1、科室質(zhì)量與安全管理科室質(zhì)量與安全管理宜春市人民醫(yī)院宜春市人民醫(yī)院 盧秋良盧秋良科室質(zhì)量與安全管理要求科室質(zhì)量與安全管理要求 為什么要做？為什么要做？ 誰做？誰做？ 怎么做？怎么做？ 做成什么效果？做成什么效果？ 怎么評價？怎么評價？ 目的？目的？基本要求基本要求 1 1、科室質(zhì)量與安全管理是由科室、科室質(zhì)量與安全管理是由科室“質(zhì)量與安全質(zhì)量與安全管理小組管理小組”負責(zé)管理實施。負責(zé)管理實施。 2 2、質(zhì)量與安全管理必須遵從和體現(xiàn)、質(zhì)量與安全管理必須遵從和體現(xiàn)PDCAPDCA模式。模式。 3 3、記錄是管理的體現(xiàn)。、記錄是管理的體現(xiàn)。 4 4、科室數(shù)據(jù)庫的建立是現(xiàn)代醫(yī)院管理的需要、科室數(shù)據(jù)庫的建

2、立是現(xiàn)代醫(yī)院管理的需要也是持續(xù)改進的基礎(chǔ)。也是持續(xù)改進的基礎(chǔ)。 制定目標(biāo)和質(zhì)量與安全管理工作計劃制定目標(biāo)和質(zhì)量與安全管理工作計劃 1 1、全年的工作目標(biāo)、全年的工作目標(biāo) 2 2、每個月的管理工作重點和實施計劃、每個月的管理工作重點和實施計劃 3 3、目標(biāo)和工作重點要明確，實施計劃要具體。、目標(biāo)和工作重點要明確，實施計劃要具體。 4 4、工作計劃包括培訓(xùn)、考核評價計劃。、工作計劃包括培訓(xùn)、考核評價計劃。 5 5、工作計劃的、工作計劃的PDCAPDCA：對計劃實施的評價和修改。：對計劃實施的評價和修改。 6 6、“質(zhì)量與安全管理小組質(zhì)量與安全管理小組”的工作記錄的工作記錄P（Plan） 計劃計劃

3、D（DO） 執(zhí)行執(zhí)行C（Check） 檢查檢查A（Action） 處理處理 下一個下一個PDCA循環(huán)循環(huán) 科室質(zhì)量與安全管理內(nèi)容科室質(zhì)量與安全管理內(nèi)容1 1、科內(nèi)、科內(nèi)“綠色通道綠色通道”建設(shè)：建設(shè)：緊急搶救手術(shù)的科內(nèi)滯留時間及原因分析緊急搶救手術(shù)的科內(nèi)滯留時間及原因分析急危重癥患者得到有效處理的時間急危重癥患者得到有效處理的時間醫(yī)生會診搶救的到院時間醫(yī)生會診搶救的到院時間“三無三無”患者的住院、搶救治療時間患者的住院、搶救治療時間2 2、預(yù)約診療和出院隨訪工作、預(yù)約診療和出院隨訪工作預(yù)約診療和出院隨訪服務(wù)方式預(yù)約診療和出院隨訪服務(wù)方式預(yù)約診療和出院隨訪的記錄預(yù)約診療和出院隨訪的記錄3 3、危

4、急值的處理、危急值的處理4 4、手術(shù)部位的識別標(biāo)示、手術(shù)部位的識別標(biāo)示5 5、醫(yī)療安全（不良）事件、醫(yī)療安全（不良）事件醫(yī)療安全（不良）事件登記醫(yī)療安全（不良）事件登記醫(yī)療安全（不良）事件報告醫(yī)療安全（不良）事件報告三甲醫(yī)院報告要求：三甲醫(yī)院報告要求：2020例例/100/100張床張床/ /年年 6 6、制度的執(zhí)行、制度的執(zhí)行7 7、重大手術(shù)報告審批、重大手術(shù)報告審批8 8、臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南9 9、會診管理、會診管理院內(nèi)：會診人員資質(zhì)、會診時限、會診記院內(nèi)：會診人員資質(zhì)、會診時限、會診記錄錄院外：會診審批程序的執(zhí)行院外：會診審批程序的執(zhí)行會診結(jié)果

