1、第十一章第十一章 中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病第十一章第十一章 中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病第十一章第十一章 中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病第一節(jié)第一節(jié) 多發(fā)性硬化多發(fā)性硬化 第六節(jié)第六節(jié) 腦橋中央髓鞘溶解癥腦橋中央髓鞘溶解癥 第二節(jié)第二節(jié) 視神經(jīng)脊髓炎視神經(jīng)脊髓炎 第四節(jié)第四節(jié) 彌漫性硬化和同心圓性硬化彌漫性硬化和同心圓性硬化 第五節(jié)第五節(jié) 腦白質(zhì)營養(yǎng)不良腦白質(zhì)營養(yǎng)不良 第三節(jié)第三節(jié) 急性播散性腦脊髓炎急性播散性腦脊髓炎 第十一章第十一章 中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病 第十一章第十一章 中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病

2、腦和脊髓以髓鞘破壞或脫髓腦和脊髓以髓鞘破壞或脫髓鞘病變?yōu)橹饕卣鞯囊唤M疾病鞘病變?yōu)橹饕卣鞯囊唤M疾病“脫髓鞘脫髓鞘”病程中的，病程中的，病理特征性表現(xiàn)病理特征性表現(xiàn) 有三條公認的病理標準有三條公認的病理標準 注意注意 概概 述述 概概 念念 概概 述述 概概 念念 概概 述述 第十一章第十一章 中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病 神經(jīng)纖維髓鞘破壞，呈多發(fā)性小的播散神經(jīng)纖維髓鞘破壞，呈多發(fā)性小的播散性病灶，或由一個或多個病灶融合而成的性病灶，或由一個或多個病灶融合而成的較大病灶較大病灶 脫髓鞘病損分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)，脫髓鞘病損分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)，沿小靜脈周圍炎性細胞的袖套狀浸潤

3、沿小靜脈周圍炎性細胞的袖套狀浸潤 神經(jīng)細胞、軸突及支持組織保持相對完神經(jīng)細胞、軸突及支持組織保持相對完整，無華勒變性或繼發(fā)傳導束變性整，無華勒變性或繼發(fā)傳導束變性概概 述述 病理標準病理標準 第十一章第十一章 中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病獲得性脫髓鞘疾獲得性脫髓鞘疾病病 概概 述述 臨床分類臨床分類 遺傳性脫髓鞘疾病遺傳性脫髓鞘疾病 繼發(fā)于其它疾病的脫髓鞘病繼發(fā)于其它疾病的脫髓鞘病 原發(fā)性免疫介導的炎性脫髓鞘病原發(fā)性免疫介導的炎性脫髓鞘病 第十一章第十一章 中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病 有利于神經(jīng)沖動快速傳導有利于神經(jīng)沖動快速傳導 對神經(jīng)軸突起絕緣作用對神經(jīng)軸突

4、起絕緣作用 對神經(jīng)軸突起保護作用對神經(jīng)軸突起保護作用 概概 述述 髓鞘生理髓鞘生理第十一章第十一章 中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病 第一節(jié)第一節(jié) 多發(fā)性硬化多發(fā)性硬化 Multiple Sclerosis，MS 第十一章第十一章 中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病最常累及的部位為腦室周圍白質(zhì)、近皮層、視神經(jīng)、最常累及的部位為腦室周圍白質(zhì)、近皮層、視神經(jīng)、 脊髓、脊髓、 腦干和小腦腦干和小腦 主要臨床特點為中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)散在分布的多病灶主要臨床特點為中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)散在分布的多病灶 與病程中呈現(xiàn)的緩解復發(fā)與病程中呈現(xiàn)的緩解復發(fā) 癥狀和體征的空間多發(fā)性癥狀和體征的空間多發(fā)

5、性(DIS)和病程的時間多發(fā)性和病程的時間多發(fā)性(DIT) 多發(fā)性硬化多發(fā)性硬化 概概 念念 多發(fā)性硬化（多發(fā)性硬化（multiple sclerosis, MS）是以中樞神經(jīng)系統(tǒng)慢性炎性脫髓鞘病變?yōu)槭且灾袠猩窠?jīng)系統(tǒng)慢性炎性脫髓鞘病變?yōu)橹饕攸c的免疫性疾病主要特點的免疫性疾病第十一章第十一章 中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病 迄今不明迄今不明 多發(fā)性硬化多發(fā)性硬化 病因及發(fā)病機制病因及發(fā)病機制 第十一章第十一章 中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病病毒感染與自身免疫反應病毒感染與自身免疫反應 激活自身激活自身 免疫系統(tǒng)免疫系統(tǒng) 多發(fā)性硬化多發(fā)性硬化 病因及發(fā)病機制病因及發(fā)病

6、機制 病毒感染病毒感染 攻擊髓鞘堿性攻擊髓鞘堿性蛋白（蛋白（MBP） 第十一章第十一章 中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病分子模擬（分子模擬（molecular mimicry）學說學說感染病毒可能與感染病毒可能與CNSCNS髓鞘蛋白髓鞘蛋白& &少突膠質(zhì)細胞少突膠質(zhì)細胞存在共同抗原存在共同抗原 病毒氨基酸序列與病毒氨基酸序列與MBPMBP等髓鞘組分多肽氨基等髓鞘組分多肽氨基酸序列相同或極相近酸序列相同或極相近 T T細胞激活細胞激活& &生成抗病毒抗體與髓鞘多肽片段生成抗病毒抗體與髓鞘多肽片段發(fā)生交叉反應發(fā)生交叉反應脫髓鞘病變脫髓鞘病變 多發(fā)性硬化多

7、發(fā)性硬化 病因及發(fā)病機制病因及發(fā)病機制 第十一章第十一章 中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病多發(fā)性硬化多發(fā)性硬化 病因及發(fā)病機制病因及發(fā)病機制 遺傳因素遺傳因素 患者的一級親屬患病風險較一般人群患者的一級親屬患病風險較一般人群 大大1215倍倍 MS遺傳易感性可能由多數(shù)微效基因的相遺傳易感性可能由多數(shù)微效基因的相互作用而影響，與互作用而影響，與6號染色體組織相容性抗號染色體組織相容性抗原原HLA-DR位點相關位點相關 第十一章第十一章 中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病多發(fā)性硬化多發(fā)性硬化 病因及發(fā)病機制病因及發(fā)病機制 環(huán)境因素環(huán)境因素MS發(fā)病率隨緯度增高而呈增加趨勢，離發(fā)

8、病率隨緯度增高而呈增加趨勢，離赤道愈遠發(fā)病率愈高，南北半球皆然赤道愈遠發(fā)病率愈高，南北半球皆然亞洲為低發(fā)病地區(qū)，我國發(fā)病率與日本亞洲為低發(fā)病地區(qū)，我國發(fā)病率與日本相似相似第十一章第十一章 中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病多發(fā)性硬化多發(fā)性硬化 病病 理理 病變可累及大腦白質(zhì)、脊髓、腦干、小腦和視神經(jīng)病變可累及大腦白質(zhì)、脊髓、腦干、小腦和視神經(jīng) 腦和脊髓冠狀切面肉眼可見較多粉灰色分散的形態(tài)腦和脊髓冠狀切面肉眼可見較多粉灰色分散的形態(tài)各異的脫髓鞘病灶，大小不一，直徑各異的脫髓鞘病灶，大小不一，直徑120mm 半卵圓中心和腦室周圍多見，半卵圓中心和腦室周圍多見，側(cè)腦室前角最多側(cè)腦室前角最多

