1、河南省排污許可證審批表申請排放污染物類型：1、水污染物 ； 2、大氣污染物申請排污許可證情況： 1、初次申領(lǐng)2、換 證 申 請 單 位（蓋章）：填報日期：年月日河南省環(huán)境保護(hù)廳制- 1 -填報說明一、初次申領(lǐng)、換發(fā)排污許可證的企業(yè)（簡稱申報企業(yè)） ，均需填報本表，并對所填寫內(nèi)容的真實性負(fù)責(zé)。二、初次申領(lǐng)正式或臨時排污許可證的排污單位， 除填報本表外還須提供以下材料：（一）申報企業(yè)排放污染物許可證申請文件；（二）排污許可證的申請報告，填寫排污許可證審批表；（三）建設(shè)項目環(huán)境影響評價批準(zhǔn)文件、 環(huán)境保護(hù)驗收批準(zhǔn)文件；（四）有資質(zhì)的環(huán)境監(jiān)測機(jī)構(gòu)近三個月出具的污染物排放監(jiān)測報告原件；（五）排污口規(guī)范化

2、驗收材料； 應(yīng)當(dāng)安裝污染物排放自動監(jiān)控設(shè)施的，須提交自動監(jiān)控設(shè)施的驗收材料。三、許可證到期換證或遇重大事項變更 （主要指企業(yè)發(fā)生兼并重組，或者其生產(chǎn)工藝、產(chǎn)品、規(guī)模、治污設(shè)施發(fā)生改變，從而引發(fā)污染物排放量發(fā)生變化） 申請換證者， 除須提交排污許可證正、副本，并提交：申報企業(yè)排放污染物許可證申請文件；有資質(zhì)的環(huán)境監(jiān)測機(jī)構(gòu)近三個月出具的污染物排放監(jiān)測報告原件。若僅僅是企業(yè)法人、企業(yè)名稱發(fā)生變更申請排污許可證換證，只需提供企業(yè)排污許可證換證申請文件和相關(guān)證明材料。四、企業(yè)申請排污許可證時， 要以企業(yè)排污許可證申請文件為主報材料， 本表及其他證明材料合訂為其附件。 附件材料應(yīng)為原件或原件復(fù)印件。五、申

3、請排污許可證時要報送本表及相關(guān)證明材料一份， 交省環(huán)保廳行政受理大廳辦理。- 2 -表一、排污單位基本情況單位名稱單位詳細(xì)地址郵政編碼經(jīng)濟(jì)性質(zhì)行業(yè)類別所在流域組織機(jī)構(gòu)代碼法定代表人聯(lián)系人聯(lián)系電話現(xiàn)有工程環(huán)評批復(fù)文號及驗收文號排污單位基本情況介紹 （包括主要產(chǎn)品及規(guī)模，關(guān)鍵設(shè)備規(guī)格型號和數(shù)量，產(chǎn)污環(huán)節(jié)和產(chǎn)污現(xiàn)狀，治污工藝和治污設(shè)施規(guī)模和數(shù)量，主要污染物和特征污染物以及固體廢物排污總量等。）（內(nèi)容較多時可另加附頁） ：- 3 -表二、排污單位主要生產(chǎn)工藝和產(chǎn)污環(huán)節(jié)流程圖- 4 -表三、排污單位污染治理工藝廢水治理工藝流程圖：廢氣治理工藝流程圖：- 5 -表四、排污單位供、排水水量平衡圖- 6 -表

4、五、排污單位資源、能源指標(biāo)消耗及污染物排放情況資源名稱消耗指標(biāo)資源名稱消耗指標(biāo)主要生產(chǎn)原料主要輔助原料水（萬噸 / 年）電（萬千瓦時 / 年）原煤（萬噸 / 年）原煤含硫量（）原料煤（萬噸 / 年）原料煤含硫量（）其他資源（含硫原料）使用等）污染物排放情況排放標(biāo)準(zhǔn)污染物名稱排放濃度排放量（噸 / 年）最大允許排標(biāo)準(zhǔn)名稱及濃度放量其代碼化學(xué)需 氧量（ COD）氨氮（ NH 3-N）二氧化硫（ SO2）氮氧化物（ NOx ）特征污染物 1特征污染物 2- 7 -表六、污染物指標(biāo)上年度環(huán)境污染治理設(shè)項目環(huán)評年度總量本次申請指標(biāo)施驗收核算控制計劃上次許可證核準(zhǔn)指標(biāo)統(tǒng)計指標(biāo)批復(fù)總量排放總量分解總量排放濃

5、度排放量排放去排污口排放量排放量排放總量排放總量排放濃度 (水污染排放量污染物名稱(水污染物 mg/L, 大物 mg/L, 大氣污（噸 /年）向名稱（噸 /年）（噸 /年）（噸 /年）（噸 /年）（噸 /年）氣污染物 mg/Nm 3)染物 mg/Nm 3)CODNH 3-NSO2NO x特征污染物1特征污染物2注：核發(fā)排污許可證時，以污染治理設(shè)施驗收核算排放總量為主要參考數(shù)據(jù)，兼顧區(qū)域總量控制計劃、監(jiān)督性監(jiān)測、環(huán)境統(tǒng)計、環(huán)評批復(fù)數(shù)據(jù)綜合確定。- 8 - 9 -環(huán)境保護(hù)行政主管部門審查意見：一、 審查同意發(fā)放污染物排放許可證類型為：污染物排放許可證；污染物排放臨時許可證。二、 排放污染物名稱：化學(xué)需氧量（ COD ）;氨氮（ NH 3-N）;二氧化硫（ SO2 ）;氮氧化物（ NOx ）。特征污染物：三、 污染物排放濃度控制指標(biāo)：化學(xué)需氧量（ COD ）;氨氮（ NH 3-N）二氧化硫（ SO2）;氮氧化物（ NOx ）。特征污染物：四、 主要污染物排放總量控制指標(biāo)：化學(xué)需氧量（ COD ）年排