5、的追蹤、評價會診結(jié)果的追蹤、評價1010、“非計劃再次手術(shù)非計劃再次手術(shù)”管理管理有登記有登記有麻醉師或醫(yī)務(wù)處參加的術(shù)前討論記錄或有麻醉師或醫(yī)務(wù)處參加的術(shù)前討論記錄或會診記錄會診記錄1111、醫(yī)療風(fēng)險管理、醫(yī)療風(fēng)險管理 按照醫(yī)院的醫(yī)療風(fēng)險管理方案，對科室按照醫(yī)院的醫(yī)療風(fēng)險管理方案，對科室的醫(yī)療風(fēng)險進行識別、評估、分析、處理的醫(yī)療風(fēng)險進行識別、評估、分析、處理和監(jiān)控。和監(jiān)控。1212、資質(zhì)準入和分級管理、資質(zhì)準入和分級管理有資質(zhì)準入要求的崗位的人員資質(zhì)證明有資質(zhì)準入要求的崗位的人員資質(zhì)證明手術(shù)的分級管理手術(shù)的分級管理抗菌藥物的分級管理抗菌藥物的分級管理腫瘤化療的分級管理腫瘤化療的分級管理授權(quán)管理

6、：手術(shù)、麻醉、介入、授權(quán)管理：手術(shù)、麻醉、介入、 腔鏡的操作授權(quán)腔鏡的操作授權(quán)1313、患者安全管理、患者安全管理腕帶的規(guī)范使用、腕帶的規(guī)范使用、 轉(zhuǎn)科患者有交接登記轉(zhuǎn)科患者有交接登記口頭醫(yī)囑的規(guī)范執(zhí)行，醫(yī)囑的補記時間口頭醫(yī)囑的規(guī)范執(zhí)行，醫(yī)囑的補記時間手術(shù)的安全核查，手術(shù)部位標(biāo)示手術(shù)的安全核查，手術(shù)部位標(biāo)示手衛(wèi)生：依從性、洗手方法手衛(wèi)生：依從性、洗手方法特殊藥物管理特殊藥物管理危急值的報告處理危急值的報告處理跌倒墜床防范：特殊患者、特殊用藥患者跌倒墜床防范：特殊患者、特殊用藥患者壓瘡防范：壓瘡防范：醫(yī)療安全不良事件管理：登記、報告醫(yī)療安全不良事件管理：登記、報告患者參與醫(yī)療安全：宣教提供真實病

7、史的重要性患者參與醫(yī)療安全：宣教提供真實病史的重要性 用藥、輸血、有創(chuàng)檢查、手術(shù)等的參與用藥、輸血、有創(chuàng)檢查、手術(shù)等的參與1414、患者權(quán)益、患者權(quán)益知情同意：知情同意： 告知對象的合法性告知對象的合法性-授權(quán)委托授權(quán)委托 治療、用藥和檢查的替代方案治療、用藥和檢查的替代方案 記錄中體現(xiàn)患方的記錄中體現(xiàn)患方的“充分理解充分理解” 特殊患者科主任親自告知談話溝通記錄特殊患者科主任親自告知談話溝通記錄隱私保護：操作時的保護，患者疾病信息隱私保護：操作時的保護，患者疾病信息 的保密的保密尊重民族習(xí)慣和宗教信仰：醫(yī)護人員了解尊重民族習(xí)慣和宗教信仰：醫(yī)護人員了解1515、質(zhì)量與安全教育、質(zhì)量與安全教育科

8、內(nèi)科內(nèi)參加院內(nèi)或上級教育記錄參加院內(nèi)或上級教育記錄1616、 臨床路徑管理臨床路徑管理 對臨床路徑執(zhí)行情況進行監(jiān)測，對數(shù)據(jù)定期對臨床路徑執(zhí)行情況進行監(jiān)測，對數(shù)據(jù)定期 匯總匯總分析、改進。分析、改進。 入組率入組率80% 80% 入組完成率入組完成率80% 80% 1717、病歷質(zhì)量管理、病歷質(zhì)量管理（1 1）診斷依據(jù)、鑒別診斷）診斷依據(jù)、鑒別診斷（2 2）病情評估）病情評估 評估人資質(zhì)、評估時限、評估記錄及內(nèi)容評估人資質(zhì)、評估時限、評估記錄及內(nèi)容（3 3）診療方案）診療方案 適宜的具體的治療方案適宜的具體的治療方案 治療方案的評價與審批治療方案的評價與審批 搶救、搶救、ICUICU、手術(shù)、高新