9、 小靜脈周圍炎性細胞（單核、淋巴和漿細胞）浸潤，小靜脈周圍炎性細胞（單核、淋巴和漿細胞）浸潤，伴伴反應性神經(jīng)膠質(zhì)（膠質(zhì)細胞）增生，久之形成硬化反應性神經(jīng)膠質(zhì)（膠質(zhì)細胞）增生，久之形成硬化斑斑 復發(fā)階段主要為炎性脫髓鞘復發(fā)階段主要為炎性脫髓鞘 進展階段主要為神經(jīng)細胞變性進展階段主要為神經(jīng)細胞變性 第十一章第十一章 中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病髓鞘脫失髓鞘脫失淋巴細胞套淋巴細胞套膠質(zhì)細胞增生膠質(zhì)細胞增生圖圖 11-1多發(fā)性硬化多發(fā)性硬化 病病 理理 第十一章第十一章 中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病起病年齡多在起病年齡多在2040歲，歲，10歲以下和歲以下和50歲以上歲

10、以上患者少見，男女患病之比約為患者少見，男女患病之比約為1：2 亞急性起病多見，急性和隱匿起病僅見于少數(shù)病亞急性起病多見，急性和隱匿起病僅見于少數(shù)病例例 臨床特征為空間和時間多發(fā)性臨床特征為空間和時間多發(fā)性多發(fā)性硬化多發(fā)性硬化 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 第十一章第十一章 中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 多發(fā)性硬化多發(fā)性硬化 第十一章第十一章 中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病肢體無力：最多見，大約肢體無力：最多見，大約50的患者首發(fā)癥狀，的患者首發(fā)癥狀，包括一個或多個肢體無力包括一個或多個肢體無力感覺異常感覺異常 ：淺感覺障礙表現(xiàn)為肢體、軀干或面：淺感覺障礙表現(xiàn)

11、為肢體、軀干或面部針刺麻木感，異常的肢體發(fā)冷、蟻走感、瘙癢部針刺麻木感，異常的肢體發(fā)冷、蟻走感、瘙癢感以及尖銳、燒灼樣疼痛及定位不明確的感覺異感以及尖銳、燒灼樣疼痛及定位不明確的感覺異常，也可出現(xiàn)深感覺障礙常，也可出現(xiàn)深感覺障礙 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 多發(fā)性硬化多發(fā)性硬化 第十一章第十一章 中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病眼部癥狀：常表現(xiàn)為急性視神經(jīng)炎或球后視神眼部癥狀：常表現(xiàn)為急性視神經(jīng)炎或球后視神經(jīng)炎，多為急性起病的單眼視力下降，有時雙眼經(jīng)炎，多為急性起病的單眼視力下降，有時雙眼同時受累同時受累 ；病變侵犯內(nèi)側(cè)縱束引起核間性眼肌麻；病變侵犯內(nèi)側(cè)縱束引起核間性眼肌麻痹，侵犯腦橋旁正中

12、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)導致一個半綜合征痹，侵犯腦橋旁正中網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)導致一個半綜合征 (PPRF) 共濟失調(diào)：共濟失調(diào)：3040的患者有不同程度的共濟的患者有不同程度的共濟運動障礙運動障礙 發(fā)作性癥狀發(fā)作性癥狀 精神癥狀精神癥狀 其他癥狀其他癥狀 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 多發(fā)性硬化多發(fā)性硬化 第十一章第十一章 中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病復發(fā)復發(fā)-緩解型（緩解型（relapsing remitting, R-R） 臨床最常見，約占臨床最常見，約占85%繼發(fā)進展型（繼發(fā)進展型（secondary-progressive, SP） R-R型患者經(jīng)過一段時間可轉(zhuǎn)為此型型患者經(jīng)過一段時間可轉(zhuǎn)為此型 原發(fā)進展型

13、原發(fā)進展型(primary-progressive, PP) 約占約占10%，起病年齡偏大（，起病年齡偏大（4060歲）歲）進展復發(fā)型進展復發(fā)型(primary-relapsing, PR) 臨床罕見臨床罕見 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 多發(fā)性硬化多發(fā)性硬化 臨床分型臨床分型 第十一章第十一章 中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病輔助檢查輔助檢查 多發(fā)性硬化多發(fā)性硬化 腦脊液（腦脊液（CSF）檢查）檢查 單個核細胞數(shù)輕度增加或正常，通常不超單個核細胞數(shù)輕度增加或正常，通常不超過過 50106/L約約40%病人，蛋白輕度增高病人，蛋白輕度增高 CSF中中IgG合成增高合成增高第十一章第十一章 中樞

14、神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病輔助檢查輔助檢查 多發(fā)性硬化多發(fā)性硬化 視覺誘發(fā)電位（視覺誘發(fā)電位（VEP）聽覺誘發(fā)電位（聽覺誘發(fā)電位（BAEP）體感誘發(fā)電位（體感誘發(fā)電位（SEP） 5090%的的MS患者可有一項或多項異?；颊呖捎幸豁椈蚨囗棶惓ＵT發(fā)電位誘發(fā)電位 第十一章第十一章 中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病圖圖 11-2輔助檢查輔助檢查 多發(fā)性硬化多發(fā)性硬化 第十一章第十一章 中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病分辨率高，可識別無臨床癥狀的病灶分辨率高，可識別無臨床癥狀的病灶大小不一類圓形的大小不一類圓形的T1低信號、低信號、T2高信號高信號 病程長的患者多數(shù)

15、可伴腦室系統(tǒng)擴張、腦溝病程長的患者多數(shù)可伴腦室系統(tǒng)擴張、腦溝增寬等腦白質(zhì)萎縮征象增寬等腦白質(zhì)萎縮征象 輔助檢查輔助檢查 多發(fā)性硬化多發(fā)性硬化 MRI檢查檢查 第十一章第十一章 中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病圖圖 11-3 多發(fā)性硬化的多發(fā)性硬化的MRI表現(xiàn)表現(xiàn) 多發(fā)性硬化多發(fā)性硬化 第十一章第十一章 中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病從病史和神經(jīng)系統(tǒng)檢查，表明中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)內(nèi)從病史和神經(jīng)系統(tǒng)檢查，表明中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)內(nèi) 同時存在著兩處以上的病灶同時存在著兩處以上的病灶 起病年齡在起病年齡在1050歲之間歲之間 有緩解與復發(fā)交替的病史，兩次發(fā)作的間隔至少有緩解與復發(fā)交替

