1、腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)戚 利 坤青海省腫瘤醫(yī)院腫瘤外科戚利坤：腫瘤外科主任，副主任醫(yī)師，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院碩士研究生。中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)胰腺疾病分會(huì)委員。從事腫瘤外科12年。曾先后于遼寧省腫瘤醫(yī)院胃外科、大腸外科進(jìn)修學(xué)習(xí)半年，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院胰胃外科、大腸外科進(jìn)修學(xué)習(xí)兩年。發(fā)表核心期刊4篇，主編常見惡性腫瘤就診知識(shí)問(wèn)答叢書5冊(cè)，參與編寫專業(yè)書籍1部。主要診療范圍：開腹、腹腔鏡胃癌根治術(shù)，胃（間質(zhì)瘤）部分切除術(shù)，開腹、腹腔鏡結(jié)直腸癌根治性切除術(shù)，胰十二指腸切除術(shù)、胰體尾+脾切除術(shù)、保留脾臟的胰體尾切除術(shù)等。手機(jī)信 Q：56987673郵

2、箱：Q概 述 我國(guó)消化道腫瘤的第三位。 結(jié)直腸癌世界男性第三位、女性第二位（2014年） 平均發(fā)病率29.44/10萬(wàn)，死亡率14.3/10萬(wàn)，并呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì) 城市高于農(nóng)村，高收入地區(qū)高于低收入地區(qū)，男性高于女性，老年人高發(fā)的特征直腸解剖 直腸上端在第三骶椎平面，上接乙狀結(jié)腸，在齒線處與肛管相連。長(zhǎng)約12一15cm。下端擴(kuò)大成直腸壺腹，是糞便排出前的暫存部位，最下端變細(xì)接肛管。直腸解剖 毗鄰關(guān)系：（男性）直腸膀胱凹，精囊，輸精管壺腹，前列腺，輸尿管盆部直腸解剖 毗鄰關(guān)系：（女性）子宮和陰道，陰道后穹，直腸子宮凹，子宮陰道隔直腸解剖直腸解剖病 因 直腸癌的病因目前仍不十分清楚，其發(fā)病與社會(huì)環(huán)

3、境、飲食習(xí)慣、遺傳因素等有關(guān)。直腸息肉（家族性腺瘤性息肉病FAP）也是直腸癌的高危因素。目前基本公認(rèn)的是動(dòng)物脂肪和蛋白質(zhì)攝入過(guò)高，食物纖維攝入不足是直腸癌發(fā)生的高危因素。直腸癌的臨床表現(xiàn) 1.早期直腸癌多數(shù)無(wú)癥狀。 2.2.直腸癌生長(zhǎng)直腸癌生長(zhǎng)到一定程度時(shí)出現(xiàn)排便習(xí)慣改變、血便、膿血便、里急后重、便秘、腹瀉等。 3.3.大便大便逐漸變細(xì)，晚期則有排便梗阻、消瘦甚至惡病質(zhì)。 4.4.腫瘤腫瘤侵犯膀胱、尿道、陰道等周圍臟器時(shí)出現(xiàn)尿路刺激癥狀、陰道流出糞液、骶部及會(huì)陰部疼痛、下肢水腫等。直腸癌的確診檢查 1.1.直腸指檢直腸指檢是診斷直腸癌的必要檢查 2.2.鋇劑灌腸、纖維結(jié)腸鏡檢鋇劑灌腸、纖維結(jié)腸

4、鏡檢 3.3.盆腔磁共振檢查（盆腔磁共振檢查（MRIMRI）：）：了解腫瘤的部位，以及與周圍鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系，有助于術(shù)前臨床準(zhǔn)確的分期，制定合理的綜合治療的策略 4.4.腹盆腔腹盆腔CTCT可了解腫瘤的部位、與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系、直腸周圍及腹盆腔其他部位有無(wú)轉(zhuǎn)移。對(duì)直腸癌的分期很重要 6.6.胸部胸部CTCT或胸部或胸部X X線檢查線檢查腹腔鏡直腸癌根治術(shù) 開腹手術(shù)難點(diǎn)： 1.腸系膜下血管的游離； 2.盆底的游離。 腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn) 1.局部畫面放大； 2.無(wú)孔不入。體位 體位：截石位，頭低腳高300。 術(shù)者位于右側(cè)，一助位于左側(cè)，扶鏡手位于患者頭側(cè)。穿刺點(diǎn)選擇 臍部：10mmTrocar。 右側(cè)操

5、作孔：臍與右側(cè)髂前上棘連線中外1/3向上移動(dòng)2-3cm。 右側(cè)輔助孔：臍與右側(cè)髂前上棘連線中內(nèi)1/3向上移動(dòng)2-3cm。 左側(cè)輔助孔：臍與左側(cè)髂前上棘連線1/2向上移動(dòng)2-3cm。探查腹膜 肝臟胃、膽 囊 大網(wǎng)膜 小腸 盆腔 血管根部淋巴 結(jié) 腫瘤原發(fā)灶分離左側(cè)直腸后間隙分離左側(cè)直腸后間隙分離左側(cè)直腸后間隙分離左側(cè)直腸后間隙切斷后的直腸斷端切斷后的直腸斷端分離左側(cè)直腸后間隙分離左側(cè)直腸后間隙切斷后的直腸斷端切斷后的直腸斷端吻合器對(duì)接吻合器對(duì)接分離左側(cè)直腸后間隙分離左側(cè)直腸后間隙切斷后的直腸斷端切斷后的直腸斷端吻合器對(duì)接吻合器對(duì)接吻合成功后沖洗吻合成功后沖洗幾點(diǎn)感想 1.穿刺點(diǎn)選擇：術(shù)者穿刺點(diǎn)選擇呈弧形平均排列，操作視野好，雙手不干擾。臍部穿刺點(diǎn)選擇臍下縱行切開皮膚1.5cm，必要時(shí)可以與下腹正中切口重合，減少腹部穿刺孔。 2.盡量選擇45鏡。扶鏡手選擇站立于患者頭部，不干擾術(shù)者，但可能造成姿勢(shì)困難，感覺很累。幾點(diǎn)感想 3.只要患者能耐受，盡量抬高臀部，有利于操作。 4.分離左側(cè)Toldt間隙后，間隙內(nèi)放置紗團(tuán)，保護(hù)左側(cè)輸尿管。 5.直腸后間隙無(wú)重要組織，可放心鈍性或銳性分離。幾點(diǎn)感想 6.分離左側(cè)直腸后間隙時(shí)，