9、技術(shù)等、手術(shù)、高新技術(shù)等（4 4）腫瘤化療管理）腫瘤化療管理 化療方案的制定依據(jù)化療方案的制定依據(jù) 化療方案的實施批準化療方案的實施批準 超常規(guī)、超劑量、新途徑用藥需由醫(yī)師和超常規(guī)、超劑量、新途徑用藥需由醫(yī)師和藥師討論決定藥師討論決定（5 5）合理檢查）合理檢查 重要和大型設(shè)備檢查指證和禁忌癥記錄重要和大型設(shè)備檢查指證和禁忌癥記錄 重要檢查結(jié)果的分析評價意見記錄重要檢查結(jié)果的分析評價意見記錄（6 6）合理用藥）合理用藥抗菌藥物符合抗菌藥物符合抗菌藥物使用管理條例抗菌藥物使用管理條例、抗菌抗菌藥物臨床使用指南藥物臨床使用指南、醫(yī)院抗菌藥物分級使用管理、醫(yī)院抗菌藥物分級使用管理規(guī)定，在病程記錄中體

10、現(xiàn)。規(guī)定，在病程記錄中體現(xiàn)。激素和血液制品激素和血液制品 符合符合激素臨床使用指南激素臨床使用指南、血液制品的管理規(guī)、血液制品的管理規(guī)定，在病程記錄中體現(xiàn)。定，在病程記錄中體現(xiàn)。預(yù)防性使用抗菌藥物預(yù)防性使用抗菌藥物抗菌藥物的選擇抗菌藥物的選擇抗菌藥物的使用起始時間抗菌藥物的使用起始時間抗菌藥物的使用天數(shù)抗菌藥物的使用天數(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用比例（預(yù)防性抗菌藥物使用比例（30%30%）（7 7）上級醫(yī)師查房）上級醫(yī)師查房（8 8）術(shù)前討論）術(shù)前討論術(shù)前討論的病種規(guī)定術(shù)前討論的病種規(guī)定術(shù)前討論制度的執(zhí)行情況術(shù)前討論制度的執(zhí)行情況（9 9）術(shù)后記錄與手術(shù)記錄）術(shù)后記錄與手術(shù)記錄完成的時限完成的時限記錄

11、的書寫和簽字記錄的書寫和簽字術(shù)后生命指標(biāo)監(jiān)測結(jié)果應(yīng)在術(shù)后記錄中體現(xiàn)術(shù)后生命指標(biāo)監(jiān)測結(jié)果應(yīng)在術(shù)后記錄中體現(xiàn)對高危手術(shù)患者有術(shù)后風(fēng)險評估，有靜脈血栓的對高危手術(shù)患者有術(shù)后風(fēng)險評估，有靜脈血栓的預(yù)防措施。預(yù)防措施。離體標(biāo)本送檢率離體標(biāo)本送檢率100%100%（1010）住院超）住院超3030天患者管理天患者管理科主任查房記錄中有分析和評價意見記錄科主任查房記錄中有分析和評價意見記錄科室討論記錄科室討論記錄定期對住院超定期對住院超3030天病例進行總結(jié)，分析原因，制天病例進行總結(jié)，分析原因，制定改進措施定改進措施（1111）出院指導(dǎo)）出院指導(dǎo)出院用藥出院用藥營養(yǎng)指導(dǎo)營養(yǎng)指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練康復(fù)訓(xùn)練生活工作的注

12、意事項生活工作的注意事項科室質(zhì)量與安全數(shù)據(jù)庫的建立科室質(zhì)量與安全數(shù)據(jù)庫的建立手術(shù)和非手術(shù)科室手術(shù)和非手術(shù)科室1 1、住院重點疾病的總例數(shù)住院重點疾病的總例數(shù)2 2、死亡例數(shù)死亡例數(shù)3 3、0 0天、天、1515天、天、3131天天再住院再住院4 4、臨床路徑（、臨床路徑（單病種單病種）質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)5 5、合理用藥監(jiān)測指標(biāo)合理用藥監(jiān)測指標(biāo)6 6、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)7 7、合理使用抗生素和其他藥品、合理使用抗生素和其他藥品8 8、合理使用血液和血制品、合理使用血液和血制品9 9、病歷質(zhì)量、病歷質(zhì)量1010、急危重癥管理、急危重癥管理1111、醫(yī)療護理缺陷與