16、的病史，兩次發(fā)作的間隔至少1 個月，每次持續(xù)個月，每次持續(xù)24小時以上；或呈緩慢進展方式小時以上；或呈緩慢進展方式 而病程而病程 至少至少6個月以上個月以上 可排除其他疾病可排除其他疾病診斷診斷 多發(fā)性硬化多發(fā)性硬化 第十一章第十一章 中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病McDonald多發(fā)性硬化診斷標準（多發(fā)性硬化診斷標準（2010年修訂版本年修訂版本）臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)附加證據(jù)附加證據(jù)2次或次或2兩次以上發(fā)作（復發(fā)）兩次以上發(fā)作（復發(fā)）客觀臨床證據(jù)提示客觀臨床證據(jù)提示2個以上不同部位病灶個以上不同部位病灶1個病灶并有個病灶并有1次先前發(fā)作的合理證據(jù)次先前發(fā)作的合理證據(jù)不需附加證據(jù)不需

17、附加證據(jù) 2次或次或2次以上發(fā)作（復發(fā)）次以上發(fā)作（復發(fā)）臨床證據(jù)僅提示臨床證據(jù)僅提示1個病灶個病灶由以下由以下2項證據(jù)的任何一項證實病灶的空間多發(fā)性（項證據(jù)的任何一項證實病灶的空間多發(fā)性（DIS）：）：MS 4個個CNS 典型病灶區(qū)域（腦室周圍、近皮層、幕下和脊髓）典型病灶區(qū)域（腦室周圍、近皮層、幕下和脊髓）中至少中至少2個區(qū)域有個區(qū)域有1個個T2病灶；病灶；等待累及等待累及CNS不同部位的再次臨床發(fā)作不同部位的再次臨床發(fā)作1次發(fā)作次發(fā)作臨床證據(jù)提示臨床證據(jù)提示2個以上不同部位病灶個以上不同部位病灶由以下由以下3項證據(jù)的任何一項證實病灶的時間多發(fā)性（項證據(jù)的任何一項證實病灶的時間多發(fā)性（DI

18、T）：）：任何時間任何時間MRI檢查同時存在無癥狀的釓增強和非增強病灶；檢查同時存在無癥狀的釓增強和非增強病灶；隨訪隨訪MRI檢查有新發(fā)檢查有新發(fā)T2病灶和病灶和/或釓增強病灶，不管與基線或釓增強病灶，不管與基線MRI掃描的間隔時間長短；掃描的間隔時間長短；等待再次臨床發(fā)作等待再次臨床發(fā)作1次發(fā)作次發(fā)作臨床證據(jù)提示臨床證據(jù)提示1個病灶（單癥狀臨床表現(xiàn)個病灶（單癥狀臨床表現(xiàn); 臨臨床孤立綜合征床孤立綜合征*）由以下由以下2項證據(jù)的任何一項證實病灶的空間多發(fā)性：項證據(jù)的任何一項證實病灶的空間多發(fā)性：MS 4個個CNS典型病灶區(qū)域（腦室周圍、近皮層、幕下和脊髓）典型病灶區(qū)域（腦室周圍、近皮層、幕下和

19、脊髓）中至少中至少2個區(qū)域有個區(qū)域有1個個T2病灶；病灶；等待累及等待累及CNS不同部位的再次臨床發(fā)作不同部位的再次臨床發(fā)作a由以下由以下3項證據(jù)的任何一項證實病灶的時間多發(fā)性：項證據(jù)的任何一項證實病灶的時間多發(fā)性：任何時間任何時間MRI檢查同時存在無癥狀的釓增強和非增強病灶；檢查同時存在無癥狀的釓增強和非增強病灶；隨訪隨訪MRI檢查有新發(fā)檢查有新發(fā)T2病灶和病灶和/或釓增強病灶，不管與基線或釓增強病灶，不管與基線MRI掃描的間隔時間長短；掃描的間隔時間長短； 等待再次臨床發(fā)作等待再次臨床發(fā)作 多發(fā)性硬化多發(fā)性硬化 診斷診斷 第十一章第十一章 中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病臨床表

20、現(xiàn)臨床表現(xiàn)附加證據(jù)附加證據(jù)提示提示MS神經(jīng)功能障礙隱襲性進展（神經(jīng)功能障礙隱襲性進展（PP-MS） 回顧性或前瞻性調(diào)查表明疾病進展回顧性或前瞻性調(diào)查表明疾病進展1年，并具備下列年，并具備下列3項項中的任何中的任何2項：項：MS典型病灶區(qū)域（腦室周圍、近皮典型病灶區(qū)域（腦室周圍、近皮 層或幕下）有層或幕下）有1個個T2病灶，以證實腦內(nèi)病灶的空間多發(fā)病灶，以證實腦內(nèi)病灶的空間多發(fā)性性脊髓內(nèi)有脊髓內(nèi)有2個個T2病灶，以證實脊髓病灶的空間多發(fā)性病灶，以證實脊髓病灶的空間多發(fā)性CSF陽性結(jié)果（等電聚焦電泳證據(jù)有寡克隆區(qū)帶和陽性結(jié)果（等電聚焦電泳證據(jù)有寡克隆區(qū)帶和/或或IgG指數(shù)增高）指數(shù)增高） McDo

21、nald多發(fā)性硬化診斷標準（多發(fā)性硬化診斷標準（2010年修訂版本年修訂版本）續(xù)上表續(xù)上表診斷診斷 多發(fā)性硬化多發(fā)性硬化 第十一章第十一章 中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病Poser（1983年）的診斷標準年）的診斷標準診斷標準（符合其中一條）診斷標準（符合其中一條）臨床確診臨床確診MS（clinical definite MS, CDMS） 病程中兩次發(fā)作和兩個分離病灶臨床證據(jù)；病程中兩次發(fā)作和兩個分離病灶臨床證據(jù)； 病程中兩次發(fā)作，一處病變臨床證據(jù)和另一部位亞病程中兩次發(fā)作，一處病變臨床證據(jù)和另一部位亞臨床證據(jù)臨床證據(jù)實驗室檢查支持確診實驗室檢查支持確診MS（laborator

22、y supported definite MS, LSDMS） 病程中兩次發(fā)作，一處病變臨床證據(jù)，病程中兩次發(fā)作，一處病變臨床證據(jù)，CSF OB/IgG（+）；）； 病程中一次發(fā)作，兩個分離病灶臨床證據(jù)，病程中一次發(fā)作，兩個分離病灶臨床證據(jù)，CSF OB/IgG（+）；）； 病程中一次發(fā)作，一處病變臨床病程中一次發(fā)作，一處病變臨床證據(jù)和另一病變亞臨床證據(jù)，證據(jù)和另一病變亞臨床證據(jù)，CSF OB/IgG（+）診斷診斷 多發(fā)性硬化多發(fā)性硬化 第十一章第十一章 中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病Poser（1983年）的診斷標準（續(xù)）年）的診斷標準（續(xù)）臨床可能臨床可能MS（clinica

23、l probable MS, CPMS） 病程中兩次發(fā)作，一處病變臨床證據(jù)；病程中一病程中兩次發(fā)作，一處病變臨床證據(jù)；病程中一次發(fā)作，兩個不同部位病變臨床證據(jù)；次發(fā)作，兩個不同部位病變臨床證據(jù)； 病程中一次發(fā)病程中一次發(fā)作，一處病變臨床證據(jù)和另一部位病變亞臨床證據(jù)作，一處病變臨床證據(jù)和另一部位病變亞臨床證據(jù)實驗室檢查支持可能實驗室檢查支持可能MS（laboratory supported probable MS, LSPMS） 病程中兩次發(fā)作，病程中兩次發(fā)作，CSF OB/IgG；兩次發(fā)作需累及；兩次發(fā)作需累及CNS不同部位，需間隔至少一個月，每次發(fā)作需持續(xù)不同部位，需間隔至少一個月，每次發(fā)作

