保存第二十條 輸血科（血庫）要認(rèn)真做好血液出入庫、核對(duì)、領(lǐng)發(fā)的登記，有關(guān)資料需保存十年。臨床輸血?jiǎng)邮中g(shù)規(guī)范 方法： 查閱血液領(lǐng)取、入庫核對(duì)、出庫記錄（用血記錄、退回記錄、報(bào)廢記錄等）標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果：記錄完整，保管良好十一、輸血相關(guān)記錄管理十一、輸血相關(guān)記錄管理內(nèi)容：血液發(fā)放管理規(guī)程取血人員資格方法： 查閱文件、取血人員記錄并核實(shí)其資格標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果：有血液發(fā)放管理規(guī)程取血人員應(yīng)具備醫(yī)療或護(hù)理資格十二、血液發(fā)放管理十二、血液發(fā)放管理內(nèi)容：核對(duì)（發(fā)血者、取血者）受血者和供血者的血標(biāo)本保存方法： 現(xiàn)場(chǎng)檢查（

10、血標(biāo)本）、詢問并查看執(zhí)行情況標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果：雙方核對(duì)，內(nèi)容齊全，標(biāo)識(shí)內(nèi)容清楚血液發(fā)出后，受血者和供血者的血標(biāo)本保存于2 6冰箱,至少7天。十二、血液發(fā)放管理十二、血液發(fā)放管理內(nèi)容：輸血管理規(guī)程與輸血操作規(guī)程輸血前核對(duì)、輸血器沖洗、輸血操作、血液（袋）更換、藥品加入等方法： 查閱文件、現(xiàn)場(chǎng)查看與詢問（病區(qū)護(hù)理人員）標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果：有輸血管理規(guī)程與輸血操作規(guī)程十三、輸血管理十三、輸血管理內(nèi)容：輸血反應(yīng)回報(bào)與上報(bào)輸血文書歸檔方法： 查閱輸血反應(yīng)回報(bào)單、上報(bào)表、病歷標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果：對(duì)有輸血反應(yīng)的應(yīng)逐項(xiàng)填寫患者輸血反應(yīng)回報(bào)單，并返還輸血科（血庫）保存。輸血科（血庫）每月統(tǒng)計(jì)上報(bào)醫(yī)務(wù)處（科）輸血完畢后，醫(yī)護(hù)人員將輸血記錄單（交叉配血報(bào)告單）貼在病歷中。十三、輸血管理十三、輸血管理內(nèi)容：血袋送回輸血科第三十六條 輸血完畢后，醫(yī)護(hù)人員將輸血記錄單（交叉配血報(bào)告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科（血庫）至少保存一次。臨床輸血技術(shù)規(guī)范 方法： 查看用后血袋的存放情況，查對(duì)記錄現(xiàn)場(chǎng)問詢（輸血科、病區(qū)醫(yī)護(hù)人員）標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果：記錄、處理符合要求十四、輸血結(jié)束工作十四、輸血結(jié)束工作十五、監(jiān)督檢查中常見問題l1、各血型血漿混放；l2、各血型血細(xì)胞混放；l3、貯血間與配血室共用一間；l4、使用普通的民用冰箱或冰柜；l5、溫度記錄不記或“