13、糾紛、醫(yī)療護理缺陷與糾紛1212、患者滿意度、患者滿意度1313、根據(jù)科室專業(yè)特點確定的其他數(shù)據(jù)庫內(nèi)容、根據(jù)科室專業(yè)特點確定的其他數(shù)據(jù)庫內(nèi)容手術(shù)科室手術(shù)科室1 1、住院重點手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、住院重點手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)2 2、手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)3 3、手術(shù)后感染例數(shù)（按手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風(fēng)險評估表手術(shù)風(fēng)險評估表”的要求分類）的要求分類）4 4、圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用5 5、非非計劃再次計劃再次手術(shù)例數(shù)等手術(shù)例數(shù)等6 6、圍手術(shù)期管理與手術(shù)分級管理、圍手術(shù)期管理與手術(shù)分級管理7 7、各類手術(shù)與介入操作及并發(fā)癥、各類手術(shù)與介入操作及并發(fā)癥8 8、手

14、術(shù)質(zhì)量評價、手術(shù)質(zhì)量評價科室需進行培訓(xùn)的內(nèi)容科室需進行培訓(xùn)的內(nèi)容1 1、制度培訓(xùn)、制度培訓(xùn)2 2、質(zhì)量與安全知識培訓(xùn)、質(zhì)量與安全知識培訓(xùn)3 3、維護患者合法權(quán)益、知情同意的培訓(xùn)、維護患者合法權(quán)益、知情同意的培訓(xùn)4 4、患者十大安全目標(biāo)、患者十大安全目標(biāo)5 5、科室質(zhì)量管理小組接受質(zhì)量管理能力培訓(xùn)、科室質(zhì)量管理小組接受質(zhì)量管理能力培訓(xùn)6 6、專業(yè)技術(shù)和、專業(yè)技術(shù)和“三基三嚴三基三嚴”培訓(xùn)培訓(xùn)按計劃實施的培訓(xùn)記錄按計劃實施的培訓(xùn)記錄培訓(xùn)的考試考核記錄培訓(xùn)的考試考核記錄分層次培訓(xùn)的措施：分層次培訓(xùn)的措施： 低年資醫(yī)師培訓(xùn)：科內(nèi)、院內(nèi)培訓(xùn)記錄低年資醫(yī)師培訓(xùn)：科內(nèi)、院內(nèi)培訓(xùn)記錄 高年資醫(yī)師培訓(xùn)：外出進修

15、、短期培訓(xùn)班、學(xué)術(shù)會議證明等高年資醫(yī)師培訓(xùn)：外出進修、短期培訓(xùn)班、學(xué)術(shù)會議證明等科室管理記錄科室管理記錄1 1、管理及記錄習(xí)慣的養(yǎng)成、管理及記錄習(xí)慣的養(yǎng)成2 2、記錄格式無硬性規(guī)定、記錄格式無硬性規(guī)定3 3、記錄要體現(xiàn)所有管理內(nèi)容、記錄要體現(xiàn)所有管理內(nèi)容4 4、記錄的重點是數(shù)據(jù)的收集、統(tǒng)計、分析、評價和整改、記錄的重點是數(shù)據(jù)的收集、統(tǒng)計、分析、評價和整改5 5、記錄要體現(xiàn)持續(xù)改進的效果、記錄要體現(xiàn)持續(xù)改進的效果6 6、管理記錄的時間間隔應(yīng)該依據(jù)管理檢查計劃重點書寫、管理記錄的時間間隔應(yīng)該依據(jù)管理檢查計劃重點書寫關(guān)于科室管理記錄書寫的建議關(guān)于科室管理記錄書寫的建議1 1、科主任是科室質(zhì)量管理的第一責(zé)任人、科主任是科室質(zhì)量管理的第一責(zé)任人 你可以不寫但你不可以不管你可以不寫但你不可以不管2 2、質(zhì)量管理的方針之一就是全員參與、質(zhì)量管理的方針之一就是全員參與 每個人都有參與管理的責(zé)任每個人都有參與管理的責(zé)任3 3、科主任要定期地提出、科主任要定期地提出明確的數(shù)據(jù)化明確的數(shù)據(jù)化的管理要求的管理要求4 4、科主任要定期對檢查獲得的數(shù)據(jù)進行、科主任要定期對檢查獲得的數(shù)據(jù)進行分析評價分析評價5 5、管理記錄要伴隨著科室工作過程、管理記錄要伴隨著科室工作過程6 6、科主任養(yǎng)成先寫后講的習(xí)慣、科主任養(yǎng)成先寫后講的習(xí)慣舉例：病歷質(zhì)量檢查舉例：病歷質(zhì)量檢查1