24、需持續(xù)24小時小時診斷診斷 多發(fā)性硬化多發(fā)性硬化 第十一章第十一章 中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病Arnold-Chiari 畸形畸形 腦動脈炎等類似腦動脈炎等類似 MS多次發(fā)多次發(fā) 作的疾病作的疾病 頸椎病導致頸椎病導致 脊髓壓迫癥脊髓壓迫癥 急性播散性急性播散性 腦脊髓炎腦脊髓炎 感染或接種疫苗史，起病較多發(fā)性硬化急且兇險，感染或接種疫苗史，起病較多發(fā)性硬化急且兇險，常伴有意識障礙、高熱、精神癥狀等，病程比多發(fā)性常伴有意識障礙、高熱、精神癥狀等，病程比多發(fā)性硬化短，多無緩解復發(fā)病史硬化短，多無緩解復發(fā)病史 應通過詳盡的病史、應通過詳盡的病史、MRI及及DSA等進行鑒別等進行鑒

25、別 應注意與脊髓型應注意與脊髓型MS鑒別，脊髓鑒別，脊髓MRI可確診可確診 應檢查枕骨大孔區(qū)以排除應檢查枕骨大孔區(qū)以排除 鑒別診斷鑒別診斷 多發(fā)性硬化多發(fā)性硬化 第十一章第十一章 中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病 熱帶痙攣性截癱熱帶痙攣性截癱 人類嗜人類嗜T-淋巴細胞病毒淋巴細胞病毒-I型型（human T-lymphotropic virus ，HTLV-I）感染引起的自身免疫反應，多）感染引起的自身免疫反應，多在在3545歲發(fā)病，女性稍多，痙攣性截癱歲發(fā)病，女性稍多，痙攣性截癱是突出的臨床特點，可檢出血清和是突出的臨床特點，可檢出血清和CSF中中HTLV-I抗體抗體 鑒別診斷鑒

26、別診斷多發(fā)性硬化多發(fā)性硬化 第十一章第十一章 中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病急性發(fā)作期治療急性發(fā)作期治療緩解期疾病調(diào)節(jié)治療緩解期疾病調(diào)節(jié)治療對癥治療對癥治療 治療治療 多發(fā)性硬化多發(fā)性硬化 抑制炎性脫髓鞘病變進展抑制炎性脫髓鞘病變進展防止急性期病變惡化及緩解期復發(fā)防止急性期病變惡化及緩解期復發(fā)多發(fā)性硬化治療的主要目的：多發(fā)性硬化治療的主要目的：多發(fā)性硬化治療措施：多發(fā)性硬化治療措施： 第十一章第十一章 中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病皮質(zhì)類固醇：是多發(fā)性硬化急性發(fā)作和復發(fā)皮質(zhì)類固醇：是多發(fā)性硬化急性發(fā)作和復發(fā)的主要治療藥物，可加速急性復發(fā)的恢復和縮的主要治療藥物，可加

27、速急性復發(fā)的恢復和縮短復發(fā)期病程，但不能改善恢復程度長期應用短復發(fā)期病程，但不能改善恢復程度長期應用不能防止復發(fā)不能防止復發(fā) 血漿置換血漿置換 大劑量丙種球蛋白大劑量丙種球蛋白 治療治療多發(fā)性硬化多發(fā)性硬化 急性發(fā)作期治療：急性發(fā)作期治療：第十一章第十一章 中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病緩解期治療緩解期治療1.復發(fā)型復發(fā)型MS-干擾素：干擾素：IFN-能抑制T淋巴細胞的激活，減少炎性細胞穿透血腦屏障進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)醋酸格拉默：醋酸格拉默：一種結(jié)構(gòu)類似于髓鞘堿性蛋白的合成氨基酸聚合物。可能通過激活其反應性Th2細胞，阻斷T淋巴細胞而發(fā)揮抗炎作用 那他珠單抗：那他珠單抗：一種重組人單

28、克隆抗體，主要通過選擇性地與整合素4結(jié)合，阻止白細胞粘附內(nèi)皮細胞和穿過血腦屏障發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用米托蒽醌：米托蒽醌：一種具有細胞毒性和免疫抑制作用的蒽醌衍生物。通過減少B淋巴細胞，抑制輔助性T淋巴細胞功能，加強T細胞的抑制活性而發(fā)揮免疫抑制作用。推薦用于SP-MS、PR-MS患者及重癥RR-MS患者 治療治療 多發(fā)性硬化多發(fā)性硬化 第十一章第十一章 中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病緩解期治療緩解期治療1.復發(fā)型復發(fā)型MS 芬戈莫德：芬戈莫德：一種針對淋巴細胞神經(jīng)鞘氨醇1-磷酸受體的免疫調(diào)節(jié)劑，能抑制淋巴細胞向淋巴結(jié)遷移 特立氟胺：特立氟胺：為來氟米特的活性產(chǎn)物，通過抑制線粒體內(nèi)的二氫

29、乳清酸脫氫酶（dihydroorotate dehydrogenase，DHODH）而抑制嘧啶合成，進而抑制淋巴細胞增殖 硫唑嘌呤：硫唑嘌呤：具有細胞毒性及免疫抑制作用，對降低年復發(fā)率可能有效，但不能延緩殘疾進展 靜注人免疫球蛋白（靜注人免疫球蛋白（IVIG）：）：對不能耐受一、二線DMDs不良反應或妊娠及產(chǎn)后階段的患者，可使用IVIG治療 治療治療 多發(fā)性硬化多發(fā)性硬化 第十一章第十一章 中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病緩解期治療緩解期治療2.繼發(fā)進展（繼發(fā)進展（SP）型）型MS對不伴復發(fā)的對不伴復發(fā)的SP-MS，目前治療手段較少，目前治療手段較少 可選用：米托蒽醌米托蒽醌為目前

30、被批準用于治療SP-MS的唯一藥物，能延緩殘疾進展 免疫抑制劑，如氨甲蝶呤、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢霉素A等 治療治療 多發(fā)性硬化多發(fā)性硬化 第十一章第十一章 中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病緩解期治療緩解期治療3.原發(fā)進展型原發(fā)進展型MS 目前尚無有效的治療藥物 -干擾素及血漿置換治療無效 環(huán)孢素A、甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺可能有效治療治療 多發(fā)性硬化多發(fā)性硬化 第十一章第十一章 中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病對癥治療對癥治療疲勞癥狀：疲勞癥狀：足夠的休息，金剛烷胺或5-羥色胺再攝取抑制劑行走困難：達方吡啶（行走困難：達方吡啶（dalfampridine）是一種緩釋制劑，能阻斷神經(jīng)

31、纖維表面的鉀離子通道 膀胱、直腸功能障礙：膀胱、直腸功能障礙：氯化氨基甲酰甲基膽堿對尿潴留可能有用，尿失禁可選用溴丙胺太林 痙攣性截癱或痛性痙攣：痙攣性截癱或痛性痙攣：巴氯芬、卡馬西平或氯硝西泮可能有效治療治療 多發(fā)性硬化多發(fā)性硬化 第十一章第十一章 中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病對癥治療對癥治療認知障礙認知障礙：DMDs、膽堿酯酶抑制劑如多奈哌齊（donepezil）和認知康復治療可能有效；抑郁：抑郁：可選擇地昔帕明（desipramine）或帕羅西汀（paroxetine）男性患者勃起功能障礙可選用西地那非（sildenafil）治療。眩暈癥狀可選擇美克洛嗪（meclizin

32、e）、昂丹司瓊(ondansetron)或東莨菪堿（scopolamine)治療。治療治療 多發(fā)性硬化多發(fā)性硬化 第十一章第十一章 中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病女性、女性、40歲前發(fā)病預后較好歲前發(fā)病預后較好累及錐體系和小腦預后較差累及錐體系和小腦預后較差急性發(fā)作后患者至少可部分恢復，但復發(fā)的急性發(fā)作后患者至少可部分恢復，但復發(fā)的頻率和嚴重程度難于預測頻率和嚴重程度難于預測 病后存活期可長達病后存活期可長達2030年，但少數(shù)可于數(shù)年，但少數(shù)可于數(shù)年內(nèi)死亡年內(nèi)死亡 預后預后 多發(fā)性硬化多發(fā)性硬化 第十一章第十一章 中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病 第二節(jié)第二節(jié) 視神經(jīng)

33、脊髓炎視神經(jīng)脊髓炎 Neuromyelitis Optica，NMO 第十一章第十一章 中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病視神經(jīng)脊髓炎（視神經(jīng)脊髓炎（neuromyelitis optica, NMO）視神經(jīng)與脊髓同時或相繼受累的急性或亞急性視神經(jīng)與脊髓同時或相繼受累的急性或亞急性 脫髓鞘病變脫髓鞘病變 由由Devic于于1894年首次描述年首次描述 急性或亞急性起病的單側(cè)或雙側(cè)視神經(jīng)炎急性或亞急性起病的單側(cè)或雙側(cè)視神經(jīng)炎 在其前或其后數(shù)日或數(shù)周伴發(fā)橫貫性或上升性在其前或其后數(shù)日或數(shù)周伴發(fā)橫貫性或上升性脊髓炎脊髓炎 概概 念念 視神經(jīng)脊髓炎視神經(jīng)脊髓炎 第十一章第十一章 中樞神經(jīng)系統(tǒng)

34、脫髓鞘疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病NMO的病因及發(fā)病機制尚不清楚。近年研究發(fā)現(xiàn)的病因及發(fā)病機制尚不清楚。近年研究發(fā)現(xiàn)CNS水通道蛋白水通道蛋白4 (aquaporin-4, AQP4)的抗體，的抗體，是是NMO較為特異的免疫標志物，被稱為較為特異的免疫標志物，被稱為NMO-IgG。與與MS不同，不同，NMO是以體液免疫為主，細胞免疫是以體液免疫為主，細胞免疫為輔的為輔的CNS炎性脫髓鞘病。炎性脫髓鞘病。病因及發(fā)病機制病因及發(fā)病機制視神經(jīng)脊髓炎視神經(jīng)脊髓炎 第十一章第十一章 中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病病變主要累及視神經(jīng)、視交叉和脊髓病變主要累及視神經(jīng)、視交叉和脊髓 ，表，表現(xiàn)為脫

35、髓鞘、硬化斑及壞死，伴血管周圍現(xiàn)為脫髓鞘、硬化斑及壞死，伴血管周圍炎性細胞浸潤炎性細胞浸潤 病病 理理視神經(jīng)脊髓炎視神經(jīng)脊髓炎 第十一章第十一章 中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病發(fā)病年齡以發(fā)病年齡以2040歲最多，兒童和老年人發(fā)病歲最多，兒童和老年人發(fā)病少見，男女均可發(fā)病，女：男比例少見，男女均可發(fā)病，女：男比例510:1 雙側(cè)同時或相繼發(fā)生的視神經(jīng)炎（雙側(cè)同時或相繼發(fā)生的視神經(jīng)炎（optic neuritis, ON）以及急性橫貫性或播散性脊髓炎）以及急性橫貫性或播散性脊髓炎是本病特征性表現(xiàn)是本病特征性表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)視神經(jīng)脊髓炎視神經(jīng)脊髓炎 第十一章第十一章 中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫

36、髓鞘疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病視神經(jīng)炎急性起病者在數(shù)小時或數(shù)日內(nèi)單眼視視神經(jīng)炎急性起病者在數(shù)小時或數(shù)日內(nèi)單眼視力部分或全部喪失，伴眶內(nèi)疼痛，眼球運動或按力部分或全部喪失，伴眶內(nèi)疼痛，眼球運動或按壓時明顯，眼底可見視神經(jīng)乳頭水腫，晚期可見壓時明顯，眼底可見視神經(jīng)乳頭水腫，晚期可見視神經(jīng)萎縮視神經(jīng)萎縮脊髓損害呈單相型或慢性多相復發(fā)型病程脊髓損害呈單相型或慢性多相復發(fā)型病程臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)視神經(jīng)脊髓炎視神經(jīng)脊髓炎 第十一章第十一章 中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病復發(fā)型復發(fā)型NMO復發(fā)型視神經(jīng)炎復發(fā)型視神經(jīng)炎復發(fā)型脊髓炎復發(fā)型脊髓炎NMO高危綜合征

37、高危綜合征臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 視神經(jīng)脊髓炎視神經(jīng)脊髓炎 第十一章第十一章 中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病腦脊液細胞數(shù)增多顯著，可腦脊液細胞數(shù)增多顯著，可50106/L ， CSF蛋白增高在復發(fā)型較單相病程明顯蛋白增高在復發(fā)型較單相病程明顯 血清血清NMO-IgG（AQP4抗體），是抗體），是NMO相對相對 特異性自身抗體標志物，其強陽性提示疾病復特異性自身抗體標志物，其強陽性提示疾病復 發(fā)可能性較大發(fā)可能性較大 誘發(fā)電位，多數(shù)患者表現(xiàn)為誘發(fā)電位，多數(shù)患者表現(xiàn)為VEP的異常的異常 輔助檢查輔助檢查視神經(jīng)脊髓炎視神經(jīng)脊髓炎 第十一章第十一章 中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病

38、脊髓脊髓MRI 脊髓內(nèi)條索狀的長脊髓內(nèi)條索狀的長T1、長、長T2信號，信號，縱向融合病灶?？v向融合病灶常3個脊椎節(jié)段，軸個脊椎節(jié)段，軸位像上病灶多位于脊髓中央，累及位像上病灶多位于脊髓中央，累及大部分灰質(zhì)和部分白質(zhì)，病灶主要大部分灰質(zhì)和部分白質(zhì)，病灶主要見于頸段、胸段，急性期病灶處脊見于頸段、胸段，急性期病灶處脊髓腫脹，嚴重者可見空洞樣改變，髓腫脹，嚴重者可見空洞樣改變，增強掃描后病灶可強化增強掃描后病灶可強化 輔助檢查輔助檢查視神經(jīng)脊髓炎視神經(jīng)脊髓炎 第十一章第十一章 中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病急性起病急性起病雙側(cè)同時或相繼發(fā)生的視神經(jīng)炎，以及急性雙側(cè)同時或相繼發(fā)生的視神經(jīng)

39、炎，以及急性橫貫性或播散性脊髓炎的臨床表現(xiàn)橫貫性或播散性脊髓炎的臨床表現(xiàn)MRI顯示視神經(jīng)和脊髓病灶，視覺誘發(fā)電位顯示視神經(jīng)和脊髓病灶，視覺誘發(fā)電位異常，異常，CSF-IgG指數(shù)增高和出現(xiàn)寡克隆區(qū)帶指數(shù)增高和出現(xiàn)寡克隆區(qū)帶診診 斷斷視神經(jīng)脊髓炎視神經(jīng)脊髓炎 第十一章第十一章 中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病 2006年年Wingerchuk修訂的修訂的NMO診斷標準診斷標準 （1）必要條件）必要條件: 視神經(jīng)炎; 急性脊髓炎（2）支持條件）支持條件: 脊髓MRI異常病灶3個椎體節(jié)段; 頭顱MRI不符合MS診斷標準; 血清NMO-IgG陽性具備必要全部條件和支持條件中的具備必要全部條件

40、和支持條件中的2條，即可診斷條，即可診斷NMO 診診 斷斷視神經(jīng)脊髓炎視神經(jīng)脊髓炎 第十一章第十一章 中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病 視神經(jīng)炎視神經(jīng)炎 多損害單眼，而多損害單眼，而NMO常兩眼先后受常兩眼先后受累，并有脊髓病損或明顯緩解累，并有脊髓病損或明顯緩解-復發(fā)復發(fā) 多發(fā)性硬化多發(fā)性硬化 MS脊髓病變極少超過脊髓病變極少超過1個脊椎節(jié)段個脊椎節(jié)段 急性脊髓炎急性脊髓炎 起病急，病程中無緩解復發(fā)，也無起病急，病程中無緩解復發(fā)，也無視神經(jīng)損害表現(xiàn)視神經(jīng)損害表現(xiàn) 鑒別診斷鑒別診斷視神經(jīng)脊髓炎視神經(jīng)脊髓炎 第十一章第十一章 中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病視神經(jīng)脊髓炎與

41、多發(fā)性硬化的臨床及輔助檢查的鑒別視神經(jīng)脊髓炎與多發(fā)性硬化的臨床及輔助檢查的鑒別臨床特點臨床特點 視神經(jīng)脊髓炎視神經(jīng)脊髓炎 多發(fā)性硬化多發(fā)性硬化 種族種族 亞洲人多發(fā)亞洲人多發(fā) 西方人多發(fā)西方人多發(fā) 前驅(qū)感染或預防接種史前驅(qū)感染或預防接種史 多無多無 可誘發(fā)可誘發(fā) 發(fā)病年齡發(fā)病年齡 任何年齡，中位數(shù)任何年齡，中位數(shù)39歲歲 兒童和兒童和50歲以上少見，中位數(shù)歲以上少見，中位數(shù)29歲歲 性別（女：男）性別（女：男） 5-10：1 2：1 發(fā)病嚴重程度發(fā)病嚴重程度 中重度多見中重度多見 輕、中度多見輕、中度多見 發(fā)病遺留障礙發(fā)病遺留障礙 可致盲或嚴重視力障礙可致盲或嚴重視力障礙 不致盲不致盲 臨床病

42、程臨床病程 85%為復發(fā)型，較少發(fā)展為繼發(fā)為復發(fā)型，較少發(fā)展為繼發(fā)進展型，少數(shù)為單時相型進展型，少數(shù)為單時相型 85%為復發(fā)緩解型，最后大多為復發(fā)緩解型，最后大多發(fā)展成繼發(fā)進展型，發(fā)展成繼發(fā)進展型，10%為原發(fā)為原發(fā)進展型，進展型，5%為進展復發(fā)型為進展復發(fā)型 血清血清NMO-IgG 大多陽性大多陽性 大多陰性大多陰性 腦脊液細胞腦脊液細胞 多數(shù)患者白細胞多數(shù)患者白細胞5106/ L，少，少數(shù)患者白細胞數(shù)患者白細胞50106/ L，中性，中性粒細胞較常見，甚至可見嗜酸細粒細胞較常見，甚至可見嗜酸細胞胞 多數(shù)正常，白細胞多數(shù)正常，白細胞3個椎體節(jié)段，軸位個椎體節(jié)段，軸位像多位于脊髓中央，可強化像

43、多位于脊髓中央，可強化 脊髓病灶脊髓病灶2個椎體節(jié)段，多位于個椎體節(jié)段，多位于白質(zhì)，可強化白質(zhì)，可強化 腦腦MRI 無，或點片狀、皮質(zhì)下、下丘腦無，或點片狀、皮質(zhì)下、下丘腦、丘腦、導水管周圍，無明顯強、丘腦、導水管周圍，無明顯強化化 側(cè)腦室旁白質(zhì)、皮質(zhì)下白質(zhì)、小側(cè)腦室旁白質(zhì)、皮質(zhì)下白質(zhì)、小腦及腦干，可強化腦及腦干，可強化 視神經(jīng)脊髓炎視神經(jīng)脊髓炎 第十一章第十一章 中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病急性發(fā)作期治療急性發(fā)作期治療 首選大劑量甲潑尼龍沖擊療法 緩解期治療緩解期治療 主要通過抑制免疫達到降低復發(fā)率，延緩殘疾累積的目的，需長期治療 ： 嗎替麥考酚酯 硫唑嘌呤 利妥昔單抗 環(huán)磷

44、酰胺 對癥治療對癥治療 見第一節(jié)多發(fā)性硬化 治治 療療視神經(jīng)脊髓炎視神經(jīng)脊髓炎 第十一章第十一章 中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病 第三節(jié)第三節(jié) 急性播散性腦脊髓炎急性播散性腦脊髓炎 Acute disseminated encephalomyelitis ADEM 第十一章第十一章 中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病廣泛累及腦和脊髓白質(zhì)的急性炎癥性脫髓鞘廣泛累及腦和脊髓白質(zhì)的急性炎癥性脫髓鞘疾病疾病 通常發(fā)生在感染后、出疹后或疫苗接種后通常發(fā)生在感染后、出疹后或疫苗接種后 病理特征為多灶性、彌散性髓鞘脫失病理特征為多灶性、彌散性髓鞘脫失 概概 念念急性播散性腦脊髓炎急性

45、播散性腦脊髓炎 第十一章第十一章 中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病確切病因不明確切病因不明與免疫相關與免疫相關病因及發(fā)病機制病因及發(fā)病機制急性播散性腦脊髓炎急性播散性腦脊髓炎 第十一章第十一章 中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病 脫髓鞘病變散布于腦&脊髓小中等靜脈周圍 病灶自0.1mm數(shù)mm(融合時), 脫髓鞘區(qū)可見小 神經(jīng)膠質(zhì)細胞, 淋巴細胞形成血管袖套 常見多灶性腦膜浸潤小靜脈周圍脫髓鞘淋巴細胞袖套圖圖11-4 ADEM的病理改變的病理改變病病 理理急性播散性腦脊髓炎急性播散性腦脊髓炎 第十一章第十一章 中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病好發(fā)兒童和青

46、壯年好發(fā)兒童和青壯年 ，感染或疫苗接種后，感染或疫苗接種后12周周急性起病，腦脊髓炎常見于皮疹后急性起病，腦脊髓炎常見于皮疹后24日日急性壞死性出血性腦脊髓炎（急性壞死性出血性腦脊髓炎（acute necrotizing hemorrhagic encephalomyelitis）又稱為急性出血性白質(zhì)腦炎，認為是又稱為急性出血性白質(zhì)腦炎，認為是ADEM暴發(fā)暴發(fā)型型 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)急性播散性腦脊髓炎急性播散性腦脊髓炎 第十一章第十一章 中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病外周血白細胞增多，血沉加快。腦脊液壓力增外周血白細胞增多，血沉加快。腦脊液壓力增高或正常，高或正常，CSF-MNC增

47、多增多EEG常見彌漫的常見彌漫的和和波，亦可見棘波和棘慢波，亦可見棘波和棘慢復合波復合波 CT顯示白質(zhì)內(nèi)彌散性多灶性大片或斑片狀低顯示白質(zhì)內(nèi)彌散性多灶性大片或斑片狀低密度區(qū)，急性期呈明顯增強效應；密度區(qū)，急性期呈明顯增強效應；MRI可見腦和可見腦和脊髓白質(zhì)內(nèi)散在多發(fā)的脊髓白質(zhì)內(nèi)散在多發(fā)的T1低信號、低信號、T2高信號病高信號病灶灶 輔助檢查輔助檢查急性播散性腦脊髓炎急性播散性腦脊髓炎 第十一章第十一章 中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病感染或疫苗接種后急性起病感染或疫苗接種后急性起病 腦實質(zhì)彌漫性損害腦實質(zhì)彌漫性損害 、腦膜受累和脊髓炎癥狀、腦膜受累和脊髓炎癥狀 CSF-MNC增多、

48、增多、EEG廣泛中度異常、廣泛中度異常、CT或或MRI顯示腦和脊髓內(nèi)多發(fā)散在病灶顯示腦和脊髓內(nèi)多發(fā)散在病灶診診 斷斷急性播散性腦脊髓炎急性播散性腦脊髓炎 第十一章第十一章 中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病單純皰疹病毒性腦炎ADEM: 腦炎&脊髓炎同時發(fā)生多發(fā)性硬化ADEM: 有前驅(qū)感染史，意識障礙、精神癥狀等全腦癥狀明顯，彌漫的炎性脫髓鞘改變，炎性細胞在血管周圍浸潤并形成血管套，ADEM是單相病程 鑒別診斷鑒別診斷急性播散性腦脊髓炎急性播散性腦脊髓炎 第十一章第十一章 中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病治治 療療急性播散性腦脊髓炎急性播散性腦脊髓炎 腎上腺皮質(zhì)類固

49、醇早期足量的應用是治療腎上腺皮質(zhì)類固醇早期足量的應用是治療ADEM的主要措施，目前主張靜滴甲潑尼龍的主要措施，目前主張靜滴甲潑尼龍5001000mg/d或地塞米松或地塞米松20mg/d沖擊治療，以后逐沖擊治療，以后逐漸減為潑尼松口服漸減為潑尼松口服 對腎上腺皮質(zhì)類固醇療效不佳者可考慮用血漿置對腎上腺皮質(zhì)類固醇療效不佳者可考慮用血漿置換或免疫球蛋白沖擊治療換或免疫球蛋白沖擊治療 第十一章第十一章 中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病 第四節(jié)第四節(jié) 彌漫性硬化和同心圓性硬化彌漫性硬化和同心圓性硬化 Diffuse Sclerosis Concentric Dclerosis 第十一章第十一

50、章 中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病亞急性或慢性廣泛的腦白質(zhì)脫髓鞘疾病亞急性或慢性廣泛的腦白質(zhì)脫髓鞘疾病 Schilder（1912）首先報道）首先報道彌漫性軸周腦炎（彌漫性軸周腦炎（encephalitis periaxalis diffusa）彌漫性硬化（彌漫性硬化（diffuse sclerosis）是指：）是指： 概概 念念彌漫性硬化彌漫性硬化 第十一章第十一章 中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病幼兒或青少年期發(fā)病，男性較多幼兒或青少年期發(fā)病，男性較多 亞急性、慢性進行性惡化病程亞急性、慢性進行性惡化病程 極少緩解極少緩解-復發(fā)復發(fā) 視力障礙可早期出現(xiàn)視力障礙可早

51、期出現(xiàn) 也常見癡呆或智能減退、精神障礙、皮質(zhì)聾、也常見癡呆或智能減退、精神障礙、皮質(zhì)聾、不同程度偏癱或四肢癱和假性球麻痹等不同程度偏癱或四肢癱和假性球麻痹等 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)彌漫性硬化彌漫性硬化 第十一章第十一章 中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病 癲癇發(fā)作癲癇發(fā)作 共濟失調(diào)、錐體束征共濟失調(diào)、錐體束征 視乳頭水腫、眼肌麻痹或核間性眼肌麻痹、視乳頭水腫、眼肌麻痹或核間性眼肌麻痹、 眼球震顫、面癱眼球震顫、面癱 失語癥和尿便失禁失語癥和尿便失禁 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)彌漫性硬化彌漫性硬化 第十一章第十一章 中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病腦脊液腦脊液 細胞數(shù)正常或輕度增多，蛋白輕

52、度增細胞數(shù)正?；蜉p度增多，蛋白輕度增高，一般不出現(xiàn)寡克隆區(qū)帶高，一般不出現(xiàn)寡克隆區(qū)帶腦電圖腦電圖 可見高波幅慢波占優(yōu)勢的慢波出現(xiàn)可見高波幅慢波占優(yōu)勢的慢波出現(xiàn) 輔助檢查輔助檢查彌漫性硬化彌漫性硬化 影像學檢查影像學檢查 CT顯示腦白質(zhì)大片狀低密度區(qū)，以枕、頂和顯示腦白質(zhì)大片狀低密度區(qū)，以枕、頂和顳區(qū)為主，累及一側(cè)或兩側(cè)半球，多不對稱顳區(qū)為主，累及一側(cè)或兩側(cè)半球，多不對稱 MRI可見腦白質(zhì)可見腦白質(zhì)T1低信號、低信號、T2高信號的彌漫高信號的彌漫性病灶性病灶第十一章第十一章 中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病兒童或青少年發(fā)病，病程表現(xiàn)為進行性發(fā)展兒童或青少年發(fā)病，病程表現(xiàn)為進行性發(fā)展

53、臨床多為視力障礙、智能障礙、精神衰退及臨床多為視力障礙、智能障礙、精神衰退及 運動障礙等腦白質(zhì)廣泛受損的表現(xiàn)運動障礙等腦白質(zhì)廣泛受損的表現(xiàn) 頭顱頭顱MRI和和EEG診診 斷斷彌漫性硬化彌漫性硬化 第十一章第十一章 中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病腎上腺腦白質(zhì)營養(yǎng)不良腎上腺腦白質(zhì)營養(yǎng)不良（adrenoleukodystrophy，ALD） 性連鎖遺傳，僅累及男性性連鎖遺傳，僅累及男性腎上腺萎縮伴周圍神經(jīng)受累及腎上腺萎縮伴周圍神經(jīng)受累及NCV異常異常血極長鏈脂肪酸（血極長鏈脂肪酸（VLCFA）含量增高）含量增高 鑒別診斷鑒別診斷彌漫性硬化彌漫性硬化 第十一章第十一章 中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘

54、疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病本病目前尚無有效的治療方法，主要采取本病目前尚無有效的治療方法，主要采取對癥及支持療法，加強護理對癥及支持療法，加強護理 皮質(zhì)類固醇和環(huán)磷酰胺可使部分病例臨床皮質(zhì)類固醇和環(huán)磷酰胺可使部分病例臨床癥狀有所緩解癥狀有所緩解 治治 療療彌漫性硬化彌漫性硬化 第十一章第十一章 中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病又稱又稱Balo病病 病灶內(nèi)髓鞘脫失帶與髓鞘保存帶呈同心圓病灶內(nèi)髓鞘脫失帶與髓鞘保存帶呈同心圓層狀交互排列，形成樹木年輪狀改變層狀交互排列，形成樹木年輪狀改變 病變分布及臨床特點與多發(fā)性硬化相似病變分布及臨床特點與多發(fā)性硬化相似 一般認為本病是一般認為本病是M

55、S的變異型的變異型 同心圓性硬化（同心圓性硬化（concentric sclerosis）概概 述述同心圓性硬化同心圓性硬化 第十一章第十一章 中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病圖圖11-6 Balo病的病的MRI表現(xiàn)表現(xiàn)同心圓性硬化同心圓性硬化 影像表現(xiàn)影像表現(xiàn) 第十一章第十一章 中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病 治療上可試用皮質(zhì)類固醇激素治療治療上可試用皮質(zhì)類固醇激素治療 多數(shù)患者可恢復，部分患者死于并發(fā)癥多數(shù)患者可恢復，部分患者死于并發(fā)癥治療與預后治療與預后同心圓性硬化同心圓性硬化 第十一章第十一章 中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病 第五節(jié)第五節(jié) 腦白質(zhì)

56、營養(yǎng)不良腦白質(zhì)營養(yǎng)不良 Leukodystrophy第十一章第十一章 中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病腦白質(zhì)營養(yǎng)不良是一組由于遺傳因素導致髓鞘腦白質(zhì)營養(yǎng)不良是一組由于遺傳因素導致髓鞘 形成缺陷形成缺陷 兒童多見，神經(jīng)系統(tǒng)受累比較廣泛，智能、視兒童多見，神經(jīng)系統(tǒng)受累比較廣泛，智能、視 力、聽力、運動、共濟、肌張力等均可受累力、聽力、運動、共濟、肌張力等均可受累 代表性疾病有異染性腦白質(zhì)質(zhì)營養(yǎng)不良、腎上代表性疾病有異染性腦白質(zhì)質(zhì)營養(yǎng)不良、腎上腺腺 腦白質(zhì)營養(yǎng)不良腦白質(zhì)營養(yǎng)不良 概概 述述腦白質(zhì)營養(yǎng)不良腦白質(zhì)營養(yǎng)不良 第十一章第十一章 中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病 異染性

57、腦白質(zhì)質(zhì)營養(yǎng)不良（異染性腦白質(zhì)質(zhì)營養(yǎng)不良（metachromatic leukodystrophy）是一種神經(jīng)鞘脂沉積?。┦且环N神經(jīng)鞘脂沉積病 家族性，為常染色體隱性遺傳家族性，為常染色體隱性遺傳 22號染色體上芳基硫酯酶號染色體上芳基硫酯酶A（arylsulfatase- A） 基因缺乏，導致芳基硫酯酶基因缺乏，導致芳基硫酯酶A不足，不能催化硫不足，不能催化硫腦苷酯水解而在體內(nèi)沉積，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓腦苷酯水解而在體內(nèi)沉積，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘鞘 概概 述述一、一、異染性腦白質(zhì)異染性腦白質(zhì)營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良 第十一章第十一章 中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病 幼兒型（幼兒型（1

58、4歲）多見，男多于女，歲）多見，男多于女，12歲發(fā)歲發(fā)育正常，后出現(xiàn)雙下肢無力、步態(tài)異常、痙攣和育正常，后出現(xiàn)雙下肢無力、步態(tài)異常、痙攣和易跌倒，伴語言障礙及智能減退易跌倒，伴語言障礙及智能減退 少數(shù)為少年型，成人型極少少數(shù)為少年型，成人型極少 尿液芳基硫酸酯酶尿液芳基硫酸酯酶A明顯缺乏，活性消失，硫明顯缺乏，活性消失，硫腦苷酯陽性支持本病診斷腦苷酯陽性支持本病診斷 頭部頭部CT可見腦白質(zhì)或腦室旁對稱的不規(guī)則低密可見腦白質(zhì)或腦室旁對稱的不規(guī)則低密度區(qū)，無占位效應，不強化。度區(qū)，無占位效應，不強化。MRI呈呈T1低信號、低信號、T2高信號高信號臨床表現(xiàn)和輔助檢查臨床表現(xiàn)和輔助檢查一、一、異染性腦

59、白質(zhì)異染性腦白質(zhì)營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良 第十一章第十一章 中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病 嬰幼兒出現(xiàn)進行性運動障礙、視力減退和精神嬰幼兒出現(xiàn)進行性運動障礙、視力減退和精神異常異常 CT或或MRI證實兩側(cè)半球?qū)ΨQ性白質(zhì)病灶證實兩側(cè)半球?qū)ΨQ性白質(zhì)病灶 尿液基硫酸酯酶尿液基硫酸酯酶A活性消失活性消失診診 斷斷一、一、異染性腦白質(zhì)異染性腦白質(zhì)營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良 第十一章第十一章 中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病目前本病無有效療法，仍以支持和對癥治療為目前本病無有效療法，仍以支持和對癥治療為主主基因療法基因療法 患兒應避免和限制攝入富含維生素患兒應避免和限制攝入富含維生素A的食物的食物

60、 預后差預后差 治療和預后治療和預后一、一、異染性腦白質(zhì)異染性腦白質(zhì)營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良 第十一章第十一章 中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病腎上腺腦白質(zhì)營養(yǎng)不良腎上腺腦白質(zhì)營養(yǎng)不良（adrenoleukodystrophy，ALD）是一種脂質(zhì)代謝障礙病是一種脂質(zhì)代謝障礙病X性連鎖隱性遺傳，基因定位在性連鎖隱性遺傳，基因定位在Xq28概概 述述二、腎上腺腦白質(zhì)營養(yǎng)不良二、腎上腺腦白質(zhì)營養(yǎng)不良 第十一章第十一章 中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病 枕葉、頂葉及顳葉白質(zhì)可見對稱的大片狀脫髓枕葉、頂葉及顳葉白質(zhì)可見對稱的大片狀脫髓鞘病灶，可累及腦干、視神經(jīng)，偶累及脊髓，周鞘病灶，可累及腦干、視神經(jīng)，偶累及脊髓，周圍神經(jīng)不受損圍